Болезни легких

Мосунова О.В.

Бронхоэктатическая  болезнь — это прогрессирующее хроническое заболевание легких и бронхов, сопровождающееся их деформацией с локальными расширениями (бронхоэктазами) и хроническим их инфицированием.

Факторы риска 

Бронхоэктазы бывают двух типов:

1. Врожденные бронхоэктазы, формирующиеся в период внутриутробного развития.

• Приобретенные бронхоэктазы, возникающие в любом возрасте после перенесенного воспаления различной природы. хронического бронхита и пневмонии, коллагенозов,

• плевритов различной природы с формированием спаек и без них,
• инфекционных заболеваний (туберкулеза, кори, коклюша и др.),
• травматических повреждений и послеоперационных изменений органов грудной клетки,
• токсических поражений бронхов (при химических и термических ожогах дыхательных путей).

Появление и прогрессирование бронхоэктатической болезни длительно и, как правило, связано с развитием бронхита с перибронхитом и пневмосклероза (локального или диффузного). При  этом нарушается тонус бронхов, их способность  изменять просвет. Они постепенно расширяются, мышечные волокна и хрящевая ткань в их стенке медленно атрофируются и истончаются.

Болеют преимущественно  в детском и молодом возрасте, чаще мужчины.

Классифицируют:

1. по характеру расширения бронхов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные);
2. по распространённости процесса (одно- и двусторонние, с указанием точной локализации по сегментам);
3. по клиническому течению (бронхитическая ст., ст.выраженных клинических проявлений и ст. осложнений).

Симптомы  и течение

1.кашель с гнойной мокротой, отходящей после ночного сна и в «дренажном положении», при котором мокрота лучше оттекает из поражённых бронхов;

2.общее недомогание, потливость.

3.повышение температуры тела.

4.Может появиться кровохарканье, лёгочное кровотечение. 

5.Одышка при физической нагрузке

5. Цианоз. Над лёгкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся после откашливания.

 Обострение  чаще в весенне-осенний период.

Лечение: консервативное — включает в себя антибиотики, бронхолитики и средства, разжижающие мокроту, лечебную физкультуру, массаж грудной клетки. Физиотерапевтическое лечение возможно только при нормализации температуры и отсутствии кровохарканья. При ограниченных поражениях доли, сегмента лёгкого проводится хирургическое вмешательство.

Сестринское вмешательство

1.оказание неотложной медицинской помощи

2. независимое наблюдение за реакцией пациента на болезнь, на выполнение диагностических манипуляций, лечебных мероприятий.

• Измерять температуру тела
• Обеспечить витаминизированное питье
• Измерять АД и пульс, частоту дыхания
• Создание  пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж).
• При критическом понижении температуры:
• - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;
• - вызвать врача;
• - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;
• - приготовить 10% р-р кофеина, 10%   р-р сульфокамфокаина;
• - сменить белье, протереть насухо.
• Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.

4. Гигиеническое образование

 

• Обучение  пациента правильному поведению  при кашле
• Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля
• Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений
• Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты
• Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов.
• Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Туберкулез

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Главным звеном консервативного лечения  является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой — местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путём лаважа с помощью инсталляций в поражённые бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств и т. д. существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки и т. д. Большую пользу приносят правильно выбранный режим, общеукрепляющие процедуры, полноценное, богатое белками питание и т. д.

Радикальное хирургическое вмешательство  не всегда показано и не может излечить всех больных бронхоэктазиями. Оптимальным возрастом для вмешательства следует считать 7-14 лет, поскольку в младшем возрасте не всегда точно удается установить объём и границы поражения [Пугачев А. Г. и др., 1970; Исаков Ю. Ф. и др., 1978, и др.].

Показания к резекции лёгких при  так называемых «малых формах» следует  ставить с определённой осторожностью, лишь после тщательной оценки динамики заболевания под влиянием консервативного лечения и повторных бронхографических исследований. У всех больных с достаточно выраженными и локализованными бронхоэктазиями поражённые отделы лёгкого могут быть удалены только при условии, что после резекции дыхательная функция будет обеспечиваться достаточным объёмом полноценной лёгочной ткани.

При односторонних бронхоэктазиях можно достигнуть максимального радикализма, оставив непоражённые отделы лёгкого или же, в крайнем случае, прибегнув к пневмонэктомии.

При двусторонних бронхоэктазиях с  асимметричным поражением бронхиального дерева, при котором в одном из лёгких имеются небольшие расширения бронхов отдельных сегментов, допустима паллиативная резекция лёгкого на стороне большего поражения. Состояние больных после таких операций обычно существенно улучшается, и при обязательном диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении нередко удается добиться клинического благополучия, причём изменения на неоперированной стороне, как правило, не прогрессируют.

При более или менее симметричном поражении бронхов обоих лёгких показана двусторонняя резекция, которую большинство хирургов предпочитают производить в два этапа с интервалом в 6—12 мес. Возможность такой резекции определяется объёмом неизменённой лёгочной ткани. При обширных двусторонних бронхоэктазиях с поражением верхних лёгочных сегментов оперативное лечение обычно не показано.

Бронхоэктатической болезнью чаще страдают мужчины, заболевание, как правило, выявляется в детском и молодом возрасте. Время начала заболевания нередко установить трудно, так как первые обострения квалифицируются в большинстве случаев как респираторные заболевания. При хорошо собранном анамнезе часто удается выявить перенесенную в раннем детском возрасте пневмонию, послужившую причиной развития бронхоэктатической болезни.

Ведущим клиническим симптомом  болезни является кашель, наиболее выраженный в утренние часы, с выделением мокроты. При цилиндрических бронхоэктазах мокрота отходит обычно без затруднений, а при мешотчатых часто с трудом. При "сухих" бронхоэктазах, характеризующихся отсутствием нагноительного процесса, кашель и мокрота отсутствуют. В период ремиссии количество мокроты невелико, обычно не превышает 30 мл в сутки. При обострении заболевания количество мокроты может увеличиваться до 500 и более мл в сутки и она приобретает гнойный характер. Мокрота может отходить "полным ртом" по утрам, а также при принятии больным дренажных положений: наклон вперед, поворот на "здоровую" сторону. Гнилостная мокрота встречается редко, при абсцедировании, у наиболее тяжелых больных.

Кровохарканье, по данным разных авторов, встречается у 25 -34% больных, чаще отмечаются прожилки крови в  мокроте, но иногда возникает легочное кровотечение. При "сухих" бронхоэктазах кровохарканье может быть единственным проявлением заболевания.

Одышка при физической нагрузке встречается почти у  каждого третьего больного и связана  с сопутствующим хроническим  обструктивньш бронхитом.

Боль в грудной клетке отмечается при развитии перифокального воспаления с вовлечением плевры.

При тяжелом течении заболевания  и в период его обострения ухудшается общее состояние больных: усиливается  недомогание, вялость и снижается трудоспособность. Отмечается выраженная потливость и продолжительное повышение температуры тела, обычно до 38°С.

При длительном течении бронхоэктатической болезни наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и ногтей в форме часовых стрелок. Может быть деформирована грудная клетка в результате эмфиземы и пневмофиброза.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется обострениями (чаще весной и осенью), сменяющимися различной продолжительности ремиссиями. У большинства больных процесс локализован, преимущественно поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля правого. Длительное течение заболевания сопровождается развитием диффузного обструктивного бронхита, который может привести к развитию дыхательной недостаточности и легочному сердцу. Кроме того, могут развиться и другие осложнения: пневмония, плеврит, эмпиема, очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, кровохарканье и легочные кровотечения, аспирационный абсцесс в непораженном легком и абсцесс мозга.

Лечение. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни должно быть достаточно интенсивным и своевременно начатым. Больные нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок, дыхательной гимнастики. Исключаются курение, злоупотребление алкоголем, воздействие запыленности и охлаждения. Диета должна быть с достаточным содержанием витаминов.

Главным направлением в комплексном  консервативном лечении является санация  бронхиального дерева. Методы санации  делятся на пассивные (постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств) и активные (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ). Позиционный дренаж проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах для удаления секрета из бронхов надо значительно поднять ножной конец кровати или перевесить туловище через край кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати и под больной бок подкладывают подушку. Постуральный дренаж проводят не менее 2 раз в сутки (утром после сна и вечером перед сном). При обострении болезни дренаж следует проводить многократно, стараясь более полно освободить бронхиальное дерево от содержимого. Способствуют отхождению мокроты также дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. Эффект дренажа усиливается назначением отхаркивающих средств и муколитических препаратов.

Наилучший эффект достигается  с помощью активных методов дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов: микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома), бронхоскопический дренаж, лаваж бронхиального дерева, эндобронхиальная направленная катетеризация под рентгенологическим контролем с аспирацией содержимого бронхоэктазов и последующим введением лекарственных средств.

Важное место занимает антибактериальная терапия (желательно после предварительного бактериологического  исследования). Антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно при клинических признаках активной инфекции (повышение температуры тела, признаки интоксикации) в терапевтических суточных дозах: пенициллин - 6 млн; оксациллин - 2,0-4,0; метициллин - 4,0-6,0; ампициллин - 2,0-4,0; цепорин 20-30 мг/кг при грамположительной флоре и 40-60 мг/кг при грамотрицательной микрофлоре; метациклин 0,6; доксициклин 0,1 (в первый день - 0,2); ампиокс 2,0-4,0; гентамицин 2,4-3,2 мг/кг; нетромицин 0,2-0,4; амикацин 10-15 мг/кг; сизомицин 2 мг/кг;

тобрамицин 2-5 мг/кг в сутки. При бронхоэктатической болезни наиболее приемлем внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе. Помимо антибактериальных препаратов для эндобронхи-ального введения используют диоксидин 10 мл 1%-ного раствора, фурацилин 10 мл - 1:1000, фурагин, антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).