Гепатопротекторы

 

гепатопротекторы

Согласно данным ВОЗ за последние 20 лет во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту  числа заболеваний печени, обусловливающих  высокую смертность населения. Сегодня  в мире количество больных с различной  гепатобилиарной патологией превышает 2 млрд человек. Только в странах СНГ ежегодно регистрируется от 500 тыс. до 1 млн человек, страдающих тем или иным заболеванием печени. В Украине за последние 10 лет распространенность хронических гепатитов и циррозов печени увеличилась не менее чем в 2,5 раза. Так, в настоящее время только на диспансерном учете в Украине состоит более 280 тыс. больных хроническим гепатитом различной этиологии (652 на 100 тыс. населения) и более 40 тыс. больных циррозом печени (128 на 100 тыс. населения). Резкому увеличению числа больных с хроническими заболеваниями печени способствовали увеличение уровня заболеваемости вирусными и токсическими (алкогольными и медикаментозными) гепатитами, а также существенный рост числа больных с ожирением и сахарным диабетом, которые являются основной причиной развития сравнительно новой нозологической формы – неалкогольной жировой болезни печени.

 

Современная программа комплексного лечения патологии печени включает два основных направления: этиотропную  и патогенетическую терапию. Этиотропная  терапия, как правило, применяется  при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения и направлена на подавление репликации возбудителя  заболевания и его элиминацию. Основу патогенетической терапии составляют препараты, влияющие на структуру и  функцию гепатоцитов. Именно средства патогенетической терапии принято обозначать термином «гепатопротекторы». К ним относятся представители различных групп лекарственных средств, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям; усиливающие их обезвреживающую функцию и способствующие восстановлению нарушенных функций печеночных клеток.  
Действие гепатопротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устойчивости к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации. Показаниями к применению гепатопротекторов являются алкогольные и неалкогольные стеатогепатиты, лекарственные, токсические, холестатические и вирусные поражения печени (в дополнение к этиотропной терапии). 
Основные требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы R. Preisig еще в 1970 г.:  
– достаточно полная абсорбция;  
– наличие эффекта «первого прохождения» через печень;  
– выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений;  
– возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;  
– подавление фиброгенеза;  
– стимуляция регенерации печени;  
– естественный метаболизм при патологии печени;  
– экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;  
– отсутствие токсичности.  
К сожалению, на сегодняшний день ни один из используемых в медицинской практике гепатопротекторов не удовлетворяет в полной мере этим требованиям, хотя в последние годы арсенал современных гепатозащитных средств расширился за счет появления как синтетических препаратов, так и новых природных средств.  
Общепринятой классификации гепатопротекторов не существует. В зависимости от химической структуры и происхождения выделяют несколько групп гепатопротекторов:  
– препараты растительного происхождения;  
– препараты животного происхождения;  
– препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ);  
– аминокислоты или их производные;  
– витамины-антиоксиданты и витаминоподобные соединения;  
– препараты разных групп. 
В настоящее время чаще всего применяют средства растительного происхождения (до 54%), в то время как на фосфолипидные препараты приходится 16%, а на другие средства, в том числе синтетические, органопрепараты и препараты аминокислот – 30% от общего количества «истинных» гепатопротекторов. 
Бытует представление, что любое средство, представляемое как «гепатопротектор», априори эффективно и безопасно в профилактике и лечении любого заболевания печени. Особенно это касается гепатопротекторов растительного происхождения и многочисленных широко рекламируемых пищевых добавок. Действительно, согласно экспериментальным данным, многие из используемых в настоящее время гепатопротекторов, в частности фитопрепаратов, обладают противовоспалительными, антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами, а также препятствуют прогрессированию фиброза печени. И хотя во многих исследованиях показано улучшение самочувствия и биохимических показателей функции печени, для большинства подобных препаратов не существует убедительных доказательств улучшения гистологической картины или вирусологических параметров. Положительные или противоречивые результаты в отношении их эффективности, приведенные в литературе, частично можно объяснить методологическими недостатками исследований, гетерогенностью популяций больных, отсутствием стандартизованных препаратов, а также нечеткостью и необъективностью исследуемых показателей. Действие большинства из этих препаратов изучалось в неконтролируемых исследованиях, в которых вместо объективных параметров (морфология печени, устойчивое исчезновение виремии или выживаемость) использовались субъективные (например, самочувствие). 
Таким образом, на самом деле клиническая эффективность многих известных и давно применяющихся гепатопротекторов не доказана. Более того, некоторые из них являются потенциально вредными и способны оказывать гепатотоксический эффект. 
В настоящее время в развитых странах основной медицинской идеологией является доктрина «доказательной медицины». Поэтому ответ на вопрос, является ли лекарственный препарат (включая любой известный гепатопротектор) эффективным, могут дать лишь тщательно спланированные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Только они могут дать ответ на вопрос, имеет ли тот или иной гепатопротектор при острых и хронических заболеваниях печени хоть какое-нибудь значение. Однако в отношении многих гепатопротекторов проведены лишь единичные РКИ (либо их нет вовсе), причем в этих исследованиях обнаружено отсутствие или слабое влияние таких препаратов на важные параметры (исчезновение виремии, гистологическая картина и выживаемость), несмотря на некоторое снижение активности ферментов печени и улучшение субъективных показателей.  
Исходя из этого, на наш взгляд, в настоящее время в клинической практике все известные и вновь создаваемые гепатопротекторы целесообразно классифицировать не в зависимости от их химической структуры, а в зависимости от того, доказан или не доказан их клинический эффект с позиций доказательной медицины, а также с учетом их гепатотоксичности. Такой подход позволит практическим врачам более рационально и объективно подходить к лечению больных с хроническими заболеваниями печени. Ниже мы коротко представим данные доказательной медицины по некоторым наиболее часто применяющимся гепатопротекторам. 
 

Безопасность  гепатопротекторов 
Многие практические врачи и пациенты считают, что гепатопротекторы, особенно растительные, являются абсолютно безопасными средствами и поэтому могут широко применяться без каких-либо ограничений, даже если их эффективность не слишком высока. Однако это далеко не так. Многие растительные продукты и пищевые добавки гепатотоксичны и взаимодействуют с традиционными препаратами. В обзоре National Poison Information Service, в котором собраны данные за 1991-1995 гг., зафиксировано 785 случаев нежелательных реакций, возможно или несомненно связанных с растительными препаратами; среди них чаще всего встречалась гепатотоксичность. В другом исследовании 1500 больных, принимавших китайские растительные препараты, частота двукратного повышения активности АлАТ составила 1%.  
Гепатотоксичность, вызванную фитопрепаратами, трудно диагностировать. Ее частота недооценивается, поскольку многие пациенты не сообщают врачам о том, что принимают такие препараты. Поэтому все врачи должны обязательно расспрашивать своих пациентов о применении фитопрепаратов и пищевых добавок, не проявляя при этом отрицательного отношения к ним. Различные формы поражения печени, вызываемого веществами растительного происхождения, включают веноокклюзионную болезнь, некроз 3-й зоны гепатоцита, жировую дистрофию печени, хронический гепатит, цирроз. Многие китайские травы имеют гепатотоксичные свойства; описаны случаи острой печеночной недостаточности. Помимо гепатотоксичности врачи должны обращать внимание на взаимодействия между растительными продуктами и традиционными лекарственными средствами. К сожалению, даже в США, где требования к эффективности и безопасности лекарственных препаратов наиболее жесткие, согласно закону о пищевых добавках (Dietary Supplement Health and Education Act), принятому в 1994 году, FDA может регулировать оборот растительных продуктов лишь в небольшой степени, поскольку мониторинг за растительными продуктами после поступления их в продажу не проводится. FDA только спонсирует программу, позволяющую врачам сообщать о нежелательных явлениях, связанных с продуктами, за которыми ведет наблюдение FDA, включая пищевые добавки. Пациенты тоже могут делать аналогичные заявления через подразделение FDA по делам потребителей. Центры по контролю заболеваемости расследуют случаи гепатотоксичности, приписываемые фитопрепаратам, но, к сожалению, многие из таких случаев остаются неизвестными. 
Таким образом, при назначении гепатопротекторов, особенно фитопрепаратов и пищевых добавок, всегда следует помнить об их возможной гепатотоксичности. Критический анализ с точки зрения доказательной медицины показывает, что многие наши представления относительно эффективности и безопасности известных гепатопротекторов устарели. Какого-либо идеального гепатопротектора до настоящего времени не существует. Доказанной в различной степени эффективностью обладают такие гепатопротекторы как УДХК, ЭФЛ, препараты аминокислот (адеметионин, орнитина аспартат). Препараты силимарина следует рассматривать как гепатопротекторы с предполагаемой, но недоказанной эффективностью, которые могут применяться при определенных состояниях. Другие растительные гепатопротекторы пока нельзя рекомендовать для широкого применения при хронических заболеваниях печени, поскольку их эффективность не доказана и требует дальнейшего изучения в тщательно спланированных РКИ. В связи с недоказанной эффективностью и большой потенциальной опасностью для организма гидролизаты печени крупного рогатого скота в клинической практике применяться не должны и пациентов следует отговаривать от их применения.

 

 

• Во-первых, у пациентов с активными формами гепатита применение препаратов животного происхождения может привести к нарастанию явлений цитолитического (распада клеток), воспалительного и иммунопатологического синдромов (то есть когда иммунитет организма бьёт по своим же органам). Это связано с тем, что помимо факторов роста, печень содержит и активные вещества, усливающие иммунные реакции, а значит, и повреждающее действие аутоиммунных процессов.
• Также присутствие иммуноактивных факторов приводит к повышению вероятности аллергии, а значит, до начала лечения обязательно следует проводить определение чувствительности пациента к препарату животного происхождения.
• Кроме того, применение препаратов на основе печени крупного рогатого скота (гидролизатов печени) резко повышает вероятность заражения пациента прионовыми инфекциями, вызывающими смертельные нейродегенеративные заболевания. Например, все слышали о спонгиформной энцефалопатии (пресловутом «коровьем бешенстве»). Этой инфекцией за последние 20 лет заболело более 280 тысяч голов крупного рогатого скота, что чуть не спровоцировало мировой пищевой кризис. За это же время было выявлено более 150 доказанных случаев новой разновидности болезни, возникших вследствие ятрогенного (вызванного врачами) заражения прионами. 
  

 

 

Государственное Бюджетное Общеобразовательное  Учреждение

Высшего профессионального Образования

Сибирский Государственный  Университет

 

 

 

 

Реферат

 на тему: « Гепатопротекторы »

 

                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                        Выполнил:

                                                                                                                                           Студент группы 4903

                                                                                                                             Ануфрак А.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Томск- 2012