Строение суставов в рентгеновском изображении

 Глава 5.Рентгенография. 

Рентгенография - это - диагностическая  радиология: исследование любой части  тела рентгенологическим методом, при  котором с помощью рентгеновского излучения получают фиксированные  изображения (рентгенограммы) исследуемого объекта на рентгеночувствительной пленке или флюоресцирующем экране. широко используется для диагностики переломов костей, язвы желудка или камней в желчном пузыре или почках, когда наружное обследование пациента не позволяет поставить окончательный диагноз. Кроме того, рентгенография широко применяется в стоматологии для выявления наличия зубного кариеса, периодонтальных или околоверхушечных заболеваний зубов, некоторых заболеваний челюстей и определения местоположения непрорезавшихся зубов. 
Рентгенография метод  рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное  изображение исследуемого объекта (рентгенограмму). Наряду с рентгеноскопией (Рентгеноскопия) является основным методом  рентгенологического исследования. Преимущество рентгенографии заключается  в более высоком качестве и  детализации изображения, а также  в возможности наблюдать по рентгенограммам  за динамикой процесса. С помощью  Р. могут быть изучены практически  все области тела человека.

Показания и противопоказания те же, что и при других методах  рентгенологического исследования. Специальных мер подготовки обычно не требуется. Рентгенографию выполняют  с помощью рентгеновских аппаратов (Рентгеновские аппараты): стационарных, устанавливаемых в специально оборудованных  рентгеновских кабинетах, и передвижных  или переносных, используемых в палатах  реанимации, интенсивнойтерапии, у постели больного. 

Глава 6. Рентгеноанатомия соединения костей.

Кости в составе скелета располагаются  не обособленно, а соединены друг с другом различными видами соединений ( непрерывными и прерывными). Непрерывные соединения могут быть соединительнотканными (синдесмозами), хрящевыми                        ( синхондрозами)  и костными ( синостозами). Соединительнотканные и хрящевые соединения рентгеновские лучи поглощают слабо, поэтому о них можно судить лишь косвенно.  На рентгенограмме они имеют вид светлых промежутков между костями. Ширина этих промежутков равна толщине соединительнотканной или хрящевой прослойки. синостозы дают на рентгенограмме четкую тень костной ткани, отражающей структуру компактного вещества.

Прерывные соединения, или суставы. Имеют характерные для каждого  сустава рентгенологические особенности. Прежде всего, они связаны с формой суставных поверхностей и шириной  суставной щели.  Истинная (анатомическая) суставная щель обычно не превышает 0,5-2 мм. Рентгенологическая суставная  щель определяется толщиной суставного хряща и колеблется от 1 до 10 мм.  Суставной хрящ на рентгенограмме не виден, поэтому суставные поверхности  располагаются друг от друга на определенном расстоянии.  Они ограничены тонкой полоской компактного вещества ( замыкательной пластинкой эпифиза). Следует иметь в виду, что на плоских суставных поверхностях  хрящ по толщине располагается равномерно, а на вогнуто-выпуклых – неравномерно. На выпуклых суставных поверхностях наибольшая его толщина определяется в центре и наименьшая – по периферии. На вогнутых суставных поверхностях наблюдаются обратные отношения.  Суставной капсулой и вспомогательными элементами суставов рентгеновские лучи не задерживаются и в норме на рентгенограмме не видны. Для выявления внутрисуставных структур производят пневмоартрографию ( рентгенография после введения в полость сустава воздуха, кислорода или  закиси азота). Для получения необходимой информации об исследуемой области рентгенограммы обычно делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой (фасной) и боковой (профильной). Для выявления отдельных  структур реже применяются косые  или специальные укладки. Основываясь  на знании анатомических образований  для чтения рентгенограмм, в каждой из проекций созданы схемы, на которых  представлены основные части костей и места наслоения теней друг на друга. Учитывая, что в теле человека имеется более 230 суставов и огромное количество непрерывны соединений , рассмотрим рентгеноанатомию только наиболее важных из них в практическом отношении.

При рентгенографии грудной  клетки пациент размещается между рентгеновской трубкой и плёнкой (детектором). Обычно используются прямая (передняя и задняя) и боковая (левая или правая) проекции. При исследовании в передней прямой проекции пациент помещается лицом к детектору (плёнке), при исследовании в задней прямой проекции — наоборот.

Глава 7.Рентгеноанатомия суставов верхних конечностей. 

1) Грудинно-ключичный сустав – изучают в передней прямой проекции. При этом хорошо прослеживаются суставная поверхность на грудине ( ключичная вырезка) и выпуклый конец ключицы. Суставная щель имеет клиновидную форму, вершина клина обращена вниз и латерально. Верхние контуры ключицы располагаются выше верхних контуров ключичных вырезок грудины, что обусловлено несоответствием суставных поверхностей. Суставной диск на рентгенограмме не виден.

2) Акромиально-ключичный сустав исследуют в прямой задней проекции. Четко определяется форма суставных поверхностей. Рентгеновская суставная щель прямолинейна.  Размеры суставных поверхностей не соответствуют друг другу. Поэтому верхняя поверхность акромиального конца ключицы лежит выше, чем верхний край акромиального отростка.

3) Плечевой сустав – в образовании сустава участвуют суставная впадина лопатки и головка плечевой кости. Сустав по форме суставных поверхностей – шаровидный. На рентгенограмме в прямой задней и аксиальной поверхностях отчетливо выявляются суставные поверхности и рентгеновская суставная щель. Суставная впадина лопатки имеет форму вертикально ориентированного овала. Медиальный ее контур более четкий, соответствует передней полуокружности впадины, латеральный – задней полуокружности. Головка плечевой кости частично проецируется на суставную впадину. Контуры головки плечевой кости ровные, губчатое вещество в ней имеет мелкоячеистую структуру. В норме она прилежит к суставной впадине нижне-медиальной частью своей полуокружности. При этом нижне-медиальный квадрант головки располагается несколько выше нижнего края суставной впадины. рентгеновская суставная щель соответствует толщине хрящей, покрывающих сочленяющиеся кости. Она дает равномерное просветление шириной 3-4 мм.

4) Локтевой сустав образован сочленением трех костей: плечевой, лучевой и локтевой. На эпифизах этих костей находятся 6 суставных поверхностей, которые составляют три простых сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой. Находясь в одной капсуле, эти суставы способны работать как совместно, так и раздельно.       
Исследуют локтевой сустав в прямой и боковой проекциях. 
В прямой поверхности выявляются суставные  поверхности плечевой кости. Головка  мыщелка плечевой кости располагается  латерально и имеет четкие закругленные контуры. Блок плечевой кости находится медиально и формирует вогнуто-выпуклую линию. Головка и блок построены из губчатого вещества мелкоячеистой структуры, костные балки в них не имеют определенной ориентации. По бокам и сверху над головкой мыщелка и блоком плечевой кости проецируются надмыщелки , создавая интенсивную тень. Непосредственно над блоком плечевой кости отмечается участок просветления, обусловленный суммарным изображением ямки локтевого отростка и венечной ямки.

Суставная поверхность на лучевой кости ( ямка головки) имеет контуры овальной формы. Она частично наслаивается на головку мыщелка плечевой кости. Локтевой отросток в виде прямоугольника проецируется на блок плечевой кости, создавая интенсивную тень. Рентгеновская суставная щель плечелучевого сустава определяется в виде просветления дугообразной формы.  Суставная щель плечелоктевого сустава имеет вид линейного просветления изогнутой формы. Венечный отросток локтевой кости проецируется в виде треугольной тени на суставную щель плечелоктевого сустава или непосредственно под ней. 

Суставные поверхности проксимального лучелоктевого сустава представлены головкой лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. Последняя создает двуконтурную интенсивную тень. Рентгеновская суставная щель представлена лентовидным просветлением между соответствующими суставными поверхностями.

В боковой проекции головка мыщелка  и блок плечевой кости наслаиваются друг на друга, создавая интенсивную  тень. Без проекционных наслоений  выявляется локтевой отросток и полулунной формы рентгеновская суставная  щель плечелоктевого сустава. Тень головки  лучевой кости частично наслаивается на тень венечного отростка. Данная проекция позволяет оценить мелкоячеистую  структуру губчатого вещества проксимального эпифиза локтевой кости. Отчетливо видны головка и шейка лучевой кости.

5) Дистальный лучелоктевой сустав исследуется в прямой проекции. Суставные поверхности его представлены суставной головкой локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Последняя дает слегка вогнутую двуконтурную тень. Головка локтевой кости – лентовидной формы. Суставные поверхности окаймляет тонкая эпифизарная пластинка компактного вещества. Губчатое вещество дистальных эпифизов костей предплечья имеет мелкоячеистую структуру.

6) Лучезапястный сустав на рентгенограмме обычно исследуют в прямой проекции. Суставную щель лучезапястного сустава сверху ограничивает дистальный конец лучевой кости.  С медиальной стороны запястная суставная поверхность лучевой кости дополняется хрящевым диском, отделяющим от сустава локтевую кость. Дистально суставную щель ограничивает выпуклая суставная поверхность, образованная тремя костями проксимального ряда запястья ( ладьевидной, полулунной, трехгранной). Эти кости имеют типичную губчатую мелкоячеистую структуру и четкие замыкательные пластинки. Рентгеновская суставная щель дает просветление полуовальной формы, причем ширина полоски просветления неодинакова. Она более узкая между лучевой и ладьевидной костями и более широкая между трехгранной и локтевой костями, так как хрящевой диск не выявляется.

7)  Кости и суставы кисти – наиболее часто для исследования кисти применяют прямую ладонную проекцию, для которой характерны лишь незначительные проекционные наслоения костей запястья. кости запястья располагаются в два ряда. В проксимальном ряду хорошо дифференцируются ладьевидная, полулунная и трехгранная кости. Гороховидная кость проекционно наслаивается на трехранную кость. Кости дистального ряда дифференцируются с трудом, т.к. их тени накладываются друг на друга. В частности, проекционные наслоения характерны для кости-трапеции и трапециевидной кости, для головчатой и крючковидной костей. Основание крючка крючковидной кости определяется в виде интенсивного ободка овальной формы в дистальном отделе кости. Без наслоений видна седловидной формы суставная поверхность на кости-трапеции и головка головчатой кости. 
Между костями проксимального и  дистального рядов запястья видна  рентгеновская суставная щель среднезапястного сустава. Она имеет S-образную форму, на своем протяжении неравномерна. В местах отсутствия проекционных наслоений костей запястья можно определить межзапястные суставы, дающие узкие полоски просветлений. Между дистальным рядом костей запястья и пястными костями расположены неправильной формы рентгеновские суставные щели  запястно-пястных суставов.

Рентгеновские суставные щели пястно-фаланговых сочленений дают дугообразные лентовидные просветления одинаковой ширины во всех суставах. В  областях этих суставов нередко находятся  сесамовидные кости. наиболее частно они  встречаются в первом пястно-фаланговом суставе. 
Между фалангами  пальцев отчетливо видны просветления – это рентгеновские суставные  щели межфаланговых суставов. Они  имеют форму изогнутой раномерной полоски, ширина которой достигает 1,5-2 мм. Межфаганговые суставы –  типичные блоковидные суставы. 
 

Глава 8. Рентгеноанатомия суставов нижней конечности. 

1) Крестцово-подвздошный сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. при исследовании в прямой передней проекции эти суставы проецируются в виде ромбовидной или овальной узкой полоски просветления в латеральном отделе крестца . Кверху и медиально от крестцово-подвздошного сустава находится интенсивная тень овальной формы, обусловленная бугристостью крестца.

2) Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. На рентгеннограмме в прямой задней проекции отчетливо видны суставные поверхности и рентгеновская суставная цель. В вертлужной впадине различают передний и задний края, полулунную поверхность и ямку. Передний край впадины проекционно наслаивается на полулунную поверхность, то есть ту часть впадины, которая покрыта хрящом. Передний край впадины косо пересекает головку бедренной кости. Латеральнее от тени переднего края располагается тень заднего края  вертлужной впадины, которая имеет вид «фигуры полумесяца», с четкими интенсивными выпуклыми кнаружи контурами. Дном ямки вертлужной впадины является латеральный контур «фигуры слезы». Это наслоение вертлужной впадины на седалищную кость. Наличие на рентгенограмме «фигуры слезы», интенсивной тени в виде падающей капли,  свидетельствует о том, что рентгеннограмма выполнена в правильной укладке.  
Головка бедренной  кости дает шаровидную тень с гладкими контурами, за исключением участка, соответсвующего ямке головки бедра. В этом месте выявляется углубление с неровными интнесивными контурами. Рентгеновская суставная щель представлена дугообразной полосой просветления, очерченной интенсивными четкими контурами  голвки бедренной кости и полулунной поверхностью вертлужной впадины. Ширина суставной щели неодинакова на всем протяжении. Она постепенно увеличивается  в латеральном направлении и  достигает 4-5 мм. 

3) Коленный сустав исследуют в двух проекциях. В прямой проекции хорошо видны ровные контуры мыщелков бедра и большеберцовой кости. рентгеновская суставная щель просматривается в виде широкой изогнутой полосы просветления. Ширина ее в области мыщелков бедренной кости достигает 6-8 мм. В промежутке между мыщелками суставная щель кверху резко расширяется за счет мыщелковой вырезки. Снизу в этом месте отчетливо видно межмыщелковое возвышение большеберцовой кости. Надколенник проецируется на дистальный конец бедренной кости, нередко его тень едва заметна или не определяется вовсе. Если тень надколенника контурируется, то четко видно, что его вершина направлена вниз, а основание кверху.

В боковой проекции хорошо различаются  овальные контуры мыщелков бедренной  кости, тени которых наслаиваются друг на друга. На передней поверхности большеберцовой кости отмечается неровная тень ее бугристости. Отчетливо виден надколенник. Он представлен в виде тени удлинённой овальной формы с расширенным верхним и заостренными нижними краями. Передняя поверхность его выпуклая, задняя – гладкая с ровными конурами. Рентгеновская суставная щель представлена полосой просветления, более широкой впереди и сзади. 
Щель между дистальной частью бедренной  кости и надколенником проецируется равномерной полосой просветления.

4) Межберцовый сустав – это сочленение головки малоберцовой кости и малоберцовой суставной поверхности большеберцовой кости. рентгеновская суставная щель этого сустава прослеживается в виде узкой косо направленной полоски просветления.

5) Голеностопный сустав образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек и блоком таранной кости. в прямой проекции все эти образования выявляются отчетливо. 
Рентгеновская суставная цель представлена просветлением в виде буквы «П». Просветление имеет наибольшую ширину между нижней поверхностью большеберцовой кости и таранной костью. Его размер составляет 2-3 мм, вертикальные полоски  просветления между лодыжковыми суставными поверхностями и таранной костью узкие, не превышают 1 мм. 
В боковой проекции кости голени проекционно наслаиваются друг на друга. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава представлена дугообразным просветлением равномерной ширины, просматриваемым на фоне теней лодыжек над блоком таранной кости.

6) Суставы стопы исследуют в прямой подошвенной, прямой тыльной, боковых и аксиальных проекциях. На рентгенограммах, выполненных  в прямой подошвенной или тыльной проекциях, отчетливо видны суставы между костями предплюсны. Они прослеживаются в виде просветлений различной формы и ширины. В частности, отчетливо определяются более плотные контуры в виде разводов различной формы.