Фармакотерапия сердечной недостаточности

ВБМК

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

Фармакотерапия  сердечной 

Недостаточности.

 

 

 

 

                                                                            Выполнила: 

                                                                                Муковнина Ксения 426гр. 3бр.

                                                            Проверил:

                                                    Говоров С.В.

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, характеризующийся неспособностью сердца обеспечивать кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма, снижением насосной функции миокарда, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме

Цели лечения сердечной недостаточности: 
 
1. Устранение или уменьшение действия причинного фактора. 
2. Купирование симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. 
3. Защита органов-мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура). 
4. Улучшение качества жизни. 
5. Уменьшение числа госпитализаций. 
6. Улучшение прогноза (продление жизни).

В настоящее время в качестве основных средств для длительного лечения больных с ХСН рекомендуется использовать 4 группы лекарственных препаратов: 
 
1. Ингибиторы АПФ. 
2. Петлевые и тиазидные диуретики. 
3. Бета-адреноблокаторы. 
4. Сердечные гликозиды. 
 
Дополнительно по особым показаниям применяются блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы рецепторов АТ II, некоторые прямые вазодилататоры и негликозидные средства.

I. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

 
 Под действием ингибиторов АПФ тормозится образование мощного вазоконструктора ангиотензина II, что приводит к уменьшению активности симпатической нервной системы, РААС и антидиуретического гормона. Ингибиторы АПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, эффектами и позволяют снижать пролиферацию клеток в органах-мишенях. 
 
Показания:

• длительное применение у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка;
• терапия всех больных с клинически выраженной ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

Противопоказания: гиперчувствительность, в том числе ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ; беременность; лактация; двусторонний стеноз почечных артерий; выраженная гипотония; тяжелый аортальный стеноз. 
 
Препараты: 
 
КАПТОПРИЛ 
ЛИЗИНОПРИЛ 
ЭНАЛАПРИЛ 
ЦИЛАЗАПРИЛ 
РАМИПРИЛ 
ФОЗИНОПРИЛ 
ПЕРИНДОПРИЛ 
КВИНАПРИЛ

Принципы терапии ингибиторами АПФ

 
Начинать лечение ингибиторами АПФ необходимо с малых доз с последующим их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Дозу ингибиторов АПФ при условии их хорошей переносимости следует доводить до целевого уровня, который использовался в крупных контролируемых клинических испытаниях и достижение которого сопровождалось достоверным снижением заболеваемости и смертности. По достижении симптоматического улучшения титрование препаратов не должно прекращаться. 
 
В том случае, если из-за плохой переносимости "целевые" дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, поскольку различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека). 
 
Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с бета-адреноблокатором. Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких. Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы рецепторов АТ II или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата). 
 
К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Риск возникновения гипотонии и почечной недостаточности увеличивается у больных с тяжелой ХСН, получающих высокие дозы диуретиков, у пожилых и у пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией. 

II. ДИУРЕТИКИ

 
Диуретики (мочегонные) в настоящее время относятся к числу основных лекарственных средств, используемых в лечении ХСН. Только этот класс препаратов позволяет эффективно контролировать задержку жидкости в организме. 
 
Механизм их действия связан со снижением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах. Вызванное ими увеличение диуреза позволяет снизить объем циркулирующей крови, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), а также уменьшить периферические отеки и застойные явления во внутренних органах. 
 
Важным преимуществом диуретиков является то, что они вызывают субъективное улучшение быстрее других препаратов, используемых при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков влажные застойные хрипы в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, тогда как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы. 
 
Необходимо отметить, что действие мочегонных симптоматическое, поскольку они не оказывают влияния на основной патологический процесс в миокарде при ХСН. Применение одних диуретиков не может поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени, что требует их назначения в комбинации с дигоксином, ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором. 
 
Кроме этого, диуретики, несмотря на положительное клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными свойствами - они активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), и вызывают электролитные нарушения, чреватые развитием нарушений ритма сердца. В связи с эти мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки задержки жидкости в организме. Использовать диуретики при отсутствии застойных явлений и с целью профилактики.. 
 
1. ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ 
Тиазидные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффектом. Они неэффективны при почечной недостаточности. Усиление диуретического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ограниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг). Усвояемость диуретиков снижается после приема пищи, поэтому рекомендуемое время приема утром натощак. Оптимальная комбинация с ИАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных эффектов. 
Показания: лечение умеренной ХСН. 
Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, анурия, гиперчувствительность к сульфонамидам, предкома у больных с циррозом печени, тяжелая функциональная недостаточность печени, печеночная кома, прием препаратов лития, выраженная гипотония, гипокалиемия, гиперкальциемия, гиперурикемия и подагра, гипонатриемия, лактация. 
Побочные эффекты: гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия, гипофосфатемия, гиперкальциемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, судороги, головокружения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, головная боль, импотенция, патологическая сонливость, тошнота, фоточувствительность, постуральная гипотония, сыпь, нарушения зрения, гематологические изменения (необходима отмена), внутрипеченочный холестаз, желтуха, боли в грудной клетке. 

Препараты: 
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (ГИПОТИАЗИД) 
ИНДАПАМИД

Тактика лечения  диуретиками

 
Целесообразно назначать слабейший из эффективных у данного больного диуретиков. При начальных стадиях сердечной недостаточности диуретики применять не следует. При умеренной ХСН и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики. С нарастанием тяжести декомпенсации приходится переходить к применению более сильных петлевых диуретиков или комбинации двух и более препаратов. В самых тяжелых стадиях целесообразно сочетание петлевого диуретика с тиазидным или двух петлевых мочегонных плюс антагонист альдостерона + ингибитор карбоангидразы 1 раз в 2 недели 3 дня. Важную роль играют анамнестические сведения, позволяющие оценить успешность диуретической терапии в прошлом. 
 
Назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 + 1000 мл в сутки, для поддерживающей - не более + 200 мл с контролем массы тела). 
 

III. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

 
Основной механизм действия бета-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки. 
 
К основным положительным эффектам терапии БАБ при ХСН относятся: уменьшение ЧСС (тахикардии), антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда, блокирование процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение размеров полостей сердца), нормализация диастолической функции ЛЖ, уменьшение ишемии и гипоксии миокарда, опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС), восстановление чувствительности бета-рецепторов к внешним стимулам, уменьшение гибели кардиомиоцитов (пути некроза и апоптоза), уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса. 
 
 
 
Показания:

• постоянная терапия больных со стабильным течением ХСН II-IV ФК по NYHA ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, получающих стандартную терапию (диуретики+ингибиторы АПФ);
• постоянная терапия больных с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов ХСН (в дополнение к ингибиторам АПФ).

 
Абсолютные противопоказания: клинически значимая брадикардия (ЧСС менее 48 уд. в 1 мин); наличие атриовентрикулярной блокады не ниже II степени; бронхоспастические заболевания; непереносимость препаратов. 
Относительные противопоказания: ЧСС менее 60 уд. в 1 мин.; гипотония, при систолическом АД менее 85-90 мм рт. ст. выраженная декомпенсация и неподобранная оптимальная доза мочегонных препаратов. 

Препараты: 
1. КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 
МЕТОПРОЛОЛ 
БИСОПРОЛОЛ 
 
2. НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 
КАРВЕДИЛОЛ

Тактика лечения бета-адреноблокаторами

 
Необходимо помнить, что БАБ - лишь часть комплексной терапии ХСН. БАБ применяются только дополнительно к ИАПФ и мочегонным. 
 
Для терапии БАБ не подходят больные, госпитализированные в палату интенсивной терапии или недавно получавшие внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов. 
 
Перед началом лечения БАБ необходимо оптимально подготовить больного. Пациент должен находиться на стабильной дозе ИАПФ, не вызывающей снижения систолического АД ниже 85-90 мм рт. ст. До назначения БАБ следует провести активную диуретическую терапию и достичь относительной стабильности состояния. Необходимо критически пересмотреть терапию и по возможности отменить все дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего вазодилататоры (нитраты). При гипотонии возможно включение в комплекс терапии стероидных гормонов. Целесообразно провести исследование функции внешнего дыхания или хотя бы выслушать пациента на форсированном выдохе, что особенно важно у курящих больных. 
 
Терапию БАБ следует начинать с 1/8 средней терапевтической дозы. После применения маленькой стартовой дозы оптимально, если пациент сможет 2-3 ч находиться в состоянии покоя с возможностью принять горизонтальное положение.  
 
Увеличение дозировок БАБ должно производиться очень медленно, гораздо медленнее, чем для ИАПФ. Принцип - удвоение дозировок не ранее чем 1 раз в 2 недели при полностью стабильном состоянии больного, отсутствии угрожающей гипотонии и брадикардии. Опасность гипотонии и задержки жидкости требуют в первые 2 недели лечения особого контроля АД и коррекции доз мочегонных. 
 
При длительном лечении достигаются оптимальные ("целевые") суточные дозы БАБ (для карведилола 25 мг дважды в день, для бисопролола до 10 мг в сутки и для метопролола до 150 мг в сутки). следует помнить, что указанные "целевые" дозы не догма и если нет возможности их достичь, больной может и должен получать максимально переносимую дозу. 
 

IV. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

 
Ранее в практике существовало до 200 препаратов этого класса, в настоящее время единственным актуальным препаратом этого класса остался дигоксин. Положительное клиническое действие дигоксина в большей степени зависит от нейрогуморальных эффектов и может наблюдаться при использовании невысоких доз препарата. Дигоксин улучшает симптоматику, клинический статус и снижает риск госпитализации по поводу обострения хронической ХСН без влияния на прогноз заболевания. 
 
ДИГОКСИН 
Дигоксин - единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. Он представляет собой производное шерстистой наперстянки. При приеме внутрь дигоксин всасывается на 70-80%, начинает оказывать эффект через 50-60 мин после приема, выводится почками, при этом период полувыведения составляет 36 ч, а за сутки выводится около 33% принятого препарата. 
 
В начале лечения дигоксином его содержание в организме постепенно нарастает и достигает максимума приблизительно через 5 периодов полувыведения (на 8-й день лечения). В этот момент наступает состояние равновесия, когда назначаемая доза препарата равна той, которая выводится из организма. До достижения состояния равновесия (в 1-ю неделю терапии) назначаемая доза дигоксина считается насыщающей. К 8-10-му дню лечения дигоксином его ежедневная доза становится поддерживающей.  
 
В случае отмены дигоксина его содержание в плазме снижается по экспоненциальной зависимости и достигает крайне малых величин на 8-й день после отмены. Дигоксин введенный внутривенно начинает действовать уже к 20-й минуте и максимум действия наблюдается через 3 - 4 ч.  
 
При переводе пациентов с внутривенной дозы дигоксина на пероральную последняя должна быть увеличена на четверть.  
 
Показания:

• контроль ЧСС у больных ХСН с постоянной формой мерцательной аритмии;
• лечение больных с синусовым ритмом (в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором) при сохранении симптомов ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и диуретиками.

Противопоказания: брадикардия, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.

Принципы терапии

 
В настоящее время в связи с применением в комплексной терапии ХСН наряду с дигоксином других эффективных препаратов, прежде всего ИАПФ, бета-адреноблокаторов и мочегонных, необходимость насыщения больного сердечными гликозидами или дигитализация (особенно быстрой) остались в прошлом. Принципом лечения дигоксином сегодня является применение малых доз препарата - до 0,25 мг/сут. (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл). Доказано, что превышение этих доз (и концентраций) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных. 
 
Повышение концентрации дигоксина в плазме к 8-му дню лечения требует тщательного наблюдения за больным через неделю терапии, прежде всего за нарушениями сердечного ритма и проводимости (особенно в ночные часы). Идеально при возможности провести суточное мониторирование ЭКГ. 
 
Гликозидная интоксикация 
Грозным побочным эффектом терапии дигиталисом является гликозидная интоксикация. Гликозидной интоксикации могут способствовать: гипокалиемия, нарушение функции почек, пожилой и старческий возраст больного, обширный постинфарктный кардиосклероз, воспаление сердечной мышцы, сопутствующее применение хинидина, верапамила или амиодарона (кордарона). 
 
Клиническими проявлениями гликозидной интоксикации являются: тошнота, рвота, неврологические (заторможенность, апатия, психотическое состояние вплоть до делирия) и глазные (двоение, появление ободка вокруг светящихся предметов, прокрашивание изображений в желто-зеленые оттенки) симптомы, появление (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости. 
 
Наиболее типичными симптомами гликозидной интоксикации являются появление (или усугубление) нарушений проводимости с развитием атриовентрикулярных блокад разной степени, развитие брадикардии и появление замедленных идиовентрикулярных ритмов. Кроме этого, в большинстве случаев регистрируется повышенная эктопическая активность, сопровождающаяся развитием разнообразных нарушений сердечного ритма, наиболее опасными из которых являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Следует помнить, что при гликозидной интоксикации возможно появление любых нарушений сердечного ритма в сочетании с блокадами во всех отделах проводящей системы сердца. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ доказывает действие дигоксина и не является проявлением интоксикации. Однако, появление подобных изменений на ЭКГ должно насторожить врача. 
 
В случае развития гликозидной интоксикации необходима немедленная отмена вызвавшего ее препарата. Следует проконтролировать и добиться нормализации уровня калия (при имевшейся гипокалиемии). Обычно внутривенно капельно вводится 2-4 г калия либо в виде хлорида калия (2 или 4%), либо панангина. В состав одной ампулы (10 мл) панангина входит 0,452 г калия аспарагината и 0,4 г магния аспарагината, поэтому препарат должен вводиться в количестве не менее 60-100 мл. Введение панангина предпочтительно во всех случаях и благодаря содержащимся в его составе солям магния, обладающим антиаритмическими свойствами. 
 
Для лечения дигиталисных нарушений сердечного ритма наиболее эффективными являются инфузии лидокаина (100 мл болюсом, а затем капельная инфузия со скоростью 1-2 мг/мин). С этой целью также может внутривенно применяться амиодарон (из расчета 5 мг/кг в течение 15-30 мин), который устраняет большинство желудочковых нарушений сердечного ритма. Однако следует помнить о взаимодействии амиодарона и дигоксина, при котором концентрация последнего может повышаться. Для купирования желудочковых нарушений ритма может использоваться бретилия тозилат (орнид) внутривенно в дозе 5 мг/кг за 10-30 мин. При необходимости можно использовать внутривенное введение БАБ (индерал 1-5 мг, медленно, со скоростью не выше 1 мг/мин). БАБ обладают менее выраженными антиаритмическими свойствами, но позволяют надеяться на предотвращение развития фибрилляции желудочков. Недостатком является их способность замедлять проводимость, что опасно при гликозидной интоксикации. Возможно применение дифенина (дифенилгидантоин натрий). Этот препарат наряду с антиаритмическими свойствами улучшает атриовентрикулярную проводимость. При внутривенном введении используется доза 100-150 мг и при необходимости инфузия может быть повторена через 20-30 мин. При развитии фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию, которая более эффективна на фоне применения солей калия и магния и применения дифенина. Для лечения нарушений атриовентрикулярной проводимости показано проведение временной или постоянной кардиостимуляции. 
 
При опасной для жизни гликозидной интоксикации возможно использование специфических бычьих антител к дигоксину (препарат дигибайнд) или введение донаторов SH-групп (унитиола).