Атопический дерматит у детей

Для лихеноидной формы  характерно слияние папул в сплошные очаги поражения тусклого сероватого цвета, со скрытым или отрубевидным шелушением, расчесами, серозно–геморрагическими корками на местах экскориаций. Очаги поражения отличаются сравнительно четкими границами. Лихеноидная форма чаще встречается у больных во 2–м и 3–м возрастном периоде.

Пуригоподобная форма  относится к редким клиническим разновидностям АД, характеризуется образованием пруригинозных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, встречается чаще в подростковом и взрослом периоде при длительном и торпидном течении заболевания. Эта клиническая форма, как правило, сочетается с другими формами.

Стадии болезни

Стадия обострения характеризуется появлением типичной для АД клинической симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией или без нее,  инфильтрация, лихенизация, шелушение и т.д.). Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений (уменьшение зуда, остроты воспаления, потребности в лекарственных препаратах, нормализация сна и общего состояния).

Ремиссия у больных  АД может быть полной и неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации,  сухости кожи.

Распространенность  кожного процесса

При ограниченно–локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

При распространенном процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

При диффузном характере  поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

 

 

Степень тяжести  процесса

При оценке степени тяжести патологического процесса при АД следует учитывать длительность и частоту обострении, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.

Легкое течение заболевания  характеризуется преимущественно ограниченно–локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1 мес. Длительность ремиссии составляет 10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжелом течении  отмечается распространенный характер поражения. Число обострений – до 3–4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.

При тяжелом течении  заболевания кожный процесс носит  распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна.

Наиболее тяжелым проявлением  АД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления.

 

Диагностика атопического дерматита

   Обследование включает:

• сбор анамнеза жизни и болезни,
• оценку распространенности и тяжести кожного     процесса,
• оценку степени психологической и социальной дезадаптации больного,
• характер влияния заболевания на семью пациента.

 

Диагностические критерии атопического дерматита

    Впервые были  разработаны в 1980 году (Hanifin, Rajka). Далее критерии пересматривались в 2003 году Американской Академией дерматологии и Согласительной конференции по АД у детей. 

Главные диагностические  критерии:

• кожный зуд;
• типичная морфология (основной первичный элемент – папуловезикула + вторичные элементы) и локализация поражений кожи: у детей первых лет жизни – высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и взрослых – лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей;
• хроническое рецидивирующее течение;
• начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);
• атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

 

Дополнительные  диагностические критерии:

• усиление рисунка на ладонях;
• реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
• повышенный уровень сывороточного IgE;
• эозинофилия в крови;
• частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой и                                                герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного                                           иммунитета;
• локализация кожного процесса на кистях и стопах;
• экзема сосков,
• рецидивирующие конъюнктивиты;
• темные круги под глазами;
• катаракта;
• эритродермия;
• белый дермографизм и др.

 

Для постановки диагноза АД необходимо наличие не менее 3-х  главных критериев, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель.

 

Оценка степени  тяжести АД

Для оценки тяжести клинических  симптомов АД используют шкалы:

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)

EASY (Eczema Area and Severiti Index) и другие.

В нашей стране наиболее часто используется шкала SCORAD, которая учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективных симптомов.

   .

Схема обследования больных  атопическим дерматитом

Лабораторные и инструментальные исследования

• Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не является диагностическим).
• Кожные тесты (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) выявляют IgE – опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений АД. 
• Назначение элиминационной диеты и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно проводят для подтверждения диагноза пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку. 
• Определение аллергенспецифических IgE –АТ в сыворотке крови (ИФА и др.) показано пациентам:

• с ихтиозом, распространенными кожными проявлениями;
• принимающих антигистаминные препараты или трициклические                     антидепрессанты;
• с сомнительными результатами кожных тестов, при отсутствии корреляции между клиническими проявлениями АД и результатами кожных тестов;
• с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования.

 

Аллергологическое обследование

• Определение уровня общего и специфических IgE-антител к аллергенам,  кожные тесты с атопическими аллергенами, провокационные тесты

 

Дополнительные  исследования

• УЗИ  органов брюшной полости и малого таза; биопсия кожи

 

Консультации  смежных специалистов

• Аллерголог: для установления диагноза, проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента.
• Дерматолог: для установления диагноза,  проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции местной терапии, обучения пациента.
• Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания.
• Гастроэнтеролог, отоларинголог, психоневролог, медицинский психолог.

Основные цели терапии АД

• Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда
• Восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи)
• Предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации
• Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение АД

 

ЛЕЧЕНИЕ

• Цели лечения:

   Полное излечение пациента невозможно. Необходимо:

• уменьшение выраженности симптомов болезни;
• обеспечение длительного контроля над заболеванием и снижение тяжести обострений.
• Показание к госпитализации:
• обострение АД сопровождающееся нарушением общего состояния;
• распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным                                     инфицированием;
• рецидивирующие кожные инфекции;
• неэффективность стандартной противовоспалительной терапии;
• проведение аллергологического обследования.

 

1. Диетотерапия
2. Контроль  окружающей среды
3. Фармакотерапия

• Антигистаминные препараты
• Мембраностабилизаторы
• Препараты улучшающие  функции органов пищеварения

4. Витаминотерапия

5. Наружная терапия

• Противовоспалительные препараты
• Антибактериальные

ДИЕТОТЕРАПИЯ

• Грудное вскармливание при соблюдении матерью гипоаллергенной диеты является оптимальным для детей, склонных к аллергическим проявлениям.
• При отсутствии молока у матери – необходимо использовать гипоаллергенные соевые смеси. При непереносимости сои – смеси на основе продуктов высокого гидролиза белка (Альфаре, Алиментум, Пепти-Юниор и др.) и частичного гидролиза (Хумана ГА1, Хумана ГА2, Фрисопеп).
• Введение прикормов начинают с овощного пюре (кабачки, цветная капуста), затем 2 прикорм – безмолочные каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Из мясных пюре рекомендуется постная свинина, белое мясо индейки, крольчатина.
• К мерам, снижающим аллергенное влияние пищи, относят соблюдение технологии приготовления, условий и сроков хранения продуктов – использование овощей и фруктов, выращенных без удобрений, вымачивание круп и овощей в холодной воде в течение 10-12ч., двойное вываривание мяса, очистка питьевой воды. Необходимо ограничение сахара и соли.
• Следует избегать использование в пищу продуктов промышленного консервирования, которые содержат красители, консерванты, эмульгаторы.
• Исключить из рациона питания высоко аллергизирующие продукты– коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, ананасы, виноград, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, свекла;
• Адекватная замена исключенных продуктов в соответствии с возрастными потребностями ребенка; 
• «функциональное питание» - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, регуляции физиологических функций организма, в том числе и иммунной системы.

 

 

КОНТРОЛЬ ОКРУЖАЮЩЕЕЙ СРЕДЫ

• подушки и одеяло должно быть синтетическими или ватными,
• в комнате не должно быть  мягкой мебели, мягких игрушек, ковров,
• телевизор и компьютер в комнате ребенка должны быть убраны,
• частые влажные уборки,
• в квартире не должно быть животных (кошки, собаки, попугаи, рыбки),
• не должно быть цветущих растений.

 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Антигистаминные препараты:

• препараты 1-го поколения (супрастин, кестин, тавегил, фенкарол, фенистил)
• препараты 2-го поколения (эролин, цетиризин, зиртек, гисталонг, эбастин, носмин)
• препараты 3-го поколения (телфаст, алтива)

 

Мембраностабилизаторы:

• Кетотифен – Назначается с 1 года жизни.
• Налкром - Назначается с 2-х месячного возраста, длительность не менее 3 мес.

 

Препараты улучшающие  функции органов пищеварения:

• в острый и подострый периоды – Фестал, Мезим-форте, Панцитрат, Хилак-форте, Лив.52, желчегонные средства и др;
• для нормализации микрофлоры кишечника - эу-, пре- или пробиотики.

 

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

• В15 и В6, β-каротин, Веторон.

 

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Противовоспалительные:

• наружные глюкокортикоидные средства - Адвантан, Элоком;
• наружные средства, содержащие дегти, нафталан, окись цинка,       папаверин, дерматол.

 

• Антибактериальные: при присоединении инфекции мази, крема целестодерм с гарамицином, лоринден С, линкомициновая мазь, табл. сумамед, зитролид,доксициклин, эритромицин, заноцин,ровамицин и др.

 

 

 

Уход за кожей  больных атопическим дерматитом

При лечении атопического дерматита, прежде всего, внимание уделяется особому уходу за кожей ребенка.

      Кожа  больных АД более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ, чем кожа здоровых людей. Поэтому важно наиболее полно определить и исключить раздражающие агенты, которые могут вызывать и поддерживать зуд. К ним относятся различные виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, грубая одежда, крайние значения температуры и влажности. Уход за кожей больных АД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии.