Анализ реформирования обязательного медицинского страхования на примере ОАО "Росгосстрах"

Анализ реформирования обязательного медицинского страхования на примере ОАО "Росгосстрах"

Сущность системы обязательного медицинского страхования. Ее цели, структура, принципы организации, нормативно-правовое регулирование, проблемы и перспективы развития в РФ. Права и обязанности застрахованных лиц. Основные направления реформирования ОМС.

Содержание

Введение

Глава 1. Обязательное медицинское страхование в России: понятие, сущность, система

1.1 Понятие и сущность  медицинского страхования

1.2 Система медицинского страхования в России

1.3 Принципы организации  обязательного и добровольного  медицинского страхования в России

Глава 2. Организация и основные тенденции реформирования медицинского страхования в России

2.1 Нормативно-правовое регулирование  медицинского страхования на примере ОАО «Росгосстрах»

2.2 Основные тенденции  реформирования медицинского страхования  в России на примере ОАО  «Росгосстрах»

2.3 Анализ Территориального  фонда обязательного медицинского  страхования (Республики Башкортостан)

Глава 3. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

Заключение

Список использованной литературы и других источников информации

Введение

На современном этапе развития общественных отношений в России, представляющий в перспективе широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, выявляет сложные проблемы, которая связана со здравоохранением населения. Оценка состояния общественного здоровья населения России неблагоприятная и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально - экономической ситуации в стране. В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения [14].

Обязательное медицинское страхование - это составная часть государственного социального страхования, обеспечивающая гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным [13, c. 56].

Актуальность курсовой работы заключается в том, что медицинское страхование становится популярнее с каждым днем, потому что медицинская страховка гарантирует гражданам РФ оказание квалифицированной медицинской помощи в любой, даже самой тяжелой ситуации. Медицинское страхование в РФ является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и профинансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование, как предмет специализации страхующей организации мало совместим с другими областями страховой деятельности, так как высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие территориальные страховые фонды.

Целью курсовой работы - определить сущность и перспективу развития ОМС в России и провести анализ реформирования ОМС на примере ОАО «Росгосстрах».

В связи с целью были поставлены следующие задачи:

- охарактеризовать сущность  и систему Обязательного медицинского  страхования в России;

- провести анализ реформирования  Обязательного страхования в  России;

- определить проблемы  и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России. Объектом исследования является Обязательное медицинское страхование в России. В качестве предмета исследования выступает ОАО «Росгосстрах».

Глава 1 Обязательное медицинское страхование в России: понятие, сущность, система

1.1 Понятие и сущность  Обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование в России регулируется Федеральным Законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятом 29 ноября 2010 года (с изменениями и дополнениями) [1].

Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [3, c. 136].

Законодательством определено право застрахованных по ОМС граждан на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ в объеме Базовой программы ОМС, а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС - в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования [1].

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи. В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС. Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счет субъекта Российской Федерации. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС). Медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ [2].

На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой [3, c. 23].

В качестве субъектов медицинского страхования могут выступать гражданине РФ, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики), медицинские учреждения. Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются: для неработающего населения - Советы министров республик в составе РФ, органы государственного управления краев и областей, местная администрация; для работающего населения - предприятия и учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают как отдельные граждане, так и предприятия, представляющие интересы граждан [18].

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

- амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, оказываемая  в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах);

- оказание дорогостоящих  видов медицинской помощи, перечень  которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

- льготное лекарственное  обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

- проведение профилактических  флюорографических обследований  в целях раннего выявления  заболевания туберкулезом;

- медицинская помощь при  врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;

- стоматологическая и  онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым  Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователем по ОМС в Российской Федерации является субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями [19].

Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования [17].

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

1.2 Система обязательного  медицинского страхования в России

В России существует система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи [4, c. 67].

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Обязательное медицинское страхование имеет своей целью обеспечение граждан РФ бесплатной медицинской помощью в соответствии с действующими программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи [10, c. 88].

Система Обязательного медицинского страхования многофункциональна и сложна, потому что ее инфраструктура содержит огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, которые зависят от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС [21].

Система медицинского страхования предусматривает:

- медицинское страхование  граждан РФ;

- медицинское страхование  граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних  соглашений РФ со странами  пребывания граждан;

- медицинское страхование  иностранных граждан, временно находящихся  в РФ;

- медицинское страхование  иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Базисом системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения, для возмещения затрат за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. Основополагающим принципом организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства является многофункциональность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения [22].

Более развитая система социального медицинского страхования в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Финляндии, различаются в лишь нескольких моментах. Обязательным условием отлаженного механизма медицинского страхования является четкое разделение функций производителя (медицинское учреждение), покупателя (страховая компания, больничная касса) и потребителя медицинской услуги. Отношения между тремя субъектами системы социального страхования опираются на договорную основу, и иные формы взаимного влияния не практикуются. В России подавляющее число лечебных учреждений (ЛУ), включенных в систему ОМС, находится в муниципальной или федеральной собственности [24].

В настоящее время структура системы обязательного медицинского страхования организационно структурирована во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, в качестве которых выступают: застрахованные (работающие и неработающие граждане), страхователи, страховщики, медицинские учреждения, правоотношения которых регулирует система публично-правовых и гражданско-правовых (договорных) отношений, при этом сформирован кадровый потенциал системы. Страхователями работающих граждан являются работодатели, неработающих граждан - местные администрации субъектов Российской Федерации [11, c. 234].

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года. Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. В 2011 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2010 год (8 142 медицинские организации) [1].

Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

- стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом России);

- правила оценки качества  лечебной помощи (устанавливается  Минздравом России);

- порядок лицензирования  медицинской деятельности (Минздрав  России);

- информацию о бюджетных  источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);

- получение и проверку  счетов за предоставление медицинской  помощи, поступающих от лечебных  учреждений (осуществляют страховые  компании и территориальные фонды ОМС);

- разработку системы учета  застрахованных в рамках ОМС  и ведение сводного регистра  застрахованных (осуществляется Пенсионным  фондом Российской Федерации

- формирование итогового  отчета о реализации программы  ОМС по итогам года в целом  по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

Следует отметить, что Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

1.3 Принципы организации обязательного и добровольного медицинского страхования в России

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи, подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств Обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [15].

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Возникновение и развитие Добровольного медицинского страхования (ДМС) связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида. Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия [8, c. 23].

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров). При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров). При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника) за счет собственных средств.

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц, все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие через орган исполнительной власти [7, c. 56].

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, действующих для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя [16].

Страховое покрытие по Добровольному медицинскому страхованию определяется твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым лимитом, т.е. без ограничения страховой суммы.

Добровольная медицинское страхование состоит из следующих принципов:

- добровольное медицинское  страхование действует в силу закона, и на добровольных началах. Закон определяет подлежащие добровольному страхованию объекты и наиболее общие условия страхования.

- выборочный охват добровольным  страхованием, связанный с тем, что  не все страхователи изъявляют  желание в нем участвовать. Кроме того, по условиям страхования действуют ограничения для заключения договоров.

- добровольное медицинское  страхование всегда ограниченно  сроком страхования. При этом  начало и окончание срока особо  оговариваются в договоре, если  страховой случай произошел в период страхования. Непрерывность добровольного страхования можно обеспечить только путем повторного перезаключения договоров на новый срок.

- добровольное медицинское  страхование действует только  при уплате разового или периодических  страховых взносов. Вступление в силу договора добровольного страхования обусловлено уплатой разового или первого страхового взноса. Неуплата очередного взноса по долгосрочному страхованию влечет за собой прекращение действия договора [25].

Статьей 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ предусмотрены основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:

- обеспечение за счет  средств ОМС гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

- устойчивость финансовой  системы ОМС, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам ОМС;

- обязательность уплаты  страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

- государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по ОМС в рамках базовой  программы ОМС независимо от  финансового положения страховщика;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС [1].

Качественную медицинскую услугу при условии четкой организации, контроля и адекватной оплаты, заболевший может получить и в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС. Накопительная функция страхования в системе ОМС сведена к минимуму. Кроме того, в системе ОМС не происходит возмещения материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, что является особенностью медицинского страхования.

медицинский страхование право

Глава 2 Организация и основные тенденции реформирования медицинского страхования в России

2.1 Нормативно-правовое регулирование  медицинского страхования на  примере ОАО «Росгосстрах»

Страховая компания «Росгосстрах» - крупнейшая в России страховая компания, предоставляющая широкий спектр страховых услуг частным лицам и компаниям для защиты от самых разнообразных рисков. Каждый седьмой россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС), выданный компаниями группы «Росгосстрах». Численность застрахованных по ОМС составляет порядка 20 миллионов человек. Для удобства обслуживания застрахованных по ОМС на территории нашей страны функционируют более 660 региональных представительств [20].

Обязательное медицинское страхование в России регулируется Федеральным Законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятом 29 ноября 2010 года. Объемы, виды бесплатной медицинской помощи, условия ее предоставления и критерии качества, другие важные вопросы отражены в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (Программа госгарантий). Составной частью Программы госгарантий является программа ОМС. Разрабатывается и принимается такая программа ежегодно на федеральном уровне, и далее на ее основе такие программы разрабатываются и принимаются на уровне каждого региона [12, c. 34].

В территориальной программе госгарантий устанавливаются целевые показатели критериев доступности и качества медицинской помощи. На их основании оценивается уровень и динамика основных показателей регионального здравоохранения, а также порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Приказ от 26 апреля 2012 г. № 407н «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача». Приказ от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» [23].

Каждому, кто застрахован по обязательному медицинскому страхованию, необходимо знать свои права и обязанности, а также, куда обращаться при возникновении проблем.

Застрахованные по ОМС лица имеют следующие права:

- бесплатное получение  медицинской помощи в медицинских  организациях при наступлении  страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис - в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя);

- выбор страховой медицинской  организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления;

- выбор медицинской организации  из участвующих в реализации  территориальной программы ОМС;

- выбор врача путем  подачи заявления на имя руководителя  медицинской организации лично  или через своего представителя;

- получение от территориального  фонда, страховой медицинской организации  и медицинских организаций достоверной  информации о видах, качестве  и об условиях предоставления  медицинской помощи по ОМС;

- защиту персональных  данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС;

- возмещение страховой  медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением  либо ненадлежащим исполнением  страховой медицинской организацией  обязанностей по организации  предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- возмещение медицинской  организацией ущерба, причиненного  в связи с неисполнением, либо  ненадлежащим исполнением медицинской  организацией обязанностей по  организации и оказанию медицинской  помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- защиту прав и законных  интересов в сфере ОМС.

Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами. Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. В каждом региональном подразделении ОАО «Росгосстрах» есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи. Полис ДМС в компании ОАО «Росгосстрах» предназначен для застрахованных от самого рождения (для пожилых людей возможно применение повышающих коэффициентов).

Вследствие этого обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) осуществляется ОАО «Росгосстрах».

2.2 Основные направления  реформирования медицинского страхования  в России на примере ОАО  «Росгосстрах»

За несколько лет осуществления обязательного медицинского страхования граждан в деятельности системы обязательного медицинского страхования выявилось достаточно проблем правового и экономического характера, которые требуют разрешения на уровне федерального закона. При этом за время существования системы обязательного медицинского страхования она приобрела достаточно четкую структуру взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования.

В рамках совершенствования системы обязательного медицинского страхования в ОАО «Росгосстрах» главным представляется определение порядка и источников финансирования, обеспечивающих оказание необходимой и достаточной медицинской помощи по ее видам и объемам. В федеральном законе о медицинском страховании должна быть установлена зависимость объема ответственности страховщиков от объема средств, перечисленных им страхователями. Средства обязательного медицинского страхования, находящиеся у медицинских страховых организаций, должны быть защищены от принудительного взыскания налоговыми органами, а также от взыскания по долгам, не связанным с деятельностью в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме того, в федеральном законе об обязательном медицинском страховании следует четко разграничить контрольные функции фонда обязательного медицинского страхования и органа страхового надзора [5, c. 34].

По данным «Эксперт РА» реформа обязательного медицинского страхования не смогла решить ключевые проблемы российской системы здравоохранения: доступность и качество медицинских услуг по-прежнему остаются на низком уровне. Замена страховых методов управления рисками планированием и нормированием лишь усугубила эти проблемы. Эффективными методами повышения качества и доступности медицинских услуг должны стать страховые механизмы: возврат функций страховщиков страховым медицинским организациям, четкое определение места ДМС в системе здравоохранения, обязательное страхование профессиональной ответственности медиков.

В ОАО «Росгосстрах» объем платежей по ОМС за 9 месяцев 2012 года составил 524,6 млрд рублей, что на 19,3% выше, чем значение за 9 месяцев 2011 года. Увеличение темпов прироста взносов по ОМС в 2011 году связано с увеличением тарифа страховых взносов за работающее население с 3,1 до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население. Объем рынка ДМС (без учета страхования выезжающих за рубеж) за 2012 год составил 101,5 млрд рублей, что на 8,8% выше значения 2011 года. Рынок страхования ДМС растет в основном за счет инфляции. Все крупные клиенты, способные оказать значимое влияние на темпы прироста взносов по ДМС, уже несколько лет покупают страховые полисы. Небольшое влияние на рост взносов по ДМС оказывает покупка средними и малыми предприятиями полисов медицинского страхования для своих сотрудников. Однако покупка предприятиями полисов ДМС для своих сотрудников пока не является правилом, а, скорее, исключение. Основная причина - достаточно высокая стоимость полиса ДМС даже для корпоративных клиентов.

Аналитики «Эксперт РА» считают, что в случае четкого разграничения услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС в комплексе с ДМС и в связи с сокращением периода окупаемости повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижения стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей.

Однако в последний момент реформирование здравоохранения было отложено, что оказалось, несомненно, правильным политическим решением. Неудачное начало монетизации льгот показало неготовность чиновников к проведению реформ, низкий уровень организации, недостаточное информационное и социально-психологическое обеспечение нововведений. Массовые протестные выступления населения вынудили искать компромиссные варианты дальнейшего проведения реформ и идти на значительные финансовые затраты. В целях ослабления социального напряжения Правительством России было принято решение о досрочном повышении пенсий и увеличении размера ее прибавки, а также о введении для льготников единого проездного билета.

В проекте социально-экономического развития ОАО «Росгосстрах» на среднесрочную перспективу отдельный раздел посвящен реформе здравоохранения, целью которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Гарантируемые объемы, медицинской помощи должны конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне должны быть разработаны и утверждены клинические протоколы, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг. Планируется перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, использование их для оказания медико-социальной помощи, обеспечение первоочередного развития первичной медико-санитарной помощи, осуществление широкой программы развития общих врачебных практик, обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов медицинской помощи, переход к новым методам оплаты труда медицинских работников.

В совокупности эти программные мероприятия должны дать толчок крупным преобразованиям в системе здравоохранения, повысить ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшить финансовое обеспечение отрасли, повысить качество и доступность медицинской помощи, а также усилить ее профилактическую направленность.

2.3 Анализ Территориального  фонда обязательного медицинского  страхования (Республики Башкортостан)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд Обязательного медицинского страхования (ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС. Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. По состоянию на 1 января 2011 года в систему ОМС РФ входили 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования. Наполнение территориальных фондов происходит, в основном, за счёт налогов, включая часть единого социального налога, зачисляемую на счета ТФОМС (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования), и страховые взносы на ОМС неработающего населения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ТФОМС РБ) создан в 1993 году в целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан (постановление Верховного Совета Республики Башкортостан от 14 июля 1993 года № ВС-18/40). Система обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан представлена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, осуществляющими деятельность в рамках Территориальной программы ОМС, застрахованными гражданами.

Анализ реализации разделов приоритетного национального проекта «Здоровье», финансируемых фондом обязательного медицинского страхования ТФОМС РБ в 2012 году финансировались денежные выплаты медицинским работникам первичного звена, дополнительная диспансеризация работающих граждан и диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2012 году утвержден план-график в количестве - 70 000 человек. План выполнен на 100 %. Республика является одним из самых активных участников хода диспансеризации работающих граждан в Российской Федерации. Сумма средств, направленных Фондом в учреждения здравоохранения республики, составила 99,3 млн. рублей.

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года № 1234). Фондом проводилось финансирование диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Подлежало диспансеризации в 2012 году по плану-графику всего детей - 8936. За 2012 год прошли диспансеризацию 8 945 детей, из них в возрасте от 0-4 лет включительно - 647 детей, в возрасте от 5-17 лет включительно - 8 298 детей. План-график за 2012 год выполнен на 100,1%. Сумма средств, направленных Фондом в медицинские организации республики, составила 25,6 млн. руб. Средства, полученные учреждениями здравоохранения за дополнительную диспансеризацию работающих граждан, направлены на заработную плату врачей-специалистов и на расходные материалы. Темпы роста поступления страховых взносов к уровню 2010 г. составили 133,7%. Страховые взносы на ОМС неработающего населения, поступающие в централизованном порядке из областного бюджета, составили 16,7 млрд. руб. (2010 г. - 14,8 млрд. руб.). Их удельный вес в структуре доходов составил 35,6%, т.е. увеличился на 12%. Страховой взнос на одного неработающего гражданина составил 3 тыс. 658 руб. (2010 г. - 3 176 руб.), что на 13,2% выше аналогичного показателя 2010 г. По сравнению с 2010 г. плановые объемы стационарной помощи увеличились на 1% в связи с введением в систему обязательного медицинского страхования новых медицинских организаций.

Финансирование мероприятий приоритетного национального проекта сопровождается постоянным контролем за эффективным и целевым использованием средств, выделенных на эти цели [24].

Глава 3. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения [5, c. 132].

Дублирование услуг по ОМС и ДМС является основной проблемой действующей в России системы медицинского страхования. Пока эта проблема не решится, рынок ДМС продолжит расти невысокими темпами (5-10% в 2013 году по сравнению с 2012 годом). При этом страховщики могут способствовать росту рынка медицинского страхования посредством развития рисковых программ ДМС. Однако врачи не видят для себя существенных преимуществ от вступления клиник в систему ДМС и обвиняют страховщиков в навязывании своих условий работы по ДМС.

Рынок ДМС продолжит расти невысокими темпами, в 2013 году вырастет на 5-10% по сравнению со значением за 2012 год. Для развития медицинского страхования страховщикам необходимо развивать бренд и рисковые программы ДМС. Наибольшие конкурентные преимущества на рынке медицинского страхования получают компании, обладающие известным брендом и хорошей репутацией. Лишь 4% респондентов полагают, что конкурентные преимущества страховщикам дает наличие договоров с известными ЛПУ.

Для развития медицинского страхования страховщикам необходимо развивать рисковые программы ДМС, при этом важно развивать IT-системы. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ. Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. В реальной ситуации поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается.

Основные недостатки существующей системы медицинского страхования представлены в процентном соотношении на рисунке 1.

Рисунок 1 - Недостатки системы медицинского страхования в России

Реализацию стратегических направлений развития системы резко осложнила кризисная ситуация в финансовой сфере, которая сказывается на всех сторонах работы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом вплотную подходит к реализации резолюции Второго Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением и директоров территориальных фондов о введении дифференцированной оплаты труда медицинских работников, занятых в системе обязательного медицинского страхования, по объему и качеству их труда [10, c. 78].

По данным «Эксперта РА» для улучшения развития медицинского страхования нужно применять методы, указанные на рисунке 2.

Рисунок 2 - Методы улучшения системы медицинского страхования

Для полноценного «запуска» страховых механизмов финансирования медицины нужно четко разграничить ДМС и ОМС и вернуть СМО функции страховщиков, иначе рынок медицинского страхования ждет стагнация. Сегодня рынок ДМС растет за счет инфляции (объем рынка ДМС за 2012 год составил 101,5 млрд рублей, что на 8,8% выше значения 2011 года). При законодательном разграничении услуг по ОМС и ДМС в 2014 году рынок ДМС вырастет в 4-5 раз уже в 2017 году, качество и доступность медицинских услуг повысятся. Возврат функций страховщиков страховым медицинским организациям станет возможным после консолидации и повышения надежности рынка. По прогнозам «Эксперта РА», в ближайшие 2 года рынок ДМС (без учета страхования выезжающих за рубеж) продолжит слабый рост за счет инфляции стоимости услуг ЛПУ, вероятность появления новых драйверов роста низка. Объем рынка ДМС (без учета страхования выезжающих за рубеж) за 2012 год составил 101,5 млрд рублей, что на 8,8% выше значения 2011 года. В 2014 году объем взносов по ДМС составит 114-119 млрд рублей (темпы прироста взносов - 5-10% по сравнению с 2013 годом). Объем платежей по ОМС за 9 месяцев 2012 года составил 524,6 млрд рублей, что на 19,3% выше, чем значение за 9 месяцев 2011 года. В бюджете фонда ОМС на 2014 год на расходы на здравоохранение предусмотрено 1 208,8 млрд рублей.

В случае четкого разграничения услуг по ОМС и ДМС в 2014 году объем рынка ДМС вырастет в 4-5 раз уже в 2017 году. При разграничении услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС, в связи с сокращением периода окупаемости, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижения стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей. При сохранении текущих условий работы рынков ОМС и ДМС рынок ДМС продолжит расти за счет инфляции, количество застрахованных практически не увеличится.

Очищение рынка ОМС от слабых игроков уже в скором времени сделает возможным возврат функций страховщиков страховым медицинским организациям. Ужесточение финансовых условий работы СМО привело к очищению рынка от финансово неустойчивых компаний (до начала реформы на 01.01.2010 в системе ОМС работало 107 страховых медицинских организаций, на 01.10.2012-72). Доказав свои способность и готовность работать в этом бизнесе «вдолгую», получив функции страховщиков, страховые медицинские организации могли бы показать высокую эффективность. Наделение СМО функциями страховщиков сократит перебои с оплатой медицинской помощи, усилившиеся в связи с переходом на методы нормирования. Кроме того, вырастет заинтересованность СМО в эффективности лечения застрахованных и профилактики болезней как средства предотвращения серьезных заболеваний, расходы на лечение которых значительно превышают расходы на профилактику [25].

Заключение

Здоровье населения - это важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны, в связи с которым обеспечение населения гарантированно объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, которая является важнейшей государственной задачей. Это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшим условием организации системы медицинского страхования, является создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг.

Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения [9, c. 67].

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан - так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично за вычетом стоимости всех видов лечебно- диагностических услуг оказанных за определенный отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста. В настоящее время законодатели сумели создать единую всероссийскую больничную кассу (фонд) с множеством территориальных подразделений во всех областях, множеством местных функционеров и руководителей в центре и на местах. Деньги в фонд обязательного страхования поступают в форме налогов от страхователей. Потом фонд распределяет их страховым организациям в объемах, которые считает необходимыми. После одобрения Правительством Российской Федерации Концепции формирования системы обязательного медико-социального страхования началась активная работа над проектами федеральных законов «Об обязательном медико-социальном страховании в Российской Федерации» и «О Федеральном фонде обязательного медико-социального страхования». Ответственным за разработку проектов федеральных законов Правительство Российской Федерации определило Министерство экономического развития и торговли Российской Федерации.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников.

Главная цель введения медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг.

Список использованной информации и других источников информации

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями от 2011г);

2. Гражданский Кодекс  Российской Федерации (с изменениями  и дополнениями от 2011г.);

3. А.П. Архипов «Страхование: современный курс» - учебное пособие  для вузов/ А.П. Архипов, В.Б. Гомелля, Д.С. Туленты; под редакцией Е.В. Коломина, 2-е издание - 2009г;

4. А.П. Гвозденко «Страхование»: учебное пособие: под редакцией  А.П. Гвозденко - 2008г;

5. «Страховое дело» под  редакцией Л.И. Рейтмана - 2010г;

6. В.М Андреева О.Н Тэгай  «Контроль качества медицинской помощи, основа защиты прав пациентов» //Медицинский вестник - 2008;

7. В.А Гришин «Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования» Здравоохрание РФ - 2009;

8. И.А. Иванников, Н.А. Рубанова  «Медицинское право: учебное пособие»  И.К. Дашков - 2009;

9. О.В. Кузнецова «Добровольное  страхование» // М.: Издательство «Юрайт», 2008;

10. Т.А. Федорова «Основы  страховой деятельности» // М.: БЕК, 2008;

11. В.В. Гришин., В.Г. Бутова.,А.АРезников  «Модели системы обязательного  медицинского страхования//Финансы» - 2009;

12. Ю.Р. Лаврова.,«Обязательное  медицинское страхование-опыт ФРГ//Финансы»  № 8 - 2009;

13. А.С. Маршалова, Н.К. Улавнова  «Проблемы эффективности использования  фондов обязательного медицинского  страхования»: ИЗДАТЕЛЬСТВО - Регион - 2008;

14. А.Ф. Бородин «О медицинском страховании» - 2009;

15. И.П. Денисова «Страхование»: учебное пособие для вузов / И.П. Денисова 2-е издание - 2009г;