Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь.

 

Гипертоническая болезнь (ГБ) или эссенциальная артериальная гипертензия - заболевание при котором наблюдается повышение артериального давления не связанное с первичным органическим поражением  органом и систем.. Очень распространенное заболевание, чаще всего встречающееся в пожилом возрасте.

 

Классификация артериальной гипертензии ВОЗ 1962 г.

 

1 стадия	АД выше 160/95мм.рт.ст. без  органических поражений сердечно-сосудистой системы.
2 стадия	Высокое АД в сочетании  с гипертрофией левого желудочка сердца без признаков повреждения других органов.
3 стадия	Высокое АД в сочетании  поражения сердца и других органов( мозг, сетчатка глаза, почки, и др)

 

 

.Классификация гипертонической болезни, применяемая в России:

 

I стадия	Повышение АД более  160/95  мм рт. ст. без органических изменений сердечно сосудистой системы
II стадия	Высокое АД в сочетании  с гипертрофией Левого желудочка сердца без признаков повреж- дения других органов
III стадия	Высокое АД в сочетании  с повреждением Сердца и других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.)

 

 

	Систолическое	Диастолическое
Норма	<  140	< 90
Пограничная  артериаль-    ная  гипертония	140 - 160	90  -  95

 

 

Классификация   поражения   органов-мишеней

 

Стадия   I	Нет объективных признаков поражения органов - мишеней
Стадия    II	Имеется по меньшей мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней : гипертрофия левого желудочка, генерализованное или  локальное поражение почечных артерий, протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина в крови, ультразвуковые или  радиологические данные о наличии атеросклеротической бляшки
Стадия     III	Наличие комплекса  поражения органов-мишеней Cердце: стенокардия инфаркт миокарда сердечная недостаточность Головной мозг: инсульт преходящее нарушение кровообращения гипертоническая энцефалопатия Почки: уровень креатинина плазмы выше 2 мг/дл почечная недостаточность Глазное дно: геморрагия и экссудация с отеком соска зрительного нерва или  без отека

 

 

 

 

Этиология: не выяснена. Но есть факторы, которые способствуют развитию ГБ.

1. Нервно - психическая травматизация. Эмоциональный стресс.
2. Наследственно - конституциональные особенности.
3. Профессиональные вредности, постоянное напряжение зрения, внимания.
4. Особенности питания ( злоупотребление поваренной солью)
5. Возрастная перестройка гипоталамо - гипофизарной системы.
6. Травмы черепа.
7. Интоксикации (курение, алкоголь).

 

Патогенез:

1. Повышение активности симпато-адреналовой системы.
2. Включение ренин-ангиотензинового механизма
3. Увеличение выработки простагландина F2 и циклических нуклеотидов.
4. Повышение выработки антидиуретического гормона.

 

Варианты течения:

• Транзиторная
• Латентная
• Стабильная
• Злокачественная

 

Клиническая картина:

Жалобы больных зависят  от стадии и фрмы ГБ.

 

 В начале заболевания могут  появляться субъективные ощущения больного в виде изредка возникающих головных болей, головокружения, общей слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, бессоницы. Иногда больные не предъявляют никаких жалоб, и только случайное измерение АД показывает его повышение. В дальнейшем,  когда АД делается стабильным и более высоким, жалобы становятся более рельефными появляется одышка при ходьбе, ощущение болей в области сердца, сердцебиения, головные боли возникают чаще.

При резких подъемах давления, возникающих после волнения, перегрузки на работе, у больных могут развиться явления церебрального криза, проявляющиеся в виде ощущения тяжести и давления в голове или сильных головных болей, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, рвотой, а иногда нарушением со стороны зрения. Причиной такого криза является резкий спазм  мозговых сосудов.

Боли в области сердца могут возникать в виде приступов  стенокардии и вне церебрального  криза. Это бывает в тех случаях, когда при ГБ развивается атеросклероз венечных сосудов сердца.

В более поздних стадиях, когда наступают явления недостаточности  сердца, больные жалуются на резко  выраженную отдышку, которая проявляется  в виде типичных приступов сердечной  астмы. Возникновение их связанно с  недостаточностью левого желудочка.

При тяжелых формах ГБ у больных нередко появляется нарушение зрения, обусловленное сосудистыми изменениями со стороны сетчатки глазного дна.

Внешний вид больного бывает разнообразный. В одних случаях  кожный покров и слизистые бывают нормальными, в других - лицо больного становиться красным (красная гипертония), а чаще бледным вследствие резкого спазма артериол (бледная гипертония).

При пальпации сердца определяется усиленный верхушечный  толчок, свидетельствующий о гипертрофии  левого желудочка. В ранние периоды  заболевания долгое время отмечается только гипертрофия ЛЖ без значительного расширения границ сердца. В дальнейшем, когда к гипертрофии присоединяется дилатация ЛЖ, усиленный верхушечный толчок смещается кнаружи от срединно-ключичной линии, доходя иногда до передней подмышечной линии. Перкуторно и рентгенологически в этих случаях выявляется увеличение границ сердца влево.

При аускультации сердца в ранних стадиях заболевания обычно только акцент второго тона на аорте,  в  последующем при развитии склеротических процессов в аорте прослушивается небольшой систолический шум. В более поздних стадиях, когда наступает расширение ЛЖ, на верхушке выслушивается так же систолический шум, возникающий ввиду функциональной недостаточности митрального клапана.

Обычно повышается как систолическое, так и диастолическое давление, но особенно большое значение придается цифрам диастолического давления, значительное повышение которого свидетельствует о тяжести течения ГБ.

На ЭКГ выявляются признаки, характерные для гипертрофии  ЛЖ, нередко сочетающейся с явлениями коронарной недостаточности.

Со стороны глазного дна  наблюдается сужение артерий  и расширение вен (симптом Салюса). При тяжелых формах ГБ нередко  появляются геморрагии и дегенеративные изменения в области желтого  тела и зрительного нерва, которые могут привести к тяжелым нарушениям со стороны зрения, вплоть до слепоты.

 

Осложнения:

1. Кардиальные: развитие хронической ИБС. Острая сердечная недостаточность. Развитие аневризмы аорты.
2. Церебральные: Снижение зрения, развитие атеросклероза мозговых сосудов, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.
3. Почечные: гипертонический нефроамолосклероз. Хроническая почечная недостаточность.

 

 ЛЕЧЕНИЕ  АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ.

    

   Современная медицина  располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов различного механизма действия. При выборе препарата предпочтительными являются лекарства “ первого ряда ”, т.е. такие, которые при длительном  приеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют “рикошетную” гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы.

К таким препаратам относятся:

               - ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента;

               - β- адреноблокаторы;

               - диуретики;

               - антагонисты  кальция.

Однако в настоящее  время  имеются данные о неблагоприятном  влиянии антагониста кальция нифедипина короткого действия на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сердечной недостаточности, обусловленной сниженной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 60 мг/сут у больных артериальной гипертонией и хронической ИБС.

        На основании анализа данных  по этой проблеме Ученый совет  Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова разработал концепцию  применения антагонистов кальция в кардиологии. В ней, в частности, указано, что лечение артериальной гипертонии и хронической ИБС следует начинать с применения  β - адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков.  Антагонисты кальция в качестве монотерапии и в комбинации могут использоваться в случае недостаточной эффективности или невозможности применения других классов сердечно-сосудистых препаратов.

 

Антигипертензивные  препараты “ первого ряда ”

 

Препараты	Доза	Скалько раз в день
Ингибиторы  АПФ  каптоприл  (капотен) эналаприл  (ренитек) цилазаприл(инхибейс) рамиприл   (тритаце)	1,25	2 – 3 1 - 2 1 1
в - Адреноблокаторы: пропранолол  (обзидан) атенолол    (тенормин) бисопролол  (конкор) метопролол  (корвитол) пиндолол     (вискен)	20 – 80 50 – 100 10 100 10	2 – 3 1 1 1 1 – 2
Антагонисты кальция  Нифедипин  (коринфар) исрадипин  (ломир) изоптин – ретард амлодипин  (норваск ) дилтиазем	10 2,5 – 5 240 5 – 10 60	3 1 - 2                                1 1 3
Диуретики: Гипотиазид	12,5 – 25	однократно утром (ежед- невно или через день)

 

     Лечение  следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах.

   При отсутствии  или недостаточности гипотензивного  эффекта мототерапии можно увеличить дозу или сменить класс препарата, однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются такие комбинации:

 

       β-адреноблокатор + диуретик,

 

       ингибитор  АПФ+ диуретик,

 

       ингибитор  АПФ+ антагонист кальция

 

      Умеренная  артериальная гипертония, как правило,  лечится приведенными комбинациями двух препаратов. При недостаточном эффекте добавляют третий препарат.

 

Комбинирование  антигипертензивных  препаратов.

 

Эффективные  и  рациональные  комбинации:

 

1.   Диуретики  +  β - адреноблокаторы;

2. Диуретики  + ингибиторы  АПФ;
3. β - адреноблокаторы  + дигидропиридиновые  антагонисты  кальция;
4. β - адреноблокаторы + α - адреноблокаторы;

5. антагонисты кальция  +  ингибиторы АПФ.

Нерациональные  комбинации:

 

1. Антагонисты  кальция  + диуретики
2. β– адреноблокаторы  +  верапамил  или дилтиазем
3. β– адреноблокаторы  +  ингибиторы АПФ
4. Антагонисты  кальция  +  прямые  вазодилататоры

 

Прогноз:

 

При не осложненном течении  и адекватной терапии больные  длительно сохраняют трудно способность. Соответствующее лечение может  привести к длительной стабилизации процесса.

 

Профилактика:

 

 Первичная профилактика  заключается в ограничении длительных воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды, способствующих возникновению заболевания. Вторичная

профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию.