Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска

Детская и перинатальная смертность в  России: тенденции, структура, факторы  риска

27.01.2008 г.

Суханова Л.П.¹, Скляр М.С.^2 
1 ЦНИИОИЗ Росздрава 
² Уральская государственная медицинская академия Росздрава, г.Екатеринбург

Sukhanova L.P., Sklyar M.S. 

Infant and perinantal mortality in Russia: tendensies, structure, risk factors

Демографический кризис в  России на рубеже веков характеризуется  устойчивой депопуляцией в результате падения рождаемости при сверхвысоком уровне смертности населения. Численность  населения России сократилась с 147 665 тыс. человек в 1990 г. до 142 754 тыс. в 2006 г., или на 3,3% - т.е. за 16 последних  лет исчез из популяции (не родился  или умер) каждый 30-й житель нашей  страны! Крайне тревожным является демографическое старение населения  России - преобладание доли лиц старше трудоспособного возраста (20,4% в 2005г.) над населением младшего возраста до 17 лет (16,3%) при продолжающейся тенденции  снижения числа детей в стране - вследствие низкой рождаемости в  предшествующие годы. За 1991-2005гг. «дефицит»  родившихся детей в сравнении  с исходным числом рожденных (1 752 745 в 1991г.) составил 5 637тысяч детей, или 27,3% от числа фактически родившихся за эти 15 лет (20 654 тыс. детей). В этих условиях снижение детской смертности и сохранение жизни и здоровья рождающегося потомства является необходимым  условием демографического развития России и фактором национальной безопасности [4]. 

Детская смертность (ДС) определялась прежде как «число умерших на протяжении первого года жизни на 1000 живорожденных». После введения понятия «младенческой  смертности» понятие детской  смертности расширилось до возраста 5 лет (0-4 полных года), и при международных  сравнениях применяется именно этот показатель. До недавнего времени  показатели смертности детского населения  рассчитывались в отношении детей  в возрасте до 15 лет (0-14). В связи  с пересмотром границ детского возраста до 18 лет – согласно Конвенции  ООН о правах ребенка, принятой в  России, пересмотрено и понятие смертности детского населения в возрастных границах (0-17 лет) [8]. С 2002г. отечественные  статистические справочники содержат данные о смертности детей в возрасте 0-17 лет. В то же время в связи  с существовавшими ранее данными  о смертности населения по 5-летним интервалам (0-4, 5-9, 10-14 и 15-19 лет) динамика показателей может быть представлена именно в этих возрастных рамках. В  монографии А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого [4] анализ смертности в детском и  подростковом возрасте проводится в  возрастных границах 0-19 лет.

Принципиальной особенностью детской смертности является, во-первых, очевидная демографическая значимость, во-вторых, обусловленность социальными  условиями жизни населения. Именно потому, что здоровье детей есть категория социальная, уровень и  структура детской смертности (и  прежде всего младенческой) является интегральным критерием оценки качества жизни населения и качества медицинской  помощи. Наконец третьей (а по значению первоочередной) особенностью смертности детей, и особенно перинатальной  смертности, является высокая зависимость  от медико-организационных факторов.

Важность изучения параметров детской смертности определяется еще  и тем, что анализ ее причин и динамики позволяет выявить те факторы, которые  предрасполагали и способствовали смерти ребенка, и устранение которых  необходимо для предотвращения не только гибели, но и снижения инвалидности и заболеваемости живущих и рождающихся  сегодня детей, т.е. укрепления общественного  здоровья нации.

Одной из главных особенностей современной медико-демографической  ситуации в стране является высокий  уровень заболеваемости всех категорий  населения, в том числе женщин и детей – контингентов, определяющих репродуктивный потенциал страны на будущее. Как было показано результатами Всероссийской диспансеризации  детей в 2002 г., лишь 32,1 % детей могут быть признаны здоровыми. Нарушения соматического здоровья женщин, их высокая гинекологическая заболеваемость и частота акушерских осложнений в течение беременности и в родах являются ведущими факторами снижения качества здоровья рождающегося потомства.

1. СМЕРТНОСТЬ ДЕТСКОГО  НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Анализ показателей смертности в России на рубеже веков характеризует  качественное своеобразие динамики детской смертности. При увеличении общего коэффициента смертности населения  в 1,4 раза (с 11,4 на 1000 в 1991 г. до 16,1 в 2005г.) и возрастных коэффициентов смертности во всех группах (от минимального темпа  роста показателя за эти годы 1,9% в группе «75 лет и старше» до максимального 80,3% в группе «30-44»  лет), у детей 0-14 лет коэффициент  смертности изменился противоположным  образом - снизился за те же годы на 24,4% - с 160,3 на 100000 детей в 1991г. до 121,2 в 2005 г. – табл.1.1.

Таблица 1.1

Динамика коэффициентов  смертности населения России в 1991-2005 гг. по отдельным возрастным группам

В соответствии с этой динамикой  за последние 6 лет доля детей 0-14 лет  среди всех умерших лиц снизилась  в 1,4 раза - с 1,68% в 1999г. до 1,13% 2005г., а доля младенцев – с 0,97 до 0,70% за те же годы.

При этом за 15-летний период - при общей устойчивой тенденции  снижения смертности детей 0-14 лет - отмечено увеличение показателя в 1993 г. (на 1,5% - с 149,5 до 151,7 на 100000 детей) и в 1999г. (на 4,1% - с 126,7 до 131,9 на 100000 детей) - преимущественно  за счет болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний, а также травм, отравлений и др. внешних причин, т.е. экзогенных управляемых факторов. Это подтверждает данные о снижении в те годы социального  уровня жизни населения, а также  качества медицинской помощи. Некоторая  неустойчивость показателя смертности детей 0-14 лет в течение 2000-х годов  сопровождается тем не менее общей  позитивной тенденцией ее снижения - на 8,1% (с 131,9 на 100000 в 1999г. до 121,2 в 2005г.); среднегодовой  темп снижения показателя составил за эти 6 лет 1,0% - рис.1.1.

Рис. 1.1. Динамика коэффициента смертности детей 0-14 лет в 1991-2005 гг. (на 100000 населения соответствующего возраста)

В разных возрастных группах  темпы снижения детской смертности были разными. В максимальной степени  снизился показатель младенческих потерь – на 38,2% за 1991-2005 гг. На втором месте  по темпам снижения смертность детей 5-9 лет - 32,3% за те же годы. Далее идет возрастная группа 1-4 лет, смертность которых снизилась  на 24,8%. В наименьшей степени сократилась  смертность в группе 10-14 лет –  лишь на 19,6% (вдвое меньше, чем младенческая) – при неустойчивой динамике показателя в течение последних лет. Наибольшая скорость снижения смертности детей  отмечается в течение 2000-х годов (рис.1.2).

Рис. 1.2. Темпы снижения показателей детской смертности по возрастным группам (% к показателю 1991 г.).

Максимальное снижение смертности произошло у детей первого  года жизни, причем, как видно на рисунке, только за последние шесть  лет показатель снизился на 34,9% (с 16,9 на 1000 родившихся в 1999г. до 11,0 в 2005г.) –  при снижении его за 90-е годы лишь на 5,1% (с 17,8 до 16,9‰).

Именно снижение младенческой смертности в значительной степени  определило снижение общего показателя смертности детей 0-4 и 0-14 лет. Столь  высокая значимость смертности детей  в возрасте до 1 года в снижении общего уровня смертности детей 0-4 и 0-14 лет  обусловлена большой долей младенцев  в структуре умерших детей 0-14 лет (свыше 60%) и детей 0-4 лет (около 80%).

В 2005 г. умершие младенцы (16073 детей) составили 61,5% от числа умерших 0-14 лет (26126 детей) и 79,5% от числа умерших 0-4 года (20210 детей). Сопоставление уровня смертности детей до 5 лет (0-4) и детей  первого года жизни выявляет, что  динамика и уровень снижения детской  смертности 0-4 лет соответствует  таковой у детей менее года и фактически определяется ею. В  смертности детей 0-14 лет роль детей  до года менее значима (рис.1.3.).

Рис.1.3. Динамика коэффициента смертности детей первого года жизни (на 1000 родившихся), 0-4 лет (на 1000 родившихся соответствующего года рождения) –  левая шкала и 0-14 лет (на 1000 детей  соответствующего возраста – правая шкала) в 1991-2005 гг.

При анализе динамики смертности детей разных возрастных групп обращают на себя внимание различные темпы  снижении показателя. Так, уменьшение смертности детей 5-9 лет и 10-14 лет  было относительно равномерным - среднегодовые  темпы снижения показателей в 90-е  годы (-2,1% и -1,3% соответственно) близки к таковым в течение 2000-х годов (-2,4 и -1,1%), хотя и отмечается тенденция  замедления темпов снижения смертности у детей 10-14 лет и, наоборот, некоторое  ускорение процесса в группе детей 5-9 лет (табл.1.2.).

Таблица 1.2.

Динамика коэффициентов  смертности от всех болезней по отдельным  возрастным группам (число умерших  на 100 000 населения соответствующего возраста, для детей до 1 года –  на 1000 родившихся живыми) и темпы  изменения показателей за 1991-1999-2005гг.

Детская смертность в 1-4 года за 90-е годы колебалась в пределах 93-107,3 на 100000, и устойчивое ее снижение происходит лишь с 2000г. Наиболее неравномерными были темпы снижения младенческой смертности: если до 1999г. среднегодовой показатель составлял лишь -0,5% в год, то в  течение 2000-х годов (с 1999 по 2005гг.) отмечено 10-кратное повышение его - до -5,2% в год.

Причины смерти детей 0-14 лет

В структуре причин смерти детей 0-14 лет в течение анализируемого периода устойчиво «лидируют» внешние  причины (28,7 на 100000 в 2005 г., или 23,7%), на втором месте – врожденные аномалии (пороки развития) - (23,0 на 100000, или 19,0%), далее  идут болезни органов дыхания (8,5 на 100000, или 7,0%), инфекционные и паразитарные заболевания (5,4 на 100000, или 4,5%) и новообразования (4,9 на 100000 или 4,0%) – рис 1.4.

Рис. 1.4. Динамика смертности детей 0-14 лет (на 100000 детей) по основным классам болезней

В динамике за 1991-2005гг. отмечается снижение уровня смертности детей 0-14 лет  от болезней органов дыхания (более  чем двукратное), инфекционных болезней (в 1,7 раз), новообразований (на 35,5%), снижение смертности от внешних причин (на 25,3%) при одновременном росте смертности от болезней системы кровообращения, превысившей с 1993 г. число умерших  от патологии пищеварения.

Анализ возрастных коэффициентов  смертности детей выявляет, что во всех возрастных группах, кроме младенцев (см. ниже), основной причиной смерти детей  старше одного года и до подросткового  возраста - преобладающей причиной смерти являются внешние причины (табл.1.3.)

Таблица 1.3.

Возрастные показатели смертности детей по основным классам  причин смерти на 100000 детей соответствующего возраста (для детей до 1 года –  на 100000 родившихся живыми) в России в 2005 г.

На втором месте у детей 1 и 2 лет – врожденные аномалии, далее  идут болезни органов дыхания  и нервной системы. У детей 3-х  лет - новообразования, врожденные аномалии и патология нервной системы; у 4-х - летних – врожденные аномалии, болезни нервной системы и  новообразования; у 5-9летних и 10-14 летних – новообразования, патология нервной  системы и врожденные аномалии. У  подростков 15-17 лет – после внешних  причин и новообразований - на третье место выходит сердечно-сосудистая патология, смертность от которой увеличилась до 2,1-2,0 на 100000 в 2004-2005 гг. и имеет тенденцию к росту.

В структуре причин смерти детей 1-4 лет внешние причины составили  в 2005 г. 37,5%, врожденные пороки – 16,0%, болезни  органов дыхания – 9,5%. Снижение смертности детей 1-4 года (на 24,8% - от 100,3 на 100000 в 1991г. до 75,4 в 2005г) произошло в основном за счет болезней органов дыхания (с 15,5 до 7,2 на 100000, или на 52,6%), новообразований (с 9,4 до 6,0 на 100000, или на 36,2%) и внешних  причин (с 41,1 до 28,3 на 100000, или на 31,1%). В результате опережающих темпов снижения смертности от болезней органов  дыхания (в 2 раза) произошло изменение  структуры причин смерти детей 1-4 лет  – на второе место (после внешних  причин) в структуре смертности вышли  врожденные пороки, опередив патологию  органов дыхания (рис.1.5).

Рис 1.5. Структура  смертности детей 1-4 лет по причинам (% к числу умерших) в 1991 г. – справа и 2005 г. - слева

Причины смерти детей и подростков 0-17лет

Показатель смертности детей  и подростков 0-17 лет составил в  России в 2005 г. 114,5 на 100000 с колебаниями  по ФО в 1,5 раза - от 151,2 на 100000 в Дальневосточном  ФО до 103,4-103,5 в Северо-Западном и  Центральном ФО. При этом обращает на себя внимание отсутствие связи  показателей смертности детей-подростков 0-17 лет с коэффициентом общей  смертности населения: при корреляционном анализе по 80 регионам России связи  не выявлено. Наиболее благополучный  по уровню детской смертности Северо-Западный ФО находится на втором месте в  стране по смертности населения трудоспособного  возраста, а по смертности мужчин трудоспособных возрастов - на первом (самый высокий  в стране показатель - 1511,1 на 100000, т.е. в течение года в округе гибнет каждый 67-й мужчина в возрасте 18-60 лет и каждый 1000-й ребенок-подросток 0-17 лет).

Анализ смертности детей  в возрасте 0-17 лет по основным классам  болезней свидетельствует о том, что основной причиной смерти всей детской и подростковой популяции  в России являются внешние причины, от которых в 2005 г. умерло 10943 ребенка  из 32623 умерших в возрасте 0-17 лет, или 33,5% (38,4 на 100000 детей). При этом у  мальчиков данный показатель превысил таковой у девочек в 1,9 раз (49,9 на 100000 и 26,3 соответственно). Таким образом, с точки зрения возможности предупреждения смертности детского населения можно  с очевидностью констатировать высокий  уровень ее предотвратимости.

Анализируя детскую смертность от внешних причин, Царегородцев А.Д. с соавт. (2004) рассматривает ее с  точки зрения «профилактики жестокого  обращения с детьми и отсутствия заботы о них» (согласно стратегии  Всемирной организации здравоохранения  по профилактике жестокого обращения  с детьми) [24]. При анализе причин детской смертности авторы выделяют особую группу факторов немедицинского характера, среди которых наиболее значимым является жестокое обращение с ребенком, в том числе отсутствие надлежащего ухода как фактор риска смерти ребенка. К проявлениям жестокого обращения с детьми авторы относят не только факты очевидного насилия (физического, психологического, сексуального), но и «пренебрежение или причинение вреда путем игнорирования физических, физиологических или психологических потребностей ребенка в жилье, пище, одежде, медицинском уходе и лечении, образовании, защите и присмотре». Авторы считают, что регионы, где высок уровень младенческой смертности от экзогенных причин - травм, отравлений и несчастных случаев, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний - предположительно могут считаться территориями с наличием фактора высокого риска насилия над детьми. В случаях увеличения смертности на дому и досуточной летальности в стационарах детальный анализ младенческой смертности предлагается проводить с позиции предполагаемого насилия над ребенком в виде пренебрежительного обращения. Недостаточный уход, недостаточное питание детей, несоблюдение гигиенических мероприятий, отсутствие своевременной помощи со стороны родителей при острых и хронических заболеваниях нередко являются причинами смерти детей, особенно в возрасте до года.

Другой подход к трактовке  предотвратимой смертности – «в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» [18] предлагает Т.В.Яковлева (2004) [26]. Автор проанализировала долгосрочные тенденции детской смертности в России с середины 60-х годов с целью оценить вклад здравоохранения в сокращение предотвратимых потерь в детских возрастах. При анализе динамики предотвратимой смертности как критерия работы службы здравоохранения автор не включает в анализ случаи смерти от внешних причин – травм, отравлений и неточно обозначенных состояний, поскольку при травматической смертности, имеющей глубокие социально-экономические корни, роль здравоохранения в ее предотвращении пренебрежимо мала: медицинские задачи лежат лишь в сфере скорой помощи и травматологии (если не последовала немедленная смерть на месте). В качестве предотвратимой смертности автор анализирует лишь такие классы болезней, как инфекционные, болезни органов дыхания, пищеварения, состояния перинатального периода – т.е. смертность в результате причин,предотвратимых усилиями системы здравоохранения. При таком дифференцированном подходе к определению предотвратимой смертности (без учета случаев травматической смерти) автор выявила снижение показателя у детей 1-14 лет на 38,7% (у мальчиков) и 33,3% (у девочек) за 1989-2002 годы, а у подростков 15-19 лет – на 15,3 и 24,8% соответственно за те же годы. Таким образом, автор делает вывод, что, хотя основу предотвратимой смертности у детей старше года составляет смертность от травм и отравлений, однако роль медицины и здравоохранения в предотвращении этих смертей «достаточно ограничена»; «значимо снизить ее можно только усилиями всего общества». По-существу, автор вводит новое понятие –смертность, предотвратимая усилиями здравоохранения, исключая из общих причин предотвратимой смерти травмы, отравлении и неточно обозначенные состояния. При таком подходе успехи службы здравоохранения – согласно анализу, проведенному автором, «выглядят впечатляюще»: за 37 лет исследования (с 1965 по 2002 годы) смертность российских детей 1-14 лет «от причин, в полной мере предотвратимых усилиями здравоохранения», снизилась в 3,8 раз у мальчиков и 3,9 раз – у девочек, причем основные успехи пришлись на 80-е годы. Травматическая компонента предотвратимой смертности за те же 37 лет снизилась только на 28,5% в мужской популяции и на 31,9% в женской.

На втором месте в структуре  причин смерти детей и подростков 0-17 лет стоят врожденные аномалии (5092 детей; 17,9 на 100000, или 15,7%), на третьем  – болезни органов дыхания (1943 детей; 6,8 на 100000, или 5,9%), далее - новообразования (4,4%) и болезни нервной системы (4,4% от числа умерших) – табл.1.4.

Таблица 1.4.

Смертность детей  в возрасте 0-17 лет по основным классам  болезней в 2002-2005 гг. на 100000 населения  соответствующего возраста

Как видно из таблицы, в  динамике у детей и подростков отмечается снижение смертности по всем классам болезней, кроме БСК (рост на 23,8%) и «отклонений, не классифицированных в других рубриках» – (рост на 12,7% с 5,5 на 100000 в 2004г. до 6,2 в 2005 г.).

Среди умерших от «симптомов, признаков, отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» (класс ХУ111 по МКБ-Х - R00-R99) большую долю занимают младенцы.

Всего дети первого года жизни  составляют около половины от общего числа умерших детей и подростков до 17 лет, при этом «вклад» младенцев  в смертность детского населения  существенно различается по причинам смерти. Так, в 2005 г. среди умерших  в возрасте 0-17 лет доля детей до 1 года составила 49,3% (16073 детей из 32623), причем в структуре умерших от врожденных аномалий удельный вес младенцев  оказался наибольшим - 77,5% (3948 из 5092), среди  умерших от болезней органов дыхания  дети до 1 года составили 62,2% (1212 из 1947), а в структуре смертей от инфекционных заболеваний - 58,1% (729 из 1254). Следовательно, по этим трем классам болезней, наиболее характерных для младенческого  возраста, число умерших младенцев  превалировало над долей умерших  старше 1 года, что является вполне закономерным. Очевидно также и стабильное преобладание в структуре младенческой смертности состояний перинатального периода, доля которых составляет около половины среди всех причин смерти детей первого  года жизни (см. далее).

Однако выходящим за рамки  закономерных тенденций детской  смертности является преобладание младенцев  первого года жизни в классе «симптомов, признаков, отклонений,… не классифицированных в других рубриках». Так, из 1756 умерших  от этих причин детей 0-17 лет дети первого  года жизни составили 1023 ребенка (или 58,3%), при этом отмечен рост их числа  за последний год на 9,2% (с 937 в 2004 г. до 1023 детей в 2005 г), что в значительной степени обусловило рост показателя смертности детей 0-17 лет в этом классе причин (от 5,5 на 100000 детей 0-17 лет в 2004г. до 6,2 в 2005г.). Речь идет о содержащемся в данном классе болезней «синдроме  внезапной смерти младенца» (R95 по МКБ-Х), число случаев смерти от которого увеличилось с 39,8 до 44,1 на 100000 живорожденных. Поскольку этот диагноз нередко  скрывает соматическую патологию (болезни  органов дыхания, кровообращения и  др.), рост числа смертей от данного  состояния требует детального анализа  каждого случая с проведением  квалифицированной клинико-анатомической  экспертизы.

Рост числа детей и  подростков 0-17 лет, умерших от болезней системы кровообращения, наблюдается  в течение последних нескольких лет – от 709 детей в 2004 г. до 734 в 2005 г. и 774 в 2006 г., причем в этой группе преобладают мальчики, показатель у  которых в 1,8 раз превышает таковой  у девочек (3,3 и 1,8 на 100000 соответственно). В возрастной группе 15-19лет болезни  системы кровообращения как причина  смерти выходят на третье место –  после внешних причин и новообразований.

При этом обращает на себя внимание малый удельный вес детей, умерших  от сердечно-сосудистой патологии в  стационаре – со снижением показателя в динамике. Так, в стационаре в 2005 г. умерло всего 17208 детей и подростков, или 52,7% от общего числа умерших в 0-17 лет. Однако среди умерших от болезней системы кровообращения (БСК) смерть в стационаре произошла лишь у  каждого четвертого ребенка (показатель минимален в сравнении с умершими от всех других болезней, не считая внешних  причин смерти, где факт смерти вне  стационара очевиден). При этом доля детей, умерших от БСК в стационаре, снижается в динамике (33,1% в 2002г., 30,5% в 2004г., 27,4% в 2005г. и 27,0% в 2006 г.). Это  позволяет говорить о неудовлетворительной ситуации с прижизненной диагностикой патологии сердечно-сосудистой системы  у детей и подростков. В 2006 г. ситуация не улучшилась, а ухудшилась - из 774 умерших  от БСК в возрасте 0-17 лет лишь 209 детей умерли в стационаре.

(Среди взрослого населения  ситуация аналогичная - в 2002-2005гг. в стационаре умерли лишь 14,3-15,1% от числа всех умерших от  БСК, что также отражает значительную  долю не диагностированной при  жизни патологии сердечно-сосудистой  системы или недооценке степени  тяжести ее у взрослого населения,  а значит и долю предотвратимой  смерти от данной причины. Очевидно, что важным резервом снижения  смертности от БСК – главной  причины смерти населения - является  более широкая госпитализация  больных с этой патологией  и исключение БСК из числа состояний, при которых следует ограничивать стационарное лечение.)

Учитывая нарастание частоты  смерти детей от БСК (2,4-2,6-2,8 на 100000 за 2004-2006 годы, или на 16,7% за два последних  года, особенно среди мальчиков, смерть 73% детей с этой патологией вне  стационара - «на дому» - является весьма неблагоприятным фактом, требующим  детального анализа с позиций  организации и адекватности оказываемой  кардиологической помощи детям и  подросткам.

Смертность  мальчиков и девочек

При анализе различия смертности детей по полу выявлено, что степень  превышения смертности мальчиков уровня смертности девочек возрастает по мере увеличения их возраста и достигает 2-кратного значения в возрасте 15-19 лет. Минимальные гендерные различия уровня смертности в возрасте 0-4 года, затем идут возрастные группы 5-9 и 10-14 лет (рис.1.6.).

Рис.1.6. Различия смертности детей по полу в зависимости от возраста в динамике за 1970-2005 гг. (соотношение  уровня смертности мальчиков и девочек)

Характерно, что в младенческой смертности превышение уровня смертности мальчиков наиболее выражено в раннем неонатальном периоде в сравнении  с неонатальным и младенческим возрастом (см. ниже). В возрастной группе 0-17 лет  превышение показателя смертности у  мальчиков и юношей (136,8 на 100000) над  показателем у девочек и девушек (91,2) в 1,5 раза обусловлено преимущественно  смертностью от внешних причин, где  разница составляет 1,9 раза, а также  от болезней системы кровообращения – 1,8 раз.

Различия показателей  смертности детей и подростков 0-17 лет по полу в федеральных округах  России представлены на рис.1.7.

Рис. 1.7. Показатель смертности в возрасте 0-17 лет с  учетов пола умерших (на 100000 соответствующего населения) по федеральным округам  России

Разброс показателя смертности детей и подростков в возрасте 0-17 лет по регионам составил от 73,9 в  С-Петербурге до 236,0 и 206,7 в республиках  Тыва и Алтай, т.е. трехкратная разница - не считая АО, где показатель составил 425,2 в Корякском АО, а среди мальчиков достиг уровня 599,8 на 100000 – т.е. в 2005 г. в округе погиб каждый 160-й мальчик-подросток 0-17 лет) – табл.1.5.

Таблица 1.5.

Регионы с максимальным и минимальным уровнем смертности детей и подростков 0-17 лет на 100000 соответствующего возраста, 2005 г.

2. МЛАДЕНЧЕСКАЯ  СМЕРТНОСТЬ В РОССИИ

Младенческая смертность - один из основных демографических  показателей здоровья популяции, определяющий репродуктивный и трудовой потенциал  будущих поколений страны и являющийся в то же время важным индикатором  социально-экономических условий  жизни общества и качества медицинской  помощи женщинам и детям.

По данным Кваша Е.А. (2003),[12] коэффициент младенческой смертности в России в начале прошлого века в 1901г. составлял 298,8 на 1000 родившихся, т.е. на первом году жизни умирал каждый третий ребенок. В БСЭ приведены  уровни смертности детей до года: в 1913 г. – 269; в 1940 – 182; в 1950 – 81; в 1960- 35 и  в 1970 – 25 на 1000 живорожденных. Принципиальное снижение показателя произошло после  второй мировой войны в результате, во-первых, внедрения в медицинскую  практику сульфаниламидов и антибиотиков, что обусловило снижение смертности от болезней органов дыхания и  инфекционных болезней, а во-вторых из-за снижения рождаемости (согласно закону, сформулированному Ж.Буржуа-Пиша об обратной зависимости уровня смертности и рождаемости) - в совокупности с  реализаций мер, направленных на восстановление и улучшение системы обслуживания матери и ребенка [12].

За последние пять десятилетий  уровень младенческой смертности в  России менялся нелинейно – на фоне устойчивой тенденции снижения отмечается выраженная волнообразная  динамика показателя с повышением в  середине 70-х, 80-х, а также в начале и в конце 90-х годов, что отражает, во-первых, изменение уровня жизни  населения и качества медицинской  помощи женщинам и детям, а во-вторых, достоверность учета умерших  детей – «мнимый рост» показателя при улучшении их регистрации (рис.2.1).

Рис. 2.1. Динамика младенческой смертности в России (на 1000 родившихся живыми) за 1960-2005 гг.

Как известно, официальный  показатель младенческих потерь в значительной степени зависит от точности регистрации  умерших новорожденных, число которых  более чем наполовину определяет показатель младенческой смертности. В связи с крайне неравномерной  динамикой показателя представляется нецелесообразным дисперсный анализ тенденций  изменения младенческой смертности по 10- или 20-летним временным отрезкам.

В течение постсоветского периода в России отмечена общая  позитивная динамика всех репродуктивных потерь в стране. В течение 15 лет  младенческая смертность в России снизилась  в 1,4 раза - с 17,8 до 11,0‰ (при повышении  показателя в годы кризиса в стране - в 1993г. на 10,5% и в 1999г. - на 2,4%). При  этом именно снижение младенческой смертности в значительной степени обусловило уменьшение показателя детской смертности. Максимальные темпы снижения показателя младенческой смертности отмечены в 2000-е  годы –- на 34,9% с 1999 по 2005 гг. (с 16,9 до 11,0‰) – рис.2.2.

Рис. 2.2. Динамика показателя перинатальной (ПС), ранней неонатальной (РННС), младенческой, неонатальной (ННС), постнеонатальной (пост-ННС) смертности на 1000 родившихся живыми, а также  мертворождаемости (М) на 1000 родившихся живыми и мертвыми в России в 1991-2005 гг.

Однако сравнительные  данные показателей репродуктивных потерь характеризуют выраженное отставание России от развитых стран Европы. Так, средний показатель младенческой смертности для 25 стран-членов Европейского союза  составил в 2005г. 4,7 на 1000 живорожденных.

Снижение младенческой смертности в России (на 38,2% за 1991-2005гг.) произошло  преимущественно за счет уменьшения неонатальной смертности (на 41,8% - с 11,0 в 1991г. до 6,4‰ в 2005г.), и прежде всего  за счет почти двукратного снижения ранних неонатальных потерь (с 8,9 до 4,5‰  за те же годы, или на 49,6%). Удельный вес  неонатальной смертности в младенческих потерях при этом уменьшился с 61,9 до 58,8%.

Смертность детей в  постнеонатальном периоде снизилась  в значительно меньшей степени– на 32,4% за 15-летний период (с 6,8 до 4,6‰). При  этом доля потерь в возрасте 28-365 дней жизни в структуре умерших  детей до года увеличилась с 39,1% в 1991 г. до 41,2% в 2005г., с закономерным уменьшением  числа умерших по числу прожитых месяцев – 10,7%, 6,9% и далее по убывающей  до 1,2% на 11-ом месяце жизни.

В свою очередь в структуре  неонатальной смертности около 70% приходится на детей первой недели жизни –  раннюю неонатальную смертность, в  максимальной степени обусловленную  перинатальными факторами и этиопатогенетически  тесно связанную с мертворождаемостью. В 2005 г. 69,6% составили умершие на первой неделе жизни, 14,6% - на второй, 8,2 и 5,7% - на третьей и четвертой неделях.

Та же закономерность –  снижение числа умерших по мере увеличения возраста детей - сохраняется и в  отношении новорожденных, умерших  на первой неделе жизни: 30,7% детей умерли до 24 часов, 23,0 и 18,7% - в течение 1 и 2 дня, т.е. три четверти детей (4759 из 6573, или 72,4%) гибнут в течение первых 2х  полных суток и 83,4% (5483 ребенка) в  течение трех суток после рождения, обычно в условиях акушерского стационара (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Распределение  умерших детей первой недели жизни  по числу прожитых дней (абсолютные числа), 2005 г.

Этот факт определяет важный организационный момент - в связи  с тем, что свыше 80% от числа всех умерших на первой неделе погибает в ближайшие дни после рождения в родильных домах, чрезвычайно  важно обеспечение необходимого уровня неонатальной реанимационной помощи именно в родовспомогательных стационарах, где ребенок находится в течение  первых трех наиболее опасных суток  жизни. В стационарах второго  этапа выхаживания недоношенных и больных новорожденных соответственно умирает каждый пятый ребенок  из числа умерших на первой неделе жизни.

Таким образом, максимальное число детей гибнет непосредственно  после рождения; с возрастом уровень  потерь снижается, что является объективной  биологической закономерностью  и обусловлено повышением уровня жизнеспособности ребенка – его  «жизненного потенциала» - по мере роста  и созревания детского организма; максимальный уровень жизнеспособности организма  наступает в период достижения половой  зрелости [22].

В 2005 г. из 16073 умерших в  России детей 1-го года жизни в периоде  новорожденности умерли 9446 ребенка, что составило 58,8%, из них на первой неделе жизни - 6573 (69,6% от числа умерших  новорожденных и 40,9% от числа умерших  на первом году жизни). Следовательно, уровень младенческой смертности в  значительной степени определяется числом умерших в периоде новорожденности, и положительную динамику младенческой смертности в России обусловило снижение неонатальных потерь, прежде всего  на первой неделе жизни.

Однако в том, насколько  реально снижение неонатальной, а  также перинатальной и младенческой смертности в нашей стране, существуют серьезные сомнения [3; 4; 11]. По мнению авторов, показатель младенческой смертности искусственно занижается прежде всего  за счет детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000г), не учитываемых  отечественной статистикой, в том  числе и по Приказу Минздрава  РФ №318 от 4.12.1992г., «лукаво» названному «О переходе на рекомендованные ВОЗ  критерии живорождения и мертворождения», но сохранившему прежний критерий жизнеспособности плода – 28 недель беременности и  масса тела «1000г и более». Это  создает условия для фальсификации  показателей младенческой смертности начиная с родильного дома, в том  числе за счет недоучета детей  массой тела и более 1000г [4].

Аргументом, подтверждающим справедливость данной точки зрения, является в частности нетипичная динамика возрастной структуры младенческой смертности в России. Существует объективная  закономерность, согласно которой в  процессе снижения младенческих потерь в первую очередь происходит уменьшение постнеонатальной смертности. Данная закономерность согласуется, в том  числе с основным законом изменения  уровня детской смертности («Закон смертности» У.Перкса), согласно которому основной спецификой детской смертности является замедление ее роста в старших  возрастах, т.е. постнатальные потери должны быть существенно ниже и снижаться  в первую очередь. С позиций концепции  предотвратимости, постнеонатальная смертность как обусловленная преимущественно  экзогенными причинами (Ж.Буржуа-Пиша), должна снижаться раньше неонатальной, детерминированной эндогенными  факторами, менее управляемыми. В  экономически развитых странах существенное снижение младенческой смертности к  концу ХХ века достигнуто, прежде всего, в результате сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, наиболее значимых в постнеонатальном периоде, более предотвратимых и  легче устраняемых. При этом изменение  возрастной структуры младенческой смертности в странах Европы произошло  в сторону увеличения удельного  веса умерших в неонатальном периоде, а в нем – на 1-й неделе жизни.

По данным Евростата, в  странах Европейского союза в 1960-1992гг. при общих темпах снижения репродуктивных потерь за 33 года в диапазоне от 77,4% (минимальный темп снижения уровня мертворождаемости) до 81,0% (для постнеонатальной смертности – максимальное значение показателя) на первом этапе снижения младенческой смертности (с 1960 по 1975гг.) при высоком исходном ее уровне (34,5‰) почти в два раза быстрее снижалась  постнеонатальная смертность (на 61,3% - с 14,2‰ до 5,5‰) в сравнении с  неонатальной (лишь на 37,9% за 15 лет - с 20,3‰  до 12,6‰). Только после 1975 г., когда уровень  постнеонатальной смертности снизился в 2,6 раза (до почти предельно возможного в 70-х годах уровня - 5,5‰) и составлял  лишь 30,4% (менее трети!) в структуре  младенческой смертности (18,1‰), дальнейшее снижение потерь пошло преимущественно  за счет неонатальной составляющей, и  доля ее, достигшая 69,6% в период наибольшего  снижения постнеонатальной смертности (в 1975г.), к 1992 г. снизилась до 60,9% (рис. 2.4).

Рис.2.4. Динамика младенческой и перинатальной смертности по их компонентам в странах Евросоюза  в 1960, 1975 и 1992 гг. (на 1000 родившихся) –  верхний рисунок и темпы снижения показателей (в %) – нижний рисунок

Дальнейшее снижение младенческой смертности в странах Европы происходило  существенно более низкими темпами, причем различия между показателями в экономически развитых странах  также существенно снизились  по мере достижения уровня «несокращаемого  биологического минимума младенческой смертности». В последние годы в  странах с наименьшими показателями младенческой смертности на долю неонатального  периода приходится примерно 65-75% от всей младенческой смертности (причем 50-60% - на первую неделю жизни). Например, в Италии уже в 1996 г. доля неонатальной смертности составляла 74,5% (при доле ранней неонатальной - 56,1%) [12]. Основной закономерностью структуры младенческой смертности является то, что чем ниже ее уровень, тем выше доля смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже - на постнеонатальный период.

Однако в России снижение младенческих потерь за последние 15 лет  достигнуто преимущественным снижением  смертности новорожденных (на 41,8%) при  меньших темпах сокращения постнеонатальных потерь - на 32,4% (хотя уровень их далек  от «несокращаемого минимума») и  довольно высокой их доле в младенческой смертности, увеличившейся с 39,0% в 1991г. до 41,2% от числа умерших детей  первого года жизни в 2005г.. Удельный вес неонатальной смертности соответственно уменьшился за те же годы с 61,9 до 58,8% среди  всех умерших детей первого года жизни и имеет дальнейшую тенденцию  к снижению.

При этом уменьшение неонатальной смертности в России происходит за счет максимального снижения доли умерших  детей первой недели жизни (с 49,2% от числа умерших в возрасте до года в 1991г. до 40,9% в 2005г., или на 16,9% от исходного  значения) при одновременном увеличении удельного веса умерших в возрасте 7-27 дней (с 11,7% в 1991 г. до 16,8% в 2005гг., или  на 43,6%) - рис. 2.5.

Рис. 2.5. Динамика возрастной структуры младенческой смертности в России (% от числа умерших первого  года) в 1991-2005 гг.

Таким образом, анализ темпов снижения младенческой смертности по ее составляющим в России выявляет нехарактерную для стран Европы динамику - снижение младенческой смертности в течение последнего десятилетия  в нашей стране достигнуто в основном за счет новорожденных, особенно первой недели жизни, доля которых среди  всех умерших младенцев имеет  устойчивую тенденцию к снижению, при одновременном увеличении удельного  веса постнеонатальных потерь, что  нетипично для истинной положительной  динамики младенческой смертности и  противоречит объективным закономерностям  снижения детской смертности.

Относительно неонатальной смертности, превалирующей в младенческой смертности в развитых странах, надо отметить, что неонатальная смертность анализируется суммарно - для детей 0-27 дней - без разделения ее на раннюю (0-6 дней) и позднюю (7-27 дней), поскольку  последняя оказывается достаточно мала и не играет существенной роли в общем показателе неонатальной и младенческой смертности. В то же время в России доля поздней  неонатальной смертности составляет 30,4% от неонатальной (0-27 дней) и 16,8% в структуре  всей младенческой смертности до года, т.е. довольно значима в структуре  умерших первого года, причем показатель имеет тенденцию к росту. При  сравнительном анализе с другими  странами вряд ли можно объяснить  эту особенность структуры неонатальной смертности в России большими успехами отечественной службы реанимации новорожденных, обеспечивающей столь существенные «отсроченные» перинатальные потери за счет «переживания» детьми первой недели при обеспечении жизненных  функций за счет ИВЛ и т.д. В  контексте общих изменений структуры  младенческой смертности в России и  чрезмерно высоких темпов ее снижения логично предположить, что более  высокие потери на второй неделе жизни  и их рост в динамике являются относительными («мнимый рост») - за счет занижения  числа ранних неонатальных смертей, прежде всего, у детей «очень низкой массы тела» менее 1500г, т.е. недорегистрации  случаев ранней неонатальной смертности.

Отмечая значимость неонатальной смертности, следует отметить, что  доля ее весьма высока в структуре  умерших не только первого года жизни, но и детей до 5 лет, особенно в  развитых странах, и составляет в  Финляндии 55,1%, в Германии 50,7%, в Италии 62%, в странах Прибалтики 54,3 (в  Эстонии) - 53,2 (Латвии), в Швеции – 59,4%, в Швейцарии – 62,1% - при низком показателе детской смертности [31]. В странах с высокой детской  смертностью доля новорожденных  существенно ниже (29,0% в Мозамбике, 23,3% в Сомали, 22,9% в Замбии) из-за большого числа умерших старше 1 месяца. В  России доля неонатальной смертности в структуре умерших до 5 лет (по тем же данным ВОЗ за 2000 г.) составила 40,8%.

В связи с этими данными  представляет интерес корреляционный анализ возрастной структуры младенческой смертности по ее компонентам, проведенный  нами по 82 странам, по показателям, приведенным  в статистическом сборнике ВОЗ за 2005г. [31]. При анализе выявлена отрицательная коррелятивная связь уровня младенческой смертности с показателем удельного веса неонатальной смертности в структуре младенческих потерь (r=-0,55), т.е. в странах с низким показателем смертности младенцев больше доля новорожденных среди умерших на первом году жизни, и наоборот – при высокой младенческой смертности меньше доля новорожденных и больше постнатальная составляющая. Это вполне объяснимо с клинических позиций, поскольку младенческая смертность снижается прежде всего за счет детей старше месяца жизни, причиной гибели которых являются более управляемые экзогенные факторы (болезни органов дыхания, инфекционные заболевания, травмы, отравления). Перинатальные причины смерти, доминирующие в неонатальном периоде, значительно труднее устраняются, и по мере снижения постнеонатальной смертности удельный вес неонатальных потерь увеличивается.

В России проведенный по 80 регионам (за исключением автономных округов с малым числом родов) корреляционный анализ аналогичных  показателей выявил противоположную  картину – положительный коэффициент  корреляции доли неонатальных потерь в структуре умерших детей  до года с показателем младенческой смертности (r=+ 0,31 в 2004г., r=+ 0,27 в 2005 г. и r=+ 0,46 в 2006г.). Это говорит о том, что  в регионах России чем ниже уровень  младенческой смертности, тем ниже доля новорожденных среди умерших  младенцев и наоборот, т.е. обратная тенденция в сравнении с странами ВОЗ. Следовательно, снижение младенческой смертности в нашей стране достигается, прежде всего, за счет уменьшения регистрируемой смертности новорожденных, в то время  как истинным резервом реального  улучшения ситуации является первоочередное снижение постнеонатальных потерь. А  перинатальная патология, преобладающая  среди причин смерти новорожденных, обусловлена патологией материнского организма и является менее управляемой, поскольку сохраняющаяся высокая  заболеваемость беременных женщин в  России делает весьма затруднительным  устранение нарушений внутриутробного  развития плода.

Речь не идет обо всех регионах России - коррелятивная связь весьма слабая и статистически достоверна не по всем годам, но она четко характеризует  порочную тенденцию в стране –  снижение числа умерших детей  первого года жизни достигается  уменьшением числа умерших новорожденных.

Динамика младенческих потерь в России раздельно у новорожденных (0-27 дней) и детей старше одного месяца жизни (28-365 дней), представленная на рисунке, характеризуется опережающими темпами  снижения неонатальной смертности в  сравнении с темпами снижения постнеонатальной составляющей. В сравнении  с 1993г., когда отмечались наиболее высокие  показатели младенческих потерь, снижение неонатальной смертности составило  к 2005г. 47%, а постнеонатальной – лишь 40,2%, причем наиболее интенсивное снижение обоих показателей наблюдается  в последние годы (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Динамика показателей  неонатальной и постнеонатальной смертности в России в 1991-2005 гг. (на 1000 родившихся живыми)

Таким образом, анализ возрастной структуры младенческой смертности в России в динамике за 15 лет дает основание усомниться в достоверности  регистрируемых официальной статистикой  показателей и согласиться с  мнением Баранова А.А. и Альбицкого (2007), что показатель младенческой смертности не отражает истинного ее уровня. Подобная ситуация подробно проанализирована в  литературе [3; 13; 14], где авторами на основе компьютерного анализа показателей  младенческой смертности предложена методика оценки достоверности официальных статистических показателей младенческой смертности с учетом выявленных социально-биологических закономерностей и предложены «оценочные показатели» младенческой смертности, существенно превышающие регистрируемые официальной статистикой. В качестве дополнительного аргумента в пользу недостоверных показателей младенческой смертности в России (как и раньше в СССР) авторы приводят данные о том, что годовые темпы изменения показателя, являющегося довольно устойчивым популяционным параметром, не могут превышать 4-5% [4].. Темпы снижения младенческой смертности в нашей стране на 34,9% за последние 6 лет (с 16,9‰ в 1999г. до 11,0‰ в 2005г.) превышают допустимые пределы и также могут свидетельствовать о недостоверности показателя младенческой смертности.

В 2006 г. младенческая смертность в России снизилась еще на 7,3%(!) в сравнении с уровнем 2005г. и  составила 1021,5 на 100000 родившихся, что, однако, существенно превышает показатель в развитых странах. 

Причины младенческой смертности

Структура причин младенческой смертности в России остается стабильной в отношении трех преобладающих  классов болезней – отдельных  состояний, возникающих в перинатальном  периоде (перинатальных состояний), устойчиво занимающих первое место (44,8% от числа умерших первого  года жизни в 2005 г.), врожденных аномалии (пороков развития) и хромосомных  нарушений (24,5%) и болезней органов  дыхания, доля которых устойчиво  снижается (с 14,2% в 1990 г. до 7,6% в 2005 г.) –  рис. 2.7.

Рис.2.7. Коэффициенты младенческой смертности по причинам (на 1000 родившихся живыми) – вверху и структура причин (% к числу  умерших) - внизу в России в динамике 1990-2005 гг.

Позитивная динамика младенческой смертности в течение последних 15 лет обусловлена преимущественно  снижением смертности от болезней органов  дыхания и инфекционных болезней (в 1,6 раз). В меньшей степени снизилась  смертность младенцев от перинатальных  состояний (на 38,7% за 15-летний период) и  врожденных пороков развития (на 27,3%).

Важно отметить, что в течение 90-х годов в структуре младенческой смертности отмечен рост удельного  веса внешних причин (с 4,1% от числа  умерших в возрасте до 1 года в 1990 г. до 6,93% в 2005 г.), которые с 2000 г. превысили  удельный вес и уровень инфекционных и паразитарных болезней и заняли 4-е место в структуре младенческих потерь. Максимальный уровень смертности младенцев от внешних причин наблюдался в 1995 г. - 10,1 на 10000 родившихся.

Анализ темпов изменения  младенческой смертности по причинам выявляет наибольшее снижение числа  умерших от болезней органов дыхания  и инфекционных заболеваний при  одновременной тенденции роста  числа младенцев, умерших от внешних  причин, особенно в 1999г., когда число  умерших от этих состояний увеличилось  в 1,5 раза в сравнении с 1990г. (рис. 2.8 ).

Рис. 2.8. Темпы изменения  показателей младенческой смертности по основным классам болезней (в % к 1990 г. – верхний рисунок и погодовые  темпы – нижний рисунок).

Анализ годовых темпов изменения показателей смертности по причинам смерти выявляет, что в 1993 г. отмечалось наибольшее увеличение показателя смертности от инфекционных болезней и болезней органов дыхания, а в 1999г. – преимущественно от внешних причин, при сохраняющемся  значении инфекционных заболеваний  и болезней органов дыхания.

Наибольшие темпы снижения младенческой смертности в России наблюдаются  в течение последних лет, и  за 2002-2005 гг. снижение показателя (с 133,1 на 10000 родившихся до 109,7, или на 17,6% за 3 года) произошло за счет перинатальных  состояний (с 61,6 до 49,1, или на 20,3%), врожденных аномалий (с 31,3 до 27,0, или на 13,7%) и  болезней органов дыхания (с 12,2 до 8,3, или на 32,0%), причем смертность младенцев  от пневмонии снизилась в максимальной степени – с 8,8 до 5,6 на 10000, или  на 36,4%. Это, безусловно, характеризует  повышение качества как перинатальной, так и участковой педиатрической службы. В 2006г. в структуре смерти младенцев в нашей стране по-прежнему преобладают перинатальные состояния (46,3%), доля которых сохранилась на уровне 2002 г. Тенденция увеличения доли врожденных аномалий (до 24,0%) свидетельствует  о необходимости более тщательного  пренатального обследования плода  у беременных на предмет выявления  пороков развития плода.

Анализ причин младенческой смертности показывает, что проблема ее снижения не всегда может быть решена усилиями здравоохранения. Так, на 4-ом месте в структуре смертности детей до 1 года утвердились «внешние причины» (класс Х1Х – по МКБ-Х - «Травмы, отравления и некоторые  другие последствия воздействия  внешних причин» - S00-T98), составившие  в 2005г. 5,6% от числа умерших детей  и оттеснившие инфекционные болезни (4,5%) на пятое место. При этом внешние  причины смерти снижаются существенно  медленнее (с 9,7 на 10000 родившихся в 2000г. до 7,6 в 2005 г.). Следовательно, речь идет о сохраняющемся влиянии неблагоприятных  социальных факторов и низком общем  уровне жизни населения в стране. Царегородцев А.Д. с соавт. (2004) предлагает подходить к проблеме детской  смертности от внешних причин с точки  зрения «жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них» [24].

Необходимо отметить довольно значимый сегодня ХУ111 класс болезней по МКБ-Х - «симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических  и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00-R99), составлявший среди причин младенческой смерти 4,7% в 2000г. (923 ребенка из 19286) и увеличившийся  до 6,4-5,6% в последние годы (1023 из 16073 умерших младенцев в 2005г. и 837 из 15079 в 2006г., или каждый 15-й умерший  ребенок первого года жизни). С 2004 г. число детей, умерших от состояний, не классифицированных в других рубриках (937-1023-837 детей), превысило число умерших  от инфекционных причин (815-729-611). При  этом среди всех детей и подростков 0-17 лет, умерших от «состояний, не классифицированных в других рубриках» (1756 детей в 2005г.), дети в возрасте до 1 года составили 58,3% (1023 младенцев), и рост их числа  на 9,2% (с 937 в 2004 г. до 1023 детей в 2005 г) обусловил рост показателя смертности всех детей 0-17 лет в этом классе болезней – от 5,5 на 100000 детей 0-17 лет в 2004г. до 6,2 в 2005г. На фоне устойчивой позитивной динамики детской смертности от других причин и упорной борьбы системы здравоохранения за ее снижение данный факт является весьма тревожным, заслуживающим особого обсуждения и принятия соответствующих мер.

Поскольку в структуре  данного класса основное место принадлежит  синдрому «внезапной смерти грудного ребенка» (привычная для нас аббревиатура СВСМ – «синдром внезапной смерти младенца»), который составляет 61,5-62,8% от числа смертей в этом классе состояний, очевидно, что именно эта  патология заслуживает пристального внимания и детального изучения. Сегодня  СВСМ (R95 по МКБ-Х) достиг 4% в структуре  младенческих потерь, т.е. от него гибнет каждый 25-й ребенок первого года! Число случаев смерти от СВСМ увеличилось  с 596 случаев в 2004г. до 643 в 2005, а показатель – с 39,8 до 44,1 на 100000 живорожденных (или  на 10,8%). Это свидетельствует о  социальном неблагополучии населения, поскольку к «потенциальным жертвам» СВСМ относятся дети из неполных и  социально неблагополучных семей, от родителей с низким уровнем  образования, плохими материально-бытовыми и жилищными условиями, страдающих алкоголизмом и наркоманией, женщин, не состоявших под наблюдением по поводу беременности или вставших на учет в поздние сроки и т.д. [25]. К перинатальным факторам риска синдрома внезапной смерти младенцев авторы относят юный возраст матери на момент первой беременности, недоношенность и низкую массу тела ребенка при рождении, перенесенные жизнеугрожающие состояния в неонатальном периоде, наличие у ребенка признаков морфофункциональной незрелости, а также дефекты ухода за ребенком [17; 25].

Относительно возможных  механизмов танатогенеза при СВСМ существовало и существует множество гипотез, среди которых основными являются гипотеза респираторных нарушений  из-за незрелости дыхательного центра, что обусловливает развитие у  ребенка апноэ; кардиальная теория, объясняющая развитие СВСМ как результат  жизнеугрожающей аритмии, а также  функциональная и морфологическая  незрелость нервной и эндокринной  систем ребенка, в том числе вследствие так называемого status thymico-lymphathycus. Большое  значение в развитии СВСМ придавалось  инфекционным заболеваниям, особенно пневмонии. Характерно, что при патоморфологическом  исследовании у 30% детей, погибших от СВСМ, имели место инфекции верхних  дыхательных путей, отит, бронхит  и т.д. Авторы признают, что ОРВИ и  другие инфекции могут служить существенным фактором риска развития СВСМ, способствуя  возникновению апноэ и изменяя  состояние других функциональных систем организма ребенка.

Столь большое внимание проблеме СВСМ мы уделили, во-первых, в связи  с увеличением частоты смерти детей первого года жизни от этой причины (на 9,2%) - при снижении младенческой смертности от всех других причин, а  во-вторых, в связи с тем, что  в трактовке причин смерти ребенка  за этим диагнозом (включенным в ХУ111 класс болезней) нередко скрывается пневмония или иная соматическая патология – болезни органов  дыхания, кровообращения и др., или  инфекционные болезни. Подобной диагностической  ошибке нередко способствует отсутствие патолого-анатомического исследования умерших младенцев [15]. Впрочем, факторы  риска развития СВСМ являются весьма значимыми и предрасполагающими к смерти ребенка и от других причин, прежде всего экзогенных – болезней органов дыхания, инфекционных и  др. болезней [25].

В 2006г. в структуре «состояний, не классифицированных в других рубриках», составляющих 5,6% от числа умерших  детей в возрасте до года, доля СВСМ составила 67,9% (568 детей из 837), увеличившись с 62,8% в 2005 г.

В сумме внешние причины (6,9%) и «состояния, не классифицированные в других рубриках», (6,4%) составили  в структуре младенческих потерь 13,3% в 2004-2005 гг., т.е. каждый 7-ой ребенок  из умерших в возрасте первого  года жизни сегодня гибнет от причин, в основе которых лежат немедицинские  факторы! В структуре постнеонатальных потерь эти две причины составляют 22,5% (каждый 4-й-5-й младенец старше месяца).

В связи с этими данными  следует считать, что обеспечение  должной социальной поддержки семьям с детьми, лежащее в основе устранения «немедицинских» причин младенческой смертности, имеет, по большому счету, не меньшее значение в демографическом  развитии России, чем увеличение рождаемости, поскольку уровень социального  благополучия общества и качество жизни  семьи есть необходимое условие  не только снижения детской смертности, но и полноценного физического и  нравственного развития ребенка.

Структура причин неонатальной и постнеонатальной смертности, представленные на рис.2.9, принципиально различны.

Рис.2.9. Структура  причин неонатальной и постнеонатальной смертности в России в 2005 г. (% к числу  умерших)

Если основными причинами  смерти детей 0-27 дня жизни являются перинатальные болезни (69,6% в 2005 г.) и  врожденные аномалии (22,7%), составляющие в сумме 92,3% от числа умерших новорожденных, то в структуре причин смерти детей  в возрасте 28-365 дней преобладают  врожденные аномалии (27,2% в 2005 г.), болезни  органов дыхания (15,8%) и внешние  причины (13,7%); состояния перинатального периода (10,4%) отходят на 4-е место. Характерно, что 584 младенца после первого  месяца жизни умерли от синдрома внезапной  смерти (8,8%) – почти столько же, сколько от инфекционных болезней (9%).

В динамике отмечается рост числа умерших в постнеонатальном периоде от перинатальных причин при снижении болезней органов дыхания.

Впрочем, в отношении причинной  структуры младенческой смертности следует подчеркнуть, что заключения о причинах смерти детей часто  основаны лишь на анамнестических и  клинических данных, поскольку патолого-анатомическое  исследование умерших младенцев  часто не проводится. Так, в республике Ингушетия ни в одном случае смерти ребенка до года из умерших за 2000-2002гг. посмертный диагноз не был подтвержден  или опровергнут патолого-анатомическим  заключением [15].

Основываясь на патогенетическом единстве причин гибели плода в перинатальном  периоде и ребенка первого  года жизни, 30 лет назад было предложено понятие «фетоинфантильные потери», включающее число мертворожденных  и умерших в течение первого  года жизни [27; 29; 30]. Ставший классическим интегральным показателем репродуктивных потерь, ФИП широко используется как  суммарный критерий качества деятельности службы охраны материнства и детства [1; 23]. Характерно, что снижение его  в России сопровождается ростом удельного  веса мертворождаемости (см. ниже).

Ставший классическим интегральным показателем репродуктивных потерь, ФИП широко используется как суммарный  критерий качества деятельности службы охраны материнства и детства [1; 23]. Характерно, что снижение его  в России сопровождается ростом удельного  веса мертворождаемости (см. ниже).

В связи с особенностями  отечественной статистики, учитывающей  перинатальный период с 28 недель гестации, показатель младенческой смертности, регистрируемый Госкомстатом, исчисляется  в отношении детей массой тела 1000г и выше. В то же время рассчитанный показатель с учетом детей с экстремально низкой массой тела 500-999г («плодов» по отечественной терминологии) выше показателя Госкомстата на 11,3-15,6% (рис. 2.11).

Рис.2.10. Динамика показателя младенческой смертности с учетом и  без учета умерших «плодов» массой тела 1000г (на 1000 родившихся живыми)

При этом характерно, что  минимальная разница показателя младенческой смертности с «плодами»  массой тела менее 1000г и без них  отмечена в 1993г. (11,3%), когда был отмечен  рост официально зарегистрированной младенческой смертности с 18,0 до 19,9‰ (на 10,5%) при одновременном  увеличении доли родившихся живыми «плодов» 500-999г на 28,6% (с 0,21%до 0,27% от числа родившихся живыми) и детей массой тела 1000-1499г  на 8,9% (с 0,45% до 0,49%). Это может быть связано с введением в практику Приказа Минздрава РФ №318 от 04.12.1992г., способствовавшего на фоне введения новых критериев живорождения улучшению  регистрации детей очень низкой массы тела в 1993г.

В последующие годы отмечено неравномерное увеличение различия показателя младенческой смертности с  учетом детей массой тела менее 1000г  и без них, причем тенденция к  росту различия максимально выражена (до уровня 15,6% в 2005г.) в течение последних  лет – годы наивысшего темпа снижения младенческой смертности – (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Различие показателя младенческой смертности с  учетом и без учета умерших  «плодов» массой тела 1000г (%) в динамике 1991-2005гг.

Вычисленная разница показателей  фактически отражает не только долю «плодов» массой тела менее 1000г в структуре  младенческих потерь, но и неучтенных детей весовой группы 1000-1499г; рост этой доли, как и изменение возрастной структуры смертности детей первого  года, свидетельствует об увеличении недорегистрации репродуктивных потерь в последние годы.

Младенческая  смертность в городе и селе

В отличие от парадоксального  соотношения показателя перинатальной  смертности в городе (выше) и селе (ниже), в отношении младенческой смертности ситуация вполне закономерная – в течение всех лет наблюдения в России сохраняется преобладание показателя младенческой смертности в  сельских регионах (12,7‰ в 2005 г.) над  уровнем смертности младенцев в  городе (10,3‰). Это отражает различия как в состоянии здоровья населения, так и в качестве медицинской  помощи (в селе традиционно хуже, чем в городе).

Однако при анализе  младенческой смертности в динамике настораживает увеличение разницы  показателей между сельским и  городским населением (от 8,3% в 1992 г. до 22,4-21,8% в 2004-2005 гг.), что характеризует  опережающие темпы снижения младенческой смертности в городе в сравнении  с сельской местностью. За весь анализируемый  период темпы снижения показателя младенческой смертности составили 40,1% в городе (с 17,2‰ в 1991 г. до 10,3‰ в 2005г.) и 33,5% в  селе (с 19,1‰ до 12,7‰ за те же годы), причем только за последние пять лет  показатель снизился соответственно на 36,0 и 32,4% (рис.2.12).

Рис. 2.12.. Динамика показателя младенческой смертности в  России в городских и сельских территориях (на 1000 родившихся) и разности показателей (%) в 1991-2005 гг.

Это можно было бы объяснить  опережающими темпами улучшения  качества медицинской помощи в городе. Однако отрицательная коррелятивная  связь коэффициента младенческой смертности с величиной различия показателя в селе и городе (r=-0,46) означает, что  большее различие показателей в  селе и городе характерно для благополучных  регионов с низким уровнем смертности младенцев. В то же время для «плохих» регионов с высоким общим коэффициентом  младенческих потерь характерна меньшая  разница показателей – т.е. показатель в сельской местности снижается  в большей степени и «подтягивается»  к городскому уровню (напрашивается  аналогия с парадоксальным соотношением перинатальной смертности – в  городе выше, чем в селе); и это  диктует необходимость анализа  ситуации на предмет достоверности  регистрации потерь детей, прежде всего  в сельской местности. При корреляционном анализе показателей младенческой смертности в селе и городе по 80 регионам России выявлено, что общий коэффициент младенческой смертности в регионе в большей степени определяется показателем в городе (r=+0,89), чем уровнем смертности младенцев в сельской местности (r=+0,60), что отражает большую значимость и достоверность показателя в городе.

Необходимо отметить существенную разницу причин смертности младенцев  в городе и селе, и прежде всего  превышение в селе в два с лишним раза числа умерших от болезней органов  дыхания (13,3 и 6,3 на 10000) и пневмонии (9,2 и 4,2 на 10000), от инфекций в 1,8 раз (7,2 и 4,1), а также от внешних причин - в 1,5 раза (9,9 на 10000 в селе при 6,6 в городе).

Лишь по числу умерших  от врожденных аномалий показатель в  селе (26,8 на 10000) и в городе (27,0) сопоставимы, но удельный вес этого класса в  нозологической структуре смерти сельских младенцев ниже, чем в городе (21,1% и 26,2% соответственно). Кроме того, в  структуре причин смерти городских  детей выше доля перинатальных причин (46,1% при 41,9% в селе) – табл.2.1.

Таблица 2.1.

Коэффициенты младенческой смертности по основным классам причин смерти 
(умершие в возрасте до 1 года на 10 000 родившихся живыми)

По среднегодовому показателю за 10 лет младенческая смертность в  городе выше от врожденных аномалий (на 6,6%) и от всех перинатальных причин (на 8,7%), кроме родовой травмы, смертность от которой в сельских территориях  превышает городской показатель в 1,3 раза, а также внутриутробной гипоксии и асфиксии (превышение в  селе на 9%). В сельских территориях  выше смертность младенцев от болезней органов дыхания - в 2,3 раза, от инфекционных болезней - в 1,8 раза и от внешних  причин – в 1,7 раз (по среднегодовому показателю).

Следовательно, младенческая смертность на городских территориях  России выше от эндогенных причин (перинатальных  состояний и врожденных пороков), в то время как на селе удельный вес экзогенных причин существенно  превышает показатели в городе. Это  свидетельствует о более низком качестве медицинской помощи и социального  уровня населения в сельской местности. Основным резервом снижения смертности младенцев в городских территориях  является снижение перинатальной патологии  и врожденных аномалий, в то время  как у сельских жителей – болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний  и внешних причин смерти.

Младенческая  смертность по полу. Стабильное превышение уровня младенческой смертности у мальчиков в сравнении с девочками сохраняется в течение всего периода наблюдения и связано с объективными причинами – биологическими особенностями организма мальчиков и девочек, а также различием в их поведенческих реакциях, что обусловливает большую смертность мальчиков от внешних причин.

Темпы снижения показателя смертности мальчиков и девочек одинаковы  – 52,3% и 52,2% соответственно за 1970-2005 гг. и 38,1% у мальчиков и 36,1% у девочек  за 1990-2005гг. Обращает на себя внимание нелинейный характер различия показателя смертности мальчиков и девочек - повышение показателя в 2001 и 2005 гг. – рис.2.13.

Рис. 2.13. Динамика показателя младенческой смертности в  России у девочек и мальчиков (на 1000 родившихся живыми) и разность показателей (%) в 1991-2005 гг.

Характерно, что преобладание мальчиков в младенческой смертности наиболее выражено в ранние сроки  их гибели - доля мальчиков достигает 60,5% среди умерших на первой неделе, 59,9% среди умерших на первом месяце жизни и 58,6% среди всех умерших  до года.

Младенческая  смертность по федеральным округам

При анализе младенческой смертности по федеральным округам  России максимальный уровень ее в  течение 2003-2005 гг. отмечен в Дальневосточном  ФО – 15,9-14,4-13,5‰ (при 12,4-11,6-11,0‰ в России), в то время как в 2002г. максимальный показатель регистрировался в Сибирском  ФО (15,6 при 13,3‰ в РФ). Максимальный темп снижения показателя (на 21,1% с 2002 по 2005гг.) отмечен в Сибирском ФО, уступившем «лидерство» Дальневосточному ФО, темпы снижения показателя в  котором минимальны (12,9% за три года - при 17,3% в РФ).Наименьший показатель младенческой смертности сохраняется  в Северо-Западном ФО (9,4‰ в течение  последних двух лет). Максимальный темп снижения показателя в 2005 г. отмечен  в Уральском ФО - с 11,1 в 2004г. до 10,1‰, или на 9,0% (при снижении показателя в России на 5,2%) – табл.2.2.

Таблица 2.2.

Младенческая смертность по федеральным округам России (на 1000 родившихся)

В 2005 г минимальный уровень  младенческой смертности отмечается в  С-Петербурге (6,0‰), Ханты-Мансийском АО (7,3‰), а также в Ярославской  области, республиках Калмыкии, Чувашской  республике и Татарстан, где показатель ниже 8‰ (при 11,0 в РФ). Наиболее неблагоприятная ситуация с младенческой смертностью в Карякском АО (41,5‰ – т.е. умирает каждый 25-й ребенок), республике Ингушетии (25,7), республике Тыва (19,3) и Амурской области (18,7‰).

В 2006 г. лучшие показатели отмечены в С-Петербурге (4,7‰ – при рекордном снижении показателя на 21,7% за один год!!!), Пермской (6,7‰), Тюменской (6,9) и Ярославской (7,0‰) областях - при показателе в России 10,2‰. Максимальный показатель младенческой смертности сохраняется в Амурской области (17,6‰). Большой региональный разброс показателя младенческой смертности (почти в 4 раза) отражает высокий уровень дифференциации регионов по уровню жизни населения и качеству медицинской помощи.

Подтверждением зависимости  младенческой смертности от материального  положения в регионе является положительный коэффициент корреляции уровня младенческой смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума (r=+0,56).

Представляет интерес  анализ динамики младенческой смертности в региональном аспекте, выявляющий недостаточную устойчивость показателя. Так, снижение младенческой смертности в целом по стране за 2004-2005гг произошло, как и в прежние годы, преимущественно за счет неонатального компонента (снижение на 5,9%) в сравнении с постнеонатальным (на 2,1%). Однако при этом в 25 регионах отмечено увеличение младенческой смертности (обратная динамика показателя на фоне его снижения в предшествующие годы). Возвратный (вторичный) рост показателя в 2005 г. произошел при этом в большей степени за счет неонатальной смертности (в среднем по 25 регионам - на 13,3%), чем постнеонатальной (лишь на 5,6%), что в определенной степени характеризует «преждевременные успехи» и «случайное» (неустойчивое) снижение регистрируемой смертности новорожденных в прежние годы (таблица 2.3).

Таблица 2.3.

Регионы с отрицательной  динамикой младенческой смертности и ее компонент в 2005 г.

При этом характерна разная динамика показателя. Так, в 6 из 25 регионов, где показатель ухудшился за 2005 г., но уровень его остался ниже общероссийского (Ханты-Мансийский АО, Самарская, Липецкая, Ленинградская и Воронежская  области, республика Коми), увеличение младенческой смертности (на 7,3% в среднем  по 6 регионам) произошло за счет выраженного  роста неонатальной смертности - с 4,3 до 5,2‰ (на 20,9%), при одновременном  снижении постнеонатальной (с 4,1‰ до 3,8‰, или на 7,3%). В Липецкой и Ленинградской  областях уровень неонатальной смертности увеличился максимально - в 1,4-1,5 раз (с 4,2‰ и 3,9‰ соответственно до 5,9‰). В то же время в 19 «плохих» регионах с уровнем младенческой смертности, превышающем общероссийский уровень, дальнейший рост показателя шел почти  равномерно - увеличение неонатальной смертности с 8,0 до 8,8‰, или на 11,2% в  среднем сопровождалось ростом и  постнеонатальной (с 4,7‰ до 4,9‰, или  на 8,8%). Доля последней снизилась  при этом до 38,4% (в среднем по регионам).

Этот анализ убедительно  показывает, что снижение неонатальной смертности в стране не является устойчивым результатом улучшения акушерской и неонатальной помощи, а отражает временное улучшение показателя за счет случайных факторов, главным  из которых является достоверность  регистрации.

В современных условиях при  жесткой зависимости уровня оплаты труда медицинского персонала от качества оказываемой помощи возникает  реальная опасность заведомо необъективной оценки результативности лечебного процесса, недорегистрации неблагоприятных исходов, осложнений, недоучет показателей, характеризующих качество медицинской помощи. Об этом свидетельствует, например, «директивное» снижение частоты некоторых акушерских осложнений, прежде всего предотвратимых, характеризующих качество работы учреждения (внутричерепной родовой травмы новорожденных, акушерских кровотечений), вследствие неполной регистрации указанной патологии, и в этом смысле показатели заболеваемости и смертности в определенной степени «конъюнктурны». И в связи с этим важной задачей органов управления является контроль за достоверностью статистических данных в том числе в отношении младенческой и перинатальной смертности.

При анализе причин смерти детей до года по федеральным округам  выявлено превышение частоты болезней органов дыхания как причины  смерти в Дальневосточном ФО (в 1,9 раза выше общероссийского показателя, а для пневмонии – 2,4 раза), перинатальных  причин и инфекционных заболеваний  в Южном ФО, что определяет основные пути снижения младенческой смертности в данных территориях (табл.2.4).

Таблица 2.4.

Младенческая смертность по основным классам болезней и нозологическим формам по федеральным округам России в 2005 году (на 100000 родившихся)

Характерны высокие колебания  показателя младенческой смертности от внешних причин по федеральным округам  России - в 3,3 раза в 2005г. (от 153,5 на 100000 родившихся живыми в Дальневосточном ФО, где  доля внешних причин достигла 11,4% от числа умерших младенцев, до 45,8 на 100000 живорожденных в Центральном  ФО).

Младенческая  смертность по месту смерти ребенка.

При анализе детской смертности в аспекте ее предотвратимости необходимо отметить как весьма неблагоприятный  факт недопустимо высокий удельный вес детей первого года жизни,умерших вне лечебного учреждения. При этом вызывает обеспокоенность устойчивый рост показателя - с 8,5% в 1993 г. до 23,6% среди умерших детей первого года жизни в 2004 г., или в 2,8 раз. (Впрочем, рост доли младенцев, умерших вне стационара, может быть в некоторой степени относительным, связанным с определенным «статистическим артефактом» – искусственным занижением числа умерших в стационаре, прежде всего в родильном доме – из-за продолжающегося недоучета умерших детей малой массы тела, в то время как смерти на дому скрыть практически невозможно благодаря деятельности службы судебно-медицинской экспертизы.)

Досуточная  летальность младенцев в стационаре также весьма высока - рост показателя от 16,9% в 1997 г. до 19,3% в 1999 г. (максимальное значение) с последующим снижением до 15,8% в 2004г. Наиболее высока летальность детей первого года жизни в первые сутки госпитализации при пневмонии – показатель увеличивался с 35,1% в 1997 г. до 41,8% в 2000 г., 45,1% в 2003 г. и составил 41,7% в 2004 г.

Это означает, что каждый третий умерший ребенок первого  года жизни или не получил стационарной медицинской помощи вообще или был  госпитализирован с недопустимым запозданием, практически в некурабельном  состоянии. Эти данные с очевидностью определяют реальный резерв предотвращения гибели младенцев – совершенствование организации медицинского обслуживания детей первого года жизни на педиатрическом участке, прежде всего, в сельской местности, где смертность детей от пневмонии двукратно превышает показатель в городе.

Таким образом, снижение младенческой смертности в России на 38,2% за 1991-2005 гг. (с 17,8 до 11,0 на 1000 живорожденных) достигнуто преимущественным снижением смертности новорожденных (на 41,8%) при меньших  темпах сокращения постнеонатальных потерь (на 32,4%). В свою очередь неонатальная смертность снижена за счет двукратного  уменьшения ранних неонатальных потерь - с 8,9 до 4,5 на 1000 живорожденных.

При сравнении уровня младенческой смертности с перинатальной выявлено, что, кроме исходного 1991г., в течение  всех 14 лет (1992-2006 гг.) уровень младенческой смертности в России выше, чем перинатальной. При этом степень превышения смертности младенцев перинатальных потерь максимально возрастала (до 18,2%) в 1999г., отражая рост постнеонатальной смертности и значимость экзогенных факторов в  репродуктивных потерях (рис. 2.14 ).

Рис. 2.14. Динамика перинатальной и младенческой смертности (на 1000 родившихся) и показатель превышения уровня младенческой смертности (%) в  России в 1991-2006гг.

При этом в странах Евросоюза  в течение всех лет наблюдается  обратная картина - показатель перинатальной  смертности превышает уровень младенческой (на 10,8-9,2% в 1975-1992гг.) из-за того, что уровень  мертворождаемости выше суммы поздней  неонатальной (в возрасте 7-27 дней) и  постнеонатальной (28-365 дней) смертности. Данное соотношение показателей  представляется более обоснованным с медико-организационных позиций, поскольку постнеонатальные и поздние  неонатальные потери (компоненты младенческой смертности) обусловлены в большей  степени экзогенными причинами  и снижаются существенно быстрее, чем компонент перинатальной  смертности мертворождаемость, менее  предотвратимая: известно, что внутриутробная гибель плода (мертворождаемость) является механизмом естественного отбора, сформировавшимся в процессе эволюции и направленным на устранение из популяции генотипов  со сниженной жизнеспособностью [6].

3. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ  СМЕРТНОСТЬ В РОССИИ

Перинатальная смертность (ПС) является одним из основных демографических  показателей здоровья популяции  и характеризует не только уровень  здоровья рождающегося потомства, но и  социально-экономические условия  жизни и качество медицинской  помощи женщинам и детям. Проблема снижения ПС приобретает особую социальную значимость в современной России в связи  с негативными демографическими тенденциями в стране.

Понятия «перинатальный период», «перинатальная смертность» (смертность «вокруг рождения») впервые были введены в медико-демографическую  практику австрийским демографом С. Пеллером в 1948 г. с целью указать  на единство этиологических причин и  патогенетических механизмов, определяющих развитие плода, которые в зависимости  от ряда обстоятельств могут привести к его гибели до начала родовой  деятельности (антенатальная гибель плода), в процессе родов (интранатальная) или в первые 7 суток после рождения (ранняя пренатальная смертность). В  отечественной практике регистрация  перинатальных потерь начата с 1974 г.

Согласно критериям ВОЗ  о сроках жизнеспособности плода, перинатальный  период начинается с 22-ой недели беременности (154 дня внутриутробной жизни плода, когда масса тела плода в норме  составляет 500г) и заканчивается  спустя 7 полных суток (168 ч после  рождения). В России – согласно приказу  Министерства здравоохранения РФ от 4 декабря 1992 года № 318 «О переходе на рекомендованные  всемирной организацией здравоохранения  критерии живорождения и мертворождения», «перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного», хотя в приложении №1 при определении живорождения и мертворождения - при перечислении их критериев - содержится фраза «вне зависимости от продолжительности беременности» и в приложении №2 «Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (методические рекомендации)» в классификации преждевременных родов по сроку беременности указаны и «преждевременные роды в 22-27 недель».

Таким образом, в настоящее  время в перинатальной смертности в России учитываются лишь умершие  дети и родившиеся мертвыми плоды  при сроке гестации «28 недель и  более» массой тела «1000г и более»; дети массой тела менее 1000г, умершие  в течение первой недели жизни, не регистрируются в органах государственной  статистики ни как рожденные дети, ни как умершие. Их не существует для  отечественной государственной  статистики.

Известно, что максимальный риск для жизни и здоровья человека сопряжен с самыми ранними этапами  онтогенеза, и прежде всего с перинатальным  периодом. Качественным своеобразием перинатальной патологии является то, что это есть «патология процесса развития» - по классификации болезней Уильяма Фарра, приведенной в качестве преамбулы в МКБ-Х пересмотра. Созревание плода, подчиняясь общебиологическому закону эволюционного развития, идет по пути усложнения простейших структур и функций, перехода от примитивных реакций к более совершенным и сложным; при этом степень зрелости/незрелости клеточных, тканевых, органных структур и физиологических функций организма плода/ребенка определяет характер его реакции на изменение условий внешней и внутренней среды, в том числе особенности адаптации к постнатальной жизни [2].

При этом профиль нозологии  определяется, прежде всего, возрастными  особенностями реагирования на повреждающие факторы [10]. В пренатальном онтогенезе на любое повреждающее воздействие  зародыш отвечает однотипными сдвигами в виде дистрофии, некроза или  гибели – т.е. нарушением морфогенеза, в результате чего развиваются врожденные пороки развития (в период эмбриогенеза) или тканевые гипо- и дисплазии (в  период фетогенеза). В перинатальном  периоде основной патологией является тканевая незрелость легочной ткани  и ЦНС; именно морфофункциональная  незрелость реализуется в виде респираторного дистресс-синдрома и неврологических  нарушений при гипоксии плода  и асфиксии новорожденного. Особенностью течения инфекционного процесса в постнатальном периоде является тенденция к генерализации процесса, обусловливающая своеобразие клиники  данной нозологии у новорожденных.

Согласно учения о «критических периодах эмбриогенеза», характеризующихся  закономерными изменениями генетической программы развития плода и возрастанием интенсивности процессов гисто- и органогенеза, в эти периоды  происходит резкое повышение чувствительности организма эмбриона к воздействию  патогенных факторов внешней среды, в т.ч. тератогенных воздействий  с формированием врожденных пороков [7]. Последний триместр внутриутробного  развития – перинатальный период – представляет собой особый критический  период, когда вследствие значительного  увеличения массы тела плода главной  опасностью является плацентарная недостаточность  с развитием синдрома задержки внутриутробного  развития плода и гипоксических  состояний.

Чрезвычайно ответственным  этапом онтогенеза является экстренный постнатальный период в связи  с качественной перестройкой жизненно важных функций при переходе от внутриутробного  развития к внеутробной жизни (дыхания, кровообращения, терморегуляции и др.) и гомеостатических констант (показатели газо- и энергообмена, биохимические  параметры), а также максимальное напряжение регуляторных механизмов ребенка [20; 30].

Важным фактором, определяющим перинатальный исход и уровень  здоровья (нездоровья) ребенка, является зависимость его от медико-организационных  моментов. Хотя перинатальная помощь по природе своей имеет физиологическую  направленность, поскольку обеспечивает естественный биологический процесс  реализации эволюционной программы  развития, однако акушерские ошибки, особенно в родах, чреваты серьезными долговременными последствиями как для ребенка, так и для семьи и общества. Поскольку около 60-80% детской инвалидности обусловлено перинатальными причинами [5; 9], очевидна значимость акушерской и неонатальной помощи в здоровье популяции и высокой ответственности перинатальной службы за сохранение потенциала здоровья (нездоровья) населения.

Отмечая повышение уровня перинатальной патологии у родившихся в России в 90-е годы детей (неблагоприятное  изменение показателей физического  развития родившихся – увеличение числа детей с низкой массой тела, рост недоношенности, заболеваемости новорожденных, прежде всего четырехкратное увеличение частоты замедления роста  и недостаточности питания, родовой  травмы), необходимо отметить два основных фактора ухудшения здоровья новорожденных: это снижение уровня жизни населения  и ухудшение качества перинатальной  помощи в популяции.

Динамика показателей  здоровья новорожденных в течение 15-летнего периода имеет двухфазный характер – рост уровня недоношенности с 5,55% в 1991 до 6,30% в 1999 г. (на 13,5%) с последующим  снижением показателя в течение  последних шести лет до 5,41%. Особое значение имеет наблюдавшееся в 90-х годах нарушение структуры  родившихся детей по массе тела, являющееся объективным признаком  ухудшения условий внутриутробного  развития плода на уровне популяции [9; 20].

Анализ родившихся в России за 1991-2005 гг. 20.654.410 детей по массе тела выявляет, что в 1990-е годы доля маловесных детей массой тела 1000-2499 г увеличилась с 5,51% среди родившихся живыми в 1991 году до 6,36% в 1999 г. (на 16,4%), т.е. в большей степени, чем число недоношенных. С 2000 г. отмечена тенденция нормализации структуры родившихся детей по массе тела и снижение числа недоношенных детей. При этом уровень недоношенности снижался опережающими темпами (14,1% за 6 лет) в сравнении с числом маловесных детей (9,7% за те же годы). В результате наблюдавшееся до 1998 г. преобладание числа недоношенных над числом «маловесных» детей сменилось в 1999 г. превышением числа «маловесных», т.е. даже часть доношенных детей рождается сегодня с массой тела менее 2500г.

Это свидетельствует о  продолжающемся негативном влиянии  социальных факторов на качество воспроизводимого потомства и о неблагоприятных  последствиях пережитого периода 90-х  годов. В 2005 г. показатель числа маловесных детей (5,74%) остается выше значения в 1991 г. (5,51%), что характеризует долгосрочные неблагополучные тенденции репродуктивного  здоровья женщин и свидетельствует  о нарушении процесса реализации эволюционной программы развития человека в России., поскольку длительное ухудшение условий внутриутробного  развития плода вызывает нарушения  генетической программы развития и  приравнивается к генетическим факторам, вызывающим морфологические повреждения  плода и снижающим потенциал  последующей жизни [9].

Изменение уровня перинатальной смертности отражает динамику репродуктивного потенциала, прежде всего, количественно - как уровень безвозвратных репродуктивных потерь. В то же время структура причин мертворождаемости и смертности новорожденных является качественным показателем, отражающим как клинико-биологические, так и медико-организационные особенности репродуктивного процесса, поскольку характеризует с одной стороны уровень здоровья рождающегося потомства, с другой - качество акушерской и неонатальной помощи и ее дефекты, прежде всего предотвратимые. При этом особая значимость анализа перинатальных потерь состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка (в том числе дефекты акушерской и неонатальной помощи) в концентрированном виде отражают недостатки и негативные моменты, имеющие место и у выживших детей. И с этих позиций анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи. Кроме того, структура перинатальной патологии и смертности может явиться основой для выявления неблагоприятных экзогенных (в том числе экологических) влияний на рождающееся потомство.

В 2005 г. в стране родилось мертвыми 8276 плодов (без учета плодов массой тела менее 1000г) и на первой неделе жизни в 2005 г. умерли 6573 ребенка, что  составило 69,6% от числа умерших новорожденных 0-27 дня (9446 детей) и 40,9% от числа умерших на первом году жизни (16073 ребенка). Таким образом, уровень и структура причин ранней неонатальной смертности в значительной степени определяет неонатальную и младенческую смертность.

Показатель ПС в России в течение 45 лет (с 1960г., с которого имеются соответствующие сведения) характеризуется неравномерным  снижением при изменении соотношения  мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (дважды за весь анализируемый  период). Суммарно за 45 лет ПС в России снизилась на 41,5% (с 17,39 в 1960г. до 10,17‰  в 2005г.), в большей степени за счет мертворождаемости – на 44,7% (с 10,27 до 5,68‰ за те же годы), и в меньшей - за счет умерших на первой неделе жизни (с 7,12 до 4,49‰, или на 36,9%) – рис.3.1.

Рис. 3.1. Динамика показателя перинатальной смертности (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)- вверху, и ее компонент - ранней неонатальной смертности (на 1000 живорожденных) и мертворождаемости (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) (внизу) в России в 1991-2005 гг.

При этом в советский –  докризисный период – изменения  ПС носили волнообразный характер и  суммарно за все годы уровень ПС практически не снизился (показатель в 1991 г. составил 17,5‰ при исходном уровне 17,4‰ в 1960г), однако произошли  существенные структурные изменения  перинатальных потерь – мертворождаемость  снизилась на 15,4% (с 10,27 до 8,69‰), а  ранняя неонатальная смертность увеличилась  на 24,0% (с 7,12 до 8,83‰), в результате чего показатели практически сравнялись. При этом доля мертворождаемости  существенно снизилась - с 59,1% до 49,6% (или на 16,1%).

За период с 1991 по 2005 г. произошло  снижение ПС с 17,9‰ в 1991 г. до 10,2‰  в 2005 г., или на 43,0%, обусловленное  в большей степени уменьшением  ранней неонатальной смертности с 8,9‰  в 1991 г. до 4,49‰ (на 49,6%), чем мертворождаемости  – с 8,7‰ до 5,68‰ (на 34,7%) за те же годы (рис. 3.2.).

Рис. 3.2. Годовые  темпы изменения мертворождаемости  и ранней неонатальной смертности в  России в динамике 1991-2006 гг.

Соответственно разным темпам снижения показателей, доля мертворожденных  в структуре ПС увеличилась с 49,6% до 55,9%, и с 1997г. уровень мертворождаемости  превысил значение ранней неонатальной смертности. Таким образом, в настоящее  время основной задачей перинатальной  медицины является снижение мертворождаемости, т.е. совершенствование деятельности акушерской службы.

Столь существенное снижение уровня смертности детей первой недели жизни обусловило положительную  динамику неонатальной смертности (снизившейся  с 11,0‰ в 1991г. до 6,4‰ в 2005г., или  на 41,8%) и младенческой смертности (с 17,8 до 11,0‰, или на 38,2% за те же годы).

При анализе темпов снижения показателей ПС выявлено, что если за все 15 лет среднегодовые темпы  снижения мертворождаемости составили -3,0%, а ранней неонатальной смертности -4,36%, то за последние 5 лет (за 2000-2005гг.) показатели соответственно составили -3,94 и -7,13! Столь высокий темп снижения ранней неонатальной смертности обусловил  и ускорение темпов снижения показателя ПС по среднегодовому значению (на -5,44%).

Оценивая столь высокие  темпы снижения перинатальной смертности в России за постсоветский 15-летний период, особенно за последние пять лет, необходимо отметить своего рода уникальность этого феномена: на фоне выраженной негативной динамики основных демографических показателей, параметров здоровья женщин фертильного возраста, беременных и рожениц, плодов и новорожденных, нарушения фундаментальных биологических  характеристик рождающегося потомства, каким является изменение весовой  структуры родившихся в популяции  детей (рост числа маловесных в 90-е  годы), столь благополучная динамика ПС (снижение в 1,8 раз) и обусловленное  ею успешное снижение младенческой смертности (в 1,7 раз) весьма трудно объяснить.

При этом важно отметить еще  один неблагоприятный фактор 90-х  годов - снижение уровня медицинской  помощи в сфере родовспоможения  в 90-х годах, характеризующееся увеличением  частоты кровотечений (с 33,3 в 1991г. до 39,3‰ в 1997г.), родового сепсиса (с 1,0 до 2,0‰ в 1998-1999гг.), аномалий родовой  деятельности (с 96,5‰ до 135‰ в 1999г.), летальности при кесаревом сечении (с 0,12 до 0,17-0,18 на 100 оперированных в 1993-1996гг.). В те же 90-е годы отмечен  рост неонатальной патологии –сепсиса новорожденных (с 0,46 до 0,59‰ в 1999г.), родовой  травмы новорожденных (с 23,8‰ в 1991г. до 32,7‰ в 1996г.), гемолитической болезни (с 6,11‰ в 1991 до 10,4‰ в 1998г.), т.е. управляемой  патологии, являющейся предотвратимой при оказании адекватной медицинской  помощи. При этом весьма характерна однотипная динамика предотвратимых акушерских осложнений и перинатальной патологии  – «синхронный» рост их преимущественно  в середине 90-х годов, что характеризует  ухудшение качества службы родовспоможения  в те годы (при позитивной динамике акушерских и перинатальных показателей  в 2000-х годах, особенно в 2006 г., что, очевидно, связано с введением в стране родовых сертификатов).

Наконец главным фактором, ставящим под сомнение достоверность  регистрируемой положительной динамики перинатальной смертности в России в 90-е годы, являются рост уровня антенатальной  мертворождаемости (максимальные значения показателя 5,98-5,84‰ в 1997-1999 гг.), а  также перинатальных потерь доношенных плодов и детей (до 6,53-6,55‰ в 1996-1997 гг.) за счет роста их мертворождаемости  в те же годы (табл.3.1.).

Таблица 3.1.

Динамика перинатальной, ранней неонатальной смертности, мертворождаемости  и в России в 1991-2005 гг.

* Показатели рассчитаны  по статистической форме №32

Снижение ПС в России сопровождалось неблагоприятными изменениями ее структуры  – прежде всего устойчивым ростом доли антенатально погибших плодов, достигшей  в 2005 г. 80,3% среди всех родившихся мертвыми, что отражает дефекты пренатальной медицинской помощи. В структуре  всей ПС удельный вес антенатальных  потерь увеличился с 34,5% в 1991 г. до 50,1% в 2005 г., что свидетельствует о снижении качества наблюдения за беременными. При  этом чрезвычайно важно, что в  большинстве случаев гибель плода  до начала родовой деятельности наступает  в условиях акушерского стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии  беременных родильных домов.

Главной особенностью динамики перинатальных потерь в России является то, что они снижались, прежде всего, за счет недоношенных детей - при одновременном  двукратном увеличении мертворождаемости  доношенных, что представляет парадокс отечественной перинатальной медицины.

Уровень ПС недоношенных в  акушерских стационарах (согласно статистической форме №32) устойчиво снижается  с 200,6‰ в 1991 г. до 84,3‰ в 2005 г., или  в 2,4 раза – за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 2,7 раза (с 93,2‰  до 34,2‰) и мертворождаемости в 2,3 раза (с 118,4‰ до 51,9‰). В то же время  ПС доношенных плодов и детей увеличилась  с 1991 г. по 2005 г. на 15,4% (с 4,16 до 4,80‰). При  этом мертворождаемость доношенных плодов выросла в два раза –  с 1,50‰ до 3,04‰ за анализируемые 15 лет и не имеет тенденции к  снижению в последние годы: 3,07-3,08-3,02-3,04‰. Смертность доношенных детей первой недели жизни сократилась в значительно  меньшей степени, чем недоношенных - лишь на 33,4%.

Соответственно отмеченной разнице в динамике перинатальных  потерь детей разного гестационного  возраста, доля доношенных среди всех перинатально погибших в течение  анализируемого периода возросла в 2 раза (с 23,7% в 1991 г. до 48,6% в 2005 г.), причем среди мертворожденных темпы  роста показателя оказались максимальными  и достигли трехкратного значения (доля доношенных среди мертворожденных  увеличилась с 16,0% до 49,3% за те же годы). Удельный вес доношенных среди умерших  на первой неделе жизни увеличился с 32,2% в 1991г. до 47,5% в 2005г. Следовательно, каждый второй погибший в перинатальном  периоде российский ребенок является доношенным. В 2006 г. впервые за все годы регистрации перинатальных потерь в России число доношенных среди мертворожденных превысило число недоношенных, достигнув уровня 51,3% от числа родившихся мертвыми.

При оценке динамики изучаемого процесса чрезвычайно тревожным  является продолжающийся устойчивый рост удельного веса доношенных детей  в структуре перинатальных потерь в течение 2000-х годов. Парадоксальная динамика ПС доношенных и недоношенных плодов и детей в нашей стране свидетельствует, во-первых, о недостаточной  организации перинатальной помощи при своевременных родах, а во-вторых - о недорегистрации случаев перинатальной  смерти маловесных недоношенных детей, что искажает структуру перинатальной  смертности..

Перинатальная смертность и ее компоненты в городе и селе

Убедительным свидетельством недостоверности данных о перинатальной  смертности в России является парадоксальное соотношение показателя ПС - в городе выше, чем в селе - устойчиво сохранявшееся  в течение почти полувека - вплоть до 2004 г., а в отношении мертворождаемости  – и в 2005 г. (рис.3.3.).

Рис.3.3. Динамика показателя перинатальной смертности в 1960-2005 гг. у жительниц городской и сельской местности (на 1000 родившихся живыми и  мертвыми)

Превышение показателя ПС в городе над соответствующим  показателем в сельской местности  является нонсенсом не только в перинатальной  медицине, но в здравоохранении вообще и может объясняться лишь одним  фактором - недорегистрацией перинатальных  потерь у сельских женщин. При этом в структуре причин перинатальной  смерти в селе выше, чем в городе, смертность от "родовой травмы" и "осложнений родов", что принципиально  исключает возможность "лучших" перинатальных исходов в селе.

В 2005г. это парадоксальное соотношение сохранилось лишь в  отношении мертворождаемости - показатель в городе (578,7 на 100000 родившихся живыми и мертвыми) превышал таковой в  селе (542,3) – при соответствующих  показателях ранней неонатальной смертности 437,0 и 477,9, т.е. отмечена нормализация ситуации в отношении умерших новорожденных.

На рисунке хорошо видна  еще одна важная особенность динамики перинатальных потерь – сближение  кривых в последние годы происходит за счет опережающих темпов снижения показателя в городе в сравнении  с сельской местностью, где уровень  ПС сохраняется в 2005 г. на уровне 1960г. – 10,25‰ -10,20‰. К сожалению, возможности  перинатальной статистики на федеральном  уровне не позволяют проанализировать данные по уровню потерь доношенных плодов и детей, что было бы чрезвычайно  интересно в плане оценки достоверности  регистрируемых перинатальных потерь.

Детальный анализ ПС у городских  и сельских жителей выявляет существенные различия структуры и динамики показателя. Так, за весь 45-летний период наблюдения ПС снизилась в городе на 59,5% (с 25,1 до 10,16‰), а в селе практически  не изменилась (10,25 и 10,20‰), хотя уровень  ее, исходно в 2,5 раза меньший, чем  в городе, при этом приблизился  к городскому. Мертворождаемость  снизилась в городе на 60,8%, а в  селе на 11,3%; ранняя неонатальная смертность в городе уменьшилась на 57,7%, а  в селе возросла на 15,5% (с 4,14‰ до 4,78‰) – табл. 3.2.

Таблица 3.2.

Динамика показателя перинатальной смертности (ПС) в 1960-2005 гг. у жительниц городской и  сельской местности (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

При этом за весь докризисный  период (1960-1991гг.), когда суммарный  уровень ПС в стране практически  не изменился (17,4‰ в 1960г. и 17,5‰ в 1991г.), перинатальные потери в городе снизились на 24,3% (за счет уменьшения мертворождаемости на 36,7% при снижении ранней неонатальной смертности лишь на 6,7%), а в селе увеличились на 39,6% - с 10,25 до 14,31‰ (прирост мертворождаемости составил 18,7%, а ранней неонатальной смертности достиг 70,5% - с 4,14‰ в 1960г. до 7,06‰ в 1991г.). Однако показатели ПС в селе в 1991г. (14,31‰ - ПС, 7,25‰ - мертворождаемость и 7,06‰ - ранняя неонатальная смертность) все равно оставались ниже городских показателей (18,99-9,34-9,65‰ соответственно). То есть речь шла не об ухудшении качества перинатальной помощи в селе, а об очевидном улучшении регистрации умерших плодов и новорожденных.

В течение постсоветского периода, как отмечено ранее, снижение ПС в стране на 42% за 1991-2005 г. было обусловлено  в большей степени уменьшением  ПС в городе (на 46,5%), чем в селе (на 28,7%). При этом уровень мертворождаемости  снизился на 38,0% в городе и на 25,2% в селе, а ранней неонатальной смертности соответственно на 54,7 и 32,3%. То есть улучшение  регистрируемых показателей ПС в  стране происходило, во-первых, в большей  степени за счет городского населения, во-вторых, за счет снижения ранней неонатальной смертности.

Темпы снижения ПС в городе за последние пять лет составляли -6,11% по среднегодовому показателю за 2000-2005гг. (при -3,80% в селе), достигая -8,0% для  показателя ранней неонатальной смертности (при -4,97% в селе), и в результате столь высоких темпов улучшения  показателей в городе и отставания села по темпам снижения ПС, при исходно  «лучших» показателях в селе, наступило  «выравнивание» уровня потерь и в  какой-то степени нормализация перинатальной  ситуации, во всяком случае в отношении  ранней неонатальной смертности (4,37 на 1000 живорожденных в городе и 4,78 в  селе в 2005г.).

Характерно, что в некоторых  научных исследованиях даже приводится обоснование более низкого уровня перинатальных потерь в селе в  сравнении с городом. Так, парадоксальную динамику ранней неонатальной смертности в процессе выполнения программы  по снижению фетоинфантильных потерь в Хабаровском крае - снижение показателей  в селе в большей степени, чем  в городе [23] автор объясняет укомплектованием ЦРБ современным оборудованием, стационарными и транспортными  кувезами, привлечением реанимационной службы для оказания неонатальной помощи и др. (Возникает резонный вопрос к автору – почему все это не применено в той же степени  и с той же эффективностью в  городских родовспомогательных  учреждениях).

Следует отметить, что при  динамическом анализе ПС в течение  полувека обращает на себя внимание рост ее уровня в конце 80-х годов как  в городе, так и в сельской местности, когда были значительно повышены требования к достоверности учета  перинатальных потерь и предпринимались  активные меры по улучшению регистрации  умерших и мертворожденных малой  массы тела.

Таким образом, изучение данных литературы и долгосрочной динамики ПС по ее компонентам в городе и  селе позволяет предположить, что  показатели перинатальных потерь выявляют не столько уровень перинатального здоровья и медицинской помощи женщинам и детям, сколько достоверность  регистрации умерших плодов и  детей. Следовательно, говорить о возможности  выявления резервов снижения репродуктивных потерь на основании их анализа –  при современном уровне достоверности  статистической информации – практически  не представляется возможным.

Перинатальная смертность мальчиков и девочек

При анализе перинатальных  потерь по полу плода и ребенка  выявляется существенное превышение и  мертворождаемости, и ранней неонатальной смертности мальчиков в сравнении  с девочками (рис.3.4.).

Рис. 3.4.. Динамика перинатальной смертности мальчиков  и девочек (на 1000 родившихся живыми и мертвыми соответствующего пола).

Анализ долгосрочной динамики ПС по полу выявил, что ПС мальчиков  снизилась за 45 лет на 43,3%, т.е. в  большей степени, чем ПС девочек  – на 38,9%, причем и у мальчиков, и у девочек темп снижения мертворождаемости  превысил темп снижения РННС: у мальчиков  снижение составило 48,1% для мертворождаемости  и 36,7% для ранней неонатальной смертности; у девочек соответственно 40,1 и 37,1% (табл. 3.3.).

Таблица 3.3.

Динамика показателей  перинатальной смертности, мертворождаемости  и ранней неонатальной смертности у  мальчиков и девочек в России в 1960-2005 гг.

Однако по изучаемым периодам (до 1991г. и после) динамика показателей  была различной. В докризисный период (1960-1991гг.), характеризовавшийся уменьшением  мертворождаемости, снижение ее у мальчиков (на 19,6%) было более выражено, чем  у девочек (на 9,9%); в то же время  ранняя неонатальная смертность увеличилась  у мальчиков также в большей  степени (на 26,1%), чем у девочек (на 21,3%). Таким образом, в течение 60-х-80-х  годов произошло не снижение, а  лишь перераспределение перинатальных  потерь на более поздний период жизни  плода - постнатальный, особенно у детей  мужского пола. Это может быть связано  с началом становления в роддомах службы первичной реанимации новорожденных, недостаточно эффективной для снижения неонатальной смертности, но достаточной  для перевода в живорожденные  «мертворожденных» (по критериям тех  лет - родившихся «с единичными сердечными сокращениями», поскольку, как известно, критерием живорождения было лишь наличие  самостоятельного дыхания). Общий показатель ПС почти не изменился: 17,39‰ в 1960г. и 17,52в 1991г. (рост на 0,7%); у мальчиков  соответственно 19,8‰ и 19,7‰ (снижение на 0,5%), у девочек - 14,8‰ и 15,2‰ (рост на 2,4%).

Таблица 3.4.

Среднегодовые темпы  снижения ПС и ее компонент у мальчиков  и девочек

В постсоветский период 1991-2005 гг. существенное снижение ПС (на 43,1% у  мальчиков и на 40,4 у девочек) произошло  за счет ранней неонатальной смертности (на 49,8 и 48,2% соответственно) в большей  степени, чем мертворождаемости (на 35,4 и 33,6%). Это бесспорно связано  с эффективной службой неонатальной реанимации. При этом доля мертворожденных  в перинатальных потерях возросла в обеих группах (на 13,5 и 11,4%) и  составила в 2005г. 53,0 на 100 погибших в  перинатальном периоде у мальчиков  и 59,6% у девочек. Показатель мертворождаемости  составил 5,95 на 1000 родившихся живыми и  мертвыми у мальчиков и 5,40‰ у  девочек, ранняя неонатальная смертность соответственно 5,28‰ и 3,66‰, т.е. постнатальные  потери девочек существенно ниже, чем у мальчиков (в 1,44 раза). Среднегодовые  темпы снижения ПС и ее компонент  представлены в таблице 3.4.

При этом в течение всех лет сохраняется различие структуры  перинатальной смертности в зависимости  от пола: большая доля мертворожденных  среди девочек, чем у мальчиков (рис. 3.5.).

Рис. 3.5. Динамика удельного  веса мертворожденных в структуре  перинатальной смертности мальчиков  и девочек (% мертворожденных в  ПС)

На рисунке отчетливо  прослеживается изменение структуры  ПС у обоих полов – снижение доли мертворождений в ПС до 1993г. (до 42,5% у мальчиков и 47,9% у девочек) с последующим ростом показателя до 53,0 и 59,6% в 2005г. Кроме того, в динамике по годам наблюдается усиление данной тенденции – превышения числа  мертворожденных над умершими на первой неделе жизни у девочек  в сравнении с мальчиками (рис. 3.6.).

Рис. 3.6. Динамика различных  компонент перинатальной смертности (мертворождаемости и смертности на первой неделе) мальчиков (слева) и  девочек (справа) на 1000 родившихся соответствующего пола.

Существенное преобладание доли мертворожденных в структуре  перинатальных потерь среди девочек  в сравнении с мальчиками является относительным – за счет значительно  меньшей смертности девочек, как  известно, более жизнеспособных в  сравнении с мальчиками, прежде всего, в постнатальном онтогенезе [7; 22]. Это подтверждается большим гендерным  различием показателей смертности в сравнении с мертворождаемостью: степень различия по полу уровня смертности (у мальчиков выше, чем у девочек) существенно превышает различие показателей мертворождаемости  у мальчиков и девочек. При  этом представляет интерес снижение в динамике различия по полу, наиболее выраженное среди мертворожденных, в сравнении с умершими. Последнее, возможно, связано с увеличением  частоты абдоминального родоразрешения, нивелирующего половые различия структуры перинатальной смертности, особенно мертворождаемости (рис.3.7).

Рис. 3.7. Различие по полу показателей мертворождаемости  и ранней неонатальной смертности у  мальчиков и девочек (%)

Перинатальная смертность в разрезе федеральных округов

В разрезе федеральных  округов максимальный уровень перинатальных  потерь в течение 2001-2006 гг. отмечается в Дальневосточном ФО (11,3‰ в 2006г. при 9,6‰ в России) - табл.3.5..

Таблица 3.5.

Перинатальная, ранняя неонатальная смертность (на 1000 родившихся живыми) и мертворождаемость (на 1000родившихся живыми и мертвыми) по федеральным  округам России в 2001-2006 гг.

По регионам России в 2005 г. максимальный уровень перинатальной  смертности отмечался в Ингушской  Республике (27,6‰ с ростом показателя в сравнении с предыдущим 2004 годом - 24,6‰), а также смертности детей  первой недели жизни (17,7‰ при 13,7‰  в 2004 г.). Минимальный уровень ПС зарегистрирован  в Ханты-Мансийском АО – 6,0‰, т.е. региональный разброс показателя составлял 4,6 раза – характеризуя выраженные диспропорции регионов по уровню жизни и состоянию  здравоохранения.

В 2006 г. отмечено изменение  структуры перинатальной смертности по федеральным округам – так, Северо-Западный ФО, находящийся на благополучном втором месте по уровню ПС (8,9‰ в 2006г. при 9,6 в России), вышел  в «лидеры» (вместе с Дальневосточным  ФО) по показателю мертворождаемости (6,1‰  при 5,3‰ в России), увеличившемуся с 5,8‰ в 2005г. Южный ФО в течение  последних двух лет вышел на «первое» место по уровню ранней неонатальной смертности (5,9 и 6,3‰ в 2005-2006гг. при 4,5-4,2‰  в России), обогнав лидировавший ранее Дальневосточный ФО.

Надо отметить неблагополучную  динамику перинатальной смертности доношенных детей в Южном ФО, лидирующем по данному показателю, причем характерен рост показателя в течение последних  лет - с 5,50‰ в 2004г. до 5,61 в 2005 и 5,82 в 2006 – при 4,73‰ в России. Это свидетельствует  о низком качестве, прежде всего  акушерской помощи в регионе.

Причины перинатальной смертности

В структуре причин перинатальной  смертности в России в 2005 г., по данным Росстата, преобладает внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (51,6%), врожденные аномалии (12,8%) и респираторные  нарушения (11,8%). Среди причин смерти детей первой недели жизни преобладают  респираторные расстройства (32,3%); на втором месте – врожденные аномалии (18,8%), на третьем – внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (12,7%). В структуре мертворождаемости  на первом месте стабильно находится  внутриутробная гипоксия (82,2%) и врожденные аномалии (8,0%).

Среди материнских причин ПС в динамике нарастает патология  плаценты и пуповины (31,1% в 2005 г.), превысившая  частоту состояний матери, не связанных  с беременностью (25,8%), лидировавших в течение последних лет и  сместившихся на третье место в 2005 г.

Вызывает тревогу тот  факт, что на второе место в структуре материнских причин перинатальной смерти в 2005 г. вышла рубрика «причина не установлена» (27,3%). Это означает недостаточное выявление причин гибели ребенка, и, прежде всего, недорегистрацию интранатальной патологии. Характерно, что еще в 90-е годы Талалаевым А.Г. и Самсыгиной Г.А. (1992) на основании того, у трети женщин с перинатальной гибелью не было выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии при беременности, сделан вывод, что в трети случаев ПС «обусловлена недостаточным уровнем акушерской помощи практически здоровым женщинам» [21].

«Осложнения родов и родоразрешения»  устойчиво снижаются в структуре  материнских причин ПС и в 2005 г. составили  лишь 4,53% (46,95 на 100000 родившихся живыми и мертвыми при общем показателе 1016,99). Вывод о недорегистрации  осложнений в родах в случаях  перинатальной гибели плода/ребенка  мы делаем на основании того, что  в проанализированных 777 медицинских  свидетельствах о перинатальной  смерти (по шести регионам России) в 49 случаях (6,31%) осложнения в родах, отмечаемые в соответствующем пункте «23», не были вынесены в строку «33в» («Основное  заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное  влияние на ребенка/плод»). В результате этого «осложнения родов и  родоразрешения» как причина  гибели плода/ребенка не шифруются, и эта патология занимает в  официальной отчетности последнее, пятое место среди материнских  причин, причем в динамике регистрируется ее снижение - в 2,4 раза за последние 5 лет, по данным Госкомстата (с 119,1 на 100000 родов  в 2000 г. до 46,05 в 2005 г. по России в целом).

Осложнения беременности в современной структуре материнских  причин перинатальной смерти сместились на четвертое место. Частота их снизилась  в 1,7 раз (с 170,0 на 100000 до 98,6 за те же годы), а удельный вес в структуре  материнских причин – на 24,8% (с 12,9% до 9,7%) - по мере роста удельного веса «патологии плаценты и пуповины», а  также «неустановленных причин».

Оценивая достоверность  данных о причинах ПС, необходимо отметить, что, как показал персонифицированный  анализ свидетельств о перинатальной  смерти, родовая травма как основная причина перинатальной смерти нередко заменяется конкурирующими нозологиями: перинатальными инфекциями, гематологическими и геморрагическими нарушениями, «прочими» заболеваниями. При этом важно отметить как недостаток статистической формы №32 Минздрава РФ, что рубрика "прочие" в табл. 2260, учитывающей заболевания детей массой тела «1000 г и более», включает, в том числе, рубрику Р91 МКБ-10 – «другие нарушения церебрального статуса новорожденного», к которым относится столь важная патология, как ишемия мозга, церебральная лейкомаляция, неонатальная кома и т.д. Следовательно включение в «прочие» рубрик P90–P96 по МКБ-Х скрывает истинную частоту церебральных нарушений у новорожденных, приводя к необоснованному росту «прочих» заболеваний и исключая возможность дифференцированного анализа церебральной патологии новорожденных.

При обсуждении причин ПС следует  учитывать данные Погореловой Э.И. (2007), по результатам которых достоверность  указанных в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти причин гибели ребенка не превышает 50%, а в некоторых  учреждения еще ниже [19].

Неблагоприятным моментом является то, что, как выявлено при анализе  свидетельств о перинатальной смерти, среди всех умерших детей 33,1% родились с оценкой по шкале Апгар «7 баллов и более». Среди доношенных умерших число их составило 42,8%, достигая в некоторых регионах 48,3%, причем в центральных районных больницах  число их достигло 56,6%. Индикаторами риска неблагоприятного исхода для  доношенных детей определены: оценка по шкале Апгар 7 баллов и менее  при рождении, масса тела менее 3000 г., роды путем кесарева сечения, осложненные  роды [20].

Анализ структуры причин ранней неонатальной смертности в динамике отражает снижение родовой травмы при  сохранении доли респираторных расстройств, врожденных аномалий и внутриутробной гипоксии и асфиксии. Характерен рост инфекционных болезней, специфичных  для перинатального периода (с 6,7 до 8,0%). В 2005г. в структуре причин ранней неонатальной смертности преобладают  респираторные нарушения, среди  которых респираторный дистресс-синдром, врожденная пневмония и аспирационный  неонатальный синдром в сумме  составляют 32,2% смерти новорожденный  первой недели жизни. На втором месте  – врожденные аномалии (18,8%) - по данным Росстата.

В структуре материнских  причин ранней неонатальной смертности первое место занимает рубрика «причина не установлена» (30,7%), что (при доле врожденных аномалий 18,8% и внешних  причин смерти ребенка 1,4%, при которых  смерть ребенка действительно может  быть не связана с патологией матери или плаценты) означает недовыявление  патологии. На втором месте – состояния  матери, не связанные с беременностью (29,8%) – рис. 3.8.

Рис. 3.8. Структура  плодовых и материнских причин ранней неонатальной смертности в России в 2005 г. (% от числа умерших)

Поскольку единственной причиной непредотвратимой смертности в перинатальном  периоде являются врожденные аномалии (пороки развития), представляет интерес  динамика этой патологии.

По данным акушерских стационаров, частота врожденных пороков развития (ВПР) среди живорожденных увеличилась  в динамике с 18,8‰ в 1991г. до 33,1‰  в 2005г. При этом летальность от ВПР  снизилась за те же годы в 5,9 до 2,2%, а  смертность – с 1,35 до 0,51‰. В структуре  умерших в акушерском стационаре доля ВПР увеличилась за 1991-2005гг. с 14,5 до 20,6%, что вполне закономерно  и объясняется снижением предотвратимой смертности новорожденных от перинатальных  причин (рис.3.9.).

Рис. 3.9. Динамика удельного  веса врожденных пороков развития (ВПР) в перинатальной смертности (ПС), мертворождаемости (М) и ранней неонатальной смертности (РННС) в акушерских стационарах  России в 1991-2005гг. (%).

Однако неблагоприятным  фактом является снижение удельного  веса ВПР в структуре мертворождаемости  – с 15,2% в 1991г. до 8,8% в 2005г. (по данным статистической формы №32) и до 8,0% по данным Росстата. Снижение мертворождаемости  от ВПР сопровождается относительным  ростом ее от перинатальных причин, что отражает ухудшение качества акушерской помощи.

В связи с проблемой  предотвратимости смертности детей  в процессе рождения необходимо отметить высокий уровень перинатальных  потерь при родах вне лечебного  учреждения «без последующей госпитализации»  родильницы, регистрируемые по статистической форме №30 Минздрава РФ. Показатель перинатальной смертности у этого  контингента достигает 53,3-40,8‰ в 2004-2005гг., превышая популяционный уровень  в стране в 4-5 раз, а по мертворождаемости (46,6-26,2‰) в 4-8 раз. Эти данные убедительно  свидетельствуют о недопустимости подобных родов; необходимо осудить  тактику сознательного родоразрешения женщин вне лечебного учреждения, получившую в последние годы довольно большое распространение среди  лиц, пропагандирующих якобы «естественные  роды» - без квалифицированной медицинской  акушерской и неонатальной помощи. Речь идет о так называемых «родах в воде» и подобных экзотических методах родоразрешения, о неблагоприятных  исходах которых обычно авторы не говорят, однако анализ данных показывает, что частота осложнений в этих родах недопустимо высока.

Важно отметить, что, как показал  анализ перинатальной смертности по медицинским свидетельствам о перинатальной  смерти, гибель доношенных плодов и  детей в основном происходит в  акушерских учреждениях первого  и второго уровня; при этом основными  причинами их смерти является внутриутробная гипоксия, аспирационный синдром  и аспирационная пневмония, т.е. состояния, являющиеся следствием предотвратимых осложнений в родах. Проведенный  анализ репродуктивных потерь в зависимости  от уровня ЛПУ выявил, что показатель перинатальной смертности в 1,2-1,4 раза выше в стационарах 1-2-го уровней (в  районных больницах и ЦРБ, которые  рассчитаны преимущественно на физиологические  роды), в сравнении с учреждениями третьего уровня - областными, краевыми, республиканскими больницами и перинатальными центрами. Учитывая, что основное число  родов в стране происходит именно в этих ЛПУ (родильных домах и  ЦРБ, число коек в которых составляет около 80% от общего числа акушерских коек), уровень популяционного родовспоможения  и репродуктивных потерь определяется качеством медицинской помощи в  этих учреждениях - 1-2 уровня. Следовательно, в организационном плане необходимо совершенствование организации  работы и ресурсного обеспечения  именно этих медицинских учреждений - модернизация материально-технической  базы, повышение кадрового потенциала, обеспечение необходимым оборудованием  и медикаментами не только перинатальных  центров и учреждений федерального подчинения, но широкой сети родовспомогательных  стационаров в стране.

Таким образом, анализ перинатальной  смертности по причинам и гестационному  возрасту погибших детей позволяет  сделать вывод о том, что в  значительной части случаев смертность (как внутриутробная так и постнатальная) могла быть предотвращена. Основным резервом в снижении ее являются доношенные дети, прежде всего родившиеся в  ЛПУ 1-2 уровня, в пограничном состоянии - с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Следовательно, для улучшения репродуктивных показателей необходимо повышение  качества акушерской и неонатальной помощи в общей сети родовспоможения.

Поскольку проведенный анализ «свидетельств о перинатальной  смерти» свидетельствует о недостаточной  достоверности данных, в частности, о причинах смерти детей, необходимо совершенствование и повышение  достоверности статистики перинатальной  и младенческой смертности.

Проблема  учета перинатальных потерь с 22 недель беременности

Одним из основных факторов, способствующих недорегистрации маловесных умерших детей, является отсутствие в отечественной государственной  статистике официального учета родившихся и умерших плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999г, вопреки рекомендациям  ВОЗ регистрировать перинатальную  смертность с 22 недель беременности и  массы тела 500 г (параметры жизнеспособного  плода). Данная ситуация создает возможность  «перебрасывать» погибших детей  очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды»  менее 1000 г., не подлежащие регистрации  в перинатальной смертности. С  учетом плодов 500-999г показатель перинатальной  смертности в России, рассчитанный по статистической форме №32, превышает  регистрируемый Госкомстатом в 1,8-2,0 раза (максимальное различие отмечено в 1992 г. - 34,4 и 17,2‰ соответственно), в основном за счет мертворожденных плодов менее 1000г. Характерно, что за счет увеличения числа рождавшихся плодов в 1992 и 1998 гг. показатель ПС с плодами имеет вид «волнообразной» кривой, исчезающей при исключении плодов из ПС (рис.3.10.).

Рис. 3.10. Динамика показателя перинатальной смертности (ПС), мертворождаемости (М) и ранней неонатальной смертности (РННС) в России с учетом плодов и детей массой тела менее 1000г

Таким образом, отсутствие государственного контроля достоверности учета демографических  событий (рождение и смерть новорожденных  с чрезвычайно малой и очень  малой массой тела) способствует искажению  показателей не только перинатальной, но и неонатальной и младенческой смертности в России. Следовательно, для повышения сопоставимости данных о перинатальной смертности в  России с международными показателями, а также реального улучшения  перинатальной помощи необходимо пересмотреть систему оценки качественных показателей  акушерской службы для обеспечения  достоверности статистики перинатальной  смертности.

Соотношение доношенных и  недоношенных детей в структуре  перинатальной смертности с большой  долей вероятности свидетельствует  о неполной регистрации погибших маловесных плодов и детей. Это проявляется  искажением структуры умерших по гестационному возрасту и по массе  тела, а также возрастной структуры  младенческой смертности - необоснованное увеличение удельного веса постнеонатальной смертности (см. выше). При истинном снижении младенческой смертности закономерной является обратная динамика - относительное  увеличение доли ранней неонатальной смертности при снижении постнеонатальной, более управляемой.

Проблемы статистического  учета рожденных плодов 22-27 недель гестации и необходимость однозначной  трактовки этого гестационного  периода как "перинатального" имеют чрезвычайно большое значение не только для оценки фактической  перинатальной и младенческой смертности в стране, но и для принятия реальных мер по снижению репродуктивных потерь.

Проблема введения новой  статистики перинатальной смертности, сопоставимой с международными показателями, с учетом плодов массой тела 500-999г  начиная с 22 недель гестации, является наиболее актуальной проблемой отечественной  перинатологии и рассматривается  в двух разных аспектах. С точки  зрения государственной статистики учет прерываний беременности в сроке 22-27 недель как родов и родившихся экстремально низкой массы тела менее 1000г как детей необходим для  повышения достоверности показателей  перинатальной, младенческой и детской  смертности в стране и сопоставимости отечественной статистики с международной [4; 11; 19; 20], хотя эта мера неизбежно  ухудшит показатели ПС.

Противоположна позиция  авторов, обсуждающих перспективы  данной реформы с точки зрения возможных неблагоприятных последствий  и тяжелой патологии у детей  с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ). Е.И.Николаева  с соавт. (2007) [16] на основе анализа отдаленных результатов выхаживания этих детей по данным литературы и мнения главных специалистов 33 территорий России - отмечают чрезвычайно низкую выживаемость детей с ЭНМТ (92 из 795 живорожденных, или около 12%), высокий уровень патологии у выживших, вплоть до инвалидности, и считают преждевременным относить к родам прерывание беременности в 22-27 недель. Авторы подчеркивают, что переход на учет родов с 22 недель потребует колоссальных материально-технических вложений (стоимость затрат на выхаживание одного ребенка в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в 2005 г., по данным авторов, составила около 300.000 рублей), и для решения этой проблемы следует провести целенаправленные исследования в отдельных экспериментальных территориях. Однако столь плохие отдаленные результаты у детей с ЭНМТ получены при констатируемых авторами недостаточных условиях для выхаживания глубоко недоношенных детей с ЭНМТ в учреждениях родовспоможения, и с этих позиций приводимые в статье неблагоприятные результаты по выживаемости и заболеваемости детей ЭНМТ не могут считаться основанием для отрицательных выводов в решении проблемы.

Наконец третьей стороной данной проблемы является то, что, не признавая  ранние преждевременные роды в 22-27 недель родами, мы лишаем женщину полагающейся ей материальной и социальной поддержки (декретного отпуска и т.д.), а родившегося ребенка с экстремально низкой массой тела - надлежащей медицинской помощи в полном объеме.

В то же время существует опасность, что введение нового порядка  учета родов с 22 недель вызовет  очередное перераспределение материальных ресурсов службы охраны матери и ребенка (и так часто недостаточных) в  сторону неонатальной реанимации для  обеспечения выхаживания глубоко  недоношенных детей, и таким образом  ухудшит ситуацию в широкой сети родовспоможения. Подобный процесс  происходил в 70-80-е годы, период, когда  все усилия службы были брошены на становление неонатальной реанимации, и скудное штатное расписание в отделениях новорожденных роддомов предусматривало лишь 1 ставку врача-неонатолога  на 35 коек! Учитывая структуру перинатальной  смертности в современной России, где около половины погибших являются доношенными, в настоящее время  на первый план выходит принятие неотложных мер по повышению качества родовспоможения  на популяционном уровне при своевременных  родах.

Тем не менее, и при существующей системе учета перинатальных  потерь по сегодняшним критериям (с 28 недель гестации и массы тела плода 1000г) должны быть усилены меры по обеспечению  более четкой и достоверной регистрации  детей очень малой массы тела (1000-1499г). Наиболее реальным показателем  перинатальной смертности в настоящее  время в нашей стране является уровень потерь доношенных детей.

Некоторые вопросы организации перинатальной  службы

Очевидно, что качество медицинской  помощи зависит от ресурсной обеспеченности региона, и в этом смысле вполне закономерна  связь показателей коечного фонда  и работы акушерской койки с качественными  показателями деятельности службы. Устойчивое снижение числа коек для беременных и рожениц в стране (с 122,7тыс. в 1990г. до 80,9тыс. в 2005г.) и обеспеченности ими (с 31,8 на 10000 женщин фертильного  возраста в 1990 г. до 20,5 в 2005г., или в 1,5 раза - при снижении числа родов  за эти годы лишь на 18%) сопровождалось закономерным увеличением среднегодовой  занятости койки в родильных  домах с 227 дней в 1990 г. до 269 в 2005 г., что  может быть одним из факторов увеличения гнойно-воспалительных осложнений у  родильниц и новорожденных в  родильных домах. Среднегодовая  занятость акушерской койки в  целом по России составила в 2005 г. 236 дней при двукратном региональной разбросе показателя - от 152 дня в  Брянской области до 355 в Ингушетии.

Необходимо отметить, что, несмотря на рост государственного и  муниципального финансирования здравоохранения  вообще и службы охраны материнства  и детства в том числе, уровень  его остается недостаточным. К объективным  факторам, обусловливающим увеличение расходов на здравоохранение, относится  рост цен на медицинскую технику, медикаменты, немедицинские затраты. Наконец тенденция роста расходов вследствие развития и внедрения  в практику дорогостоящих медицинских  и лекарственных технологий усугубляет ситуацию.

Оценивая ресурсную обеспеченность службы родовспоможения как неудовлетворительную, не обеспечивающую в полной мере выполнение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи всему  населению, приходится констатировать, что фактор снижения доступности  квалифицированной медицинской  помощи (прежде всего для социально  незащищенных слоев населения) оказывает  негативное влияние на показатели общественного  здоровья и демографические процессы в стране. Ситуация усугубляется кадровым дефицитом в здравоохранении, причем в большей степени выражен  дефицит неонатологов в родильных  домах. Недостаточная экономическая  мотивация медицинских работников, и неонатологов в частности, не позволяет  в полной мере повысить требования к качеству медицинской помощи. Широкое  внедрение родовых сертификатов в практику родовспомогательных  учреждений и первые положительные  результаты этой меры в 2006г. вселяют  надежду на возможное улучшение  ситуации в стране.

С учетом меняющейся структуры  перинатальной смертности в России в сторону преобладания доношенных детей, основным направлением оптимизации  перинатальной службы должна быть переориентация помощи на популяционный уровень  – ЛПУ 1-2 уровня с повышением качества обслуживания женщин при доношенной беременности и своевременных родах, а в неонатальной практике в отношении  доношенных детей. Изменение приоритетов  развития службы родовспоможения от реанимационных и реабилитационных технологий к превентивной перинатологии  и родовспоможению, с акцентом на родовспомогательные учреждения в  общей сети здравоохранения, согласуется с современной концепцией ВОЗ «Здоровье для всех» и стратегией здравоохранения, направленной на усиление роли первичной медицинской помощи и первичной профилактики патологии, начиная с рождения ребенка, на старте его жизни. Именно перинатальная охрана плода и сохранение потенциала здоровья новорожденного должна явиться основой долговременной государственной политики в области охраны здоровья детей. Кроме того, следует считать приоритетной задачей создание оптимальных условий внутриутробного развития плода (за счет обеспечения должного качества жизни и питания беременной женщины), безопасного рождения ребенка и обеспечения благополучного течения его постнатальной адаптации.

В связи с особой социальной значимостью перинатальной службы как особой отрасли здравоохранения, ответственной за сохранение популяционного здоровья и репродуктивного потенциала страны, следует считать недопустимой тенденцию коммерциализации службы родовспоможения, поскольку в современном обществе платные медицинские услуги недоступны для большинства населения страны. В данной ситуации ограничение доступа к качественной акушерской и перинатальной помощи коснется, прежде всего «наиболее в ней нуждающихся лиц с неблагоприятными условиями жизни как подверженных наибольшему бремени плохого здоровья» (согласно «обратному закону медико-санитарного обслуживания», по которому наиболее нуждающиеся в медицинской помощи менее других могут рассчитывать на высокий уровень обслуживания из-за экономических препятствий [28] Расширение сферы платных услуг в родовспоможении может привести к общенациональному падению уровня здоровья населения из-за роста предотвратимых осложнений как для матери, так и для ребенка,- поскольку именно перинатальная патология определяет структуру и уровень детской смертности, заболеваемости и инвалидности и таким образом формирует здоровье сегодняшнего и будущих поколений.

Репродуктивные  потери в России

Двукратное снижение ранних неонатальных потерь в России за 15 лет, обусловившее снижение младенческой смертности в России почти на 40% за эти годы, происходит при значительно меньших  темпах сокращения мертворождаемости, отсутствие учета которой в интегральных демографических показателях не позволяет создать истинное представление  об уровне репродуктивных потерь.

Важной характеристикой  репродуктивной ситуации является показатель фетоинфантильных потерь (ФИП), учитывающий  число родившихся мертвыми и умерших  на первом году жизни и позволяющий - на основе анализа уровня и структуры всех репродуктивных потерь (плодов и младенцев) - определять приоритетные направления развития службы охраны материнства и детства.

Показатель ФИП снизился в России на 37,1% (с 27,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 1991г. до 17,1 в 2005г.). При этом в связи с более  быстрым снижением младенческой смертности (на 38,2% за 1991-2005гг.) в сравнении  с мертворождаемостью (на 34,5% за те же годы), доля последней в динамике увеличивалась и достигла в 2005 г. 34,0% в структуре ФИП, а с учетом 12333 родившихся мертвыми плодов массой тела менее 1000г доля мертворожденных  возрастает до 56,2% от числа учитываемых  в ФИП. В 2006 г. число родившихся мертвыми массой тела 1000г и выше составило 8294, или 35,5% от числа учитываемых  ФИП (23373), увеличившись за последний  год на 4,4% - при снижении показателя ФИП на 6,8% (с 17,1 до 15,9‰).

С учетом того, что в структуре  мертворождаемости свыше 80% составляют антенатальные потери, а основной причиной внутриутробной смерти являются предотвратимые состояния (82,2% - внутриутробная гипоксия) при прогрессивно снижающейся  доле врожденных аномалий – до 8,0% в 2005г.), рост доли мертворождаемости  в структуре фетоинфантильных потерь свидетельствует о более низком качестве акушерской помощи в сравнении  с неонатальной и педиатрической; это диктует необходимость пересмотра стратегии развития службы охраны материнства  и детства в сторону совершенствования  родовспоможения.

Учитывая современную  структуру причин мертворождений, в  которой преобладают предотвратимые состояния, а также то, что в  течение последних 10 лет уровень  мертворождаемости в России превышает  показатель смертности детей первой недели жизни, составляя в последние  годы 55,9-55,2% в структуре ПС и более  трети в фетоинфантильных потерях, число родившихся мертвыми должно учитываться  в сумме общих демографических  потерь, в т.ч. при расчете «потерянных  лет трудовой жизни» и др. демографических  показателей, которые учитывают  в настоящее время лишь постнатальную  смерть (неонатальную и младенческую).

Таким образом, перинатальные  показатели являются объективным критерием  здоровья популяции, социального благополучия населения, а также качества медицинской  помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принципиальные особенности  здоровья детей - высокая демографическая  значимость в формировании уровня общественного  здоровья, социальная обусловленность  и зависимость от качества медицинской  помощи - определяют ответственность  общества в целом и его медико-социальных институтов за максимальное сохранение репродуктивного, интеллектуального  и физического потенциала рождающегося поколения. Необоснованная перинатальная  и младенческая смерть или утрата здоровья детей представляет собой  невосполнимую потерю потенциала демографического развития страны, и укрепление здоровья детей является фактором национальной безопасности.

Снижение детской смертности в России происходит в значительной степени за счет детей первого  года жизни, составивших в 2005 г. 61,5% от числа умерших 0-14 лет. В свою очередь  из умерших младенцев 58,8% составили  новорожденные, причем на первой неделе жизни умерли 69,6% от числа умерших  новорожденных и 40,9% от числа умерших  на первом году жизни. Следовательно, уровень  детской и младенческой смертности в значительной степени определяется числом умерших в периоде новорожденности, и прежде всего на первой неделе жизни. Именно снижение ранней неонатальной смертности в значительной мере обусловило положительную динамику детской  и младенческой смертности в России.

Смертность детей 0-14 лет  за 1991-2005гг. снизилась на 24,4% - с 160,3 до 121,2 на 100000 детского населения. При этом в максимальной степени (на 49,6%) уменьшилась  ранняя неонатальная (с 8,9 до 4,5 на 1000 живорожденных) и неонатальная смертность (на 41,8%), что в основном и обусловило снижение младенческой смертности (на 38,2%). Постнеонатальные потери сократились в меньшей  степени (на 32,4%). Соответственно этой динамике удельный вес постнеонатальных потерь увеличился с 39,0% в 1991г. до 41,2% (неблагоприятный  факт!), доля неонатальных потерь уменьшилась  за те же годы (до 58,8%), а доля умерших  на первой неделе снизилась с 49,2% до 40,9% от числа умерших в 2005 г. младенцев (на 16,9% от уровня 1991г.).

В том, насколько реальны  эти показатели, существуют серьезные  сомнения, высказываемые многими  авторами [3; 4; 11; 20] и подтверждаемые диспропорциями возрастной структуры  умерших детей (опережающее снижение ранней неонатальной смертности в сравнении  с постнеонатальной), превышением  перинатальных потерь в городе в  сравнении с селом, ростом удельного  веса доношенных в структуре перинатальной  смертности и парадоксальным соотношением динамики смертности недоношенных (более  высокие темпы снижения) в сравнении  с доношенными.

Снижение смертности детей 1-4 лет произошло за 15 лет на 24,8%, 5-9 лет – на 32,3% (максимальные темпы  снижения среди детей старше одного года), 10-14 лет – на 19,6%.

Проблемой детской смертности в современной России является травматическая смертность детей, в том числе  первого года жизни, среди которых  внешние причины вышли на четвертое  место в структуре причин смерти младенцев (после перинатальных  состояний, врожденных аномалий и болезней органов дыхания). От внешних причин в 2005 г. умерло 10943 ребенка в возрасте 0-17 лет, или 33,5% от числа умерших (32623 детей и подростков). Учитывая, что  в основе смертности от внешних причин лежат социальные факторы, главной  проблемой снижения детской смертности в России является улучшение социально-экономического положения и качества жизни населения.

Снижение непредотвратимой смертности детей, к которой относят  прежде всего врожденные пороки развития, а также соматическую и эндокринную  патологию, является процессом более  науко- и финансоемким, и выявленный Яковлевой Т.В. (2004) эффект сокращения непредотвратимой младенческой смертности (на 20,8 у мальчиков и 21,9% у девочек  за 1995-2002 гг.) требует, по мнению автора, тщательного анализа [26].

Обсуждая проблемы младенческой смертности, нельзя не отметить, что  наблюдающееся в течение последних  лет снижение перинатальных и  младенческих потерь в России сопровождается увеличением числа заболевших детей  и высоким уровнем детской  инвалидности, в формировании которых  большая роль принадлежит перинатальной  патологии. По образному выражению  Баранова А.А., "из больных детей  не может вырасти здоровый народ" (1999), и сохраняющееся неблагополучие в состоянии здоровья детей начиная  с периода новорожденности диктует настоятельную необходимость принятия мер по устранению факторов риска перинатальной патологии и предотвратимой детской смертности [9]. Снижение перинатальной патологии есть главный фактор сохранения здоровья рождающегося поколения и уменьшения смертности детского населения.

Интегральным фактором риска  детской смертности и снижения уровня здоровья детей России является социальное и экономическое неблагополучие населения, которое реализуется  через патологию материнского организма  и опосредованно влияет на развивающийся  плод и демографическую ситуацию в целом в стране. Высокая заболеваемость беременных женщин, в том числе  экстрагенитальной патологии, анемии (41,5%), сохраняющееся превышение числа  «маловесных» новорожденных (менее 2500г) над числом недоношенных, при недостаточном  качестве медицинской помощи, прежде всего акушерской, характеризующейся  большой частотой предотвратимых осложнений в родах, высокой мертворождаемостью и перинатальными потерями доношенных детей, являются основными факторами  снижения перинатального здоровья и  высокой перинатальной смертности.

Учитывая недопустимо  высокий удельный вес детей первого  года жизни, умерших вне лечебного  учреждения с тенденцией роста показателя (с 8,5% в 1993 г. до 23,6% среди умерших  детей первого года жизни в 2004 г.), важным резервом снижения младенческой смертности является улучшение педиатрической помощи младенцам на дому. Таким  образом, для снижения предотвратимых младенческих и перинатальных потерь и сохранения здоровья рождающегося потомства первостепенное значение приобретает совершенствование  организации службы охраны материнства  и детства, прежде всего, в акушерских стационарах и на педиатрических участках.

Необходимым условием снижения младенческой смертности является совершенствование  перинатальной статистики, а также  разработка и внедрение объективных  индикаторов, характеризующих деятельность учреждений детства и родовспоможения. Очевидно, что недостоверность показателей, характеризующих состояние здоровья детей и качество лечебной деятельности учреждений родовспоможения, и прежде всего неполная регистрация перинатальной  и младенческой смертности, не позволяют  реально оценить ситуацию в стране и принять конструктивные решения. Одной из важнейших перспектив развития статистики перинатальной и младенческой смертности является решение проблемы учета родившихся с 22 недель гестации.

Следовательно, несмотря на благополучную динамику детской  смертности, проблема сохранения здоровья детей и дальнейшего снижения репродуктивных потерь, прежде всего  за счет эффективных медико-социальных мероприятий и повышения качества медицинской помощи, является приоритетной задачей современного общества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбиций В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери.- Казань, 1997. – 168с.
2. Анохин П.К. Системогенез как общая закономерность развития функций в эмбриогенезе. // Очерки по физиологии плода и новорожденного (Под ред. проф. В.И.Бодяжиной). – М., 1966. - С.9-31.
3. Баранов А.А., Игнатьева Р.М., Каграманов В.И., Сугак А.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. – М., 2005. – 152с.
4. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. – М.:Литерра, 2007. – 328с.
5. Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И. Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики. Лекция для врачей. М., 2000. – 68с.
6. Головачев Г.Д. Наследственность человека и внутриутробная гибель. – М., 1983. – 152с.
7. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений алаптации и болезней новорожденных. Лекция для врачей // Росс. вестн. перинат. педиатр. – 2003. - . Приложение – 75с.
8. Демографический понятийный словарь /под ред. Рыбаковского Л.Л., М.,2003.
9. Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова А.А. М.,1999. – 273с.
10. Ивановская Т.Е. Нозология плода и ребенка как проблема общей патологии //Арх. патологии. – 1988. – т.50. - №6. – С.3-8.
11. Игнатьева Р.К., Марченко С.Г. Общие перинатальные потери в Российской Федерации /Материалы 1У съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. – С.40-42.
12. Кваша Е. Младенческая смертность в России. /Население и общество. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народохозяйственного прогнозирования РАН. – Сентябрь 2001., №57.
13. Комаров Ю.М., Альбицкий В.Ю., Короткова А.В., Розенштейн Е.Ф. Оценка достоверности показателей младенческой смертности // Педиатрия. – 1990. - № 3. – С57-59.
14. Короткова А.В. Мониторинг младенческой смертности в РСФСР на основе диалоговой компьютерной системы. Автореф. дисс….канд.мед.наук. - М.,1991г.
15. Матиев Б.Г. Младенческая смертность в республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (медицинские и социальные аспекты). – Автореф.дисс…канд.мед.наук. – М., 2004. – 23с.
16. Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель. //Акушерство и гинекология.- 2007, №2. – С59-60.
17. О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни. //Информационное письмо Министерства Здравоохранения РФ от 05.03.2004 №13-16/23.
18. Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения: Методические указания № 2001/250. – М., 2001.
19. Погорелова Э.И. О пересмотре медицинского свидетельства о перинатальной смерти // //Новые технологи в современном здравоохранении. Сборник научн.трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - М.,2007. - ч.2. с.70-74.
20. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. – Диссер….докт.мед.наук. – М., 2006. – 335 с.
21. Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной смертности. //Педиатрия. – 1992., №1. – С.7-10.
22. Тур А.Ф. Физиология и патология новорожденных детей. 4-е изд. Л., 1967. - 355 с.
23. Филимончикова И.Д. Анализ и оценка репродуктивных потерь в Хабаровском крае. //Дальневосточный мед.журнал. – 2000. - №3. – С.9-12.
24. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н., Гусарова Г.И. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствии заботы (анализ ситуации в Российской Федерации) //Российск.вестник перинатолог. и педиатрии. – 2004, №6. – С.5-11.
25. Школьникова М.А., Кравцова Л.А.. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. М., 2004. - 32с.
26. Яковлева Т.В. Тенденции предотвратимой смертности детей в России //Российский педиатрический журнал. – 2004., №6. – С.22-25.
27. Blondel B., Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes et methods d’analise //Encycl. Med. Chir. (pris-France), Pediatrie. – 1990. – P.12.
28. Dahlgren G., Whitehead M. Политика и стратегия обеспечения справедливости в вопросах охраны здоровья. – ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген. 56с. New York, 1987.
29. H.Ewerbeck. Neue Definition bei der Saulingssterblichkeit // Monatsschrift fur Kinderheilkunde. - 1977. – Band 125, Heft 6. - S.674.
30. Wille L., Obladen M. Neugerborgen-Intensivpflege. Grundlagen und Richtlinien Springer-Verlag-Berlin, 1984.-S.377-387.
31. World Health Statistics 2006. - World Health Organization, p.78.