Болезни новорожденных

Общие признаки коли-сепсиса аналогичны описанным выше признакам стафилококкового сепсиса. Входными воротами инфекции является кишечник. Заболевание часто вызывает только общие симптомы, и локализацию инфекции обнаружить не удается. Довольно типичным локальным проявлением служит менингит. Коли-менингит является самым частым видом бактериальных менингитов у новорожденных. Тот факт, что непатогенные бактерии, являющиеся элементом нормальной флоры кишечника (при искусственном вскармливании), могут стать причиной сепсиса или менингита в первые 10-14 дней жизни, объясняется отчасти отсутствием иммуноглобулина М. Диагностировать менингит у новорожденного - задача нелегкая. Обычно отмечается выбухание родничка, иногда менингит начинается с появления судорог, другие признаки могут появиться позже. При малейшем подозрении следует произвести люмбальную пункцию.  
      Симптомы сепсиса очень разнообразны. Строго определенных симптомов не существует. Они зависят от характера инфекции, от реактивной способности организма и от поражения отдельных органов и систем. Начальные признаки: анорексия, отказ от груди, падение веса, беспокойство, тяжелое общее состояние. Температурная кривая не характерна. Температура у новорожденных может быть и нормальной, а у недоношенных детей даже и субнормальной. В ряде случаев она повышена и носит ремиттирующий или интермиттирующий характер. Ребенок быстро слабеет, становится вялым и безучастным к окружающей среде. Цвет кожи приобретает характерный для сепсиса у новорожденных серовато-желтый оттенок, а позднее появляется и ясно выраженная желтушность (однако кожа бледнее, чем при icterus gravis). Желтуха, появляющаяся на второй неделе после рождения, всегда подозрительна в отношении сепсиса. Септициемия - одна из основных причин гемолитической желтухи, является серьезным признаком. С развитием болезни к этим симптомам присоединяются и другие: срыгивания, рвоты, поносы, на коже появляется разнообразная сыпь (эритемная, скарлатино-кореподобная, как при крапивнице и др.), быстро исчезающие отеки (oedema fugas), склередема и склерема преимущественно у недоношенных детей, а также кровоизлияния в кожу, кровотечения из пупочной раны, Носоглотки, мочевых путей, рвоты кровью, мелена, кровотечения из влагалища и пр. Существуют и симптомы со стороны нервной системы: апатия, беспокойство, иногда потеря сознания, судороги, симптомы менингита или энцефалита. Селезенка и печень, как правило, увеличиваются. По данным периферической крови отмечается ясно выраженная гипохромная анемия и в большинстве случаев лейкоцитоз, с полинуклеозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и часто с токсическими грануляциями. В большинстве случаев находят и юные формы. Количество моноцитов обыкновенно увеличено. Лейкопения с гранулоцитопенией являются плохими признаками. Характерна тромбопения. В порядке исключения наблюдается токсическое поражение костного мозга с агранулоцитозом и панмиелофтизмом. СОЭ всегда ускорена. Гемокультура не всегда положительна. В моче выявляется альбумин, а в осадке - гиалиновые и гранулированные цилиндры, почти всегда эритроциты и лейкоциты, а иногда и сами возбудители. Заболевание протекает или быстро и смертоносно с тяжелыми общими явлениями без метастазов, с прогрессирующей слабостью сердечной деятельности и тяжелыми изменениями в паренхиматозных органах, или с локализированными гнойными метастазами в самых различных органах при неясно выраженных общих явлениях. В таких случаях наблюдаются остеомиелиты, гнойные воспаления суставов, кожные абсцессы и гнойные воспаления целого ряда внутренних органов, абсцессы легких, гнойные плевриты, перикардиты, перитониты, менингиты и пр. При перитоните живот вздувается, брюшная стенка становится напряженной, появляется внезапная неукротимая рвота, понос и быстро развивающееся обезвоживание. При поражении мозговых оболочек, помимо общих симптомов, родничок сильно напряжен, взгляд ребенка устремлен в одну точку (смотрит вдаль), появляются судороги.  
      Сепсис у недоношенных детей протекает более вяло, подостро, с явлениями постепенно нарастающего истощения без каких-либо определенных симптомов.  
Диагноз вообще труден. Неопределенные общие симптомы в начале заболевания нередко неправильно истолковывают и таким образом упускают ценное время для раннего начала лечения. Каждый новорожденный, внезапно проявляющий нежелание сосать и отказывающийся от груди, с бледным, серовато-желтым цветом кожи, всегда подозрителен в отношении сепсиса.  
При тяжелых общих явлениях без увеличения селезенки и без гнойных метастазов диагноз труден. Сепсис часто принимают за кровоизлияния в мозг, icterus gravis или пневмонию. При icterus gravis желтуха ранняя, появляется еще в первый день, ясно выражена, в то время как при сепсисе желтуха поздняя и менее выражена. Признаки кровоизлияний в мозг появляются еще в первый или на второй день жизни, а при сепсисе симптомы заболевания появляются позднее - в конце первой и в начале второй недели. Наличие тяжелых общих явлений, различных высыпаний на коже, а также кровоизлияний в кожу и другие органы облегчают диагноз. Для уточнения диагноза при сепсисе важное значение имеет лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсические грануляции и тромбопения. Исследование гемокультуры подтверждает диагноз, но не всегда абсолютно.

Прогноз плохой, но не безнадежный. Чем позднее начато лечение, тем меньше надежды на выздоровление. Токсическое поражение печени, сопровождающееся желтухой, гипопротромбинемические кровоизлияния и пр. являются прогностически неблагоприятными признаками. Имеет значение общее состояние ребенка и его резистентность, особенно у недоношенных детей, среди которых смертность в 4 раза выше, чем среди доношенных.  

 

 

Профилактика

1. Предупреждение острых инфекционных  заболеваний, сопровождающихся температурой  у всех беременных женщин в  последние месяцы беременности, а также энергичное лечение  воспалительных процессов. 

2. Соблюдение всех санитарно-гигиенических  правил по отношению к роженице  и обеспечение асептических родов.  В настоящее время сепсис у  новорожденных встречается сравнительно  редко. 

3. Асептическая обработка пупка  при рождении и правильный  уход за культей пупочного  канатика. 

4. Соблюдение асептики при первом  туалете новорожденного (стерильные  пеленки, стерильное растительное  масло для смазывания кожи). Постоянная  связь акушера с педиатром. 

5. Правильный уход за носом  и полостью рта новорожденного. Избегать всякого протирания  и травмы слизистой рта. 

6. Уход за грудными железами  кормящей матери и правильное  проведение кормления. 

7. Изоляция больных детей и  детей от больных матерей. 

8. Своевременное и энергичное  лечение малейших гнойных изменений  кожи новорожденного. 

9. При септических заболеваниях  у матери ребенка отнимают  от груди и кормят сцеженным  материнским молоком. 

10. Систематическая проверка медицинского  персонала на бациллоносительство  патогенных микробов в полости  рта и испражнениях. Не допускать  на работу в родильные дома  и отделения для новорожденных  лиц, больных гриппом или какими-либо гнойными инфекциями. При приеме новорожденного в отделение интенсивного ухода следует брать мазки с кожи, из носа, пупочной культи, ануса. 

11. Обслуживающий персонал должен  носить плотные марлевые маски  и перед каждой манипуляцией  добросовестно мыть руки с  мылом и дезинфицировать. 

12. Палаты для новорожденных  должны быть просторными и  светлыми и регулярно облучаться  кварцевой лампой. 

 

Лечение сепсиса новорожденных.

 Лечение при сепсисе у  новорожденных надо продолжать  до полного исчезновения всех  симптомов активной инфекции, до  нормализации картины крови и  признаков прибавления в весе. 

При стафилококковом сепсисе назначают  метициллин по 150-200 мг на кг веса в сутки. Очень хорошие результаты дает и Oxacillin по 100-150 мг на кг веса в сутки. При наличии грам-отрицательной инфекции назначают ампициллин и гентамицин. При колисепсисе назначают гентамицин по 4- 5 мг на кг веса в две равные дозы, внутримышечно в продолжение 7-10 дней и Colimycin по 30-50 мг на кг веса. При протеус-инфекции используют ампициллин в известных дозах и Tobramycin по 4-7 мг на кг веса в две равные дозы внутримышечно. Пенициллин по 300 000-500 000 Е на кг веса в сутки оказывает очень хорошее действие при сепсисе, вызванном гемолитическими стрептококками. Это лечение при сепсисе можно комбинировать с преднизоном. При септическом шоке лучше вводить его внутривенно. Для борьбы с дегидратацией назначают внутривенное капельное вливание физиологического раствора с глюкозой. Ацидоз корригируют бикарбонатом натрия. При наличии менингита немедленно делают люмбальную пункцию и назначают лечение, указанное в разделе о гнойном менингите. При сепсисе у новорожденных благоприятное действие оказывают переливания крови небольшими дозами - по 20-30 мл через 3-4 дня, плазмы и Gammavenin. При кровоизлияниях назначают большие дозы витамина С (200-500 мг), витамина К - 3 мг. Можно назначить внутримышечно и 5 мл глюконата кальция. Остеомиелиты и нагноения суставов следует лечить, по возможности, консервативно, большими дозами антибиотиков. В таких случаях возможность выздоровления более реальна и стойкие поражения наблюдаются реже, чем после хирургического вмешательства. При сердечно-сосудистой недостаточности назначают кофеин, строфантин. Правильный уход и обеспечение новорожденного материнским молоком имеют особенно важное значение. 

 

 

Родовая травма.

Это нарушение тканей и органов, возникающее во время родов, может  сочетаться с асфиксией или быть самостоятельной нозологической формой.

Выделяют родовую травму и механические повреждения плода (черепа, позвоночника и других костей, мягких тканей, внутренних органов, нервов) и внутричерепную родовую  травму (повреждение центральной  нервной системы Частота родовых  травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных диагностируются повреждения головного и спинного мозга.

Факторы риска развития родовой  травмы:

· недоношенность;

· внутриутробная асфиксия;

· быстрые, стремительные или затяжные роды;

· диспропорция между размерами  таза матери и головкой плода (крупный  плод);

· аномалии положения плода или  предлежания плаценты;

· неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение  щипцов, вакуум экстрактора, поворот  плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Повреждение мягких тканей

Родовая опухоль.

Родовая опухоль образуется на месте  предлежащих к родовым путям  частей тела: на затылке, в области  лба, ягодиц, половых органов. При  этом определяется отек, - мягкий, безболезненный. На месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы  и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов. Если родовая  опухоль образовалась на голове, то она распространяется за пределы  границ кости. Родовая опухоль исчезает бесследно через 1-3 дня.

Кефалогематома - это поднадкостничное кровоизлияние, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.

В начале гематома малозаметна, а через 2-3 дня и в дальнейшем начинает увеличиваться. Обычно бывает односторонней, не распространяется за границы кости, на которой располагается, чаще располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.

Кефалогематома имеет широкое основание, в окружности ее наделяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы), на ощупь она мягкая, флюктуирует. Бесследное рассасывание гематомы наступает через 6-8 недель. Иногда костные наросты остаются у ребенка в течение нескольких лет. При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение.

Повреждение мышц - чаще всего отмечается повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое может привести к развитию у ребенка кривошеи.

Реже повреждаются другие виды мышц: трапециевидная, дельтовидная и жевательные.

Во время родов мышцы ребенка  находятся в состоянии сокращения. Если происходит травма, возникает  кровоизлияние в окружающие ткани.

В области поврежденной мышцы прощупывается  небольшая, (умеренно плотная или  тестоватой консистенции опухоль. При этом голова ребенка наклонена в больную сторону, а подбородок - в противоположную, так называемая «кривошея». Такие клинические проявления обнаруживаются к концу 1-й - началу 2-й недели жизни ребенка.

5. Перинатальные повреждения ЦНС

Перинатальная патология - это патология, возникающая с 28 недели беременности по 7 день жизни новорожденного.

Клиника

Дети с внутричерепной родовой  травмой часто рождаются в  асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3-5-й день жизни. В некоторых  случаях в первые дни жизни новорожденного внутриутробные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагностируются лишь к концу 1-й недели и позже.

В течение родовой травмы ЦНС  различают следующие периоды:

острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца),

ранний восстановительный (до 4-6 месяцев),

поздний восстановительный (до 1-2 лет),

период остаточных явлений (после 2-х лет).

Клиническая картина характеризуется  как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения ЦНС наряду с поражением функций внутренних органов,

В остром периоде заболевания преобладают  общемозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости или синдрома угнетения.

При синдроме гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или судороги, «мозговой» монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка.

Синдром угнетения проявляется  снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.

К очаговым признакам повреждения  мозга относятся спастические парезы и параличи, симптом «заходящего  солнца», напряженный взор, нистагм, асимметрия лица, мышечного тонуса, рефлексов.

Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной терапии.

В острый период лечение направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима.

Лечебные мероприятия включают:

1. дегидратацию (маннитол, лазикс);

2. противосудорожную терапию (седуксен, дропе-ркдол, фенобарбитал);

3. укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);

4. нормализацию обменных процессов  в нервной ткани и повышение  устойчивости головного мозга  к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глютаминовая кислота).

Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, судорогами, гипертермией.

В острый период заболевания ребенку  необходимо организовать тщательный уход.

Лечение в восстановительном периоде  направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома, одновременно проводится рассасывающая  терапия и стимуляция трофических  процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, алоэ).

Применяют ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результаты дает применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной физкультуры.