Топографическая анатомия головы

 

IV. Черепно-мозговая топография (схема Кренлейна-Брюсовой).  

 

При проведении оперативных вмешательств на мозговом отделе головы необходимо иметь представление о расположении как сосудов, так и основных борозд и извилин коры головного мозга. Схема черепно-мозговой топографии по Кренлейну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии.

При построения схемы Кренлейна нижняя горизонтальная линия проходит от нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади к верхнему краю наружного слухового прохода. Верхняя горизонтальная линия проходит по верхнему краю глазницы параллельно нижней. Сагиттальная линия проходит от надпереносья до наружного затылочного выступа. Три вертикальные линии проходят перпендикулярно нижней горизонтальной линии: передняя — через середину скуловой дуги, средняя — через суставной отросток нижней челюсти, задняя — по заднему краю основания сосцевидного отростка. Для определения проекции центральной борозды (роландовой) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и верхней  горизонтальной линии к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается между средней и задней вертикальными линиями. Если угол между проекцией центральной борозды и верхней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии. Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линии. Передняя ветвьсредней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии, задняя ветвь средней менингеальной артерии — на место пересечения задней вертикальной и верхней  горизонтальной линии.

Для доступа к средней черепной ямке трепанацию черепа выполняют в пределах четырехугольника Бергмана. Этот четырехугольник ограничен двумя передними вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кренлейна. 

 

V. Топография околоушно-жевательной и глубокой области лица. 

Околоушно-жевательная область имеет следующие границы: верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-челюстное пространство, содержащее рыхлую клетчатку. Кровоснабжает жевательную мышцу жевательная артерия. Иннервирует жевательную мышцу одноимённый нерв. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа, большая часть которой располагается в позадичелюстной ямке. Позадичелюстная ямка ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком, сверху — наружным слуховым проходом, изнутри — шиловидным отростком и прикрепляющимися к нему шило-подъязычной, шилоязычной и шилоглоточной мышцами. Околоушная железа имеет глубокую и поверхностную части. Глубокая часть между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей выходит в боковое окологлоточное пространство. Поверхностная часть располагается на наружной поверхности жевательной мышцы.

Околоушный проток проходит в горизонтальном направлении кнаружи от жевательной мышцы. Околоушный проток проецируется по линии, проведённой от основания мочки уха к углу рта. Дойдя до переднего края жевательной мышцы, проток сворачивает внутрь, проходит через жировое тело щеки, прободает щёчную мышцу и открывается в преддверие рта на уровне 2 верхнею моляра. Рядом с околоушным протоком может находиться добавочная околоушная железа. Фасция околоушной железы покрывает железу со всех сторон, кроме верхней, где фасция фиксируется к скуловой дуге, сосцевидному отростку и хрящу слухового прохода. Наружная пластинка фасции плотная, внутренняя более тонкая и не покрывает глубокую часть железы. Внизу обе пластинки фасции сливаются и переходят в собственную фасцию шеи. От околоушной фасции отходят соединительнотканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. При гнойных паротитах опорожнение гнойника может произойти через наружный слуховой проход. Это объясняют, с одной стороны, тем, что сверху железа не покрыта фасцией, а с другой — прилеганием железы к наружному слуховому проходу, где гной через вырезку хряща слухового прохода может прорваться наружу. Однако чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытой фасцией глубокой части железы в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в заднее средостение с развитием медиастинита.

Через околоушную железу проходят или в ней располагаются  следующие образования:

1. Наружная сонная артерия вступает в околоушную железу в нижней части ее внутренней поверхности, направляется вверх и кнаружи. У шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию, иповерхностную височную артерию. От начальной части поверхностной височной артерии отходит поперечная артерия лица. От задней поверхности наружной сонной артерии в толще околоушной железы отходят задняя ушная артерия и затылочная артерия.

2. Занижнечелюстная вена формируется в толще околоушной железы при слиянии верхнечелюстных вен с поверхностной височной веной, направляется вниз и у угла нижней челюсти соединяется с лицевой веной.

3. Лицевой нерв, выйдя из шилососцевидного отверстия, через внутреннюю пластинку околоушной фасции вступает в железу,  проходит латеральнее наружной сонной артерии и занижнечелюстнои вены, делится на верхнюю и нижнюю ветви.  От верхней ветви отходят височные ветви, скуловые ветви, щечные ветви.  От нижней ветви отходят краевая ветвь нижней челюсти и шейная ветвь.  В толще околоушной железы ветви лицевого нерва формируют околоушное сплетение, веерообразно расходятся, у переднего края железы прободают околоушную фасцию и с внутренней стороны вступают в мимические мышцы.

4. Ушно-височныи нерв отходит от нижнечелюстного нерва под овальным отверстием, охватывает среднюю менингеальную артерию,позади суставного отростка нижней челюсти вступает в паренхиму железы и вместе с поверхностной височной артерией перегибается через заднюю часть скуловой дуги направляясь в височную область.

5. Поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Поверхностные околоушные лимфатические узлы расположены под поверхностной пластинкой околоушной фасции и собирают лимфу от кожи лица, ушной раковины, стенок барабанной полости Глубокие околоушные лимфатические узлы расположены в толще железы вблизи занижнечелюстной вены и собирают лимфу от неба и стенок полости носа.

4. В задневерхнем отделе  околоушно-жевательной области располагается височно-челюстной сустав.

Глубокая область лица.

Подвисочная ямка находится глубже околоушно-жевательной области Подвисочная ямка — пространство, ограниченное на скелете снаружи ветвью нижней челюсти, изнутри — наружной пластинкой крыловидного отростка, спереди — подвисочной поверхностью бугра верхней челюсти, сзади — шиловидным отростком, сверху —  большим крылом клиновидной кости и подвисочным гребешком. С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает медиальная крыловидная мышца, которая начинается от крыловидной ямки и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

В подвисочной ямке расположены латеральная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, ветви нижнечелюстного нерва, а также жировая клетчатка. В подвисочной ямке располагаются межкрыловидное и височно-крыловидное клетчаточные пространства.

Латеральная крыловидная мышца начинается от подвисочного  гребня, от наружной пластинки крыловидного отростка, от подвисочной поверхности верхней челюсти. Латеральная крыловидная мышца занимает центральную часть подвисочной ямки и разделяет ее на височно-крыловидное и  межкрыловидное пространства. Височно-крыловидное  пространство ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти,  изнутри — латеральной крыловидной мышцей, спереди — бугром верхней челюсти, сзади — суставным отростком нижней челюсти, сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Спереди через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, сверху и латерально — с височной ямкой, медиально — с крылонебной ямкой.

Межкрыловидное пространство ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее межкрыловиднои фасцией, латерально — внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху — наружным основанием черепа. Межкрыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстнои ямкой, сверху — через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта

Из занижнечелюстной в подвисочную ямку проходит челюстная артерия. Первый ее отрезок располагается в межкрыловидном пространстве медиальнее суставного отростка нижней челюсти, где от нее отходят пять ветвей глубокая ушная артерия, кровоснабжающая наружный слуховой проход, передняя барабанная артерия, вступающая через каменисто-барабанную щель в барабанную полость, средняя менингеальная артерия, проникающая через остистое отверстие в полость черепа, нижняя альвеолярная артерия, вступающая через нижнечелюстное отверстие в одноименный канал, и добавочная менингеальная ветвь, вступающая через овальное отверстие в полость черепа. Далее челюстная артерия снизу огибает латеральную крыловидную мышцу и оказывается в височно-крыловидном пространстве, где на уровне вырезки нижней челюсти, а также венечного отростка отходят сосуды к жевательным мышцам глубокие височные артерии, жевательная артерия, крыловидные ветви и в щечную область.

Вены подвисочной ямки образуют крыловидное сплетение, окружающее латеральную крыловидную мышцу. Это сплетение связано нижней глазной веной с венами глазницы, глубокой веной лица с лицевой веной, верхнечелюстными венами с занижнечелюстнои веной, с пещеристым синусом через

средние менингеальные вены и венозное сплетение овального отверстия.

В межкрыловидное пространство через овальное отверстие вступает нижнечелюстной нерв. Под овальным отверстием у медиальной поверхности нижнечелюстного нерва расположен ушной узел. По выходе из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдаёт следующие ветви:

1. Глубокие височные нервы проходят в латеральном направлении над латеральной крыловидной мышцей, огибают подвисочный гребень и вступают в височную мышцу.

2. Жевательный нерв проходит над латеральной крыловидной мышцей, далее идёт через вырезку нижней челюсти и вступает в жевательную мышцу.

3. Щёчный нерв проходит между головками латеральной крыловидной мышцы и вместе со щёчной артерией проходит вперёд в щёчную область.

4. Ушно-височный нерв  вступает в околоушную слюнную железу и далее вместе с поверхностными височными артерией и веной разветвляется в височной области.

5. Нижний альвеолярный нерв медиально и снизу огибает латеральную крыловидную мышцу и вместе с одноимёнными сосудами вступает в нижнечелюстное отверстие. Перед входом в нижнечелюстное отверстие от нижнего альвеолярного нерва отходит челюстно-подъязычный нерв.

6. Язычный нерв направляется вниз и вперёд между медиальной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и покрывающим её листком межкрыловиднои фасции. На расстоянии около 2 см от овального отверстия к язычному нерву присоединяются барабанная струна, несущая вкусовые волокна для иннервации передних двух третей языка

Височно-крыловидное пространство сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства

Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва сообщается с жировой клетчаткой дна полости рта. Поэтому флегмоны описанных двух пространств могут распространиться и на жировую клетчатку дна полости рта. Кпереди гной может проникнуть и в крылонебную ямку, и через нижнюю глазничную щель в глазницу. 

 

VI. Венозная система лица её связи с внутричерепными мозговыми синусами.

Венозный отток от лица осуществляется по системам лицевой и занижнечелюстной вен.

Лицевая вена. У медиального угла глаза соединением надблоковых вен, надглазничной вены и наружных носовых вен образуется угловая вена. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной, направляется вниз, располагаясь позади лицевой артерии. Угловая вена, сливаясь с верхней губной веной, образует лицевую вену и по пути принимает следующие вены:

1. Глубокая вена лица соединяет лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.

2. Верхняя губная вена осуществляет венозный отток от верхней губы.

3. Нижняя губная вена осуществляет венозный отток от нижней губы.

4. Подподбородочная вена осуществляет венозный отток от подбородочной области.

Занижнечелюстная вена формируется при слиянии верхнечелюстных вен с поверхностной височной веной, направляется вниз и у угла нижней челюсти соединяется с лицевой веной. В занижнечелюстную вену впадают средняя височная вена (следует под височной фасцией спереди назад над скуловой дугой) и поперечная вена лица (следует в поперечном направлении на уровне верхнего края околоушной железы).

В пределах подвисочной  и крылонёбной ямок расположено крыловидное сплетение, в которое впадают следующие сосуды.

1. Средние менингеальные вены.

2. Глубокие височные вены.

3. Вены околоушной железы.

4. Передние ушные вены.

5. Шилососцевидная вена.

Крыловидное сплетение анастомозирует:

– с лицевой веной с помощью глубокой вены лица;

– с занижнечелюстной веной через верхнечелюстные вены;

– с пешеристым синусом с помощью венозного сплетения овального отверстия и венозного сплетения сонного канала;

– с верхней и нижней глазными венами.

VII. Заключение.

Острые воспалительные процессы, возникающие на лице (карбункулы, фурункулы, абсцессы), в связи с обилием венозных сосудов нередко осложняются тромбофлебитом. Большое количество анастомозов между поверхностными и глубокими венами лица, венами глазницы, диплоическими венами и синусами твёрдой оболочки головного мозга облегчает распространение инфекции. Постепенно продвигаясь по ходу вен, инфекционно-воспали -тельный процесс захватывает соседние области и может повлечь за собой тромбоз синусов твёрдой оболочки головного мозга.