Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная  недостаточность-это комплекс хронически существующих признаков, развившихся  в следствии снижения сократительной функции сердца.

1.1 Этиология

Хроническая сердечная  недостаточность развивается при самых разнообразных болезнях, при которых поражается сердце и нарушается его сократительная функция. Причины, ведущие к нарушению сократительной функции сердца: поражение мышцы сердца при миокардитах, диффузные атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, а также перикардиты.

1.2 Классификация

I-стадия. В покое  изменения гемодинамики отсутствуют  и выявляются только при физической  нагрузке.

Период А. Доклиническая  ХСН. Жалоб больные практически  не предъявляют.

Период Б. Скрытая  ХСН. Провление только при физической нагрузке - одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется.

II-стадия. Нарушение  гемодинамики в виде застоя  крови в малом, большом кругах  кровообращения сохраняются в покое.

Период А. Признаки ХСН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном  из отделов сердечно-сосудистой системы(в  малом или большом круге кровообращения)

Период Б. Окончание  длительной стадии прогрессирования ХСН. Выраженные гемодинамические нарушении, в которых вовлечена вся сердечно-сосудистая система

III-стадия. Выраженные  нарушения гемодинамики и признаки  венозного застоя в обоих кругах  кровообращения, а так же значительные  нарушения перфузии и метаболизма  органов и тканей.

Период А. Выраженные признаки тяжелой бивентикулярной  сердечной недостаточности с  застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротороксом, асцитом) При  активной комплексной терапии сердечной  недостаточности удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов.

Период Б. Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными  нарушением гемодинамики, стойкими изменениями  в структуре и функции органов и тканей.

1.3.Диагностика

Инструментальные  методы исследования: 1.Измерение  АД 2.Электрокардиография  3.Рентгенологическое  исследование 4.Фонокардиография 5.Велоэргометрия 6.Эхокардиография 7.Холтеровское  мониторирование 8.Коронарография	Лабораторные методы исследования: 1.Общий анализ  крови 2.Биохимическое  исследование крови: белки, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый  индекс, холестерин.

Инструментальные  методы исследования.

1. Измерение  АД-- один из важнейших параметров, характеризующих работу кровеносной системы. Давление крови определяется объёмом крови, перекачиваемым в единицу времени сердцем и сопротивлением сосудистого русла. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.

2.Электрокардиография -- метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов -- электрокардиографов. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.

3.Рентгенологическое  исследование (Коронарография) -- рентгеноконтрастный  метод исследования, который является  наиболее точным и достоверным  способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Подготовка к коронарографии заключается в следующем. Необходимо хорошо выспаться, поэтому нередко вечером накануне исследования назначают легкое снотворное. Процедуру производят натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

4.Фонокардиография -- метод исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного аппарата, основанный на регистрации и анализе звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердца. Ф. объективизирует данные аускультации сердца, уточняет их результатами амплитудного и частотного анализа звуков, измерения их длительности и интервалов между ними. Синхронная с Ф. регистрация электрокардио- и сфигмограммы используется для анализа фазовой структуры сердечного цикла. Специальной подготовки к фонокардиографии не требуется. Желательно проводить исследование утром, после 8-часового сна. Рекомендуется легкий завтрак без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т. п.)

5.Велоэргометрия - диагностическая методика (нагрузочная  проба), основу которой составляет  регистрация всех отклонений  электрокардиограммы, возникающих  в процессе выполнения пациентом  строго дозированной физической  нагрузки. За три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить приём пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ - исследованию с нагрузкой.

6. Эхокардиография-метод  ультразвуковой диагностики, направленный  на исследование морфологических  и функциональных изменений сердца  и его клапанного аппарата. Основан  на улавливании отражённых от  структур сердца ультразвуковых сигналов. Специальная подготовка к эхокардиографии не требуется.

7. Холтеровское  мониторирование - высокоинформативный  метод функциональной диагностики,  широко применяющийся в кардиологии.  Методика представляет собой  суточное динамическое наблюдение за сердечной деятельностью, которое проводится с помощью портативного регистратора. Рекомендуется принять душ, т.к. после установки электродов в течение 24 часов нельзя будет принимать водные процедуры. 
Мужчинам удалить (при необходимости) волосяной покров с передней поверхности грудной клетки.

Лабораторные  методы исследования.

1. Общий анализ  крови в лаборатории включает  в себя определение концентрации  гемоглобина, количества эритроцитов,  лейкоцитов и тромбоцитов, величины  гематокрита и эритроцитарных индексов.

2. Биохимический  анализ крови направлен на  определение уровня глюкозы, белков  и аминокислот, азотистых веществ,  пигментов, липидного состава,  ферментов, витаминов, белков, неорганических  веществ, в т. ч микроэлементов. Этот анализ крови даёт возможность выявить нарушения в работе печени и почек, патологии сердечно-сосудистой системы, диагностике анемий, в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний.

1.4 Клиника

Клинические проявления (общие жалобы)

I-начальная

утомляемость

сердцебиение

плохой сон

отдышка

учащение пульса

II-выраженные клинические  проявления

постоянная тахикардия

отеки стоп и голеней

уменьшается выделение мочи

Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся несколько цианотичными

III-терминальная

усиливается цианоз

одышка в покое

больные могут спать только в полусидящем положении

появляются асцит 

появляется гидроторакс.

Больные в I стадии ХСН жалуются на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъеме на лестницу, усиленном физическом труде у них появляется отдышка и учащение пульса. Со стороны сердца отмечаются признаки основного заболевания, приведшего к ХСН.

Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, отмечаются почти постоянная тахикардия, размеры сердца увеличиваются. При недостаточности главным образом правого желудочка имеется застой в венозном отделе большого круга кровообращения; появляются отеки стоп и голеней (вначале по вечерам, затем и днем), уменьшается выделение мочи (задержка жидкости в организме), увеличивается печень, отмечается синдром «застойной почки» (незначительная протеинурия, гиалиновые цилиндры). Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся несколько цианотичными. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются главным образом в сосудах малого круга кровообращения и проявляются отдышкой, кашлем с мокротой; при аускультации в легких отмечается застойные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. При соблюдении постельного режима и соответствующем лечении явления сердечной недостаточности могут значительно уменьшиться, однако полностью никогда не исчезают (а отличие от больных с сердечной недостаточностью I стадии).

В III стадии все указанные  явления существенно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается даже в покое, больные могут спать только в полусидящем положении. Отеки увеличиваются, появляются асцит гидроторакс.

Застойные явления в печени, почках, легких усиливаются. Застой в  сосудах органов брюшной полости  приводит к резкому падению аппетита, тошноте. Всасывательная функция кишечника нарушается, появляются понос. Постепенно развивается «сердечная кахексия» - резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также уменьшается, больные как бы «высыхают». Сердце значительно увеличивается, пульс аритмичен, малого наполнения, мягкий. Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больные умирают при явлениях нарастающей недостаточности кровообращения.

1.5 Осложнения

ХСН осложнениями являются неотложные состояния, вызванные  основными заболеваниями данного пациента, которые привели к развитию хронической сердечной недостаточности.

Принципы оказания первичной  медицинской помощи при данном заболевании.

1.6 Помощь при неотложных  состояниях

Алгоритм  действий медсестры при гипертоническом  кризе:

Вызов врача  с целью оказания квалифицированной  помощи.

Обеспечить  физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей.

Обеспечить  доступ свежего воздуха или оксигенотерапию  с целью уменьшения гипоксии.

Придать положение  с приподнятым изголовьем с целью  оттока крови на периферию.

Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов.

Поставить на лоб  холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга.

Обеспечить  приём корвалола, настойки пустырника.

Подготовить и  ввести по назначению врача лекарственные  препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс с целью снижения АД.

Наблюдать за внешним  видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.

Алгоритм действий медсестры при инфаркте миокарда:

вызов врача  с целью оказания квалифицированной  помощи;

придать пациенту удобное положение лежа на кушетке  с целью уменьшения боли;

обеспечить  доступ свежего воздуха или оксигенотерапию  с целью уменьшения гипоксии;

обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД), прием аспирина 0,05 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

ввести по назначению врача лекарственные препараты:

морфин, промедол для адекватного обезболивания, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции, лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии;

обеспечить  снятие ЭКГ, взятие крови на общий  и биохимический анализ для подтверждения  диагноза и проведение тропанинового теста;

обеспечить  транспортировку пациента в положении  лёжа в реанимационное отделение.

Алгоритм действий медсестры при отеке легкого:

Вызвать врача  с целью оказания квалифицированной  помощи.

Придать положение  сидя с опущенными ногами с целью облегчения дыхания.

Обеспечить  отсасывание мокроты с целью  облегчения дыхания.

Обеспечить  вдыхание кислорода через пары этилового  спирта с целью уменьшения гипоксии и пенообразования.

Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью  уменьшения притока крови к сердцу и легким (по назначению врача).

Обеспечить  прием нитроглицерина под язык каждые 7-10 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем  АД).

По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения (с целью купирования отека легкого).

Контроль за внешним видом больного; ЧДД, пульс, АД согласно алгоритму манипуляции.

1.7 Особенности  лечении

I-начальная

здоровый образ  жизни

соблюдение  диеты

II-выраженные  клинические проявления

исключаются занятия физкультурой и физическая работа.

ограничить  прием поваренной соли

сердечные гликозиды

препараты наперстянки

назначают тиазидные  диуретики или нетиазидные сульфаниламиды

III-терминальная 

показан домашний режим

ограничить  прием поваренной соли

сердечные гликозиды

ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента

Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также мышцу и нарушенный водносолевой обмен. Объем проводимых мероприятий определяется стадией хронической недостаточности кровообращения.

К общим мероприятиям относятся ограничения физической нагрузки и соблюдение диеты.

При ХСН I стадии физическая нагрузка не противопоказана, допустима нетяжелая физическая работа, включающая занятия физкультурой без значительного напряжения. При ХСН II стадии исключаются занятия физкультурой и физическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным ХСН III стадии показан домашний режим, а при прогрессировании симптоматики - полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).

При ХСН II стадии следует ограничить прием поваренной соли с пищей (суточная доза не должна превышать 2 - 3 г). Бессолевая диета (не более 0,5 -1,0 г в сутки) назначается при ХСН III стадии. При развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе - средства, возбуждающие работу сердца.

Медикаментозная терапия направлена на усиление сократительной функции и удаление из организма избыточного количества воды и ионов натрия.