Биохимический мониторинг при проведении реанимационных мероприятий при анафилактическом шоке

Неотложная терапия.

Анафилактический шок любой степени тяжести — абсолютное показание для госпитализации и проведения лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Выполнение основных противошоковых мероприятий должно быть безотлагательным и, по возможности, одновременным, так как большинство неблагоприятных исходов анафилактического шока отмечается в первые 30 минут после появления его первых признаков.

В каждом лечебном учреждении должен быть набор противошоковых средств и специальных приборов.

Немедикаментозное лечение.

Немедленно прекратить дальнейшее поступление предполагаемого аллергена в организм (прекратить введение ЛС, удалить жало насекомого и др.). Уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся во рту инородные предметы (леденец, резинка, зубные протезы и др.). Если предполагаемый аллерген был введен в конечность, то выше места введения лекарственного препарата или укуса насекомого под контролем пульса наложить жгут, отметить время наложения жгута (жгут накладывают на 25 минут). При остановке дыхания и кровообращения начать сердечно-лёгочнуюреанимацию.

Медикаментозное лечение.

В конечность, свободную от жгута, подкожно вводят 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина. Обкалывают место поступления предполагаемого аллергена раствором, полученным при добавлении 0,1 - 0,3 мл 0,1% раствора эпинефрина или норэпинефрина к 4 - 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия. К месту инъекции можно приложить пузырь со льдом на 10-15 минут. При необходимости подкожные инъекции эпинефрина повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня артериального давления. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни пациента возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводят в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг/мин. При необходимости скорость может быть увеличена до 3-8 мкг/мин. Эпинефрин может вводиться совместно также с раствором декстрана (с молекулярной массой 30000—40000 дальтон) или раствором Рингера. Внутривенное введение эпинефринапроводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 50 мм.рт.ст. у детей). При применении эпинефрина могут возникнуть следующие побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость, тахикардия, различные аритмии (в том числе и желудочковые), появление болей в области сердца, затруднение дыхания, гипергидроз, артериальная гипертензия, гипергликемия у пациентов с сахарным диабетом. В литературе описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении эпинефрина в одно и то же место в результате местной вазоконстрикции. Даже при наличии противопоказаний возможно назначение эпинефрина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

При отсутствии доступа к периферическим венам возможно введение препаратов в бедренную вену или другие центральные вены или через интубационную трубку в трахею.

Для восполнения объёма циркулирующей жидкости и купирования гемоконцентрации показано введение коллоидных и кристаллоидных растворов (Рефортан, Стабизол, раствор Рингера) под контролем артериального давления, с учетом центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии.В некоторых случаях допускается введение допамина в дозе 4 - 10 мкг/кг/мин (в тяжёлых случаях до 50 мкг/кг/мин и более). Препарат необходимо вводить до полной стабилизации АД с последующим постепенным снижением дозировки.

В случае нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка выполняют тройной приём Сафара: в положении больного лёжа на спине ему переразгибают голову в атлантозатылочном суставе, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот; при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку. При отёке в области глотки и гортани -интубация трахеи, коникотомия. Показаниями для перевода на ИВЛ служат: отёк гортани и трахеи, стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности, некупируемая гипотония, отёк лёгких, нарушение сознания, развитие коагулопатического кровотечения. Для обеспечения адекватной легочной вентиляции необходимо постоянно отсасывать накопившийся секрет из ротовой полости и интубационной трубки.При наличии асфиксии вследствие отека гортани показано проведение трахеостомии.

Параллельно вышеуказанным мероприятиям производится оксигенотерапия со скоростью подачи увлажнённого кислорода 5 - 10 л/мин.

Одновременно с введением адреномиметиков вводят глюкокортикоиды(выбор препарата не принципиален):

- дексаметазон  внутривенно капельно, начальная  доза 8-32 мг;

- гидрокортизон  внутривенно капельно, начальная  доза 250 мг;

- преднизолон  внутривенно струйно, начальная  доза 90 - 120 мг.

При необходимости введение повторяют каждые 3 часа. Применяют средние дозы, пульс-терапию не проводят. Глюкокортикоиды вводят для быстрого купирования анафилаксии, отеков различных локализаций, бронхообструктивного синдрома, и уменьшения выраженности симптомов повторных волн анафилактической реакции. Длительность применения и дозы глюкокортикоидов зависят от степени тяжести и причин, которые привели к развитию анафилактического шока. Отмену глюкокортикоидов производят постепенно, на основании объективных признаков стабилизации состояния пациента.

В случае развития анафилактического шока на введение пенициллина показано применение пенициллиназы в дозе 1 000 000 ЕД внутримышечно. Сохранение симптомов анафилаксии (в виде крапивницы, отека Квинке) в течение нескольких дней может быть связано с введением пролонгированных форм препаратов пенициллинового ряда. В этом случае возможно повторное введение пенициллиназы, но не более 3 раз с интервалом в 2 суток.

Дополнительная симптоматическая терапия включает применение антигистаминных препаратов, диуретиков, бронхолитических и других лекарственных средств. Терапию антигистаминными препаратами идиуретиками проводят на фоне стабилизации артериального давления и полной отмены препаратов, повышающих артериальное давление и только при наличии строгих показаний. При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме, несмотря на проводимые мероприятия, возможно внутривенное введение аминофиллина в дозе 5-6 мг/кг в течение 20 минут внутривенно; при необходимости инфузию продолжают со скоростью 0,2-0,9 мг/(кгхч). Препарат применяют с осторожностью в связи с возможным нарушением сердечного ритма. Также может быть показано использование ингаляционных симпатомиметиков.

При проведении противошоковых мероприятий в первые 7-10 суток необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма в связи с высоким риском развития повторных анафилактических реакций и осложнений.

К основным осложнениям, развивающимся в ходе терапиианафилактического шока, относятся инфаркт миокарда, отек легких, отек мозга, геморрагические осложнения.

После купирования острой реакции необходимо в течение 2-х недель вести наблюдения за пациентами, поскольку возможно развитие поздних осложнений: аллергический миокардит, гломерулонефрит, кишечное кровотечение. Поэтому в динамике исследуются следующие показатели: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, кал на реакцию Грегерсена, мочевина, креатинин крови. Больные продолжают принимать пероральные глюкокортикостероиды 15-20 мг со снижением в течение недели до полной отмены, а также пероральные антигистаминные препараты.

Необходима нормализация КОС.

Диапазон физиологических колебаний рН внеклеточной жидкости у детей несколько шире, чем у взрослых. Большая, чем у взрослых, частота дыхания у новорожденных и детей раннего возраста объясняет более низкие величины рСО2 у них в крови и отрицательные величины избытка оснований (BE), т.к. фактически дефицит оснований в крови из-за постоянного образования кислотных эквивалентов и недостаточного их выведения почками отсутствует. Это определяет склонность детей, особенно новорожденных, к ацидозу. Емкость буферных систем крови у детей достигает величин, характерных для взрослых, лишь к пубертатному периоду.

Кислотно-щелочное состояние у детей раннего возраста легко нарушается в связи с частыми заболеваниями органов дыхания или при анафилактическом шоке. Его регуляция становится более устойчивой у здоровых детей.

При диагностике и терапии анафилактического шока, лабораторные анализы не проводятся. Однако купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. У 2-3% больных, перенесших анафилактический шок, наблюдаются поздние аллергические реакции, а также осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, нефритов и диффузного поражения нервной системы. При этом иммунные расстройства имеют ряд общих черт:

- снижается количество  и функциональная активность Т-лимфоцитов,

- снижается уровень Т-супрессоров,

- повышается содержание  иммуноглобулинов (общее количество и отдельные классы),

- усиливаетсяреакция бласттрансформации лимфоцитов, увеличивается уровень циркулирующих имунных комплексов,

- появляются аутоантитела  к тканям различных органов (миокарду, печени, различным клеточным компонентам  почечной ткани и т.д.).

 

Список использованных источников:

 

1. Адрианова  Н.В. и Самушия Ю.А. Неотложная  помощь при аллергических заболеваниях, М., 1968г.

2. Аллергические  заболевания у детей, под ред. М.Я. Студеникина и Т.С. Соколовой, М., 1971г.

3. Ошибки  и опасности в анестезиологической  практике, под ред. П. Лорана, пер. с англ., с. 168, Киев, 1978г.

4. Пыцкий  В И., Адрианова Н.В. и Артомасова  А.В. Аллергические заболевания, с. 105, М., 1984г.

5. Руководство  по общей и клинической трансфузиологии, подред. Б.В. Петровского, с. 453, М., 1979г.

6. Шустер X.П., Шенборн X. и Лауэр X. Шок, пер. с англ., М., 1981г.