Анафилактический шок

При тяжелой форме симптомы развиваются менее стремительно. У бо-льного появляются чувство жара во всем теле, шум в ушах, слабость, зуд в носоглотке, сухой надсадный кашель, резкие схваткообразные боли в живо-те, боли в области сердца, позывы на мочеиспускание и дефекацию. В даль-нейшем симптоматика прогрессирует, отмечаются те же признаки, что и при молниеносной форме.

Синдром Лайела (эпидермальный токсический некролиз) – токсико-аллер-гическое поражение кожи и слизистых оболочек, нередко сопровождающееся изменениями внутренних органов и нервной системы. Возникает как реакция на прием медикаментов (чаще сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, бутадион), приводит к развитию некролиза всех слоев эпидермиса и его отс-лоению. Начинается с высокой температуры, резкой слабости, иногда боли в горле. На этом фоне возникают обширные эритематозно-пузырные пораже-ния кожи и слизистых оболочек. После вскрытия пузырей поражение приоб-ретает сходство с ожогом I-II степени; симптом Никольского резко положи-тельный. С появлением высыпаний состояние больных резко ухудшается. Процесс может принять генерализованный характер, сопровождается дистро-фическими изменениями внутренних органов (печень, почки, кишечник, сер-дце и др.), токсическим поражением нервной системы. Почти 25% погибают, несмотря на интенсивную терапию.

Характерно многообразие симптомов: зуд кожи или чувство  жара во всем теле («словно крапивой обожгло»), возбуждение и беспокойство, внезапно наступающая общая слабость, покраснение лица, крапивница, чиханье, ка-шель, затрудненное дыхание, удушье, страх смерти, проливной пот, голово-кружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, боли в животе, позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью крови), непроизвольное мочеис-пускание, дефекация, коллапс, потеря сознания. При осмотре окраска кож-ных покровов может меняться: у больного с бледностью лица кожа приобре-тает землисто-серый цвет с цианозом губ и кончика носа. Часто обращают на себя внимание гиперемия кожи туловища, высыпания типа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки обычно су-жены, почти не реагируют на свет. Иногда наблюдаются тонические или кло-нические судороги. При системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью (прямое влияние медиаторов на миокард). Границы сердца обычно не изменены. Отмечается тахикардия, больные жалуются на боли в области сердца сжимающего характера. Тоны сердца резко ослаблены, иног-да появляется акцент II тона на легочной артерии. Пульс частый, слабого на-полнения, в тяжелых случаях переходит в нитевидный или не прощупывает-ся, АД падает. На ЭКГ, снятой во время анафилактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда с дальнейшей нормализацией ее в динамике. в некоторых случаях определяется правограмма. Над легкими перкуторно — звук с коробочным оттенком, при аускультации — дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие, музыкальные хрипы. Живот мягкий, болезнен-ный при пальпации, но без симптомов раздражения брюшины. Температура тела часто бывает повышена до субфебрильных цифр. При исследовании крови — гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выра-женный нейтрофилез, лимфо- и эозинофилия. В моче свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий и гиалиновые цилиндры.

Степень выраженности перечисленных симптомов варьирует. Условно можно выделить 5 вариантов  клинических проявлений анафилактического  шока:

• с преимущественным поражением сердечнососудистой системы.

  У больного внезапно развивается коллапс, часто с потерей сознания. Осо-бую опасность в прогностическом отношении представляет клинический ва-риант потери сознания с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При этом другие проявления аллергической реакции (кожные высыпания, бронхоспазм) могут отсутствовать;

• с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого бронхоспазма (асфиксический или астмоидный вариант). Этот вариант часто сочетается с чиханьем, кашлем, чувством жара во всем теле, покраснением кожных покровов, крапивницей, проливным потом. Обязате-льно присоединяется сосудистый компонент (снижение АД, тахикардия). В связи с этим меняется окраска лица от цианотичного до бледного или бледно-серого цвета;
• с преимущественным поражением кожных покровов и слизис-тых оболочек. Больной испытывает резкий зуд с последующим развитием крапивницы или аллергического отека типа Квинке. Одновременно могут возникать симптомы бронхоспазма или сосудистой недостаточности. Особую опасность представляет ангионевротический отек гортани, проявляющийся вначале стридорозным дыханием, а затем развитием асфиксии, при отеке пищевода отмечаются явления дисфагии.

При выше представленных клинических вариантах анафилактического  шо-ка могут появляться симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, острые коликообразные боли в животе, вздутие живота, понос (иногда кровавый);

• с преимущественным поражением ЦНС (церебральный вариант). На первый план выступает неврологическая симптоматика — психомоторное возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги, на-поминающие эпилептический статус или нарушение мозгового кровообраще-ния. Отмечается дыхательная аритмия;
• с преимущественным поражением органов брюшной полости (абдоминальный). В этих случаях характерна симптоматика «острого живо-та» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюши-ны), приводящая к постановке неправильного диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости. а также спазм матки у женщин (боли внизу жи-вота с кровянистыми выделениями из влагалища). Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20—30 минут после появления первых при-знаков шока. При абдоминальном варианте анафилактического шока отмеча-ются неглубокие расстройства сознания, незначительное снижение АД, от-сутствие выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Существует определенная закономерность: чем меньше времени прош-ло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клини-ческая картина шока. Наибольший процент смертельных исходов наблюда-ется при развитии шока спустя 3—10 минут с момента попадания в организм аллергена, а также при молниеносной форме.

   В течение анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого падения АД. С учетом этого явления все больные, перенесшие анафилакти-ческий шок, должны быть помещены в стационар. При выходе из шока нере-дко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением температуры тела, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца. Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций. После перенесенного анафилактического шока существует период невосприимчивости, так называемый рефракторный период, который длится 2—3 нед. В это время проявления аллергии исчезают (или значительно сни-жаются). В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиническая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и годы, отличается от предыдущих более тяжелым течением. После шока могут присоединиться осложнения в виде ал-лергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов, диффузно-го поражения нервной системы и вестибулопатии и др. В некоторых случаях анафилактический шок является как бы пусковым механизмом латентно про-текающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.

      Диагноз и дифференциальный  диагноз

Диагноз анафилактического  шока не представляет затруднений: непосред-ственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым, характерные клинические проявления без труда поз-воляют поставить диагноз анафилактического шока.

В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится алле-ргологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как прави-ло, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более лег-кие проявления аллергической реакции на какой-то медикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При раз-витии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружа-ющим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо:

• от острой сердечно- сосудистой недостаточности,
• инфаркта миокарда,
• эпилепсии (при судорожном синдроме с потерей сознания, непроизво-льными дефекацией и мочеиспусканием),
• внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с
• резкими болями внизу живота и кровянистыми выделениями из влага- лища),
• солнечных и тепловых ударов
• синокаротидных обмороков,
• эмболии легочной артерии

Исход анафилактического  шока зависит не только от тяжести  течения и выраженности клинической  картины, но и в значительной степени  от своев-ременности и полноценности проведенной терапии.

                   Лечение

    Принцип лечения больных с анафилактическим шоком основан на нейтра-лизации биологически активных веществ, высвободившихся в кровь в резу-льтате реакции антиген—антитело, и ликвидации надпочечниковой недоста-точности. Борьба с анафилактическим шоком должна начинаться немедленно при появлении первых признаков анафилаксии и должна быть направлена в первую очередь на прекращение дальнейшего поступления аллергена в орга-низм или уменьшение его всасывания (если препарат уже введен).  

    Одновременно необходимо вывести больного из состояния острой сердеч-но сосудистой недостаточности, асфиксии, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов, снизить экссудацию бронхиальных желез, уменьшить проницаемо-зсть сосудистой стенки и предотвратить поздние осложнения — функциона-льные нарушения сердечно-сосудистой системы, почек и желудочно-кишеч-ного тракта. Медицинская помощь больному должна производиться четко, быстро и в правильной последовательности, так как от этого зависит успех лечения.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно  неотложным. Вначале целесообразно все противошоковые препараты вводить внутримы-шечно, что может быть выполнено максимально быстро, и только при неэф-фективности терапии следует пунктировать и катетеризировать центральную вену. Отмечено, что во многих случаях анафилактического шока даже внут-римышечного введения обязательных противошоковых средств бывает дос-таточно, чтобы полностью нормализовать состояние больного. Необходимо помнить, что инъекции всех препаратов должны производиться шприцами, не употреблявшимися для введения других медикаментов. То же требование предъявляется к капельной инфузионной системе и катетерам во избежание повторного анафилактического шока.

Комплекс лечебных мероприятий при анафилактическом шоке должен проводиться в четкой последовательности и иметь определенные закономер-ности:

• прежде всего, необходимо уложить больного, повернуть  его голову в сторону, выдвинуть  нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у  больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Обеспечить поступление к  бо-льному свежего воздуха или ингалировать кислород;

• немедленно ввести внутримышечно 0,1 % раствор адреналина в началь-ной дозе 0,3—0,5 мл. Нельзя вводить в одно место более 1 мл адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание. Препарат вводят дробно по 0,3—0,5 мл в разные участки тела каждые 10—15 минут до выведения больного из коллаптоид-ного состояния. Обязательными контрольными показателями при введении адреналина должны быть показатели пульса, дыхания и АД. Дополнительно, как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора кофеина;

• необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена  в организм — прекратить введение лекарственного препарата, осторожно  удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела. Ни в коем случае нельзя выдав-ливать жало или массировать место укуса, так как это усиливает всасывание яда. Выше места инъекции (ужаления) наложить жгут, если позволяет лока-лизация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1 % раствором адреналина в количестве 0,3—1 мл и приложить к нему лед для предотвра-щения дальнейшего всасывания аллергена.

Если аллерген попал в организм через рот, то необходимо тщательно про-мыть желудок через катетер. При попадании аллергена в нос или конъюкти-вальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

При анафилаксии, вызванной действием холода, обязательно  согревание больного, так же как  удаление с кожи вещества, вызвавшего реакцию. Извес-тны случаи анафилаксии при аппликациях на суставы и при применении скипидарных ванн, в таких случаях необходимо тщательно очистить кожу теплой мыльной водой.

• Как вспомогательную меру для подавления аллергической реакции испо-льзуют введение противогистаминных средств внутримышечно (димедрол, супрастин, фенкарол, тавегил, пипольфен, диазолин), (при тяжелом шоке внутривенно), а также стероидные гормоны: 90—120 мг преднизолона или 8—20 мг дексаметазона внутримышечно или внутривенно; Они блокируют чувствительные к гистамину рецепторы тканей и таким образом предупреж-дают или значительно ослабляют способность гистамина вызывать спазм гладких мышц бронхов, кишечника, расширять мелкие сосуды, понижать АД. Перитол наряду с антигистаминным действием обладает антисеротониновым влиянием. Вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. При бронхоспазме и затруднении дыхания внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, разводят его 5 % раствором глюкозы, применяют стимуляторы β-адренореце-пторов - алупент (1-2 мл 0,05 % раствора), изадрин (2 мл 0,5 % раствора). При анафилактическом шоке от пенициллина вводят внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, а при шоке от бициллина — в течение 3 дней однократно по 1 000 000 ЕД пе-нициллиназы.

• после завершения первоначальных мероприятий целесообразно  произвес-вети пункцию вены и ввести катетер для инфузии жидкостей и лекарств;

• вслед за первоначальным внутримышечным введением адреналина его можно вводить внутривенно  медленно в дозе от 0,25 до 0,5 мл, предварите-льно разведя в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Необходим контроль АД, пульса и дыхания;

• для восстановления общей циркуляции кровообращения и улучшения ми-кроциркуляции необходимо внутривенно вводить кристаллоидные и коллои-дные растворы. Увеличение общей циркуляции кровообращения — важней-шее условие успешного лечения гипотензии. Инфузионную терапию можно начать с введения изотонического раствора хлорида натрия, раствора Ринге-ра или лактосола в количестве до 1000мл. В дальнейшем целесообразно ис-пользовать коллоидные растворы: 5% раствор альбумина, плазму, декстра-ны (полиглюкин и реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал). Для восстановле-ния кровообращения при коллапсе и резкой гипотензии вводят 0,3-0,5мл 0,1 % раствора адреналина или 1мл 0,2% раствора норадреналина струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или внутривенно капельно. Можно применить также 1-2мл 1% раствора мезатона или 2,5мг ангиотензи-ногена (гипертензина) или 50мг допамина в 250мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Количество вводимых жидкостей и плазмоза-менителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного;