Дистрофические заболевания
ВНЧС. Клиника, диагностика, лечение. Синдром
болевой дисфункции ВНЧС.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является комбинированным сочленением.
В этом суставе возможны блоковидные движения.
Суставные поверхности покрыты волокнистым
хрящом. Сустав образован головкой нижней
челюсти, суставным бугорком, диском, капсулой
и связками. Суставная поверхность нижнечелюстной
ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти.
Поверхность имеет эллипсовидную форму.
Инконгруэнтность между головкой и ямкой
выравнивается за счет суставного диска
и прикрепления капсулы сустава на височной
кости.
Заболевания и повреждения
ВНЧС в условиях поликлиники встречаются
часто в виде различных форм: артрита,
артроза, вывихов и анкилоза.
Согласно МКБ - 10 заболевания
сустава отнесены к двум классам.
Класс XII Челюстно-лицевые
аномалии (включая аномалии прикуса), раздел
6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава».
1. Синдром болевой дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава.
2. Щелкающая челюсть.
3. Вывих и подвывих
ВНЧС.
4. Боль в ВНЧС, не классифицированная
в других рубриках.
5. Тугоподвижность ВНЧС, не
классифицированная в других рубриках.
6. Остеофиты височно-нижнечелюстного
сустава.
7. Другие болезни ВНЧС.
8. Болезнь ВНЧС неуточненная.
Класс XIII. Болезни
костно-мышечной системы и соединительной
ткани:
Артропатии:
1. Инфекционные
артропатии: пиогенный артрит, реактивные
артропатии, болезнь Рейтера.
2. Воспалительные
полиартропатии: серопозитивный ревматоидный
артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные
артриты, юношеский артрит.
3. Травматические
артропатии.
4. Артрозы:
1. Полиартроз.
2. Остеоартроз.
3. Первичный артроз.
Классификация П.Г.
Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина
(1997).
Выделяют:
АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет
место поражение суставных тканей)
1.
Воспалительные (артриты).
2. Невоспалительные.
2.1. Внутренние
нарушения.
2.2. Остеоартрозы:
· не
связанные с внутренними нарушениями
ВНЧС (первичные или генерализованные)
· связанные
с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)
2.3. Анкилозы.
2.4. Врожденные
аномалии
2.5. Опухоли
НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ
(связанные
с поражением жевательных мышц).
1. Бруксизм.
2. Болевой
синдром дисфункция ВНЧС.
3. Контрактура
жевательных мышц.
КЛИНИЧЕСКИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ
АНАЛИЗ
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Анализ складывается из нескольких этапов:
- • Оценка прикуса.
- • Анализ суставного шума.
- • Пальпация жевательных
мышц.
- • Пальпация ВНЧС.
- • Пальпация болевых точек
(ТТ).
- • Анализ движений нижней
челюсти.
- • Пальпация затылочной,
височной областей, шейных мышц, шейного
отдела позвоночника.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА
Консультировать
больного с заболеванием ВНЧС
нельзя без рентгеновских снимков,
так как можно встретить не
параллели между клинической
и рентгенологической картиной.
Например, на томограмме
обоих ВНЧС с закрытым и максимально открытым
ртом рентгенолог описывает, что нет никаких
изменений, а в клинике больной жалуется
на боль в суставе, хруст, нижняя челюсть
при открывании рта производит зигзагообразные
движения. Или другой пример: при наличии
хруста в суставе врач ставит диагноз
«Артроз», а на рентгеновских снимках
никаких подтверждений данного заболевания
нет. Из выше сказанного, следует, что рентгенодиагностика
- один из необходимых методов исследования
ВНЧС.
Существуют различные методы
рентгенодиагностики.
Томография (устраняет
недостатки обычного рентгенографи-чес-кого
исследования).
Позволяет
видеть изображение сагиттальной,
фронтальной и аксиальной проекций.
Компьютерная томография (КТ).
- Получаемое изображение не
искажается наложением других структур.
Выделяются слои толщиной 1,5 мм с моментальным
воспроизведением изображения в черно-белом
или цветном варианте, а также возникает
возможность получить трехмерное реконструирование изображения исследуемой области.
Преимущества КТ в диагностике
патологии ВНЧС:
- • полное воссоздание
формы костных суставных поверхностей
во всех плоскостях на основе аксиальных
проекций (реконструктивное изображение);
- • обеспечение идентичности
съемки ВНЧС справа и слева;
- • отсутствие наложений
и проекционных искажений;
- • возможность изучения
суставного диска и жевательных мышц;
- • возможность измерения
и двусторонней оценки толщины суставных
тканей и мышц.
Контрастную артрографию
используют для выявления
внутренних нарушений диска и капсулы.
Ортопантомография помогает исключить
другие заболевания зубо-челюстной системы.
Попытки использовать в целях уточненной
диагностики изображение височно-нижнечелюстного
сустава, которое получается на ортопантомограммах,
показали, что костные элементы сочленения
на этих снимках отображаются в косых
проекциях, а характер рентгеновской суставной
щели искажается. Поэтому на этих снимках
достоверно оценивать можно только грубые
изменения суставных фрагментов.
Рентгенотелевизионная кинематография (изучение в динамике). При этом исследовании
пациент получает в 25 раз рентгена меньше,
чем при обыкновенном рентгеновском снимке.
Самостоятельный метод рентгенологического
исследования,
Магнитно-резонансная
томография
позволяет объективно оценить
состояние мягкотканых и фиброзных структур
сустава и прежде всего структуру внутрисуставного
диска.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ДИСФУНКЦИИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Название «синдром TMJ» является
сокращением, общепринятым в американской
стоматологической терминологии для синдрома
дисфункции височно-челюстного сустава
(Temporo-Mandibular Joint Dysfunction Syndrom).
- Данный синдром описывает
нарушения соответствующего суставного
сопряжения. Это могут быть: сдвиг, смещение
или деформация суставного хряща (Discus Articularis), а также дегенеративные изменения хрящевой ткани сустава и/или костной ткани сочленения.
- Синдром
TMJ может развиваться на почве возникающих
на данном суставе весьма длительных нагрузок
нефизиологического плана. Причиной возникновения
синдрома TMJ может стать, например, обычный
многолетний неправильный (дефектный)
прикус зубов.
- Физиологическая рабочая позиция обоих
мыщелков в их самом верхнем и заднем положении,
не смещенном в боковом направлении, приводит
к тесному контакту на самом тонком, центральном
месте дисков, подвергающихся нагрузке,
с передачей в последующем на Eminentia articularis.
- Если мыщелки находятся в позиции CR, то
все зубы должны находиться в положении
равномерно распределенной окклюзии или
равномерного зубного прикуса (позиция
СО).
- Артроз
ВНЧС связан, как правило, с функциональной
перегрузкой в результате патологии зубных
рядов, движения в суставе умеренно нарушены,
сопровождаются щелкающим звуком.
- Артроз - заболевание ВНЧС дистрофического характера, следствие макро- и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений.
- Этиология
и патогенез: нарушения функциональной окклюзии,
функции жевательных мышц в связи с перестройкой
для преодоления окклюзионных препятствий, при этом создается определенный тип жевания, формирующий в одних участках компрессию, в других - дистракцию.
- В
суставной головке преобладает остеопороз, нагрузка на суставной хрящ приводит к его трещинам, деформации. На стороне благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки. На противоположной стороне при сжатии челюстей суставная головка смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Боль в области ВНЧС является следствием травмы нервных окончаний и расстройства кровообращения.
- Клиника: склерозирующий, а затем деформирующий артроз, включающий хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений нижней челюсти по утрам, при жевании и после длительного разговора, суставной шум –
- ранний
признак артроза, «стартовые боли».
- Внутрисуставные
симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях,
ухе на стороне артроза с иррадиацией
в подчелюстную область, плечо, нёбо, горло,
язык. Пальпация сустава безболезненна.
Движения в суставе ограничены, зигзагообразное
смещение нижней челюсти при открывании
рта.
- Характерны
асимметричные контакты зубов в центральной,
передней и боковой окклюзиях, аномалии
прикуса, потеря зубов, деформация зубных
рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава (задних отделов) болезненная на стороне жевания, пальпация жевательной, височной мышц и наружной крыловидной мышцы болезненна противоположной стороне.
- Анкилоз
ВНЧС - это стойкие органические изменения
в суставе или в окружающих тканях, ведущие
к значительному ограничению подвижности
или полной ее потере вследствие разрастания
фиброзной или костной ткани.
- Этиологическими
факторами, приводящими к анкилозированию, являются инфекционные заболевания ВНЧС и травмы.
- Клиническая
картина костных анкилозов ВНЧС. После перенесенного
в детстве гнойного артрита выявляются
грубая асимметрия нижней трети лица вследствие
недоразвития нижней челюсти на стороне
поражения, резкое ограничение открывания
рта до 2-5 мм, нарушение прикуса, множественный
кариес. Поскольку у взрослых процесс анкилозирования развивается после окончания формирования костного скелета, деформации лица и нарушения прикуса у них нет, а основным клиническим проявлением является резкое ограничение движений нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании определяются резкое сужение и деформация обеих суставных щелей, которые просматриваются не на всем протяжении суставных площадок. Суставные площадки головок неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. На функциональных рентгенограммах скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют.
Лечение
- Целью лечения височно-нижнечелюстных
дисфункции является
устранение причин ее возникновения и
снижение степени выраженности факторов,
способствующих развитию заболевания.
Часто причинами, влияющими на прогрессирования
данного заболевания являются повышенные
физические нагрузки, нервные стрессы,
нерациональное протезирование и наличие
адентии в полости рта. При анализе ситуации
принимается решение об устранении либо
снижении физических нагрузок и проведении
рационального протезирования.
Литература
- Систематизированная механика ортодонтического лечения. Маклафлин,Беннетт, Тревизи 2005 г
- В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков,
Р. А. Фадеев Ортодонтия — 2001г
- http://stomfak.ru/ortopedicheskaya-stomatologiya
- Руководство к
практическим занятиям по ортопедической
стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю. 2005 г
- Терапевтическая стоматология:
учебник. ч2. Болезни пародонта Барер Г.М. 2008 г