Геморрагический шок

Геморрагический шок

 

Студентки 6 курсу 4групи Ч/ф

Бузиной О.О.

Геморрагический шок

 

• Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.
• Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.

Для любого шока, в том числе и геморрагического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:

 

• Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;
• Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

 Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:

 

• I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;
• II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;
• III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;
• IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Стадии ГШ

 

• Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.
• Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.
• Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:

 

•  Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
• Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
• Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
• Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, анурия;
• Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется

 

• Понятие шокового индекса Альговера – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
• Гематокритный индекс Moore
• Степень кровопотери за формулой Burri
• Вид перелома, Ro-степень гематоракса

Критерии, по которым можно судить о прогрессировании геморрагического шока:

 

• Нарастающее нарушение сознания (постепенный переход от легкого ступора в сопор), снижение подвижности, эмоциональности и др.;
• Постепенное снижение уровня артериального давления (указывает на декомпенсацию насосной функции сердца, нарастание сердечной недостаточности, развитие сосудистого коллапса);
• Прогрессирующее учащение пульса, ослабление его силы сначала на периферических, а затем и на центральных артериях;
• Учащение ритма дыхания с появлением элементов патологического дыхания (последнее говорит о тяжелой степени шока).

Лечение

• Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности 
• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной по Сельдингеру).
• Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение.Нарктические анальгетики: лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами
• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.).
• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.
• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.

 

• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.
• Ингибиторы фибринолиза (Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно).
• Ингаляция увлажнённого кислорода.
• Антибиотики широкого спектра действия при наличии ран, септических заболеваний.
• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч)(Катетеризация мочевго пузыря и контроль диуреза)

 •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.)

 •• При неэффективности инфузии — осмотические диуретики (маннитол 1–1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40–160 мг в/м или в/в.

• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1–0,2 г в/в

• Для восполнения кровопотери при геморрагическом шоке объем инфузионно-трансфузионной терапии должен составлять 200-300% от потерянного объема. Используют полиглюкин или гидроксиэтилированный крахмал 400- 800 мл, свежезамороженную плазму 1000- 1500 мл, эритроцитную массу - 800-2000 мл, тромбоцитную массу 10 доз, витамины В, В6, кокарбоксилазу - 100 мг, кристаллоиды до 2 л. При этом глюкозу 10-20% - 500 мл целесообразно вводить в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - 15 мл.
• Коллоидные и кристаллоидные растворы рекомендуется вводить в соотношении 3:1, а кровь и плазмозаменители - 2:1.

ДВС-синдром

Стадии

 

• 1 стадия - характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
• 2 стадия - гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности
• 3 стадия - характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тромботических осложнений или повторных кровотечений

Алгоритм диагностики ДВС-синдрома (Международное общество тромбозов и гемостаза)

 

Уровень тромбоцитов крови

• 100 г/л = 0 баллов
• < 100 г/л = 1 балл
• < 50 г/л = 2 балла

 Повышенный уровень продуктов деградации фибрина

• Не повышено = 0 баллов
• Умеренное повышение = 1 балл
• Значительное повышение = 2 балла

Удлинение протромбинового времени

• < 3 с = 0 баллов
• 3-6 с = 1 балл
• ≥ 6 с = 2 балла

Уровень фибриногена

• 1,0 г/л = 0 баллов
• < 1,0 г/л = 1 балл

 При подсчете баллов количество ≥ 5 свидетельствует о развернутом ДВС-синдроме

Скорость инфузии в зависимости от степени шока (П.Н. Чуев, 2002)

• Шок І ст. – 50-60 мл/мин
• Шок ІІ ст. – 100 мл/мин
• Шок ІІІ ст. – 200-300 мл/мин
• Шок ІV ст. – 500 мл/мин

Интенсивная терапия ДВС – синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем: 

 

• Устранение причины развития ДВС – синдрома, т.е. остановка кровотечения, устранение болевого синдрома;
• Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно – трансфузионная терапия);
• Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;
• Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС – синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов

•  Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина (300-500 ед./ч ). Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.
• Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса в/в в больших дозах (Контрикал вводят в дозе 50-100 тыс. ед. внутривенно капельно с повторным применением через 5-6 часов, суточная доза достигает 500 тыс. ед. ).
• Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является применение свежезамороженной плазмы крови (одногруппная) в дозе 10-15 мл/кг, инфузию которой следует повторять через каждые 8-12 часов .
• Для разблокирования микроциркуляции от фибриновых сгустков применяют дефибротид (15-40 мг/кг внутривенно), который селективно воздействует на фибрин, не вызывая повреждения фибриногена и других прокоагулянтов крови