Дентальная имплантация

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Несмотря на достаточно высокий уровень развития ортопедической стоматологии, постоянно совершенствуются технологии и методы возмещения дефектов зубных рядов, в том числе и с применением стоматологических имплантатов.В настоящее время дентальная имплантация, наряду с другими современными технологиями в стоматологии, заняла одно из ведущих мест в системе комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов.

При всем многообразии направлений  современной биомеханики можно  выделить несколько общих принципов конструирования имплантатов:

Анатомичность — соответствие имплантата естественным или приобретенным в результате заболевания форме, размерам замещаемой структуры, прилежащих тканей.

Биосовместимость  или биоинертность материала имплантата.

Адекватность — наибольшее соответствие механических и физико-химических свойств имплантата свойствам прилежащих тканей или замещаемых структур.

Атравматичность — минимальное повреждение или щадящее удаление прилежащих тканей в процессе имплантации и функционирования эндопротеза.

Функциональность — наиболее полное и безболезненное воспроизведение имплантатом функции естественных замещенных тканей или органа в максимально приближенном к здоровому состоянию объеме с минимальными энергетическими затратами.

Интегрируемость — прочное сцепление, «сращивание» имплантата  
с прилежащими тканями за счет формы, макроструктуры и состояния его  
поверхности.

Стабильность — функционирование деталей и компонентов имплантата как можно более длительный срок без коррозии, усталостного, абразивного и иных видов износа, без интоксикации организма продуктами последних.

Первоочередной задачей  при вторичной адентии является определение необходимости и возможности использования внутрикостных имплантатов при выборе ортопедического метода стоматологического лечения пациентов.

 

ПОКАЗАНИЯ И  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

 

Показаниями к дентальной имплантации служат клинические варианты вторичной адентии:

• отсутствие одного из зубов во фронтальном отделе;
• ограниченные включенные дефекты зубного ряда;
• концевые односторонние и двусторонние дефекты зубного ряда;
• полное отсутствие зубов, особенно при снижении высоты альвеолярных отростков;
• непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чувствительности к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе;
• отсутствие функциональной окклюзии и как следствие — возникновение болевого синдрома дисфункции ВНЧС.

В процессе сбора анамнеза, выявления жалоб пациента и осмотра  полости рта определяются абсолютные и относительные противопоказания к дентальной имплантации.

 

Абсолютными противопоказаниями служат:

• заболевания крови и кроветворных органов;
• заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные);
• злокачественные новообразования органов и систем у пациента;
• иммунопатологические состояния;
• системные заболевания соединительной ткани (ревматические, ревматоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т. д.);
• туберкулез и его последствия;
• аболевания слизистой оболочки полости рта: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и др.;
• бруксизм, гипертонус жевательных мышц;
• диабет I-го типа.

 

Относительными  противопоказаниями являются:

• неудовлетворительная гигиена и несанированность полости рта;
• гингивит различной этиологии;
• маргинальный периодонтит;
• аномалии прикуса;
• артрозоартрит височно-нижнечелюстных суставов;
• выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания);
• беременность.

 

КОНСТРУКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

 

В мировой стоматологической практике одним из наиболее распространенных материалов, применяемых для изготовления стоматологических имплантатов, является титан и сплавы на его основе — ВТ 1–00 и ВТ 1–0, так называемый «технический чистый титан», (зарубежные аналоги Grade I, Grade 2), ВТ5 (зарубежный аналог Grade 4, Т15А1) и ВТ6 (зарубежный аналог Grade 5, TI-6A1-4V) (табл. 1). Выбор именно этого материала был обусловлен, прежде всего, его уникальной коррозионной стойкостью и биотолерантностью. Высокая коррозионная стойкость титана объясняется быстрым образованием на его поверхности пассивной окисной пленки, прочно связанной с основным металлом и исключающей непосредственный контакт металла с коррозионно-активной средой. Окисная пленка образуется на поверхности титана при окислении на воздухе, анодном окислении и путем самопассивации не только в сильно окислительных, но и в нейтральных, и слабокислых растворах.

Таблица 1

Химический состав технически чистого  титана (мас. %)

Ti	Fe	Ni	С	Si	О	Н	N
Основа	<0,25	<0,04	<0,07	<0,1	<0,35	<0,01	<0,05

Одним из важнейших факторов, способствующих образованию защитной пассивной пленки на титане, является наличие в растворе окисляющих агентов и в первую очередь кислорода. Помимо кислорода роль пассиваторов, резко тормозящих процесс коррозии титана в едких растворах, могут играть известные окислители: азотная или хромовая кислота, перманганат калия и др. В водных растворах пассивация титана может происходить и в отсутствие кислорода или специальных окислителей, что объясняется окислением титана гидроксильной группой. Стойкость титана в пассивном состоянии значительно выше, чем у железа, хрома, никеля и нержавеющих сталей. Кроме того, титан способен сохранять стойкое пассивное состояние в водных растворах, содержащих, наряду с кислородом, ионы хлора практически в любой концентрации. Коррозионная стойкость титановых сплавов в пассивном состоянии определяется стойкостью к данной агрессивной среде поверхностных пленок. В большинстве случаев это тонкие окисные пленки рутила, но в кислотных растворах природа поверхностных пленок может меняться. Титан обладает исключительно высокой стойкостью в большинстве органических соединений. Скорость коррозии его в наиболее агрессивных средах зависит от аэрации раствора или наличия кислорода.

Важной характеристикой  имплантационных материалов для  замещения костных структур и дентальных имплантатов, определяющей их биомеханическое соответствие костным и другим биологическим тканям, является модуль Юнга, который у живой костной ткани находится в пределах 18–20 ГПа. При упругих деформациях системы «кость-имплантат» нагрузка на ткань зависит от соотношения модуля Юнга материала имплантата и костной ткани — чем это отношение меньше, тем ниже вероятность некроза и разрушения кости давлением имплантата. Из всех имплантационных материалов титан имеет наиболее близкий к костной ткани модуль Юнга, что позволяет сделать вывод о наиболее оптимальных биомеханических характеристиках данного металла при изготовлении циклически нагружаемых имплантатов.

Сплав титана ВТ 1-0 (технический чистый титан) обладает в большинстве случаев наиболее высокой коррозионной стойкостью и биосовместимостью по сравнению со сплавами, легированными другими металлами с целью получения более высоких прочностных свойств. Применение технического чистого титана для изготовления элементов, используемых при остеосинтезе и дентальной имплантации в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, с нашей точки зрения, наиболее рационально еще и потому, что изделия из этого сплава могут подвергаться g-стерилизации без опасения возникновения явлений остаточной радиоактивности.

В современных дентальных имплантатах встречаются три  основных типа обработки поверхностей:

• титан-плазменное напыление (TPS);
• напыление гидроксилапатита (НА);
• собственно титан (коммерчески чистый или сплав), обработанный по специальной технологии.

Стандартом ИСО 6474 разрешена к  применению в имплантационной технике алюмооксидная керамика. Известны примеры использования имплантатов из оксидов алюминия. Среди них — один из первых дентальных имплантатов «Frialit-1» известной фирмы «Friatec AG» (Германия), выпускавшийся с 1975 по 1990 гг., и представлявший собой ступенчатый цилиндр диаметром 4 мм и длиной 8–15 мм (рис. 1).

Совершенствование имплантатов  проходило в различных направлениях с целью повышения их качества и устранения недостатков, выявляемых в ходе клинической эксплуатации. В процессе совершенствования применялись самые современные достижения научно-технического прогресса и в первую очередь металлургии, химии, физики, материаловедения, сопромата, биологии и токсикологии.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

 

1. по форме:

• цилиндрические сплошные или полые;
• винтообразные; пластинчатые (листовидные);
• конусовидные (в форме корня естественного зуба);

2) по материалу, из которого они изготовлены:

• металлические;
• керамические;
• ситалловые;
• пластмассовые (в чистом виде не используются);
• комбинированные;

3) по структуре материала:

• беспористые;
• поверхностно-пористые;
• перфорированные;
• комбинированные.

 

ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

 

А. По времени установки  имплантата с момента удаления зуба или его корня:

• непосредственная (иммедиат) имплантация, при которой стоматологическая имплантация проводится одновременно с операцией удаления зуба, то есть имплантат вводится в лунку зуба непосредственно после удаления зуба;
• отсроченная имплантация, при которой дентальные имплантаты плотно устанавливаются в создаваемое ложе в интактной костной ткани, когда на рентгенограмме челюсти не прослеживаются лунки ранее удаленных зубов, то есть зубы или их корни были удалены около года тому назад.

Б. По признаку сообщения  дентального имплантата (его части) с полостью рта на период его «приживления»:

• одноэтапная имплантация, при которой дентальный имплантат устанавливается в один этап;
• двухэтапная имплантация, при которой в первый этап устанавливают тело имплантата и его «приживление» происходит под слизисто-надкостнич-ным лоскутом альвеолярной дуги челюсти, так как после введения в костную ткань челюсти корневой части имплантата мягкие ткани над ним ушивают. Во второй этап после «приживления» тела имплантата (около 3–6 мес.), устанавливают его головку (внеальвеолярную часть ДИ).

Ряд специалистов связывает  с этими видами ДИ возможные характеристики контакта и интеграции имплантата с  костной тканью челюсти, которые условно разделяют на фиброостеоинтеграцию и остеоинтеграцию.

Фиброостеоинтеграционный метод предусматривает помещение имплантата в подготовленное неглубокое ложе с небольшим натягом при наличии поверхностных пор и сквозных отверстий в его внутрикостной части. В последующем, в процессе заживления идет прорастание костной ткани в поры и отверстия имплантата, происходит фиброкапсуляция его внутрикорневой части. Образующаяся фиброзная прослойка смягчает жевательные нагрузки, приближая свойства имплантата к натуральному корню зуба. Способы фиброостеоинтеграции используют при удовлетворительном состоянии альвеолярной дуги челюсти, они также создают возможность микроперемещений имплантата, ограничивая его устойчивость при повышенных перегрузках.

Остеоинтеграционный метод отличается установкой имплантата в более глубокое, точно подготовленное ложе с повышенным натягом. Сплошная поверхность его внутриальвеолярной части при точной плотной посадке в костное ложе получает оппозицию костной ткани, чем достигается жесткое устойчивое положение имплантата. Амортизацию жевательной нагрузки должна обеспечивать система зубного протеза и супраконструкпии имплантата. Остеоинтегративные способы целесообразны при значительной атрофии альвеолярных дуг челюстей, но требуют снятия жевательной нагрузки на имплантат в течение  
6 месяцев для завершения процессов его приживления.

 

Виды дентальных имплантатов

В. По взаимоотношению имплантата с мягкими и твердыми тканями организма:

• Внутрислизистая (инсерт) имплантация.
• Подслизистая (субмукозная) имплантация.
• Поднадкостничная (субпериостальная) имплантация.
• Внутрикостно-поднадкостничная (эндооссально-субпериостальная) имплантация.
• Внутризубно-внутрикостная (эндодонтоэндооссальная) имплантация.
• Внутрикостная (эндооссальная) имплантация.
• Чрезкостная (трансоссальная) имплантация.