Асфиксия новорожденных

Обычно в первые часы жизни  синдром угнетения сменяется  гипервозбудимостью: характерны мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике  и беспокойстве, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гиперестезия, спонтанный рефлекс Моро (1 фаза). При  этом могут наблюдаться снижение или угнетение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мышечная гипотония или дистония. Описанные  нарушения являются функциональными  и преходящими. В случае проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую асфиксию, быстро улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального  периода.

Тяжелая интранатальная асфиксия характеризуется следующим: пульс  при рождении - менее 100 ударов в минуту, дыхание отсутствует или резко  затруднено, кожа бледная, имеется мышечная атония. Реакция на носовой катетер  отсутствует. Оценка по шкале Апгар  на 1-й минуте 0-3 балла (белая асфиксия).

Состояние ребенка при  рождении расценивается как крайне тяжелое. Обычно отсутствуют спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус. Физиологические  рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный  и восстанавливается при активной оксигенации медленно. Тоны сердца приглушенные или глухие, возможен систолический шум. Физикальные  данные над легкими вариабельны. Меконий обычно отходит до или  во время родового акта, что при  начавшихся внутриутробно дыхательных  движениях способствует аспирации  околоплодных вод с меконием.

Клиника затяжной острой асфиксии близка к шоку 2 ст. Кожные покровы  приобретают землистый оттенок. Отмечаются выраженные признаки нарушения  периферической (симптом «белого  пятна» — более 3 с) и центральной  гемодинамики (артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, при выраженной сердечной недостаточности  оно может и повышаться). В неврологическом  статусе имеются признаки комы или  ступора: отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение, выражены адинамия, арефлексия, атония. Глаза  закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможны как миоз, так и мидриаз, а также  горизонтальный и вертикальный нистагм. Самостоятельное дыхание отсутствует, а при попытке дыхательных  движений выражено участие вспомогательной  мускулатуры. Характерны частые приступы апноэ. Тоны сердца глухие, иногда их удается  выслушать только в эпигастральной области. Грубый систолический шум  проводится хорошо на сосуды и экстракардиально. При сердечной недостаточности  характерно увеличение границ относительной  сердечной тупости. Над легкими  выслушиваются проводные и влажные  разнокалиберные хрипы (следствие  аспирации) на фоне ослабленного дыхания (следствие ателектазов).

При пальпации живота выявляется гепатомегалия, особенно характерная  для детей, перенесших хроническую  внутриутробную гипоксию, а при аускультации — слабая перистальтика кишечника. Могут быть признаки динамической кишечной непроходимости, обусловленные ишемией и метаболическими расстройствами.

На фоне стабилизации состояния  появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, глазная симптоматика, выбухание  большого родничка; нередко отмечается судорожный синдром при сохранении мышечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При  благоприятном течении со 2-3-х  суток появляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (чаще всего Бабкина, Моро — 1-я фаза, верхний и нижний хватательные, Бабинского, Галанта), а также самостоятельное  дыхание, глотательный, а затем и  сосательный рефлексы.

Течение постасфиктического синдрома при любой тяжести в  момент рождения определяется условиями  внутриутробного развития, наличием сопутствующих заболеваний и  осложнений, а также адекватностью  интенсивной терапии и выхаживания.

Отличительными признаками острой асфиксии, возникшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, являются:

1) более тяжелое состояние  при рождении;

2) большая частота родового  травматизма;

3) выраженность неврологических  проявлений вследствие антенатального  и интранатального повреждения  ЦНС;

4) более частое поражение  легких и более тяжелое течение  РДС вследствие антенатальной  пневмопатии, аспирации мекониальных  околоплодных вод, персистирующей  легочной гипертензии, чаще возникают  вторичный дефицит сурфактанта  и инфекционные процессы в  легких;

5) высокая частота геморрагического  синдрома, обусловленного поражением  эндотелиоцитов и повышением  сосудистой проницаемости, гипоагрегацией  тромбоцитов, нарушением коагуляционного  и антикоагуляционного гемостаза, снижением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения ДВС-синдрома;

6) более выражены при  рождении и длительно сохраняются  расстройства водно-электролитного  баланса, КОС и гемодинамики  в виде гиповолемии, патологического  ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии, гиперкалиемии;

8) большая чувствительность  к кислородотерапии в сочетании  с большей частотой ее осложнений;

9) большая чувствительность  к диуретикам в первые сутки  жизни при более редком развитии  выраженной олигурии;

10) частое сочетание с  внутриутробными инфекциями и  склонность к септическому течению  интра- и постнатальных инфекций;

11) большая частота отдаленных  последствий, в частности энцефалопатии

Таким образом, сочетанная (анте- и интранатальная) гипоксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям  и менее благоприятному прогнозу.

5. ОСЛОЖНЕНИЯ

Существуют две группы осложнений: ранние (развиваются в  первые часы, сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и  позднее). Обе группы осложнений классифицируют по поражению органов и систем. На рисунке № 2 представлены ранние и поздние осложнения по системам:

асфиксия новорожденный  реанимационный

 

 

Рисунок 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДИАГНОСТИКА

 

Асфиксию диагностируют  на основании оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, а также динамики основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой  по шкале Апгар, подлежат мониторному  наблюдению на протяжении нескольких часов или суток, то есть непрерывному слежению за состоянием ряда жизненно важных функций организма и параметров гомеостаза.

Клинический мониторинг включает: а) учет массы тела (2 раза в сутки); б) динамические записи об изменении  клинического состояния ребенка (неврологический, соматический статус); в) регулярные отметки (каждый час) параметров ИВЛ; г) учет получаемого  объема жидкости (питание, инфу-зионная  терапия, разведение препаратов) и состава (калораж, расчет белков, жиров и  углеводов); д) учет объема всех потерь жидкости (мочи, кала, срыгиваний, застойного содержимого желудка, рвотных масс); е) обязательный учет темпа диуреза (каждые 4-6 ч), подведение жидкостного  баланса каждые 6-8 ч; ж) при каждом осмотре ребенка оценивают симптом  «белого пятна».

Аппаратный мониторинг включает регистрацию ЧСС, показателей артериального  давления, центрального венозного давления, оксигенации тканей (сатурации).

Лабораторный мониторинг: а) гематокрит, гемоглобин, количество лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель и  лейкоцитарная формула; б) КОС (рН, BE, pCO₂, рО₂); в) посевы крови, мокроты, мочи, желудочного содержимого, стула, ликвора, отделяемого из пупочной ранки и слухового прохода с обязательной окраской и микроскопией мазка по Граму; г) клинический анализ мочи; д) биохимический анализ крови: уровень глюкозы, общего белка, билирубина и его фракций, активность транс-аминаз, концентрация мочевины, калия, натрия, кальция, магния, е) осмолярность крови и мочи; ж) коагулограмма; з) копрограмма; и) рентгенограмма грудной клетки и живота. Объем лабораторного обследования и его частота зависят от тяжести состояния больного и возможностей стационара. Необходимо только учитывать, что при изменении состояния больного, параметров ИВЛ, режимов и состава инфузионной терапии должен быть налажен соответствующий лабораторный контроль. Особенно это касается уровня глюкозы, кальция, показателей «красной крови», КОС.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ  ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз  асфиксии проводят с состояниями, вызывающими  кардиореспираторную депрессию  при рождении, а также с острыми  кровопотерями (в том числе при  травмах внутренних органов), внутричерепными  кровоизлияниями, пороками развития сердца и мозга, с заболеваниями легких, внутричерепной родовой и спинальными  травмами, диафрагмальной грыжей. При  этом надо помнить, что упомянутые заболевания  могут приводить к асфиксии, ассоциироваться  с ней или мимикрировать ее. У переношенных детей особенно часто  встречаются синдром аспирации  мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у недоношенных — синдром  дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

8. ЛЕЧЕНИЕ

Асфиксия новорожденных  — терминальное состояние, выведение  из которого требует использования  общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как  ABC-реанимация, где:

А - airway — освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;

В - breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С - cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый этап:

D - Drags ― введение лекарственных средств.

Министром здравоохранения  Российской Федерации 28 декабря 1995 года подписан ПРИКАЗ № 372 "О совершенствовании  первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" и разработаны Методические указания, которые должны являться алгоритмом действия в ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ И  РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

Основными факторами  быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:

1) Прогнозирование необходимости реанимации

Персонал pодильногo зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.

В большинстве случаев  рождение ребенка в асфиксии или  медикаментозной депрессии может  быть спрогнозировано заранее на основе анализа анте- и интранатальных факторов риска.

2) Готовность персонала  и оборудования к проведению  реанимации

Процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

Создание оптимальной  температурной среды для новорожденного (поддержание температуры воздуха  в родильном зале не ниже +24°С + установка  источника лучистого тепла, заранее  нагретого)

Подготовку всего реанимационного  оборудования, размещенного в родильном  зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию

Обеспечение присутствия  на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в  полном объеме: один или два других подготовленных члена дежурной бригады  должны быть наготове на случай экстренной ситуации.

Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном  зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемом реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская cecтра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.

При многоплодной беременности надо иметь в виду необходимость  присутствия на родах бригады  в расширенном составе.

ЦИКЛ "ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ"

Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния  ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается  решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка  будет являться основой для принятия последующих решений и последующих  действий.

 При решении вопроса  о начале лечебных мероприятий  следует опираться на выраженность  признаков живорожденности (самостоятельное  дыхание, сердцебиение, пульсацию  пуповины, произвольные движения  мышц). При отсутствии всех 4 признаков  живорождения ребенок считается  мертворожденным и реанимации  не подлежит. Если у ребенка  отмечается хотя бы один из  признаков живорождения, ребенку  необходимо оказывать первичную  и реанимационную помощь. Объем  и последовательность реанимационных  мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих  состояние жизненно важных функций  новорожденного: самостоятельного  дыхания, частоты сердечных сокращений  и цвета кожных покровов.

Иными словами, если ребенок  требует вмешательства по показателям  дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно  не должно откладываться до окончания 1-й минуты жизни, когда будет произведена  первая оценка по шкале Апгар. Такая  отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая  форма асфиксии.

 Оценку по шкале  Апгар следует проводить в  конце 1-й и 5-й минут жизни  для определения степени тяжести  асфиксии и эффективности реанимационных  мероприятий, включая случаи, когда  ребенку на момент оценки проводится  искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуются  продолжение реанимационных мероприятий,  следует повторять эту оценку  каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.