Болезнь Паркинсона

1.Болезнь Паркинсона - хроническое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обусловленное в основном утратой дофамин-содержащих клеток нигростриарного пути и характеризующееся следующими основными симптомами - брадикинезией, тремором, ригидностью. Это заболевание центральной нервной системы у одних развивается вследствие проникновения инфекции и  воспаления вещества головного мозга, у других — как следствие атеросклероза сосудов головного мозга, у третьих — после черепно-мозговой травмы. Среди других причин клиницисты иногда называют отравление угарным газом, самолечение некоторыми препаратами. Но, конечно, причину удается установить далеко не всегда. И какой бы она ни была, жалобы у всех страдающих паркинсонизмом одинаковы: мышечная скованность, дрожание рук, а иногда ног, головы, замедленность движений. По мере развития заболевания лицо больного теряет свою выразительность, делается похожим на маску, походка становится тяжелой, шаркающей, голос — тихим, монотонным.

Заболевание названо по имени Джеймса, описавшего симптомы болезни в книге "Эссе о дрожательном параличе".

Болезнь Паркинсона - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний. Эпидемиологические исследования указывают на то, что болезнь Паркинсона наблюдается во всех этнических группах и встречается с равной частотой у мужчин и женщин. Заболеваемость составляет около 20 на 100 000 населения, распространенность - 120-180 на 100 000 и достигает 1% в популяции лиц старше 60 лет.

По данным, распространенность в различных возрастных группах составляет 18-234 на 100 000 населения. Заболевание встречается, как правило, в пожилом и старческом возрасте. По данным, средний возраст начала заболевания составляет 65,3+12,6 года, распространенность в популяции лиц старше 85 лет - 2205,3 на 100 000.

2.Паркинсонизм обычно характеризуется классическим сочетанием брадикинезии, ригидности и тремора. На поздних стадиях болезни присоединяется постуральная неустойчивость. Согласно клиническим диагностическим критериям, наличие брадикинезии в сочетании по крайней мере с одним из трех остальных симптомов необходимо для постановки диагноза синдрома паркинсонизма.

Для оценки выраженности нарушений применяют ряд шкал. Из них наиболее часто применяется шкала HOEHN, YAHR (1967) в модификации Lindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) с выделением следующих стадий:

Для оценки динамики заболевания, например в процессе фармакотерапии, широко используется "Унифицированная рейтинговая шкала оценки проявлений паркинсонизма" (UPDRS, С.Falin, S.EIton и соавт., 1987).

3.ПАТОГЕНЕЗ

Среди дегенеративных заболеваний головного мозга болезнь Паркинсона занимает особое место в связи с ее распространенностью, резко увеличивающейся с возрастом, известностью ведущих биохимических механизмов и определенной эффективностью заместительной терапии.

При макроскопическом патологоанатомическом исследовании мозга пациентов с болезнью Паркинсона основной особенностью является бледная окраска черной субстанции. Уменьшение числа меланин-содержащих дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции с наличием внутриклеточных включений (телец Леви) в сохранившихся нейронах является важнейшим признаком болезни Паркинсона. Это приводит к нарушениям нейротрансмиссии в дофаминергическом нигростриарном пути. Клиническая симптоматика проявляется при снижении количества дофамина не менее чем на 80%. Наблюдаются значительные изменения норадренергической, холинергической, серотонинергической нейротрансмиссии.

В настоящее время развитие болезни Паркинсона расценивается как результат совместного действия генетических и экзогенных токсических факторов. Причина гибели клеток черной субстанции неизвестна. Последние годы существенно обогатились знания о механизмах патогенеза паркинсонизма, огромная роль при этом отводится апоптозу, оксидантному стрессу, феномену эксайтотоксичности. Ключевыми патогенетическими процессами, приводящими к гибели меланинсодержащих нигральных нейронов, являются оксидантный стресс и митохондриальные нарушения. Многочисленные исследования последнего десятилетия показали, что одним из механизмов гибели нервной клетки при дегенеративных заболеваниях нервной системы, и в частности при болезни Паркинсона, является апоптоз. Программированная гибель клеток, наблюдаемая при физиологическом процессе старения, может усиливаться под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Имеются данные, что индуктором апоптоза является L-DOPA. Напротив, селегилин и агонисты дофамина оказывают нейропротекторное действие.

Таким образом, патогенез паркинсонических симптомов связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриальных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, активность же холинергических относительно или абсолютно повышается. Все основные подходы к фармакотерапии паркинсонизма направлены на коррекцию этого дисбаланса нейромедиаторов, обеспечивающих деятельность экстрапирамидной нервной системы.

4. Предшественником дофамина является L-тирозин (он синтезируется из фенилаланина), который гидроксилируется (присоединяет OH-группу) ферментом тирозингидроксилазой с образованием L-DOPA, которая, в свою очередь, теряет COOH-группу с помощью фермента L-DOPA-декарбоксилазы, и превращается в дофамин. Этот процесс происходит в цитоплазме нейрона.

Дофаминовые терминали образуют синапсы:

•аксошипиковые и аксодендритные синапсы (их более 90 %)

•аксосоматические и аксоаксональные (менее 10 %)

Основными типами дофаминовых рецепторов являются D1- и D2-рецепторы, помимо них существуют D3-, D4- и D5-рецепторы. Они все находятся главным образом на постсинаптической мембране.

5-6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для фармакотерапии паркинсонизма применяют холинолитические средства, производные аминоадамантана, ДОФА-содержащие средства, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В, ингибиторы катехол-О- метилтрансферазы (КОМТ) и агонисты дофаминовых рецепторов.

Холинолитики

Эта группа препаратов начала применяться для лечения болезни Паркинсона более 100 лет назад, но и в настоящее время полностью не утратила свое значение.

Холинолитические препараты не восполняют дефицита дофамина и не останавливают прогрессирование заболевания, а лишь угнетают повышение активности холинергических систем.

Холинолитические препараты оказывают наибольшее влияние на ригидность и вегетативные проявления паркинсонизма. Лишь некоторые из них эффективны в отношении тремора.

Производные амантадина

Амантадины достаточно эффективны при ригидных и акинетических формах, меньшее влияние оказывают на тремор. Отличительной их особенностью являются малая токсичность, редкие побочные эффекты, практически отсутствие противопоказаний, однако в целом эффективность этих препаратов невысока и улучшение состояния наблюдается не более чем у половины больных. К числу побочных эффектов обычно относят головокружение, сухость во рту, беспокойство, зрительные галлюцинации.

Дофа - содержащие препараты

Специалисты долго пытались понять механизм развития паркинсонизма. Лишь к началу 60-х годов удалось установить, что в мозге страдающих этим заболеванием недостает дофамина — вещества, с помощью которого осуществляется передача нервных импульсов, участвующих в реализации двигательных актов. Недостаток дофамина нарушает взаимодействие определенных систем в головном мозге и приводит к болезни. Значит, снять ее проявления поможет введение недостающего вещества в организм пациента. Вскоре был создан и необходимый препарат — Л-ДОФА, особенность которого заключается в том, что в организме он превращается в дофамин. И тогда человек обретает возможность свободно передвигаться, обслуживать себя, а зачастую и успешно трудиться. Позже появились новые препараты, отличающиеся от Л-ДОФА тем, что вызывают меньше побочных явлений.

Препараты дофамина эффективны в лечении основных симптомов заболевания - акинезии, тремора, ригидности. Недостаточная эффективность препаратов этой группы позволяет поставить под сомнение диагноз болезни Паркинсона (N.Quin, 1995).

Терапевтическое действие наступает у 75% больных с различным латентным периодом отдельных симптомов. Часто субъективные признаки улучшения наступают раньше, чем объективное улучшение моторных симптомов: акинезия поддается влиянию значительно сильнее, чем ригидность и тремор.

Побочные эффекты препарата проявляются в трех сферах: в вегетативной нервной системе (тошнота, рвота, ортостатическая гипотония, тахикардия), моторной системе (дискинезии, клинические флюктуации), психической сфере (беспокойство, возбуждение, галлюцинации, депрессии с опасностью суицида).

Таким образом, при безусловной эффективности препаратов L-DOPA у пациентов с болезнью Паркинсона в настоящее время особое внимание привлекают осложнения, развивающиеся при длительной терапии этими препаратами (моторные флюктуации и дискинезии).

Ингибиторы МАО (В)

Ингибиторы МАО(В) по своему фармакологическому действию препятствуют метаболизму образовавшегося дофамина по пути окислительного дезаминирования с превращением его в конечном итоге в гомованилиновую кислоту. Показано, что селегилин также ингибирует обратный захват дофамина. Ингибиторы МАО увеличивают, таким образом, содержание дофамина в мозговой ткани, предотвращая его распад. Кроме того, имеются данные об антиоксидантном действии ингибиторов МАО(В), их нейропротекторной способности, что оправдывает применение селегилина на ранних стадиях паркинсонизма (J.Knoll, 1996; Myllyla и соавт., 1992).

7.Ингибиторы КОМТ

Одним из перспективных и значительных достижений за последние годы стало открытие принципиально нового, высокоэффективного класса антипаркинсонических препаратов - ингибиторов КОМТ. КОМТ - один из основных ферментов, обеспечивающих метаболизм леводопы, дофамина, других катехоламинов и их метаболитов. КОМТ является достаточно распространенным ферментом, присутствует в различных отделах организма, включая нейроны и глию, за исключением нигростриарных дофаминергических нейронов (A. Kastner и соавт., 1994). Периферические ингибиторы КОМТ снижают метаболизм леводопы и увеличивают тем самым ее содержание в стриатуме. В процессе регистрации в России находится перспективный препарат этой группы - энтакапон.

Качество жизни больных паркинсонизмом

В последние годы во всех странах большое внимание уделяется вопросам качества жизни больных, возможностям их медико-социальной реабилитации, активного участия в повседневной жизни.

По данным, в регионе с населением 250 000 человек ежегодно заболевают не менее 45 жителей, и около 300 человек, не находящихся в специальных учреждениях для ухода, являются инвалидами вследствие болезни Паркинсона.

Факторы, обусловливающие инвалидизацию при болезни Паркинсона, многообразны. Помимо физикальных симптомов, таких как тремор, ригидность мышц, постуральные нарушения, расстройства речи, амимия, следует отметить психические и психологические изменения, в том числе деменцию, депрессию, беспокойство. Степень инвалидизации больных, как правило, возрастает с увеличением тяжести заболевания.

Во многих странах, в частности Великобритании, создана система подготовки медсестер, осуществляющих уход и основные реабилитационные мероприятия при болезни Паркинсона у находящихся дома пациентов.

8. Болезнь Альцгеймера (также сенильная деменция альцгеймеровского типа) — наиболее распространённая форма деменции, неизлечимое дегенеративное заболевание, впервые описанное в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет,[1] но существует и ранняя болезнь Альцгеймера — редкая форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо.[2]

У каждого человека болезнь протекает по-своему, но при этом наблюдается ряд общих симптомов.[3] Первые заметные проявления обычно по ошибке связывают с преклонным возрастом или объясняют влиянием стресса.[4] Наиболее часто на ранних стадиях распознаётся расстройство памяти, этот симптом может проявляться, например, неспособностью вспомнить недавно заученную информацию. При обращении к врачу и подозрении на болезнь Альцгеймера, для уточнения диагноза обычно анализируют поведение, проводят серию когнитивных тестов, если возможно, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ).[5] С развитием болезни проявляются такие симптомы как спутанность, раздражительность и агрессивность, колебания настроения, нарушается способность говорить и понимать сказанное (афазия), происходит потеря долговременной памяти и общее самоустранение больного от дел по мере затухания сознания.[4][6] Постепенная потеря функций организма ведёт к смерти.[7] Индивидуальный прогноз затруднён из-за вариаций в длительности течения болезни, которая может развиваться подспудно на протяжении длительного времени прежде, чем станут заметны симптомы и будет поставлен диагноз. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около семи лет,[8] менее трех процентов больных живут более четырнадцати лет.

9.Недавние исследования в области молекулярной генетики болезни Альцгеймера привели к идентификации трех генов, ответственных за развитие семейных (т.е. наследственно-обусловленных) форм заболевания. На 21-й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника; на 14-й – ген-пресенилин-1 (PSN-1) и на 1-й хромосоме – пресенилин-2 (PSN-1).