Топографическая анатомия позвоночника

 

 

Коррекция и стабилизация поясничной  кривизны металлическим дистрактором

 

С помощью заднего  спондилодеза не всегда удается  удержать искривленный позвоночник  в корригированном положении. С  этой целью в последние годы  стали применять различные металлические  конструкции, которые устанавливают  с упором в гребень подвздошной  кости и позвоночник. В Советском  Союзе наибольшее распространение  получил металлический дистрактор  Казьмина, представляющий собой  модификацию ди-страктора Аллена. 
Дистрактор представляет собой одну из разновидностей домкрата с двумя винтами, соединенными муфтой, и контргайками. Винты на концах раздвоены, при этом нижний конец дистрак-тора снабжен штыкообразной третьей ножкой для более надежного удержания дистрактора на гребне подвздошной кости. При вращении соединительной муфты, для чего в ней имеются 4 отверстия, дистрактор может удлиняться или укорачиваться. 
Техника операции. В положении больного на животе делают разрез кожи вдоль остистых отростков нижне-грудных и поясничных позвонков, а затем под углом поворачивают его на гребень подвздошной кости с вогнутой стороны дуги искривления позвоночника. Обнажают остистые отростки и дужки позвонков и готовят ложе для трансплантата, как при заднем спондилодезе. После рассечения ягодичной фасции и частичного отделения большой ягодичной мышцы обнажают задний отдел гребня подвздошной кости. 

 

 

В косом направлении  рассекают m. erector spinae по линии от XII грудного позвонка к обнаженному  участку гребня подвздошной кости. Для этого под мышцу подводят  элеватор, приподнимают ее и рассекают  острым ножом. Производят гемостаз. Скелетируют поперечный отросток XII грудного или I поясничного позвонка  и подводят под него верхнюю  ножку дистрактора. Нижнюю ножку  дистрактора устанавливают на  гребень подвздошной кости. 
Следующий момент операции — коррекция позвоночника. Для этого вращением муфты дистрактора его постепенно удлиняют до получения необходимой коррекции кривизны. Чтобы предупредить обратное раскручивание муфты дистрактора, ее фиксируют контргайками. 
Операцию заканчивают укладкой на подготовленное ложе на дужках позвонков ауто- или гомотрансплантата и послойным зашиванием раны. Тут же, на операционном столе, больному накладывают гипсовый корсет.

 

 

 

Для удаления остистых отростков

 

Для удаления остистых  отростков предварительно рассекают lig. interspinalia, а затем щипцами Листона  или другим инструментом скусывают  каждый отросток у его основания, начиная с нижнего позвонка. После  удаления остистых отростков, по  обе стороны от основания их. осторожно и постепенно скусывают  типцами дужки позвонков. При  этом удаление дужек производят  таким образом, чтооы не вызвать  сдавления спинного мозга типцами. Следует иметь в виду опасность  чрезмерного удаления дужек, так  как ото может повлечь за  собой ранение межпозвонковых  вен и сильное кровотечение, а  в шейном отделе можно повредить a. ei v. vertebrales. При ламинэктомии обычно  удаляют 3—4 дужки, ску-сывание их  производят только до суставных  отростков. 
После удаления дужек позвонков показывается небольшой слой эпиду-ральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны. 
Производят тщательную остановку кровотечения из губчатого вещества, а также из всп эпидуральпой клетчатки, и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2—3 мм) и захватывают се края москитными зажишшм. Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии на всем протяжении раны. 
Чтобы избежать быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки, надо сгарапся не повредить расположенную под ней паутинную оболочку.

 

 

Далее рассекают  паутинную оболочку, придавливая  периодически отверстие тампоном. 
После того как все необходимые манипуляции в подобо.точечном пространстве и на спинном мозге закончены, разрез твердой мозговой оболочки ушивают частыми узловыми швами из тонкого шелка или же накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости и образование ликворных свищей. 
Рану послойно зашивают. Больного укладывают на кровать со щитом.

 

Вскрытие позвоночного канала (laminectomia)

 

Ламинэктомия была  разработана Горслеем (1887) и А. П. Соболевским (1898) как операция, производимая  с целью вскрыгия позвоночного  канала путем удаления остистых  отростков и дужек позвонков. 
Показания. Закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ при операциях на спинном мозге с целью удаления опухолей, а также инородных тел. 
Инструментарий. Для выполнения ламинэктомии, кроме общехирургических инструментов необходимо иметь набор специальных костных щипцов (рис. 410). 
Положение больного на боку, а при операциях на шейных позвонках — иногда на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике. 

 

 

Обезболивание. Чаще  всего ламинэктомию проводят  под местной ин-фильтрационной  анестезией 0,5% раствором новокаина. В ряде случаев операция может  быть проведена под ингаляционным  или внутривенным наркозом, особенно  при манипуляциях на корешках  спинного мозга. 
Техника операции. Разрез кожи проводят по линии остистых огростков позвонков, отмеченной крепким раствором йода или метиленовой сини. Кожный разрез должен распространяться на 1—2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. После обнажения остистых отростков проводят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом fascia thoracolumbalis и сухожилия мышцы, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Возникающее при этом кровотечение из мышц останавливают зажимами и тутой тампонадой, смоченными в горячем физиологическом растворе марлевыми салфетками. Для уменьшения потери крови и удобства оперирования тампонируют одну сторону, а на другой про-должают скелетирование дужек позвонков, затем тампонируют эту сторону и переходят на противоположную для окончательного обнажения дужек позвонков. Отделение мышц производят до линии суставных отростков. 
Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует проявлять при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдав-аения или травмы спинного мозга, а при удалении дужки ! шейного позвонка продолговатого мозга.

 

 

 

Задний спондилодез при туберкулезном  спондилите

Целью заднего спондилодеза  при туберкулезном спондилите  является создание покоя пораженному  отделу позвоночника, его иммобилизация  и разгрузка де-структированных  позвонков. Хотя разработаны и  применяются радикальные операции  при туберкулезном спондилите, направленные  на ликвидацию патологического  очага, тем не менее задний  спондилодез до сих нор не  потерял своего значения и  является довольно распространенной  операцией при этом заболевании. 
Положение больного на животе. 
Обезболивание. Наиболее рациональным методом является интубацион-ный наркоз с управляемым дыханием, поскольку в положении больного на животе дыхание затруднено. Эту операцию проводят также под местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина. 
Операция Олби. Разрез кожи проводят вдоль остистых отростков, слегка отступя от срединной линии. Обнажают остистые отростки, покрытые надое-тистой связкой. Острым ножом последнюю продольно рассекают на протяжении позвонков, подлежащих фиксации. Обычно фиксируют пораженные туберкулезным процессом позвонки и по 2 позвонка выше и ниже их. 
С помощью прямого долота (или тонкого осгеотома) и молотка продольно расщепляют остистые отростки, а скальпелем рассекают межостистые связки. После этого долотом надламывают одну из половин расщепленных остистых отростков (у всех отростков обязательно на одной и той же стороне) и отгибают их.

 

 

Образованное таким  образом ложе для трансплантата  временно тампонируют салфетками, смоченными горячим физиологическим  раствором, и приступают к заготовке  аутотрансплантата). Может быть использован  также гомотрансплантат. 
Костный трансплантат полностью освобождают от надкостницы (лучше всего это сделать толстым резекционным ножом) и внедряют в расщеп остистых отростков. Над трансплантатом сшивают кетгутом надостиетую связку и грудо-поясничную фасцию. Накладывают шелковые швы на кожу. 
Методика Корнева. При наличии кифотического искривления позвоночника уложить в расщеп остистых отростков прямой костный трансплантат не представляется возможным. Поэтому П. Г. Корнев предложил (1927) в таких случаях применять аутотрансплантат в виде ''скобы" (по форме кифоза), которая выпиливается из большебертювой кости больного и после освобождения от надкостницы внедрятся в подготовленное ложе. 
Операция Хольстеда — Вредена отличается от операции Олби тем, что при ней трансплантат укладывают не в расщеп остистых отростков, а на основание их, после того как остистые отростки целиком сбиты и отвернуты вместе с на-достистой и межостистыми связками в сторону. После укладки трансплантата остистые отростки прижимают к нему и фиксируют кеггутовыми швами, наложенными на связки и фасцию). 
Операция Генле обеспечивает более надежное спаяние позвонков. При этом методе долотом сбивают кортикальный слой с остистых отростков и частично дужек соответствующих позвонков и на подготовленные таким образом два ложа укладывают два аутотрансплантата. Фиксация трансплантатов осуществляется наложением на мышцы и фасцию кетгутовых швов в 2—3 этажа.

 

 

 

Остеохондроз – наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация позвоночного диска с последующим вовлечением тел позвонков, межпозвоночных суставов, связочного аппарата. Клинически проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам. Проблема дискогенного остеохондроза изучается на протяжении более ста лет. Долгое время неврологи и нейрохирурги считали единственным субстратом заболевания корешки и спинной мозг. В настоящее время существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения остеохондроза.

Инфекционная теория. В последнее время весьма доказательна роль инфекции в развитии межпозвонкового остеохондроза. Особое место занимают хронические инфекции (грипп, туберкулез, сифилис). Однако, применение антибиотиков в практике нецелесообразно, т.к. морфологическим субстратом патологии являются полирадикулярные изменения, т.е. проявление воспаления в виде отека и болевого симптома (люмбаго).

Ревматоидная теория. При ревматизме происходит изменение химизма основного вещества диска и поражение его клеточных элементов, в патологический процесс при данной этиологии вовлекаются сразу несколько сегментов позвоночника.

Аутоиммунная теория. Доказана роль аутоиммунизации рядом серологических тестов, т.е. выявлялось увеличение количества антител к ткани межпозвоночного диска.

 

 

Травматическая теория. Доказывается следующими моментами:

- излюбленная локализация  остеохондроза (нижнешейный и нижнепоясничный  отделы позвоночника) соответствуют  сегментам, несущим максимальную  нагрузку;

- нередки случаи  ДО после однократной травмы;

- ДО получил наибольшее  распространение среди лиц, занимающихся  тяжелым физическим трудом;

- воспроизведение ДО  возможно в эксперименте при  помощи механических факторов.

Роль травматических  факторов в этиологии ДО составляет 85% случаев (Stary, 1964).

 

Аномалии развития  позвоночника.

 

Инволютивная теория. Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвонкового диска являются его преждевременное старение и изношенность. Причины старения – утрата регенерации, недостаточное диффузное питание, избыточные нагрузки, обезвоживание диска или же его первичная функциональная неполноценность (болезнь Шейерманна-Мау, или юношеский кифоз).

Мышечная теория. Господствовала в 20-30-е гг. прошлого столетия, согласно данной теории ДО вызывается контрактурой паравертебральных мышц, однако позже выяснилось, что это является не причиной, а следствием заболевания.

 

 

Эндокринная теория. В настоящее время никем не доказана.

Если причину возникновения  ДО порой установить нельзя, то патогенез его изучен достаточно хорошо.

Вначале происходит  дегенерация пульпозного ядра, которое  обезвоживается и разволокняется, тургор уменьшается и наконец  исчезает. На диске появляются  трещины, в которые проникают  образующиеся секвестры и растягивают  наружные слои кольца. Кольцо  выпячивается в позвоночный канал. Далее дегенерация распространяется  на тела смежных позвонков. Проникновение  части диска в губчатое вещество  тела позвонка носит название грыжи Шморля. Возникает подобие артроза по типу первично-хрящевой формы, которое может перетекать в некроз. Костная ткань позвонка в силу регенерации разрастается, замыкательная пластинка склерозируется, образуются т.н. краевые остеофиты. Если фактор нагрузки продолжает действовать, то процесс вскоре становится необратимым, соединительная ткань замещает кольцо и ядро, далее разрушаются все элементы диска.

 

 

 

 

Клиника.

Клиническая картина  поражений межпозвонковых дисков  неоднотипна и зависит от локализации  воздействия патологии на спинной  мозг и корешки.

Стадии воздействия  грыжи на корешок:

·  Раздражение (проявляется  болями).

·  Компрессия (приводит  к чувствительным нарушениям).

·  Перерыв, или корешковый  паралич (боль и чувствительность  отсутствуют).

По субъективным  данным первое место занимает  ишалгия – боли разной степени  интенсивности, характерны для первой  и второй стадии. Второе место  занимают расстройства чувствительности  в связи со сдавлением чувствительного  корешка. Третье место занимают  вегетативные расстройства –  сдавление симпатических волокон, особенно в грудном отделе, где  их собственно больше всего (проявляются  дискинезией, псевдоангинальными приступами, висцеральными болями, сосудистыми  изменениями). Чаще всего соматические  и вегетативные симптомы переплетаются.

Особое значение  имеют т.н. бессимптомные грыжи, т.е. те, которые никогда не проявляются  клинически (15% случаев – Andrea, 1929).

Максимальное число  ДО наблюдается в возрасте 30-50 лет. После 50 лет клинические симптомы  резко уменьшаются в связи  с фибротизацией диска. Т.о. если  симптомы ДО не начали проявляться  до 50 лет, то они вряд ли возникнут  в пожилом возрасте.

 

 

 

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ. Лечение пояснично-крестцовых радикулитов и грыж путем ламинэктомии давало неплохие результаты. Удаляется хрящевой узел экстра- и интрадурально.