Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ  ОБЛАСТИ.

Классификация. Различают первичные и вторичные флегмоны. Первичные флегмоны возникают вследствие распространения гнойного воспаления клетчатки с очагов остеомилитического поражения челюстей, поэтому их еще называют остеофлегмонами. 
 
Флегмоны, развившиеся на почве абсцедирования лимфатических узлов и вовлечения в процесс окружающей клетчатки именуют вторичными или аденофлегмонами. 
С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно-воспалительных процессов околочелюстных мягких тканей и шеи целесообразно применять схему предложенную А.И.Евдокимовым (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу. 
Согласно этой схеме абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи деляется на :  
 
1).флегмоны лица (располагающиеся в клетчаточных пространствах, прилежащих к верхней челюсти), которые в свою очередь делятся на подглазничную, скуловой области, орбиты, височной области, подвисочной и крылонебной ямок, щеки, абсцессы твердого мягкого неба.  
 
2).Околочелюстные абсцесы и флегмоны –располагающиеся в клетчаточных пространствах, прилежащих к нижней челюсти (подбородочной, 
 
поднижнечелюстной области, крылочелюстного пространства, 
 
подмассетериального, околоушно-жевательной области, позадичелюстной 
 
ямки, окологлоточная). 
 
3).Абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов). 
 
4).Абсцессы и флегмоны языка.  
 
5).Абсцессы и флегмоны шеи. 
 
Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно разделить на поверхностные и глубокие. 

По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на тригруппы: 1-я группа (легкая) - больные с флегмонами, локализованными в однойанатомической области; 2-я (средней тяжести) - больные с флегмонами,локализованными в двух и более анатомических областях; 3-я - тяжелобольныес флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а такжесочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

Абсцессы челюстно-лицевой области - (гнойник, нарыв) ограниченный гнойный очаг, возникающий в результате воспаления, вызываемого патогенной микрофлорой. В начальных стадиях абсцесс представляет собой плотную, болезненную припухлость с четко ограниченными краями. Если гнойник расположен поверхностно, то отмечается повышение температуры окружающих тканей над ним, их уплотнение и покраснение. В центре очага может быть зыбление (флюктуации) за счет скопления гноя. При глубоких очагах гиперемия может отсутствовать, а флюктуацию трудно определить.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны возникают чаще всего в результате распространения гнойного процесса из около верхушечных очагов при обострении хронического периодонтита, реже при остром периодонтите, при затрудненном прорезывании зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, в случаях инфицирования лунки удаленного зуба (альвеолите), обострении пародонтитов, при гнойном периостите альвеолярного отростка или тела челюсти, при остром одонтогенном остеомиелите, ангинах, переломах челюстей.

Абсцессы сопровождаются повышением температуры тела, общей  слабостью, головными болями, плохим аппетитом. Процесс образования абсцесса заканчивается на 5-7-е сутки, общие и местные симптомы уменьшаются, боли затихают, температура снижается. В отдельных случаях очаг вскрывается сам, гной изливается наружу и ткани заживают с образованием рубца. Если гнойник опорожняется не полностью, то может остаться долго не заживающий свищ при этом есть опасность распространения процесса на соседние органы и ткани, что может послужить причиной возникновения флегмоны, остеомиелита, сепсиса, тромбоза черепно-мозговых синапсов, абсцесса мозга, легких и других заболеваний, которые могут привести к смертельному исходу (особенно у ослабленных больных).

Абсцессы следует дифференцировать с туберкулезными поражениями лимфатических  узлов и лицевых костей, с актиномикозами шейно-лицевой области. Нельзя забывать и о пульсирующих гематомах, ложных аневризмах и об опухолях (особенно об опухолях в стадии распада, сопровождающихся нагноениями).

Лечение. При абсцессах - покой, постельный режим, согревающие компрессы  с мазью Вишневского. При бурном развитии абсцесса показан разрез со вскрытием гнойника. Абсцессы вскрываются  остроконечным скальпелем (необходимо учитывать расположение кровеносных  сосудов, нервов и слюнных желез, чтобы не вызвать серьезные кровотечения, повреждения нервов и слюнных  желез). После разреза и эвакуации  гноя рану дренируют резиновыми трубками или полосками с последующим  наложением повязок с антисептиками  и гипертоническими растворами. Проводятся ежедневные перевязки. Внутрь назначают  антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты. Рекомендуется  щадящая диета, богатая витаминами.

Во всех случаях, когда  нет уверенности в правильной диагностике и в успехе лечения, больного следует направить в  специализированное стоматологическое  лечебное учреждение.

Флегмона - острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.) В начальных стадиях развития флегмоны прощупывается плотный инфильтрат, не имеющий четких границ. По мере развития процесса появляются очаги флюктуации. Флегмоны сопровождаются явлениями общей интоксикации - высокая температура тела, разбитость, слабость, потеря аппетита, плохой сон. Воспалительные явления быстро прогрессируют с образованием отеков, обезображивающих лицо больного (асимметрия и деформация лица, подчелюстной области, шеи). Лицо осунувшееся и бледное. Характерен быстрый подъем температуры до 39-40^оС, тогда как при абсцессах чаще наблюдается субфебрильная температура. Флегмоны способны распространяться во все области лица, головы и шеи, при этом возникают опасные для жизни осложнения: асфиксия, ослабление сердечной деятельности, тромбоз шейных и других вен, абсцесс мозга, медиастенит, сепсис.

Лечение при флегмонах  требует от врача специального опыта, поэтому больных следует незамедлительно  направлять в специализированные стоматологические  учреждения. В стационаре (чаще под  общим наркозом) производится вскрытие флегмон широкими разрезами, после  чего тупым путем расслаиваются  мышцы и фасции на всю глубину  очага поражения, что создает  условия для максимального оттока экссудата, Рана дренируется, накладываются  повязки с антисептическими и  гипертоническими растворами. Назначаются  инъекции антибиотиков, сульфаниламиды, специальная диета.

Абсцесс крыловидно-челюстного пространства возникает при затрудненном прорезывании зуба мудрости как осложнение остеомиелита нижней челюсти.

Клиническая картина. Прощупывается  болезненный инфильтрат под углом  нижней челюсти. Характерны затрудненное болезненное глотание, резкое ограничение  открывания рта.

Лечение. Производят проводниковое  обезболивание, затем разрез слизистой  оболочки вдоль крыловидно-челюстной  складки, затем тупо расслаивают  ткани в направлении ветви  нижней челюсти, При неэффективности  внутриротового разреза производят чрезкожный разрез в области угла нижней челюсти, из которого тупым путем проникают в крыловидно-челюстное пространство к гнойнику.

Абсцесс одонтогенный. Возникает при распространении в близлежащие ткани инфекции от зубов (периодонтит, пародонтит, затрудненное прорезывание зуба мудрости, остеомиелит, травма челюсти). Абсцесс чаще всего формируется в подкожной клетчатке под слизистой оболочкой полости рта, под надкостницей, может локализоваться в толще мягких тканей (языка, щеки и т. п.). Возможно развитие процесса вследствие гнойного расплавления лимфатического узла.

Клиническая картина зависит  от локализации процесса и сопровождается общим недомоганием, повышением температуры  тела, местной болью, отеком мягких тканей и асимметрией лица. При  образовании флегмоны клинические  симптомы проявляются более резко, нарастает интоксикация организма (показано срочное оперативное лечение  в условиях стационара).

Абсцесс поднадкостничный (периостит гнойный) возникает при периодонтите, когда воспалительный процесс переходит от верхушек корней зуба через толщу кости под надкостницу. Гной скапливается под надкостницей у основания альвеолярного отростка.

Клиническая картина. Обычно наблюдается асимметрия лица (припухлость  с пораженной стороны). В полости  рта в области причинного зуба переходная складка сглажена, гиперемирована, болезненна при пальпации. Температура тела субфебрильная.

Лечение. Обезболивание. Вскрытие гнойника рассечением надкостницы  до, кости, дренирование раны резиновой  полоской. Полоскание теплым раствором  антисептика (фурацилин, перманганат калия). Щадящая диета. После снятия острых явлений необходимо решить вопрос о лечении или удалении причинного зуба.

Абсцесс позадичелюстной области образуется при распространении инфекции от зубов мудрости в клетчатку позади бугра верхней челюсти.

Клиническая картина. В позадичелюстной области определяются отек и инфильтрат, который может распространяться в сторону ветви нижней челюсти. Глотание и открывание рта затруднены, наблюдается резкая болезненность при пальпации. Температура тела может быть повышена до 38-39^оС.

Лечение. Разрез по переходной складке. Тупым инструментом проникают  за бугор верхней челюсти, опорожняют гнойник и дренируют рану резиновой  полоской.

Абсцесс твердого нёба возникает при распространении инфекции от корней зубов верхней челюсти.

Клиническая картина. Ограниченная припухлость, гиперемия слизистой  оболочки твердого нёба, резкая болезненность  при пальпации, возможна самопроизвольная боль. Температура повышена до 38^оС.

Лечение. Вскрытие абсцесса разрезом до кости, дренирование раны резиновой полоской. После стихания воспалительного процесса - лечение  или удаление причинного зуба.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области возникают при затрудненном прорезывании зубов мудрости или распространяются из щечной области и околоушной слюнной железы.

Клиническая картина. Наблюдаются  припухлость в околоушно-жевательной  области, боль, ограниченное открывание рта, гиперемия кожи. Имеется тенденция  к распространению процесса в  височную и подвисочную области. Если очаг воспаления расположен глубоко, то гиперемии кожи может и не быть, но характерно резкое ограничение открывания рта.

Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.

Абсцесс и флегмона подчелюстной области чаще всего возникают при распространении инфекции от нижних больших коренных зубов.

Клиническая картина. При  развитии воспалительного процесса в области подчелюстного треугольника появляется припухлость ниже бокового отдела тела нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат захватывает лишь часть (передний или задний отдел) подчелюстного  треугольника. Здесь иногда удается  прощупать увеличенные, болезненные, лимфатические узлы. В дальнейшем может произойти некоторое отграничение инфильтрата, размягчение в его  центральных участках и истончение мягких тканей над формирующимся  абсцессом. В отличие от этого, при  флегмоне довольно быстро, иногда в  течение 2-3 суток от начала заболевания, инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические  узлы не прощупываются. Нарастает воспалительный отек, часто переходящий на нижний отдел щечной околоушно-жевательной  области и боковую поверхность  шеи. Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и  не собирается в складку, иногда краснеет, в каком-либо участке намечается флюктуация.

Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.

Абсцесс и флегмона подъязычной области и дна полости ртавозникают при распространении инфекции от зубов нижней челюсти при периодонтите, пародонтите, остеомиелите нижней челюсти, воспалительных заболеваниях подъязычной области.

Клиническая картина. При  развитии процесса в подъязычной  области отмечаются резкие боли при  глотании и при движении языка. Значительно ограничено открывание рта. Речь затруднена, язык отечен, покрыт налетом, отдавлен припухлостью к нёбу, не помещается в полости рта. Слизистая дна полости рта отечна, гиперемирована. Состояние больного тяжелое: температура тела 39-40^ОС, общее недомогание, потеря аппетита, озноб, тахикардия, головная боль. Лимфатические узлы, находящиеся в подчелюстной и подбородочной областях, увеличены, болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при ощупывании подчелюстной и подбородочной областей флюктуация, как правило, не определяется.

При переходе гнойного процесса из подъязычной области  в клетчатку между мышцами  основания языка, а так-же на подбородочную и подчелюстные области развивается флегмона дна полости рта. Прощупывается плотный разлитой инфильтрат в обеих подчелюстных и подбородочной областях. Язык увеличен, приподнят к нёбу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно: больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Инфильтрат может распространяться в позадичелюстную, окологлоточную области и на шею.

Лечение абсцесса подъязычной  области хирургическое. Производят проводниковое обезболивание язычного нерва, затем на участке наибольшего  набухания тканей в области челюстно-язычного желобка производят разрез слизистой  оболочки длиной около 1,5-2 см, дренируют  рану. При флегмоне больного необходимо срочно направить в стационар  для оперативного лечения.

Абсцесс и флегмона щечной области возникают при распространении гнойного процесса при периостите от коренных зубов верхней и нижней челюстей.

Клиническая картина. При  остро развивающемся абсцессе щечной области отмечаются пульсирующие боли, усиливающиеся при открывании рта  и жевании. Возникают отек окружающих тканей, асимметрия лица. В толще  щеки при ощупывании определяется плотный  инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком. Через 3- 5 дней происходит размягчение  инфильтрата.

При флегмоне щеки вначале  возникает большой инфильтрат с  выраженной припухлостью окружающих тканей. Наблюдаются резкая асимметрия лица, отек века, глазная щель сужена или  закрыта, носогубная складка сглажена, слизистая оболочка щеки отечна, на ней видны отпечатки зубов. Температура  тела до 39-40^ОС. Возможно распространение гнойного процесса в клетчатку, расположенную в области жевательной мышцы, подвисочной и височной областях, а также на крыловидно-челюстное пространство.