Анестезии на верхней и нижней челюсти

             Донецкий национальный медицинский  университет им. М. Горького

                                     Кафедра хирургической стоматологии

 

 

 

 

                                         РЕФЕРАТ

     « Анестезии на верхней и нижней челюсти»

 

 

 

 

 

 

Подготовила

       Студентка 5к, 9 гр.

               Ежова Е.В

 

 

 

 

 

  Г.Донецк

   2014

 

 

                                            Иннервация челюстно-лицевой области

Лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и  вегетативных нервов. В иннервации челюстно-лицевой области участвуют  тройничный (V пара черепно-мозговых нервов), лицевой (УП), языкоглоточный (IХ), блуждающий (Х) и подъязычный (ХП) нервы. Чувство  вкуса связано с обонятельным нервом (I пара).

Чувствительная иннервация осуществляется тройничным, языкоглоточным и блуждающим нервами. Однако основным чувствительным нервом, осуществляющим чувствительную иннервацию зубов, челюстей и основную часть мягких тканей лица и органов  полости рта является тройничный нерв. Тройничный нерв имеет сложное  анатомическое и функциональное назначение, он несет чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию. По ходу ветвей тройничного нерва  располагаются следующие вегетативные ганглии: 1)ресничный, 2)крылонебный, 3)поднижнечелюстной. 4.подъязычный, 5.ушной. Они образуются за счет чувствительных волокон, идущих от ветвей тройничного нерва и  симпатических нервов - от верхнего шейного симпатического узла и осуществляет секреторную иннервацию слюнных  желез, а также слизистой оболочки полости рта , носа и верхнечелюстной  пазухи.

Все применяемые в настоящее  время методы обезболивания делятся  на общие и местные.

Местные инъекционные неинъекционные проводниковые инфильтрационные физические химические. Мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания больного, носит название местного обезболивания. Местная анестезия является основным способом обезболивания при стоматологических вмешательствах.

Среди массы средств, обладающих успокаивающим  действием, можно выделить три группы: 1)бензодиазепины, 2)седативно-снотворные, 3)антигистаминные.

В настоящее время бензодиазепины заняли лидирующее место для стоматологической  премедикации. Их успокаивающее действие не связано с последующей сонливостью, нарушением двигательной координации, активности мозга. Наибольшее распространение  в стоматологии получил дизепам (сибазол, седуксен, реланиум). Он применяется  в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса внутривенно, внутримышечно или внутрь, т8е8 человеку в 70 кг веса необходимо 3-4 таблетки по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора внутримышечно  или внутривенно, больным старше 60 лет на 5 мг меньше.Практически  стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства, готовые лекарственные комбинации, например настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или  валокордин (30 капель) и др.Анальгетический  компонент премедикации предназначен для снижения болевого порога. Для  этой цели в 60-х годах использовали наркотические анальгетики.Анестезиологи  применяют сильные анальгетики: фентанил, дроперидол, пентазоцин и  др. для обеспечения глубокой анальгезии часто в комбинации с нейроплегиками.Анальгетическая  премедикация может применяться  для предупреждения возникновения  сердечных болей у пациентов  с ИБС (внутривенно баралгин в  дозе 30 м гкг).Премедикация может  выполнять и специальные задачи. Подавление повышенного слюнотечения можно предотвратить назначением  препаратов красавки (бекарбон - 1 таблетка за 30 мин до вмешательства). Для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего  лечение, могут быть использованы пипольфен, димедрол, принятые за 30 мин. до лечения.

Местные анестетики (МА)

Местные анестетики - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нервов.Более вековую историю  применения МА можно разбить на ряд  периодов:

1.Период кокаина 1884 г. до 20 годов  ХХ века                                                                            2.Период новокаина

3.Период лидокаина 1945-1990 г.                                                                                                           4.Период местных анестетиков 4-го поколения 1970-1990 г.г.

Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: иметь малую  токсичность, максимально большую  терапевтическую широту, легко растворяться в физиологическом растворе, не терять терапевтических свойств при  кипячении и не утрачивать их при  длительном хранении, легко проникать  в ткани и не вызывать в них  раздражающих , а также деструктивных  изменений, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как  можно дольше, иметь минимальное  количество побочных явлений, отсутствие общих проявлений после введения препарата, обезболивающий эффект должен быть обратимый.

Общее действие МА

Всасываясь из места иньекции и  циркулируя с кровью по организму, МА оказывают возбуждающий эффект прежде всего ЦНС и в меньшей степени  проводящей системе сердца.Нейроны  ЦНС, особенно чувствительны к МА.Первая фаза действия является возбуждение  и проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем  в судороги.Дальнейшее повышение  концентрации МА в крови ведет  к развитию второй фазы - выраженного  торможения, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного  центров, снижением сосудистого  тонуса и развитием глубокой гипотензии - коллапса.Метаболическая судьба МА зависит  от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинестеразой. Метаболизм амидных анестетиков  происходит в печени.

Выбор анестетика

На основе 6-10 международно признаных  МА в настоящее время предлагается не менее сотни их коммерческих аналогов, синтезированных различными способами  с разной степенью очистки, комбинированных  с разными ВК, консервантами. Некоторые  из них используются только в стоматологической  практике: прилокаин (цитонест), мепивокаин, бойкаин, артикаин.Уходят в прошлое  новокаин и другие эфирные МА.Теперь для местной анестезии в стоматологии взамен новокаиновому стандарту  принят другой: 2% раствор лидокаина  гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) 1:100000.Все ныне применяемые МА можно  разделить на короткодействующие: прилокаин (цитонест),артикаин (септонест), убистезин, ветрокаин характеризующиеся короткой "рабочей" аналгезией в 30-60 мин.Средней  продолжительности действия: до 1,5-2 часов лидокаин (ксилокаин, ксилодоит,Ю  ксилонор, ксилонор 3%, ксилонор спец), тримекаин (мезокаин), мепивокаин (лептокаин, изокаин 2%, изокаин 3%, скондонест 3%, скопаин 2%, карбокаин 3%, карбокаин 2%, мепивостезин.Долгодействующие МА до 3-5 часов: бупивокаин (маркаин), и  эпидокаин (дуранест) пришли из общей  медицины. Длительность действия их в2 раза больше, чем у лидокаина. Они  в 10 раз сильнее, но и более токсичные. Эти МА в стоматологии применяются  в 0,5% концентрации с малой концентрацией  адреналина (1: 200000). Эти анестетики предназначены  для проведения длительных и болезненных  хирургических вмешательств.

 

                                                Иньекционные методы обезболивания

 

Инфильтрационная анестезия

Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для  обезболивания зубов по глубине: 1.подслизистая , 2)наднадкостничная, 3)поднадкостничная, 4)спонгиозная внутрикостная, 5)спонгиозная  интрасептальная, 6)спонгиозная интралигаментальная, 7)папиллярная, 8)внутрипульпарная.

Достоинства инфильтрационной анестезии:

1)обезболивающий эффект наступает  быстро,

2)используются низкие концентрации  анестетика, что дает возможность  использовать большее количество  препарата с меньшей опасностью  для больного,

3)обезболивающий эффект наблюдается  в зоне инфильтрации вне зависимости  от количества чувствительных  нервов, принимающих участие в  иннервации данной области,

4)при операциях на мягких  тканях обезболивающий раствор  частично удаляется по мере  послойного рассечения тканей.

Инфильтрационная анестезия заключается  в пропитывании обезболивающим раствором  тканей оперируемой области путем  инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих  эту область нервов.

Обезболивание при оперативных  вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата  по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков.

Проводниковое обезболивание. Методика проведения периферического и центрального проводникового обезболивания. Возможные  осложнения местного обезболивания, их профилактика.

Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой способ местного инъекционного  обезболивания, при котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей  части нерва вне операционного  поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его  периферической ветвью.

Проводниковая анестезия делится  на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии  обезболивающий раствор доводят  до одного из стволов тройничного  нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва.

При периферической проводниковой  анестезии доводят обезболивающий раствор только до какой-нибудь периферической ветви главного ствола.

В челюстно-лицевой области различают  внутриротовой и внеротовой способы  проведения проводникового обезболивания.

Достоинства проводниковой анестезии:

1)при проводниковой анестезии  обходятся небольшим количеством  уколов, чаще всего ограничиваются  одним уколом.

2)хирургические вмешательства  на челюстях обезболивается более  полно, чем при инфильтрационной  анестезии.

3)происходит обезболивание целой  области иннервации блокируемого  нерва

4)действие проводниковой анестезии  более глубокое и продолжительное,  чем инфильтрационной анестезии.

5)используется меньшее количество  МА и ВК.

6)при воспалительных заболеваниях  вкол иглы и введение анестетика  производится за пределами воспалительного  очага.

7)способствует устранению тризма  при острых воспалительных процессах  челюстей.

8)способствует снижению рефлексов  и уменьшению саливации (особенно  при проведении проводниковой  анестезии на нижней челюсти).

9)обладает лечебными свойствами.

Периферическое проводниковое  обезболивание

Проводниковые анестезии на верхней  челюсти условно разделяются  на основные: подглазничную (инфраорбитальную) и бугорную (туберальную) и вспомогательные: резцовая и небная (палатинальная).

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия . Целевым пунктом проведения этой анестезии является подглазничное  отверстие и подглазничный канал , где отходят передние и средние  верхнеальвеолярные нервы , образующие большую часть верхнечелюстного сплетения, от которого отходят веточки  к зубам, десне, надкостнице, кости. Подглазничное отверстия открывается  вперед, вниз и внутрь. Подглазничное  отверстие находится посредине  нижнеглазничного края, отступая от него книзу на 4-8 мм и от луночкового  края в области клыка на 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение  данного отверстия также можно  определить по линии, проведенной через  второй премоляр, подбородочное отверстие  и по зрачковой линии.

Подглазничная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым  способом.

Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладывается на средину наружного  участка нижнеглазничного края, большой  палец фиксирует ткани у места  укола, которое расположено по носо-губной складке на уровне крыла носа.

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал, ее нужно направлять вверх кзади  или наружу. Иглу погружают до кости  и в области подглазночного отверстия  выпускают 0,5 мл анестетика. После того, как находят вход в канал, продвигают ее вглубь на 8-10 мм, выпуская по ходу продвижения  иглы анестетик (до 0,5 мл).

При проведении анестезии с левой  стороны указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края, определяя место расположения отверстия. Большой палец фиксирует  крыло носа на уровне места укола. Продвижение иглы проводится по описанному ранее способу.

Внутриротовой способ. Средний палец  левой руки располагается у нижнеглазничного края (в проекции подглазничного отверстия), указательным и большим пальцами захватываем верхнюю губу и оттягиваем ее вверх. Вкол иглы производят в переходную складку между корнями верхнего центрального и второго резцов. Продвижение  иглы производят так же, как и  при внеротовом способе. Анестезия  наступает через 2-3 мин

Методика подглазничной  анестезии глазничным путем

Целевым пунктом этой анестезии  является подглазничный нерв и подглазничная  борозда перед ее переходом в  канал.

Методика проведения указательный палец левой руки укладывают на нижнеорбитальный край так, чтобы конец пальца доходил  до средины этого края. Укол производят в области подглазничного края на его середину, выпускают немного  обезболивающего раствора и переводят  иглу, обходя нижнеорбитальный край, на нижнюю стенку орбиты. Для этого  слегка приподнимают шприц вверх  и, не отрывая конец иглы от кости  и выпуская понемногу обезболивающий раствор, продвигают иглу спереди назад  на 1 см и выпускают 1-1,5 мл раствора. Полное обезболивание наступает  через 5-10 минут. Зона обезболивания - верхние  резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток верхнечелюстной кости  в пределах этих зубов, слизистая  оболочка альвеолярного отростка с  вестибулярной стороны и слизистая  оболочка верхнечелюстной пазухи, верхняя  губа и ткани подглазничной области  на соответствующей стороне, включая  нижнее веко, боковую поверхность  крыла носа. Следует отметить, что  при подглазничной анестезии  происходит неполное обезболивание  первого верхнего резца и второго  премоляра из-за наличия анастомозов  со стороны передних верхнечелюстных  нервов противоположной стороны  и задних верхнечелюстных нервов этой же стороны.

В тех случаях, когда подглазничная  анестезия проведена внутриканально, зона обезболивания распространяется на резцы и клыки, верхнюю челюсть  в пределах этих зубов.

Осложнения: при внутриканальном  проведении анестезии возможно ранение  иглой сосудов с образованием гематомы, а также нерва с развитием  посттравматического неврита. При  глубоком продвижении иглы в канале (свыше 1 см) может наступить диплопия или даже ранение глазного яблока.

Бугорная (туберальная) анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является место вхождения в кость  бугра верхней челюсти задних верхних луночковых нервов, которые  образуют дистальную часть верхнечелюстного зубного сплетение от нижнего  края щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночуковых  отверстий является 2-2,5 см (С.Н.Вапйсблат) или 1,5-2,0 см. кзади от скулоальвеорярного гребня (М.Ф.Даценко и М.Ф.Фетисов).