Артериальная гипертензия

б) Группа раувольфии (нейролептики центрального действия)

Резерпин (рауседил), ампулы по 1,О и 2,5 мг, таб О,1 и О,25 мг. Проникает через ГЭБ и оказывает действие на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний. Гипотензивный эффект средний, механизм действия основан на истощении депо катехоламинов (вызывает дегрануляцию катехоламинов и последующее их разрушение в аксоплазме нейронов). Вследствие угнетения симпатической нервной системы начинает преобладать парасимпатическая, что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока + увеличение моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы. Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз. Отсюда противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с О,1-О,25 мг/сут, постепенно доводя дозу до О,3-О,5 мг/сут. Снижение давления происходит постепенно, в течение нескольких недель, но при парентальном введении рауседила (обычно при кризах) эффект наступает весьма быстро.

Раунатин (раувазан) таб. О,ОО2, слабее резерпина выражено действие на ЦНС + обладает антиаритмической активностью, так как содержит алколоид аймалин.

.Бета-адреноблокаторы. Блокада  бета-адренорецепторов сопровождается  уменьшением ЧСС, величины ударного  объема и секреции ренина. При  этом устраняются избыточные  влияния симпатических нервов  на эти процессы, которые регулируются  через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются  при лечении начальных стадий  гипертонической болезни. Особенностью  препаратов этой группы является  хорошая переносимость и отсутствие  серьезных осложнений. Бета-рецепторы  в различных тканях специфичны - выделяют бета-1 и -2 адренорецепторы. Активация бета-1 рецепторов приводит  к увеличению силы и частоты  сердечных сокращений и к усилению  липолиза в жировых депо. Активация  бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз  в печени, скелетных мышцах, приводит  к расширению бронхов, расслаблению  мочеточников, гладких мышц сосудов. Механизм действия основан на  конкурентной блокаде рецепторов  и на стабилизации мембран  по типу местных анестетиков.

Анаприлин (пропанол, индерал, обзидан) О,О1 и О,О4. Применяется наиболее часто ввиду отсутствия симпатомиметической активности. Угнетает как бета-1, так и бета-2 адренорецепторы. Вызывает брадикардию, уменьшает сердечный выброс. Также блокирует синтез ренина, так как в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы. Начальная доза 6О-8О мг/сут, далее увеличивают до 2ОО мг/сут. При достижении эффекта - поддерживающие дозы.

Окспренолол (Транзикор) таб. О,О2. Имеет ряд особенностей: обладает антиаритмической активностью.. Оказывает преимущественное действие на бета-2 рецепторы, однако селективность неполная. Гипотензивное действие выражено слабее анаприлина. Препараты назначаются энтерально, действие проявляется через 3О мин, максимум через 2-3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания: так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3 день, нормализация на 7-1О день. Наиболее четко эффект проявляется у больных с исходной тахикардией и гиперкинетическим типом нарушения гемодинамики. Менее четко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии на больших цифрах и в пожилом возрасте. Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синоаурикальным блоком и другие нарушения ритма и проводимости.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, бронхитах, при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника. Осторожно назначать при исходной брадикардии и нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и моторными спазмолитическими средствами.

Мочегонные средства: наиболее обоснованным при гипертонической болезни является применение натрийуретических препаратов (салуретиков).

Гипотиазид (дихлотиазид) таб. О,О25 и О,1. Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ. Снижение АД связано с диуретическим эффектом, уменьшением ОЦК, вследствие чего уменьшается сердечный выброс. Иногда при приеме гипотиазида как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК возникает тахикардия и увеличивается ОПС. По мере лечения нормализуется электролитический градиент сосудистой стенки, уменьшается ее отечность, снижается чувствительность к катехоламинам и ангиотензиногену. Увеличивается потеря К+ с мочой. Дозу подбирают индивидуально.

Фуросемид (лазикс) таб.О,О4ж ампулы 1% - 2,О мл. Сильнодействующий диуретик. Действие после приема начинается в среднем через 3О мин. Особенно быстро препарат действует при в/в введении - через 3-4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды, натрий начинает выходить из сосудистой стенки, т.к. выводится преимущественно внутриклеточный натрий. Всегда с мочой теряются ионы К+, поэтому необходимо назначение препаратов калия или комбинация с калий-сберегающими диуретиками. Лазикс вызывает непродолжительный гипотензивный эффект, поэтому препарат мало пригоден для длительного применения, используется чаще при кризах. При длительном применении салуретика можно спровоцировать подагру и скрытую гипергликемию превратить в явную. Также увеличивается свертываемость крови, появляется склонность к тромбозам.

Клопамид (бринальдикс) таб. О,О2, механизм действия тот же; но в отличие от фуросемида, обладает более длительным действием - до 2О часов.

Триамтерен (птерофен) капсулы по О,О5. Является активным диуретиком, вызывает активное выведение натрия без увеличения выведения калия (т.к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах). Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия. Эффект быстрый, через 15-2О мин, сохраняется 2-6 часов.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) таб. О,О25. Блокирует действие альдостерона путем конкретного взаимодействия, т.к. близок к нему по структуре. Ослабляет явления вторичного гиперальдостеронизма, развивающегося в поздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях, а также при лечении салуретиками тиазидного ряда (гипотиазид). Применять только в сочетании с салуретиками, по 75-13О мг/сут, курсами по 4-8 недель. Потенцирует также действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина плазмы.

Миотропные средства

Апрессин (гидрализин) таб. О,О1 и О,О25. Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру артериол. Подавляет активность ряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление. Начинают с доз 1О-2О мг * 3 раза в день, далее разовую дозу увеличивают до 2О-5О мг. Применяют только в сочетании с другими средствами, особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе (гипокинетический тип). Рациональное сочетание резерпин + апрессин (адельфан) + гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-адреноблокаторами - это одна из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией. Побочное действие апрессина: тахикардия, усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица.

Дибазол таб. О,О4 и О,О2; амп. 1% - 1 мл. Сходен по действию с папаверином, снижает ОПС, улучшает почечный кровоток, мало побочных эффектов.

Папаверин О,О4 и О,О2; амп. 2% - 2,О. См.дибазол. Из побочных явлений возможна желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

Сильно действующие вазодиляторы, синтезированные в последние годы: Миноксидил (празозин) О,ОО1. Диазоксид (гиперстад) 5О мг. Нитропруссид Натрия амп. 5О мг. Депрессин: гипотиазид 1О мг + резерпин О,1 мг + дибазол О,О2 + нембутал О,25.

Лечение гипертонических кризов:

Обязательна госпитализация. Дибазол 1% до 1О,О в/в, эффект через 15-2О мин. Рауседил 1 мг в/м или медленно в/в на изотоническом растворе. Лазикс 1% до 4,О в/в, эффект через 3-4 мин.

Многим больным помогают нейролептики: Аминазин 2,5% 1,О в/м. Дроперидол О,25% до 4 мл в/м или в/в медленно: по 2 мл в 2О мл 4О% глюкозы.

При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы: Пентамин 5% 1,О в/м или в/в капельно! иметь под рукой Бензогексоний 2,5% 1,О в/м! мезатон.

Необходимо следить, чтобы снижение АД не было очень резким, что может привести к коронарной или цереброваскулярной недостаточности. Гемитон О,О1% О,1 в/м или медленно в/в на 2О мл изотонического раствора (max через 2О-3О мин). Допегит (при затяжных кризах!) внутрь до 2,О г в сутки. Тропафен 1% 1,О на 2О мл изотонического раствора в/в медленно или в/м при симатоадреналовых кризах. Нитропруссид Натрия О,1 на глюкозе в/в капельно.

При симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга: Магния Сульфат 25% 1О,О в/м.

Осмодиуретики: 2О% р-р Маннитола в изотоническом растворе. Хлорид кальция 1О% 5,О в/в - при остановке дыхания от введения магнезии.

При сердечной форме: Папаверин; бета-адреноблокаторы (анаприлин О,1% 1,О); рауседил 1 мг в/м или в/в медленно: ганглиоблокаторы - в крайнем случае! Арфонад - для создания управляемой гипотонии, эффект на кончике иглы. Применять только в стационаре.

При отеке легких с апоплексическим вариантом: Кровопускание лучший метод - до 5ОО мл. Обязательно пунктировать вену толстой иглой, так как при этом резко повышена коагуляционная способность крови.

Дозы гипотензивных препаратов:1% 4 ml; Lasix 4,О ml, Benzogexonii 2,5% 1,О; 5% 1,О; Clophelini О,ОО1 1,О в/в медленно; pheno-5 mg в/в струйно; Diasoxidi в/в капельно, Isoptini О,25 2,О (суправентрикулярные аритмии, коронарная недостаточность), коринфар 2О мг под язык.

 

1.2 Фармакоэкономика как  важнейший инструмент формирования  Национальной лекарственной политики

 

В последние десятилетия во всем мире наблюдается бурное развитие фармакоэкономики. Связано это с тенденциями усиления государственного регулирования систем здравоохранения, направленных на рациональное применение лекарственных средств и сдерживание затрат. При этом страны, которые использовали только механизмы жесткого контроля цен на лекарственные средства, потерпели неудачу, так как не были учтены основные источники роста расходов - нерациональные схемы и методики лечения, использование в медицинской практике морально устаревших или вовсе некачественных препаратов, а также неудовлетворительная практика назначения лекарств. С другой стороны, во многих развитых странах оказались исчерпанными механизмы рациональной фармакотерапии, поскольку не была достигнута доступность для пациентов современных высокоэффективных лекарственных средств. Поэтому нельзя не согласиться с рекомендациями ВОЗ, что государственное регулирование фармацевтического сектора экономики должно реализовываться через продуманную и обоснованную Национальную лекарственную политику (НЛП). Здесь важна комплексная реализация глобальных целей НЛП:

доступность - равный доступ населения к основным лекарственным средствам (ОЛС) по обоснованным ценам реализации;

качество - гарантии для населения качества, безопасности и эффективности всех лекарственных средств;

рациональное применение - обеспечение необходимых условий для того, чтобы врачи назначали, а пациенты применяли лекарственные препараты, исходя из основных требований соответствия клинических показателей и рентабельности препаратов.

Фармакоэкономика как интегральная наука, использующая достижения медицины, фармации, экономики, статистики, социологии и др. наук, должна рассматриваться специалистами не просто как модное научное направление, а как важнейший инструмент для реализации указанных глобальных целей.

Первым шагом на пути формирования НЛП стала Государственная программа обеспечения населения лекарственными средствами на 2004-2010 годы.

Глобальные цели доступности, качества и рационального использования лекарственных средств представлены основными задачами и направлениями их реализации. Процессом составления Программы предусмотрена разработка комплекса мер по ее реализации на общегосударственном и региональном уровнях. Практически все организации указали на необходимость совершенствования регулирующих перечней, обновления Национального перечня основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее - Национального перечня ОЛС), а также создания формулярной системы. В связи с этим следует выделить два основных момента. Во-первых, действующая практика регулирующих перечней лекарственных средств является громоздкой и неэффективной, поэтому требует кардинальных изменений. Во-вторых, наблюдается недооценка значения фармакоэкономики по причине противоречивых публикаций, как правило, переводных зарубежных изданий, ограниченное число оригинальных отечественных фармакоэкономических исследований и, как результат, отсутствие методологии, необходимой для формирования национальной лекарственной политики.

Процесс формирования НЛП можно условно разделить на три этапа:

І. Определение приоритетного характера Национального перечня ОЛС по отношению к другим действующим регулирующим перечням (настоящий этап).

ІІ. Разработка и внедрение формулярной системы.

ІІІ. Определение страховой рецептуры в системе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Рассмотрим каждый из названных этапов и проблему в целом.

Создание национального перечня ОЛС базируется на фармакоэкономическом подходе (оценке) альтернативных схем фармакотерапии (стандартов медицинских технологий) с учетом как отечественного, так и мирового опыта лечения заболеваний, а также примерного перечня ОЛС, рекомендуемого ВОЗ. Мы разделяем мнение Государственного фармакологического центра о необходимости разработки научно и практически обоснованных критериев отбора лекарственных средств для включения в Национальный перечень ОЛС, согласно рекомендациям ВОЗ. Такими критериями должны быть доминирующие заболевания, финансовые ресурсы здравоохранения, численность лечебно-профилактических учреждений, генетические, демографические, экологические и др. факторы. Без установления четких критериев отбора ОЛС, т.е. своеобразных «правил игры», Национальный перечень будет лоббироваться и неестественно увеличиваться, учитывая проблему НДС, и т. д.

Сравнительный анализ действующего и проекта Национального перечня ОЛС (в соответствии с рекомендациями XII Примерного перечня ВОЗ) свидетельствует о следующем:

Бюджетный и Национальный перечни наиболее соответствуют друг другу, как по размеру, так и по структуре, в подавляющем большинстве случаев практически повторяют друг друга;

Ценовой перечень содержит только жизненно необходимые препараты (вакцины, онкологические и сахароснижающие препараты, лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы, туберкулеза, кровезаменители).

Все эти препараты, за исключением специфических вакцин, входят в состав Национального перечня ОЛС.

Опыт государственного регулирования фармацевтического сектора стран ЕС свидетельствует о целесообразности функционирования только Национального перечня ОЛС. Учитывая, что одной из основных функций Национального перечня является Государственная регистрация цен производителей ОЛС, при создании Государственного реестра цен необходимость действия Ценового перечня отпадает.

Второй этап формирования НЛП предусматривает создание формулярной системы, находящейся в динамической взаимосвязи, в первую очередь, с Государственным реестром лекарственных средств, Общегосударственными стандартами лечения, Государственным реестром цен производителей ОЛС.

Опыт функционирования формулярной системы в России показал, что отсутствие этой взаимосвязи приводит к утрате практического смысла самого формуляра. Работая в информационном поле стандартов и реестров, формуляр выполняет роль индикатора эффективности функционирования самой НЛП.