Инфекционная болезнь: туляремия

Генерализованная форма  протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, иногда потерей  сознания и бредом, адинамией, сильной  головной болью, мышечными болями, полным отсутствием аппетита. Лихорадка  волнообразного характера держится до 3 нед и более. Часто наблюдаются  высыпания на коже. Печень и селезенка  увеличены. Выздоровление наступает  медленно. Первичный аффект и регионарный  лимфаденит при этой форме болезни  выявить не удается.

Осложнения.

В течении болезни могут  наблюдаться специфические осложнения (вторичная туляремийная пневмония, перитонит, перикардит, вторичный туляремийный менингит и менингоэнцефалит), а  также абсцессы, гангрена легких и  др., что обусловлено вторичной  бактериальной флорой.

Диагностика и  дифференциальная диагностика

Диагностика туляремии при  спорадической заболеваемости из-за полиморфизма клинических симптомов  и разнообразной локализации  болезненного процесса вызывает затруднения. Диагностические ошибки чаще возникают  в начальном периоде болезни, когда туляремию принимают за грипп, малярию, брюшной или сыпной тиф, пневмонию и т.д. В дальнейшем в зависимости от клинических  проявлений туляремия может быть смешана с дифтерией, ангиной  Венсана, неспецифическим или туберкулезным  лимфаденитом, бубонной формой чумы, сибирской  язвой, бруцеллезом.

Генерализованную или  абдоминальную форму туляремии  необходимо дифференцировать с брюшным  и сыпным тифами, а также с бруцеллезом.

Лабораторная диагностика  туляремии у больных основывается на кожно-аллергической пробе и  серологических реакциях. Бактериологическая диагностика (биологический метод) доступна лишь специально оснащенным лабораториям.

Наиболее распространенным методом серологической диагностики  является реакция агглютинации. Реакция  считается положительной в разведении сыворотки 1: 100 и выше и становится положительной со 2-й недели болезни. Диагностическое значение имеет  нарастание титров антител в динамике. В сомнительных случаях реакцию  агглютинации повторяют 2-3 раза. Более  чувствительной, однако, является реакция  пассивной гемагглютинации, которая  становится положительной на 1-2 дня  раньше, чем реакция агглютинации.

К ускоренным методам ориентировочной  серологической диагностики туляремии  относится кровяно-капельная реакция  агглютинации, но она не отражает динамики нарастания титров антител и не является ранним методом диагностики. Агглютинация наступает немедленно при наличии  в крови больного агглютининов в  диагностическом титре 1: 100 и выше. Позднее наступление агглютинации в течение 2-3 мин сомнительно в  диагностическом отношении.

В целях ускоренной предварительной  ориентировки в диагностике можно  использовать микросерореакцию. Реакция  становится положительной с 9-10-го дня  болезни, иногда раньше, если титр антител  при объемной агглютинации 1: 10-1: 20.

Высокоспецифичной является внутрикожная аллергическая реакция  на введение аллергена - тулярина, которая  становится положительной с 3-5-го дня  болезни.

Лечение.

Лечение больных туляремией проводится в стационаре. Терапия  должна быть комплексной и индивидуальной. Ведущее место принадлежит антибактериальным  препаратам, оказывающим специфическое  действие на туляремийные бактерии: тетрациклинам, аминогликозидам (неомицин, канамицин), стрептомицину, левомицетину. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин взрослым назначают  в суточной дозе до 1 г (по 0,5 г 2 раза внутримышечно); при легочной и генерализованной формах дозу увеличивают до 2 г. Суточная доза тетрациклина 1,5-2 г, левомицетина - 2 г. Продолжительность курса лечения  зависит от эффективности препарата. Обычно лечение проводится еще в  течение 5 дней после нормализации температуры.

При затянувшихся формах туляремии  показано комбинированное лечение  антибиотиками и вакциной.

Вакцина вводится накожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно  в дозе от 1 до 15 млн. микробных тел  на инъекцию с интервалами от 3 до 5 дней, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

В целях повышения общей  реактивности и стимуляции защитных механизмов применяются повторные  переливания донорской крови (75-150 мл), витаминотерапия (витамины С и  группы В). При наличии кожных язв  и бубонов до развития нагноения  проводят местное лечение - компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении  в бубонах флюктуации показано хирургическое  вмешательство: широкий разрез и  опорожнение бубона от гноя, некротических  масс. При аллергических проявлениях  назначают десенсибилизирующую  терапию антигистаминными средствами - пипольфеном, супрастином, димедролом, в некоторых случаях преднизолономв средних дозах. По показаниям применяют  сердечно-сосудистые средства: кордиамин, камфору, кофеин, стрихнин.

Больные выписываются, когда  наступает клиническое выздоровление. Наличие уплотнения (склеротизации) в области бубона не является противопоказанием  к выписке. Трудоспособность восстанавливается  медленно.

Прогноз.

Прогноз при современных  методах лечения благоприятный. Летальность колеблется в пределах 0,5% и наблюдается в основном при  легочной и абдоминальной формах туляремии. Профилактика туляремии  осуществляется путем проведения комплекса  мероприятий, направленных на ликвидацию природных очагов инфекции или сокращение их территорий. К таким мероприятиям относятся гидромелиоративные работы, усовершенствование системы агротехнических  мероприятий, истребление грызунов в лесных районах, прилегающих к  населенным пунктам или в местах концентрации людей. Большое значение имеет санитарно-просветительная  работа в очагах распространения  туляремии среди профессиональных групп, соприкасающихся по роду работы с грызунами. Очень важно обеспечить защиту продуктов и колодцев от мышевидных грызунов, предостеречь население от использования сырой воды из открытых водоемов. Охотники должны соблюдать  меры предосторожности при снятии шкурок с убитых грызунов (работать в перчатках). При обмолоте хлеба, взятого из скирд, где много грызунов, следует носить защитные очки-консервы и маски.

Наиболее эффективным  и ведущим методом профилактики туляремии является проведение массовой плановой вакцинации живой туляремийной вакциной, созданной в 1935-1936 гг. Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Вакцинация осуществляется накожно. Через 10-12 дней (в случае положительной реакции) на месте прививки появляется гиперемия, отечность и образуются пустулки. Прививочный иммунитет сохраняется  на протяжении 5 лет, у отдельных  больных - до 15 лет. Введение плановой вакцинации населения в очагах туляремии  резко снизило заболеваемость, которая  в настоящее время регистрируется лишь в виде спорадических случаев.

Список  литературы

1. Руководство по инфекционным болезням. / под ред. Покровского В.И., Лобана К.М. -М.: Медицина, 1986
2. Руководство по инфекционным болезням. / под ред. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. -Санкт-Петербург. Ростов-на-Дону. 1997
3. Сибирская Язва. / под ред. Гинсибурга Н.Н. . -М.: Медицина, 1975
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. -М.: Медицина, 2001