Средостение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

ВЕРХНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.

Ключевая структура верхнего средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда.

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего  края хряща второго ребра и  поднимается до правого грудино-ключичного  сочленения, где разделяется на  правые общую сонную и подключичную  артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева  от плечеголовного ствола, направляется  к левому грудино-ключичному сочленению  и далее продолжается на шею.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала  через верхнюю апертуру грудкой  клетки выходит на шею.

Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:

- вилочковая железа (tymus), которая  состоит из двух долей и  отделяется от рукоятки грудины  загрудинной фасцией. Максимальных 'размеров желёза достигает у  детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница  тимуса может проходить на  шее, нижняя - в переднем средостении;

- плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат  позади вилочковой железы. Эти  сосуды формируются в нижнем  отделе шеи в результате слияния  внутренних яремных и подключичных  вен. Левая плечеголовная вена  в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;

- верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается  вдоль правого края грудины  до второго межреберья, где вступает  в полость перикарда;

- правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение  между правыми подключичными  веной и артерией, спускается  вдоль латеральной поверхности  плечеголовной и верхней полой  вен, а затем ложится спереди  корня легкого;

- плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphaticibrachiocephalici) -расположены спереди  от одноименных вен, собирают  лимфу от вилочковой и щитовидной  желез, перикарда.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются:

- левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь  от верхних трех межреберий  и впадают в левую плечеголовную  вену;

- левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение  в промежутке между, левыми общей  сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную  вену, а затем ложится спереди  корня легкого;

- левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и  пересекается с диафрагмальным  нервом, располагаясь сзади от  него.

Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;

- пищевод (oesophageus) находится в прямом  контакте с правой медиастинальной  плеврой, располагаясь сзади от  трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клетчатка и  внутригрудная фасция;

- правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение  спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный  гортанный нерв. Затем n.vagus позади  плечеголевной вены подходит  к латеральной стенке трахеи, вдоль которой направляется к  корню легкого;

- левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от  блуждающего нерва, сначала огибает  снизу дугу аорты, а затем в  борозде между трахеей и пищеводом  поднимается на шею. Раздражение  гортанного нерва при аневризме  дуги аорты или при сифилитическом  поражении ее стенки объясняется  наличие у таких больных осиплости  голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.

- грудной проток (ductus thoracius) - проходит  слева от пищевода и в области  шеи впадает в левый венозный  угол (место соединения внутренней  яремной и подключичной вен);

- паратрахеальные лимфатические  узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены  вокруг трахеи и собирают лимфу  от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

- окологрудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу  от молочной железы (медиального  нижнего квадранта), верхней трети  переднебоковой стенки живота, глубоких  структур передней грудной стенки  и верхней поверхности печени;

-верхние  диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) – находятся у основания  мечевидного отростка и собирают  лимфу от верхней поверхности  печени и переднего отдела  диафрагмы.

СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в свой состав перикард, правый и левый диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного ( pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.

В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.

Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберья на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра внутри от левой среднеключичной линии.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты.

Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный проток.

Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиастинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:

- поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной;

- косая (sinus obliquus), ограниченная спереди  левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной.

В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:

- перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;

- бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают  стенку бронхов и легочную  ткань;

- пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают  стенку грудного отдела пищевода;

- медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы  и соединительную ткань средостения;

- задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомозируют с передними межреберными артериями;

- верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней  поверхности диафрагмы.

Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.

Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexteret sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.

Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.

Непарная вена (v.azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровняTh4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.

Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.

Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.