Хронические расстройства питания

 

 

Оглавление

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

 

Недостаточность питания широко распространена среди детей с тяжелой, особенно хронической патологией. Эффективное лечение основного заболевания в этой ситуации невозможно без проведения адекватной диетотерапии с включением лечебных продуктов со специально заданным составом. Проблема чрезвычайно актуальна, поскольку сопряжена с патологическими изменения в организме, сохраняющимися на протяжении всей жизни.

Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей вследствие неадекватного поступления или нарушения усвоения пищевых веществ, а также в связи с повышением потребности в них при различных заболеваниях. В нашей стране принят и традиционно используется термин «гипотрофия», под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы теле по отношению к росту и возрасту ребенка первого года жизни.

Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, а также недостаточным потреблением или усвоением нутриентов, но во всех случаях он характеризуется постепенно углубляющимися нарушениями обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Еще одной, нередко встречающейся причиной задержки физического развития, как правило не связанной с недостаточностью питания, являются наследственные и врожденные заболевания обмена веществ. В настоящее время считается, что при анализе состояния физического развития ребенка наиболее информативной является оценка массы теле и роста ребенка в зависимости от его возраста. Сочетанный дефицит массы и длинны тела развивается как при длительном дефиците питания, так и в случаях тяжелых хронических заболеваний ребенка. Лечение детей недостаточностью питания заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи семья.

 

Глава 1 Гипотрофия

 

 

1.1 Понятие

 

Гипотрофия - это хроническое, расстройство питания и пищеварения,

сопровождающиеся нарушением обменных, и трофических функций организма, характеризующееся снижением толерантности к пище, иммунобиологической реактивности, задержкой физического и психомоторного развития с дефицитом массы тела более 10 % от нормы1.

 

1.2. Этиология.

 

1 Экзогенные факторы:

-  алиментарные  – дефицит или несбалансированность  суточного рациона, нарушение режима  питания.

-  инфекционные - острые и хронические заболевания, в том числе кишечные инфекции;

-   токсические - массивная и длительная медикаментозная   терапия, неблагоприятная экологическая обстановка;

-   дефекты ухода и воспитания - дефицит  внимания, отсутствие систематических  прогулок, купания, массажа и гимнастики.

2 Эндогенные  факторы

- синдром  мальабсорбции;

- болезни  обмена веществ;

- врождённые  аномалии развития;

- эндокринные  и нейроэндокринные расстройства;

- аномалии  конституции.

1.3 Классификация гипотрофии у детей2.

 

1.По   степени  тяжести

• легкая  (I  ст
• среднетяжелая  (II  ст.)
• тяжелая (III ст.);

2.По  периоду  заболевания:

• начальный,
• прогрессирования
• стабилизации
• реконвалесценции.

3.  По   происхождению:

• Пренатальная
• Постнатальная
• пренатально-постнатальная.

4.  По  этиологии

• Экзогенная
• эндогенная.

 

1.4 Клиника.

 

 Клинические  проявления заболевания зависят от степени гипотрофии3.

 При  гипотрофии 1 ст. истончается подкожно-жировой  слой, в первую очередь, на животе и, в меньшей степени, - на других участках тела. Изменяется тургор тканей, снижается мышечный тонус, нарушается сон. Аппетит снижен, дети беспокойные, повышена нервно-рефлекторная возбудимость.

 При  гипотрофии II ст. подкожно-жировой слой  отсутствует на животе, и истончается  на конечностях. Кожа становится  бледно-серой, резко нарушается тургор тканей. Появляется тенденция к отставанию в росте. Психомоторное развитие отстает от нормы, нарушается поведение, терморегуляция, иммунная реактивность. Часто развивается анемия, рахит, гиповитаминозы. Тоны сердца приглушены, отмечается склонность к тахикардии и гипотонии. Печень умеренно увеличена. Стул неустойчив - запоры сменяются поносами. Моча с запахом аммиака, концентрированная, мочеиспускания редкие.

При гипотрофии III ст. дефицит массы тела составляет более 30%. Резкое отставание в росте (длина тела меньше возрастной нормы на 7-10%).  Выражена задержка психомоторного развития. Температура тела, как правило, понижена. Иногда отмечаются немотивированные подъемы ее до субфебрильных цифр. Конечности постоянно холодные. Общее состояние значительно нарушено: отмечаются сонливость, апатия, раздражительность, негативизм, повышенная плаксивость, утрата уже приобретенных навыков и умений, полная анорексия, при попытке насильственного кормления возникает рвота. По внешнему виду ребенок напоминает скелет, обтянутый сухой кожей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо «старческое»,   морщинистое,  треугольной   формы,   отсутствует  подкожно-жировая клетчатка (в т.ч. комочки Биша). Тургор тканей резко снижен, мышцы  атрофичны.  Выраженные признаки обезвоживания:  жажда, западение большого родничка и глазных яблок, афония, сухость конъюнктив и роговицы, яркое окрашивание слизистой оболочки губ. Присоединяется молочница. Пульс редкий, слабый, АД низкое, тоны сердца приглушены. Живот втянут или, наоборот, вздут, печень и селезенка уменьшены в размерах. Отмечаются диспептичеекие расстройства: срыгивание, рвота, учащенный жидкий стул. редкое мочеиспускание, малыми порциями.

 

1.5 Диагностика гипотрофии

 

Основана на:

1. анамнезе  (уточнение  причинных факторов)

2. клинических проявлениях,

3. лабораторных  данных.

 

1. Ведущим  симптомом гипотрофии, является  дефицит массы тела при относительно нормальных показателях роста. У детей раннего возраста дефицит массы тела определяется по формуле4:

Д=(ДМ-ФМ)/ДМх100(%)

где:  Д -дефицит  массы в процентах,

ДМ -  долженствующая масса,

ФМ - фактическая масса.

 

2.Общий  анализ крови - анемия, часто наблюдается  лейкопения, при тяжелой гипотрофии  СОЭ замедлена.

3.Биохимический  анализ крови: гипопротеинемия , гипогликемия,  извращенный тип сахарной кривой, гипохолестеринемия.

4. Бактериологическое  исследование кала: признаки кишечного  дисбактериоза.

 

 

1.6 Клинические особенности разных форм гипотрофии у детей5

 

Клинические признаки	Степень гипотрофии
	I	II	III
1	2	3	4
Дефицит массы	11-20%	21-30%	31% и более
Общее состояние	Удовлотвори-тельное	Средней тяжести	Тяжелое

 

1	2	3	4
Истончение под-кожно-жировой   клетчатки	Умеренное  (на животе)	Отчетливое (на животе, тулови-ще, конечностях)	Значительное  (полное  исчезновение)
Тургор тканей	Умеренно снижен	Отчетливо снижен	Резко снижен
Трофические изменения кожи	Умеренно    бледная, эластичность снижена	Бледная, сухая, эластичность резко снижена	Эластичность  отсутствует, трещины, изъязвление
Отставание в росте	Отсутствует	На 1-3 см	На 3-5 см
Психомоторное развитие	Соответствует возрасту	Замедленное развитие	Значительное отставание
Толерантность к пище	Не нарушена	Снижена	Резко снижена
Иммунологическая реактивность	Нормальная	Снижена	Резко снижена

 

1.7 Лечение

 

Лечение гипотрофии6 I степени в большинстве случаев проводят в домашних условиях, при гипотрофии II и III степени лечение начинают в стационаре, затем при улучшении состояния и нарастания массы тела - продолжают в домашних условиях.

 Комплексная  терапия детей с гипотрофией  включает следующие мероприятия;

1) уточнение  и устранение причины, вызвавшей  заболевание;

2) назначение  диетотерапии;

3) организация  правильного режима дня, сна и  бодрствования, пребывание на воздухе не менее 3 часов в день, проведение массажа, гимнастики;

4) своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих

заболеваний и осложнений.

 

Диетотерапия ребенка с гипотрофией:

1)  систематический  контроль питания - ведение дневника  с учетом съеденной пищи и выпитой жидкости;

2)  учет  количества выделенной жидкости  и характера стула;

3)  оценка  динамики массы;

4)  расчет  фактического питания по белкам, жирам, углеводам, калориям на килограмм  массы тела ребенка;

5)  проведение  коррекции питания;

6)  контроль  копрограммы.

Диетотерапия при гипотрофии I степени толерантность к пище, как правило, сохранена. Необходимо устранить дефекты вскармливания, назначить рациональное питание, увеличив калорийность пищевого рациона на 10-15% до достижения долженствующей массы. При естественном вскармливании необходимо провести контрольное взвешивание, убедиться в достаточности грудного молока, провести коррекцию питания, увеличить на 1-2 число кормлений, назначить мероприятия по борьбе с  гипогалактией. При необходимости докорма следует ввести физиологические (простые) адаптированные смеси (Нан, Нестожен, Нутрилон) или одну из корригирующих смесей, используемых для лечебного питания: Роболакт, белковый обезжиренный Энпит, из современных смесей - Пренутрилон, Энфалак, ПреБонна, ПреПилти (для вскармливания маловесных и недоношенных детей, детей с гипотрофией I- II степени). Объём лечебных смесей не должен превышать 1/3 или 1/2 суточной потребности. Начальный объем вводимой лечебной смеси 5-10 мл на каждое кормление, постепенно его увеличивают до рассчитанного суточного объема. Расчет питания по основным пищевым ингредиентам при гипотрофии I степени ведется на фактическую массу.

Диетотерапия при гипотрофии I-II степени включает 3 этапа.

Первый этап - разгрузки и минимального питания - проводится с целью установления толерантности к пище. Продолжительность его составляет при гипотрофии II степени 3-5 дней, при гипотрофии III степени - 7-10 дней. Суточный объем пищи составляет 1/2 или 1/3 часть долженствующего суточного рациона. Недостающий объем пищи компенсируют чаем, фруктовыми и овощными отварами, глюкозосолевыми растворами. В пищевом рационе

содержание белков на этом этапе при гипотрофии II степени составляет 1,5 г/кг, при гипотрофии III степени - 0,7 г/кг, жиров - соответственно 3,0 г/кг и 2 г/кг, углеводов 10 г/кг и 8 г/кг в сутки, при соотношении Б:Ж :У = 1:2:7(8). Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна составлять 80 ккал/кг, при гипотрофии III степени - 60 ккал/кг. Оптимальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии – адаптированные физиологические, лучше кисломолочные, смеси, предназначенные для вскармливания здоровых детей раннего возраста.

Промежуточный, или переходный, этап лечебного питания (продолжительность 2-3 недели) характеризуется:

-нормальным объемом питания, соответствующим возрасту ребенка;

-введением  корригирующих лечебных смесей  и пищевых добавок;

-постепенным  увеличением в рационе питания  количества белков (первые

5-7 дней) до 3,5-4,0 г/кг, углеводов (последующие 5-7 дней) до 13,0-14,0

г/кг, жиров (последние 5-7 дней) до 5,0-6,0 г/кг в сутки, калорийности

пищи от 100 ккал/кг до 130 ккал/кг;

-соотношением  Б:Ж:У= 1:1,5:3;

-белки, жиры и углеводы рассчитываются  на фактическую массу;

во 2-й половине данного этапа детям второго полугодия жизни вводятся

прикормы, соки, фруктовые пюре;

-при  выборе смесей и прикормов  ориентируются на возраст, которому  ребенок соответствует по массе.

Третий этап - оптимального или усиленного питания. На этом этапе количество белков в суточном рационе составляет 3,5-4,0 г/кг, жиров - 6,0-6,5 г/кг, углеводов - 15,0-16,0 г/кг, соотношение БЖУ = 1:1,5:4 ; энергетическая ценность - 130-140 ккал/кт. Расчет питания ведется на фактическую массу. Объем питания остается нормальным. Прикорм по возрасту и пищевые добавки (творог, сливки, яичный желток, мясо, рыба, масло) вводятся для коррекции питания.

 

1.8 Медикаментозное лечение7.

 

 Включает

•   ферментотерапию - креон,  панкреатин , мезим-фортс и др.;

• эубиотики - бифидумбактерин от 2 до 5 доз 2-3 раза в день, лактобактерин рт 5-10 мл до 50 мл в день детям 1-го года жизни, пормофлорины, линекс, бифиформ по 1/2 - 1 капсулы 2раза в день в течение 5-7 дней, для профилактики курсы можно повторять 2 раза в год;

•   витамины А, Е, РР, группы В (В/ В2, В5, В6, В!2) в течение 2-3 недель в возрастной дозе;

•   иммуностимулирующую терапию - апилак, дибазол, деринат 0,25% капли в нос, ликопид и др.;

•  элькар, оротат калия в возрастных дозах.

После того  как ребенок начинает регулярно прибавлять в массе (25-30 г/сутки) назначается общестимулирующая терапия: массаж, гимнастика, общее УФО, аэротерапия, закаливание.

 

1.9 Диспансерное наблюдение.

 

 В  течении 1 года после ликвидации  клинических проявлений.

1.  Осмотр  педиатра: ребенка с гипотрофией  осуществляются 1 раз в две недели, в период реконвалесценции 1 раз в месяц до конца первого года жизни; на втором году - 1 раз в квартал. ^