Анафилактический шок

Лечение

Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных противошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока. Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачом любой специальности. Они заключаются в следующем:

1. Уложить больного на кушетку  и опустить головной конец. Повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык.

2. Наложить венозный жгут (на 25–30 мин) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при ужалении насекомым) и положить на это место лед.

3. Ввести 0,1% раствор адреналина  в объеме 0,3–0,5 мл (у детей 0,01 мг/кг  массы тела, максимально 0,3 мг) внутримышечно. Наиболее быстрое всасывание препарата отмечается при его инъекциях в бедро (m.vastus lateralis). Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл). Следует помнить, что повторные инъекции малых доз препарата более эффективны, чем однократное применение большой дозы. При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции a-адренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление. b-адреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию. Внутривенные инъекции препарата могут сопровождаться развитием у больных нарушений сердечного ритма. Эти инъекции должны осуществляться только при отсутствии эффекта от внутримышечного введения или остановке сердца.

4. Внутривенно или внутримышечно  ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90–120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200–400 мг, метилпреднизолон 90–120 мг, целестон 8–16 мг, дексаметазон 8–16 мг). Повторное их введение осуществляют через 4–6 ч. Эти препараты предупреждают развитие рецидива анафилаксии и ее затяжное течение.

5. В зависимости от тяжести  шока осуществляется внутривенная  или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов, например, хлоропирамина (cупрастина 2% раствор в дозе 1,0–2,0 мл) и др. – ПО ПОКАЗАНИЯМ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ АД.

Не рекомендуется введение производных фенотиазина (дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их a-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.

6. Если шок вызван инъекцией  пенициллина, вводят пенициллиназу (1 млн ЕД внутривенно в 2 мл  физиологического раствора).

7. При бронхоспазме, резистентном  к адреналину, назначают ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер и др.). При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.

8. Оксигенотерапия (скорость 6–8 л/мин) показана у больных с тяжелым шоком, при необходимости частых инъекций адреналина и при сопутствующих заболеваниях легких и сердца, сопровождающихся гипоксемией.

9. При отсутствии эффекта проводимой  терапии при отеке гортани  показана трахеостомия или коникотомия.

10. В случае клинической смерти  осуществляют искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Все перечисленные выше мероприятия проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.

После осуществления обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1–2 дней осуществляют интенсивную терапию: внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 1–2 мг/кг массы тела или эквивалентные дозы других стероидов каждые 6 ч), жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др. 5–10 мл/кг массы тела внутривенно быстро в течение 5 мин, затем внутривенно капельно медленно, всего до 7000 мл/сутки), антигистаминных препаратов первого поколения (супрастина и др.), симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 1–8 ч может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа. При наличии гипотонии, резистентной к адреналину и плазмозаменителям, показано назначение допамина (400 мг в 500 мл физиологического раствора со скоростью 2–20 мкг/кг/мин) под контролем уровня систолического артериального давления, который должен быть выше 90 мм рт ст. Если больной ранее получал b-блокаторы, то внутривенно вводят глюкагон ( струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5–15 мкг/мин до нормализации артериального давления). После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.

В период выхода из анафилактического шока больному назначают таблетированные глюкокортикоиды (преднизолон 10–15 мг с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистаминные препараты (лоратадин – эролин, цетиризин – парлазин, дезлоратадин, фексофенадин, эбастин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) – антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ишемической болезни сердца (ИБС). Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.

Прогноз и исходы

Летальный анафилактический шок встречается у 0,65–2% больных (1–3 смертельных исхода на 1 млн населения). В США от шока, вызванного лекарствами и ядом насекомых, умирает соответственно 200–500 и 40–50 человек в год.

Основными причинами смерти являются острая сосудистая недостаточность, асфиксия в результате отека гортани, тяжелого бронхоспазма и обтурации просвета бронхов вязкой мокротой, тромбозы сосудов и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и др.).

Список использованной литературы:

1. Горячкина Л.А.,- «Анафилактический шок (пособие для врачей)»,- М., РМАПО, 2008, 34 с.
2. Зарянская В.Г.,-«Основы реаниматологии и анестезиологии»,-г.Ростов – на – Дону, 2010г.
3. Малышева. В.Д.,-« Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь»,- М.: «Медицина»,- 2007.-- 464 с.
4. Лопатин А.С. ,-«Лекарственный анафилактический шок»,-. М.,: «Медицина»,- 2007 г,-231 с.
5. Меллон М., Шац М., Пэттерсон Р.,-« Лекарственная аллергия. Клиническая иммунология и аллергология»,- Под ред. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера и Д. Адельмана. Пер. с англ. М.: «Практика»,- 2005 г.,-261с.