Челюстно-лицевые аппараты

КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ  ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ

Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных  ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в  зависимости от функции, области  фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.

• По функции:

- иммобилизирующие (фиксирующие);

- репонирующие (исправляющие);

- корригирующие (направляющие);

- формирующие;

- резекционные (замещающие);

- комбинированные;

- протезы при дефектах  челюстей и лица.

•  По месту фиксации:

- внутриротовые (одночелюстные,  двухчелюстные, межчелюстные);

- внеротовые;

- внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

•  По лечебному назначению:

- основные (имеющие самостоятельное  лечебное значение: фиксирующие,  исправляющие и т.д.);

- вспомогательные (служащие  для успешного выполнения кожно-пластических  или костно-пластических операций).

•  По конструкции:

- стандартные;

- индивидуальные (простые  и сложные).

•  По способу изготовления:

- лабораторного изготовления;

- внелабораторного изготовления.

•  По материалам:

- пластмассовые;

- металлические;

- комбинированные.

•  Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении  тяжелых переломов челюстей, недостаточном  количестве или отсутствии зубов  на отломках. К ним относятся:

- шины из проволоки  (Тигерштедта, Васильева, Степанова);

- шины на кольцах,  коронках (с крючками для вытяжения  отломков);

- шины-каппы:

• V металлические - литые, штампованные, паяные;

•V пластмассовые;- съемные  шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

•  Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных  отломков, применяются также при  застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:

- репонирующие аппараты  из проволоки с эластическими  межчелюстными тягами и др.;

- аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);

- репонирующие аппараты  с винтом и отталкивающей площадкой  Курляндского,Грозовского);

- репонирующие аппараты  с пелотом на беззубый отломок  (Курляндско-го и др.);

- репонирующие аппараты  для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта).

•  Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию  отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:

- на внеротовые:

• V стандартная подбородочная  праща с головной шапкой;

•V стандартная шина по Збаржу и др.

- внутриротовые:

*V назубные шины:

•  проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

•  паяные шины на кольцах, коронках;

•  пластмассовые шины;

•  фиксирующие назубные аппараты;

* зубонадесневые шины (Вебера и др.);

* надесневые шины (Порта, Лимберга);

- комбинированные.

•  Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной  плоскости, пелота, скользящего шарнира  и др.

- Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.

- К штампованным коронкам  и каппам наклонные плоскости  изготавливают из плотной металлической  пластинки и припаивают их.

- Для литых шин плоскости  моделируют из воска и отливают вместе с шиной.

- На шинах из пластмассы  направляющую плоскость можно  смоделировать одновременно с  шиной как единое целое.

- При недостаточном  количестве или отсутствии зубов  на нижней челюсти применяют  шины по Ванкевич.

•  Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

•  Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты  зубного ряда, образовавшиеся после  удаления зубов, заполняющие дефекты  челюстей, частей лица, возникшие после  травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

•  Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько  назначений и выполняющие различные  функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

•  Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:

- на зубоальвеолярные;

- челюстные;

- лицевые;

- комбинированные;

- при резекции челюстей  применяют протезы, которые называют пострезекционными.

Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также  относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в  случае противопоказаний к оперативным  вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить  пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.

 

 

 

 

 

Ортопедическое  лечение при ложных суставах (методика Оксмана) :

Протезирование при  ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте  ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше шарнирное).

Снимают оттиски с  каждого фрагмента, на гипсовых моделях  изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью.

•  Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).

•  По этому оттиску  готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).

•  На жестком пластмассовом  базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным способом.

Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем остеопластики.

Ортопедическое  лечение при неправильно сросшихся  отломках челюстей:

При неправильно сросшихся  переломах челюстей и малом числе  оставшихся зубов, находящихся вне  окклюзии, изготавливают съемные  протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами.

При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона  в язычную сторону одного или  нескольких зубов протезирование дефекта  зубного ряда съемным пластиночным или дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзи-онные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону.

При неправильно сросшихся переломах  с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.

Ортопедическое лечение при микростомии:

При протезировании наилучший результат  получают только после расширения ротовой  щели хирургическим путем. В тех  случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях.

При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или  другими несъемными конструкциями  затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют другие виды обезболивания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного. Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск, так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти. Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить окончательный оттиск жесткой ложкой.

При значительном уменьшении ротовой  щели определение центральной окклюзии обычным способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают.

Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для  облегчения введения и выведения  у больных с микростомией и  дефектами альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей конструкция  протеза должна быть простой. При значительной микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам врач должен научить больного вводить протез в полость рта.

При значительной микростомии  иногда применяют разборные или  складные зубные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся с помощью шарнира  и передней замковой части. В полости  рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные в толще половин протеза.

Разборные протезы состоят  из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную.

Ортопедическое  лечение дефектов твердого и мягкого  неба:

 Лечение приобретенных  дефектов состоит в их устранении  путем проведения пластики кости  и мягких тканей. Ортопедическое  лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе больного от операции.

В случае врожденных дефектов нёба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят интердисциплинарные  рабочие группы согласно заранее  запланированной комплексной программе. В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно-лицевой хирург), хирург-педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психиатр.

Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики.

Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя периодическое  лечение согласно показаниям.

В настоящее время  обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак-Нила (McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзальном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нёбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).