Финансирование здравоохранения

3 Финансирование здравоохранения  

 Переход объектов здравоохранения  на рыночные условия работы  сопровождался развитием новых  организационно-правовых форм, которые  определились типом финансовых  взаимоотношений этих объектов  и государства. 
   Такими формами (или структурами) являются: 
   - учреждения, финансируемые из бюджета; 
   - учреждения, финансируемые из бюджета, но использующие в своей деятельности элементы хозяйственного расчета; 
   - кооперативные и хозрасчетные учреждения, работающие в условиях самофинансирования; 
   - учреждения, функционирующие на принципах страховой медицины; 
   - институт индивидуальной трудовой деятельности (частнопрактикующие врачи). 
   Каждая из перечисленных форм характеризуется своим типом экономических отношений. Причем, в процессе перехода от бюджетного финансирования к частной практике каждая из указанных выше структур способна сочетать в себе экономические отношения других предшествующих ей форм. Внутри каждой структуры можно выделить преимущественный тип экономических отношений, который в наибольшей мере в ней развит. 
   В настоящее время сформировались три организационно-правовые формы: 
   1. бюджетная; 
   2. страховая; 
   3. коммерческая. 
   Большинство учреждений здравоохранения применяет смешанную, бюджетно-страховую форму финансирования. 
   Организация страховой медицины в России основана на опыте многих развитых стран. Анализируя зарубежный опыт, можно отметить, что в странах с рыночной экономикой сложилось два типа систем финансирования здравоохранения: 
   - американская, основанная на самообеспечении населения в случае болезни; 
   - западноевропейская, которая основана в значительной степени на общественных 
фондах страхования. 
   Для нашей страны на современном этапе развития приемлема вторая система. Преимущества страховой медицины заключаются в следующем: 
   1. система государственных финансов получает дополнительные возможности привлечения средств; 
   2. целевые страховые фонды формируются на децентрализованной основе, местные власти вправе самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот; 
   3. возможно проведение единой национальной политики охраны здоровья, целевые программы; 
   4. предприятия принимают прямое, а не косвенное участие в формировании страховых фондов. 
   В соответствии с законодательством РФ финансовые ресурсы здравоохранения должны быть сконцентрированы в федеральных, региональных фондах здравоохранения и фондах медицинского страхования. В свою очередь, фонды здравоохранения находятся в ведении государственных органов, а также местной администрации. Ключевую роль в механизме финансирования отрасли в условиях бюджетно-страховой медицины, а также формирования фондов медицинского страхования, играют страховые платежи. Размер страхового тарифа и связанного с ним страхового платежа является одним из основных вопросов медицинского страхования, так как от него зависит объем финансовых ресурсов и круг задач, которые можно будет решать в дальнейшем. При построении тарифа должны быть учтены интересы производителей медицинских услуг, страховых организаций, страхователей, территориальных органов управления здравоохранением и застрахованных граждан. 
   Согласно законодательству, страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование работников предприятий независимо от форм собственности установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Данный уровень обязательных отчислений является минимально необходимым для финансирования федеральной базовой программы оказания медицинских услуг. Местные органы власти могут принять свои программы, более широкие и качественные, но это потребует установления местного, более высокого тарифа. 
   В соответствии с Законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” к источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения при бюджетно-страховой форме финансирования относятся: 
   - средства федерального бюджета, бюджетов субъектов федерации и местных бюджетов; 
   - средства предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов; 
   - личные средства граждан; 
   - безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования; 
   - кредиты банков; 
   - иные источники, не запрещенные законом. 
   Все, что перечислено, относится к внешним источникам финансирования здравоохранения. Однако сегодня учреждения здравоохранения заняты поиском и внутренних финансовых источников. К ним относятся: 
   - доход, полученный от платной медицинской деятельности; 
   - экономия финансовых ресурсов; 
   - арендная плата; 
   - продажа методов лечения, обучающих программ и т.п.; 
   - накопленные резервные средства. 
   Все это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи населению. 
   Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения для: 
   - субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию; 
   - финансирования целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, связанных в первую очередь с охраной материнства и детства, профилактикой и лечением социально значимых (туберкулез, психические, венерические болезни) и социально-опасных (инфекционные болезни, СПИД) заболеваний; 
   - финансирования программ по обеспечению профессиональной подготовки кадров; 
   - финансирования научных исследований в области медицины и здравоохранения; 
   - оплаты особо дорогих видов медицинской помощи; 
   - развития материально-технической базы учреждений здравоохранения. 
   Финансовые средства могут поступать в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) через страховые медицинские организации либо территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, оплата за медицинскую помощь в объеме территориальной программы поступает напрямую из территориального фонда или через страховую медицинскую организацию. Кроме того, фактически все учреждения финансируются из бюджетов здравоохранения всех уровней по определенным статьям расходов (коммунальные, хозяйственные расходы, капитальное строительство и др.). 
   В настоящее время на территории России для обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи действуют три типа организации финансовых потоков в системе ОМС. 
   Первая модель охватывает территории, где работает законодательно установленная схема финансирования ЛПУ, то есть более 90% средств поступает из страховой медицинской организации. 
   Вторая модель реализуется в тех субъектах РФ, где средства, в основном (более 90%), поступает в ЛПУ непосредственно из территориального фонда или его филиалов. На этих территориях страховые медицинские организации либо полностью отсутствуют, либо маломощны. Поэтому учреждения получают средства от местного фонда здравоохранения только на ведение дела по страхованию граждан, а оплата медицинских слуг ЛПУ осуществляется полностью территориальным фондом ОМС. 
   Третья (смешанная) модель представляет собой сочетание первой и второй моделей. В качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов. Причем за критерий отнесения к данной модели взята примерно равная доля финансовых поступлений средств ОМС в ЛПУ из страховых компаний и территориальных фондов. 
   Однако существует ряд территорий, в которых не работает ни одна из перечисленных моделей. Финансирование медицинских услуг жителям этих районов осуществляется по определенной схеме: территориальные фонды собирают взносы на ОМС и по указанию органов управления здравоохранением направляют их на финансирование. В этом случае органы управления не подотчетны фондам, поэтому проследить, как расходуются средства, сложно. 
   Сравнительный анализ финансовых моделей позволяет выявить ряд особенностей. В организации работы по страхованию населения и полноте обеспечения населения полисами несомненные преимущества имеет первая модель. Значительно хуже показатели по второй модели, что свидетельствует об имеющихся трудностях в совмещении функций территориальных фондов ОМС по сбору, аккумулированию денежных средств, финансированию медицинской помощи и работе с населением. В части доведения финансовых средств до ЛПУ на неработающее население более привлекательно выглядит вторая и третья модели. Показатели средств, поступивших из разных источников финансирования ЛПУ, ниже по третьей модели и практически равны по первой и второй. Анализ целей перечисления средств по оплате медицинских услуг и оказанию финансовой помощи показывает, что наименьший уровень поступления средств на оплату медицинских услуг отмечается по третьей модели. По первой и второй моделям эти показатели практически равны. 
   Таким образом, принцип следования финансовых средств “за пациентом” в большей мере реализуется в субъектах РФ, в которых действуют первая и вторая финансовые модели.

.4. Стандартизация качества медицинских услуг  

 Как известно, здравоохранение  относится к сфере услуг. Характер  услуг, оказываемых в учреждениях  здравоохранения, весьма разнообразен. С точки зрения потребителя  медицинская услуга - это определенный  набор медицинских мероприятий (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных), проводимых в отношении одного  пациента по единичному (или нозологическому) поводу его контакта с медицинскими  учреждениями. 
   В стационаре медицинская услуга предоставляется в случае госпитализации. В поликлинике - в случае амбулаторно-поликлинической помощи (профосмотр, диспансерное наблюдение, иммунизация, лечебно-диагностическая и др.). 
   Медицинская услуга является продуктом общественного труда, тождественного по своей экономической природе материальным благам. Медицинский труд, в свою очередь, это целесообразная деятельность людей, направленная на человека или на социальные условия, в которых он существует. Медицинские услуги чаще всего воплощают свой результат непосредственно в самом человеке, поэтому они относятся к категории личных услуг и имеют некоторые экономические особенности. 
   Первая особенность медицинских услуг заключается в том, что результат профессиональной деятельности медицинских работников воплощен в самом человеке. Это обусловливает значительную индивидуальность и нестандартность врачебного подхода к пациенту, требует учитывать индивидуальные особенности организма, развития и течения патологии и т.д. Предоставление медицинской услуги требует личного контакта производителя (медицинского работника) и потребителя медицинской услуги, т.е. пациента. Индивидуальность оказания услуг, творческий характер обусловливает то, что необходимый результат (эффект) может быть, достигнут лишь действиями достаточно ограниченного круга специалистов или даже одного человека. 
   В условиях потребления медицинских услуг имеется особенность, которая определяется количеством информации, которой обладает медицинский работник и пациент. Поэтому пациент должен доверять профессиональной квалификации врача. 
   Особенностью медицинских услуг является также то, что потребность в медико-социальной помощи носит характер обязательной потребности. И поэтому медицинская услуга ничем не может быть заменена. 
   Следующая особенность медицинской услуги заключается в том, что не всегда прослеживается четкая связь между затратами труда медицинских работников и его конечными результатами. Таким образом, медицинская услуга включает мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих законченное значение и определенную стоимость. В то же время затраты ресурсов не всегда могут быть определены заранее. 
   Для определения зависимости общей заболеваемости или смертности населения необходимо анализировать не только объем, но и качество лечебно-профилактической деятельности. 
   Специалисты Всемирной организации здравоохранения выделяют следующие основные компоненты качества медицинской помощи: 
   1. адекватность; 
   2. экономичность; 
   3. научно-технический уровень. 
   Главная потребность заболевшего сводится к получению медицинской помощи, которая улучшила бы или существенно облегчила его состояние. Адекватность медицинской помощи может быть оценена конечными результатами, достигнутыми вследствие применения клинико-диагностических процедур. Экономическая эффективность медицинских услуг определяется рядом показателей, например, соотношением между затратами и достигнутыми результатами. Важным компонентом качества медицинской услуги выступает уровень применяемых методов диагностики, лечения и профилактика болезней. 
   Для проведения контроля качества медицинских услуг используют стандарты качества. В региональных органах управления здравоохранением сформированы лицензионно-аккредитационные комиссии, расчетно-экспертные группы, отраслевые территориальные фонды. Лицензионно-аккредитационные комиссии проводят лицензирование и аккредитацию объектов здравоохранения. 
   На первом этапе осуществляется лицензирование. Комиссия, прежде всего, лицензирует деятельность ЛПУ. К лицензии прилагают списочный состав специалистов и перечень оказываемых услуг. На основе полученной лицензии ЛПУ работает по договорам с предприятиями и страховыми медицинскими компаниями. 
   Второй этап - подготовка аккредитации: опрашивают специалистов по каждой медицинской специальности и должности; относят ЛПУ к соответствующей категории. Комиссия выдает сертификаты тем медицинским работникам, которые выражают готовность работать в системе медицинского страхования, и успешно сдали экзамены. Лицензирование распространяется и на лица, занимающиеся индивидуально-трудовой, коллективной деятельностью, на клиники, научно-исследовательские институты, высшие учебные заведения, а также и на ведомственные учреждения. 
   Лицензированием должен быть обеспечен единый уровень предоставления лечебно-профилактической помощи гражданам независимо от типа и организационно-правовой формы медицинского учреждения, в котором эту помощь оказывают. 
   Обычно лицензию выдают на срок до 5 лет. Для коммерческих структур - на 3 года. 
   Та часть ЛПУ, которая не соответствует требованиям, предъявляемым при лицензировании, перепрофилируется (реорганизуется) в рентабельные хозрасчетные либо коммерческие структуры. 
   Комиссия по лицензированию вправе ограничивать, приостанавливать и аннулировать действие лицензии в случае нарушения ЛПУ законодательства РФ или отраслевых нормативов и правил оказания медицинской помощи. Лицензионная палата продолжает контролировать лечебно-диагностический процесс в учреждении здравоохранения, и после выдачи лицензии. 
   Страховые медицинские компании также лицензируются, но только Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. 
   Стандарты устанавливают оптимальную степень упорядочения действий в большинстве областей клинической практики профилактической работы. В сфере производства медицинских услуг стандартизация обеспечивает получение максимальной выгоды при минимальных издержках, служит интересам, как потребителей, так и производителей. 
   В результате стандартизации медицинских услуг достигается: 
   - предельная экономия финансовых, трудовых и материальных ресурсов при производстве той или иной медицинской услуги; 
   - защита интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня услуг, охрана здоровья населения; 
   - создание нормативной документации. 
   Существуют подходы к разработке стандартов медицинских услуг. Особое внимание уделяется качеству услуг, которое достигается на основе системно-структурного подхода. Такой подход предполагает упорядочение и тесное взаимодействие ряда взаимосвязанных компонентов, обеспечивающих высокое качество этих услуг. В первую очередь, необходимо наличие компетентного медицинского персонала, современного оснащения ЛПУ. 
   В основе процессуального подхода лежат принципы, создающие такие условия, при которых ошибка конкретного исполнителя не ухудшает качества услуг. Например, стандарт клинико-диагностического обследования должен содержать перечень диагностических исследований и консультаций узких специалистов. 
   В здравоохранении широко используются следующие стандарты: 
   1. на ресурсы здравоохранения стандарты содержат требования к уровню квалификации медицинского персонала, недвижимости и оборудованию ЛПУ, используемым лекарственным средствам и материалам; 
   2. организационные стандарты предусматривают требования к системам организации, эффективного и безопасного применения ресурсов здравоохранения; 
   3. технологические стандарты регламентируют процесс оказания лечебной, оздоровительно-профилактической помощи; 
   4. стандарты программ медицинской помощи предназначены регламентировать проведение клинико-диагностических исследований и лечебных мероприятий; 
   5. комплексные стандарты включают набор структурно-организационных, технологических стандартов, а также стандарты выполнения конкретных программ, регламентирующих деятельность отдельных служб и специалистов. 
   По каждому заболеванию устанавливаются стандарты обследования и лечения. В настоящее время разработан справочник клинико-статистических групп (КСГ) болезней, в котором по каждой группе болезней установлены длительность пребывания на койке, стандарты качества. Эти данные лежат в основе расчета цены различных КСГ болезней. 
   Работниками Приморского территориального фонда ОМС разработана методика определения оценки качества медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения выполненных объемов медицинской помощи со стандартами и определения уровня качества лечения. Интегральная оценка уровня качества лечения проводится с учетом составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации. Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем и с использованием оценочных шкал.

5. Эффективность медицинских услуг  

 В рамках экономики здравоохранения  можно выделить два основных  уровня или два аспекта данной  науки. 
   Первый - макроэкономический уровень (внешний аспект экономики здравоохранения) характеризует организационно-правовую основу системы здравоохранения, ее влияние на экономику общества, различные межотраслевые или межсекторальные связи. Эти связи складываются в рамках национальной экономики, в основном в тех сферах, которые непосредственно связаны со здравоохранением. Таких секторов насчитывается около 30 - это медицинская и фармацевтическая промышленность, приборостроение, текстильная, пищевая промышленность и т.д. 
   Второй аспект экономики здравоохранения - это микроэкономический, или практический уровень, который характеризует экономические проблемы внутри самой системы здравоохранения, изучает закономерности, связанные с реализацией продукта медицинской деятельности. Главный микроэкономический элемент здравоохранения - это медицинское учреждение, которое выступает как своеобразное услуг производящее предприятие. 
   Остановимся, в первую очередь, на рассмотрении микроэкономического уровня. 
   На практике в настоящее время широко используется понятие себестоимости медицинской услуги. Себестоимость отражает затраты на оказание медицинской услуги, выраженные в денежной форме. На первом этапе затраты, образующие себестоимость услуги, группируются в соответствии с экономическим содержанием по следующим элементам: затраты на оплату труда медицинского персонала, отчисления на социальные нужды, приобретение медицинских и мягких материалов, лекарственных средств, аренда, обще учрежденческие расходы, износ оборудования и прочие затраты. На втором -определяется себестоимость конкретной услуги. 
   Правильно рассчитанная цена медицинской услуги является гарантом финансовой стабильности учреждения здравоохранения. Цена представляет собой денежное выражение стоимости, рыночный параметр которой характеризует экономические отношения между продавцами и покупателями по поводу купли-продажи товаров и услуг. Цена это сумма денег, за которую пациент готов купить, а медицинский работник продать данную медицинскую услугу. Структура цены складывается из двух основных элементов -себестоимости и прибыли. На цену влияет множество факторов, при этом цена также зависит от той цели, которой стремится достичь данное учреждение: обеспечение выживаемости, максимизация текущей прибыли, завоевание лидерства по показателям доли рынка и качества услуг, восполнение затрат, освоение новых технологий и др. Именно выбор цели и определяет метод расчета цены. Поэтому цена не всегда может иметь два элемента -себестоимость и прибыль. Прибыль может закладываться в цену. Цена может быть даже ниже себестоимости. 
   В том числе и поэтому сегодня в здравоохранении сложилось 5 видов цен: 
   1. бюджетные оценки - это обоснование финансирования медицинских учреждений на основе принятых нормативных документов (бюджетные “расценки” не распадаются на себестоимость и прибыль и частично подходят для финансирования целевых бюджетных программ по оказанию медицинской помощи); 
   2. государственные цены на платные медицинские услуги (или прейскурантные цены) в бюджетном лечебном учреждении включают типичные фактические затраты, рассчитанные на основе произведенных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30 процентов себестоимости); 
   3. тарифы на медицинские услуги по системе ОМС призваны возместить расходы медицинской организации по выполнению территориальных программ (себестоимость и прибыль в структуре затрат не выделяются); 
   4. договорные цены устанавливаются на основе прямого договора между медицинским учреждением и организацией - заказчиком работ с целью медицинского обслуживания сотрудников; 
   5. свободные рыночные цены формируются на основе спроса и предложения и зависят от конъюнктуры рынка медицинских услуг. 
   Расчетом цен на медицинские услуги занимается экономическая служба учреждения здравоохранения. Ценообразование - одна из сложных медико-экономических проблем здравоохранения, что обусловливается рядом причин: 
   - практика ведения бухучета в ЛПУ во многом не соответствует требованиям ценообразования, поскольку отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям; 
   - здравоохранение как отрасль имеет сложную структуру, поэтому невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторных подразделений и т.д.; 
   - затраты многообразных лечебных учреждений по - разному влияют на конечную стоимость медицинских услуг. 
   Тариф в системе ОМС включает 4-5 видов затрат, т.е. не все затраты ЛПУ. Те затраты, которые не компенсирует тариф, должны компенсировать бюджетные средства. Таким образом, тариф в системе ОМС возмещает следующие затраты на: оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания и мягкий инвентарь. Затраты на коммунальные и прочие расходы, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт должны быть компенсированы за счет бюджетных средств. 
   Следовательно, основным принципом при формировании цен на рынке медицинских услуг является так называемый затратный принцип образования цен. Этот принцип предусматривает, что цена медицинской услуги формируется с учетом затраченных на ее осуществление ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования, накладных расходов, обязательных отчислений в бюджет и во внебюджетные фонды и т.д.). Оценка перечисленных затрат ориентирована, как правило, на бюджетное финансирование, и, стало быть, эта оценка занижена. Современный экономический подход требует отражать в цене не фактические расходы медицинских учреждений, а нормативные показатели сроков и методов лечения, т. е. не, сколько возможно потратить, исходя из бюджета ЛПУ, а, сколько нужно потратить по законченному случаю. 
   При анализе деятельности здравоохранения как сектора экономики оценивают такие результирующие показатели, как медицинский, социальный и экономический эффект здравоохранения. 
   Медицинский эффект здравоохранения может оцениваться показателями, определяющими уровень и характер заболеваемости и ее тенденциями; числом заболевших и здоровых лиц; показателями, характеризующими объем и качество медицинской помощи, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи и т.д. 
   Социальный эффект здравоохранения измеряется такими показателями, как продолжительность, качество жизни, демографическими показателями. Социальный эффект связан с удовлетворением потребности населения в здоровье и одновременно зависит от изменения многих социально-экономических факторов в стране. Поскольку социальный эффект потенциально связан с экономическим эффектом, так как одним из его результатов является воспроизводство рабочей силы. 
   Экономический эффект оценивается по его влиянию на экономику общества. При этом могут оцениваться общие экономические потери (экономический ущерб, который несет общество в связи с заболеваемостью населения). Эти потери делят на прямые и косвенные. Это позволяет вывести такой интегральный показатель, как показатель стоимости “груза болезней” (общая стоимость болезней), который включает в себя: 
   - прямые расходы на больничную и внебольничную помощь, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, расходы на приобретение медикаментов и др.; 
   - непрямые экономические потери, включающие недопроизводство валового внутреннего продукта в связи с преждевременной смертностью, временной утратой трудоспособности и инвалидностью населения. 
   Между социальным и экономическим эффектом существует не только тождество, но и противоречие, возникающее при выборе приоритета развития здравоохранения. Экономический рационализм должен, прежде всего, согласовываться с медицинским гуманизмом. Направление средств на борьбу со старческими недугами дает социальный эффект, но не сопровождается экономическим эффектом. В то же время борьба с “грузом болезней”, характерная для молодого населения, сопровождается и социальным, и экономическим эффектом. Правильный выход из данного противоречия - достаточно серьезная этическая проблема, пока еще не получившая разрешения. Актуальность этой проблемы усиливается финансовыми ограничениями, заставляющими искать пути наиболее рентабельного вложения экономических ресурсов в мероприятия программ здравоохранения. 
   Кроме определения экономического эффекта, рассчитывается также экономическая эффективность. Экономическая эффективность - это соотношение экономических выгод, полученных при проведении медицинских мероприятий, т. е. экономического эффекта и затрат на эти мероприятия. 
   В настоящее время кроме оценки стоимости ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности используется практика оценки человеческой жизни как экономической категории. С гуманистической точки зрения жизнь человека является бесценным даром природы, однако, с экономической точки зрения она может иметь определенную числовую оценку. Расчеты, проведенные В.П. Корчагиным, показали, что стоимость человеческих жизней, потерянных в России в результате преждевременной смертности, составила в 1996 г. 48% по отношению к ВВП. 
   Было установлено, что наиболее реальным является определение вклада здравоохранения в экономику общества при ликвидации или значительном снижении заболеваемости отдельными инфекционными заболеваниями (полиомиелитом и дифтерией), которое произвели В.А. Миняев, Н.И. Вишняков и др.(1997 г.). Расчеты экономических потерь общества вследствие преждевременной смертности до 70 лет, заболеваний, связанных с потерей трудоспособности и инвалидности в год привели Ю.П. Лисицын и А.С. Акопян (1998 г.). Как бы то ни было, расчетные данные показывают, что экономический ущерб, связанный с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертностью населения невероятно велик. 
   Современная ситуация в системе здравоохранения РФ характеризуется сложностью и противоречивостью. В условиях внедрения системы ОМС в наиболее сложном положении оказались органы управления здравоохранением и ЛПУ. Это вызвано тем, что закрепленная за ними ответственность по оказанию необходимой медицинской помощи не была обеспечена соответствующими объемами финансирования. Учреждения вынуждены работать по тарифам, которые значительно ниже себестоимости медицинских услуг. Предполагаемая прибыль ЛПУ вообще не имеет места. Достаточно претензий со стороны ЛПУ предъявляется к деятельности страховых компаний. Это относится и к не своевременным выплатам средств ОМС за объемы оказываемой медицинской помощи, и к иным вопросам, касающимся финансовых отношений. При потребности 10,8-11% тарифа страхового взноса к фонду оплаты труда всего населения законодатель установил только 3,6%, что не обеспечивает финансирование медицинской помощи даже работающему населению. Деятельность ЛПУ оказалась неконтролируемой в системе ОМС. Получив в определенной мере организационную и финансовую самостоятельность, руководители многих учреждений достаточно свободно, если не сказать бесконтрольно, стали использовать средства, получаемые по договорам от страховых организаций. Ожидаемой экономической заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и повышении качества своей работы не появилось. 
   Существуют определенные организационно-экономические и правовые основы создания и функционирования рынка услуг здравоохранения. Среди этих условий можно обозначить следующие: создание полноценной конкурентной среды в системе здравоохранения, что может быть обеспечено существованием разнообразных форм собственности и видов хозяйствования. Эта предпосылка позволяет обеспечить конкуренцию лечебно-профилактических учреждений на рынке медицинских услуг, рост профессионального уровня персонала и его ответственности. Важное значение имеет так же полноценное обеспечение необходимой информацией всех участников рынка, как производителей, так и потребителей медицинских услуг. Особое значение полноценная информация имеет для пациентов, поскольку это может дать возможность выбора наиболее приемлемых видов услуг в различных медицинских учреждениях. Так же важное условие заключается в том, что должно быть обеспечено регулирование и управление рыночными процессами в здравоохранении. Роль регулятора рынка медицинских услуг должно взять на себя государство. Имеется в виду рынок медицинских услуг самого различного характера и назначения. Это могут быть оздоровительные, лечебно-диагностические, консультативные, реабилитационные услуги и т. д. Все то, что содействует сохранению, укреплению, развитию и восстановлению здоровья. 
   Рыночные условия функционирования здравоохранения предполагают разработку федеральных, региональных и муниципальных законов, нормативных документов, методических рекомендаций, устанавливающих порядок и гарантирующих экономическую деятельность здравоохранения.  

 Вопросы и задания для  самоконтроля:

ользованием оценочных шкал.