Гипотиреоз

Гипотиреоз - заболевание, характеризующееся пониженной секрецией гормонов щитовидной железы в результате непосредственного поражения щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или нарушения регуляции ее функции гипоталамо-гипофизарной системой (вторичный гипотиреоз).

Одна из наиболее частых причин возникновения гипотиреоза у детей - это врожденная аномалия развития щитовидной железы. Частота врожденного гипотиреоза составляет 1:4000-1:5000, среди всех новорожденных. Среди детей с врожденным гипотиреозом девочек в 2 раза больше, чем мальчиков.

ЭТИОЛОГИЯ 
В большинстве случаев клинические проявления заболевания обусловлены патологическим процессом в самой щитовидной железе, что приводит к снижению продукции гормонов (первичный гипотиреоз). Развитию первичного гипотиреоза могут способствовать осложнения лечебных мероприятий: оперативное лечение заболеваний щитовидной железы, лечение токсического зоба радиоактивным йодом, лучевая терапия злокачественных новообразований, расположенных на шее, неконтролируемая терапия тиреотоксическими препаратами, использование йодсодержащих лекарственных препаратов (в том числе рентгеноконтрастных веществ), прием кортикостероидных препаратов, женских и мужских половых гормонов, сульфаниламидных препаратов. Разрушающие поражения щитовидной железы (опухоли, острые и хронические инфекции) в некоторых случаях становятся фактором формирования первичного гипотиреоза. 
У новорожденных и детей первого года жизни гипотиреоз обусловлен врожденным отсутствием щитовидной железы или ее недоразвитием, что нередко регистрируется при дефиците йода в окружающей среде, нелеченным гипотиреозом у матери, наследственной предрасположенностью. Причиной развития вторичного гипотиреоза могут быть нарушения регулирующего и стимулирующего воздействия гормонов гипофиза или гипоталамического фактора: воспалительные, разрушающие, травматические поражения гипофиза и гипоталамуса со сниженной продукцией тиреотропных гормонов (гормонов щитовидной железы) и с последующим снижением активности щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз часто сочетается с проявлениями общей гипофизарной недостаточности. 
 
ПАТОГЕНЕЗ 
Наиболее распространен первичный гипотиреоз. В основе заболевания лежит хронический аутоиммунный процесс. При хроническом тиреоидите ткань щитовидной железы постепенно атрофируется, заменяясь соединительной. При этом щитовидная железа может оставаться без изменений, уменьшаться или увеличиваться в размерах. В основе механизма развития лежит снижение продукции гормонов щитовидной железы, регулирующих физиологические функции и обменные процессы в организме человека. Дефицит данных гормонов приводит к угнетению всех видов обмена, угнетению процессов утилизации кислорода и окислительных реакций, что в свою очередь приводит к снижению активности ферментных систем, нарушению газообмена и основного обмена, замедлению синтеза и распада белков, нарушению выведения из организма токсических продуктов обмена веществ. 
Дефицит гормонов щитовидной железы оказывает значительное влияние на нервную деятельность, тормозя развитие тканей мозга в детском возрасте и приводя к развитию гипотиреоидной энцефалопатии у взрослых. Влияние на другие эндокринные железы ярче всего проявляется воздействием на функциональную активность коры надпочечников, деятельность которых резко снижается в условиях повышенной температуры, превращение кортикостероидов и половых гормонов. 
 
Вследствие низкого уровня гормонов щитовидной железы в крови развивается компенсаторное переразвитие ткани щитовидной железы, образование кист и аденом. Механизм развития гипотиреоидной комы запускается при угнетении дыхательного центра и прогрессирующем снижении сердечного выброса. В результате нарастают кислородная недостаточность мозга и пониженная температура тела на фоне угнетения обмена веществ и падения скорости утилизации кислорода. Затруднению легочной вентиляции способствуют накопление бронхиального секрета и снижение кашлевого рефлекса. В условиях низкой температуры имеет место значительное нарушение функций всех внутренних органов, что приводит к ухудшению состояния больного.

+ Нервная система и ВНД при  микседеме.

Недостаточность эффектов тиреоидных гормонов тормозит дифференцировку  нервных структур и ВНД, особенно у детей. В связи с этим развиваются:  
- Гипотиреоидная энцефалопатия. Она характеризуется снижением интеллекта, психической активности, замедлением мышления и речи, заторможенностью, сонливостью, медлительностью, нарушениями памяти, частыми депрессивными состояниями и гипорефлексией (например, снижением выраженности сухожильных рефлексов).  
- Парестезии.  
- Мозжечковая атаксия.  
- Понижение тонуса симпатико-адреналовой системы (обусловливает, помимо прочего, снижение моторики ЖКТ, запоры и уменьшение потоотделения).

+ CCC при микседеме.

 
- Брадикардия, снижение сердечного  выброса, сердечная недостаточность.  
- Кардиомегалия за счёт дилатации полостей сердца в связи со снижением сократительной функции миокарда (вызвано дистрофическими изменениями в миокарде в связи с недостаточностью метаболических эффектов тиреоидных гормонов), скопления жидкости в полости перикарда (является результатом сердечной недостаточности).  
- Боли в сердце (кардиалгии), обусловленные недостаточностью коронарного кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде.  
- Снижение линейной и объёмной скорости кровотока.  
- Нарушения микрогемоциркуляции в тканях. Вызваны в основном сердечной недостаточностью.

+ ЖКТ при микседеме.

- Снижение аппетита, нередко тошнота.  
- Нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, гипотонии и гипокинезии кишечника и жёлчных путей (приводят к расстройствам полостного и мембранного пищеварения, частым запорам, иногда формируется кишечная непроходимость).

+ Почки и мочевыводящие пути  при микседеме.

- Снижение экскреторной функции,  вызванное уменьшением объёма перфузии почек кровью и как следствие — фильтрационного давления, а также гипонатриемией.  
- Инфицирование мочевыводящих путей. Обусловлено их мышечной гипотонией, гипокинезией и как следствие — замедлением оттока мочи. В этих условиях, как правило, развиваются инфекционные уретриты, циститы, воспаления мочеточников и лоханок почек.

+ Метаболизм при микседеме.

- Снижение интенсивности окислительных  процессов и основного обмена. Это сопровождается падением  теплопродукции и гипотермией,  что проявляется у пациентов зябкостью даже при нормальной температуре воздуха.  
- Торможение процессов протеосинтеза, сочетающееся с активацией протеолиза.  
- Развитие гиперлипопротеинемии с повышением содержания в крови холестерина и триглицеридов (что способствует прогрессированию атеросклероза). Указанные изменения обусловлены в значительной мере снижением активности ЛПЛазы.  
- Гипогликемия вследствие снижения интенсивности всасывания глюкозы в кишечнике и нарушения мобилизации гликогена в гепатоцитах (вызвана подавлением активности фосфорилазы).  
- Накопление избытка кислых гликозаминогликанов в коже, подкожной клетчатке, сердце, лёгких, почках, а также в жидкости серозных полостей.  
- Увеличение содержания в клетках и интерстициальной жидкости Na+.  
- Повышение содержания жидкости в тканях. Три последних изменения лежат в основе развития особого отёка, характерного для гипотиреоза — микседемы.

+ Опорно-двигательный аппарат при  микседеме.

- Развитие миопатий. Они проявляются  миалгиями, снижением мышечной  силы, повышенной утомляемостью. Указанные изменения являются прямым следствием выпадения эффектов Т3 и Т4 в мышечной ткани.  
- Поражения суставов. Они характеризуются болями в суставах (артралгиями), дегенеративно-деструктивными изменениями суставных поверхностей (артрозами).

+ Рост организма при микседеме. У детей выявляется задержка роста в результате дефицита Т3 и Т4, а также недостаточного содержания и/или эффектов СТГ.

+ Содержание гормонов в крови  при микседеме.

- Общие и свободные фракции  Т3 и Т4 снижены. Исключение составляет постжелезистый (рецепторный) вариант гипотиреоза. При нём уровень тиреоидных гормонов находится в пределах нормы, но чувствительность тканей к ним значительно понижена.  
+ Уровень ТТГ.  
- Повышен при первичном гипотиреозе.  
- Понижен при вторичном (гипофизарном и гипоталамическом) гипотиреозе.  
- Может быть нормальном или несколько повышенным при снижении чувствительности тироцитов к ТТГ.  
 
+ Проба с введением в организм экзогенного тиролиберина.  
- При первичном гипотиреозе положительна — секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена.  
- При гипофизарном гипотиреозе отрицательна — отсутствует или существенно снижена.  
- При гипоталамическом гипотиреозе прирост концентрации ТТГ значительно растёт во времени и достигает максимума более чем через 60— 80 мин (в норме — до 30 мин).

Характерные для гипотиреоза синдромы

Обменно-гипотермический  синдром: ожирение, понижение температуры, зябкость, непереносимость холода, гиперкаротинемия, вызывающая желтушность кожных покровов.

Микседематозный отек: периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, отечные конечности, затруднение носового дыхания (связано с набуханием слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отек и утолщение голосовых связок), полисерозит.

Синдром поражения нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, брадифрения, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т при ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, возможны нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии, с постоянной тахикардией при недостаточности кровообращения и с пароксизмальной тахикардией по типу симпатико-адреналовых кризов в дебюте гипотиреоза).

Синдром поражения пищеварительной  системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих протоков, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка, тошнота, иногда рвота.

Анемический синдром: анемия — нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная.

Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: дисфункция яичников (меноррагия, олигоменорея или аменорея, бесплодие), галакторея.

Синдром эктодермальных нарушений: изменения со стороны волос, ногтей, кожи. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Сухость кожи. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью, расслаиваются.

Гипотиреоидная (микседематозная) кома. Это наиболее тяжелое, порой смертельное осложнение гипотиреоза. Характеризуется прогрессирующим нарастанием всех вышеописанных симптомов гипотиреоза. Летальность достигает 40 %. Это осложнение возникает чаще всего у пожилых женщин при длительно недиагностированном или нелеченом (плохо леченном) гипотиреозе. Провоцирующими факторами обычно являются переохлаждение и гиподинамия, сердечно сосудистая недостаточность, острые инфекционные заболевания, психоэмоциональные и физические перегрузки, прием снотворных и седативных средств, алкоголя.