Исследование кала у детей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Физиологические постоянные организма ребенка.

Макроскопическое  исследование детского кала.

Количество	У новорожденного — 15-25 г;
	у более старших детей -— 100-200 г
Консистенция	Мягкая
Форма	Преимущественно цилиндрическая
Цвет	Светло-коричневый
Слизь	Отсутствует
Кровь	Отсутствует

Микроскопическое  исследование кала ребенка.

Мышечные волокна	Отсутствуют либо содержатся единичные переваренные волокна
Соединительная ткань	Отсутствует либо есть единичные волокна
Нейтральный жир	Отсутствует либо есть в небольшом  количестве
Жирные кислоты, мыла	В небольшом количестве
Растительная клетчатка перевариваемая	В виде единичных клеток и групп  клеток
Растительная клетчатка неперевариваемая	В разных количествах
Крахмал	Отсутствует
Детрит	В разных количествах
Слизь	Отсутствует
Эпителий цилиндрический	Отсутствует либо есть в небольшом  количестве
Лейкоциты	Единичные
Эритроциты	Отсутствуют

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Энкопрез, недержание кала у детей, лечение

Постоянное  недержание кишечного содержимого - энкопрез, как известно, бывает у детей с врожденным дефектом иннервации тазовых органов (например, при спинномозговых грыжах), при повреждениях спинного и головного мозга, а также у дебилов. Данная категория- совершенно особая и в этой главе не рассматривается. Имеются в виду чисто функциональные расстройства у физически и психически здоровых детей.

 

Причины развития недержания кала. Причины, приводящие к функциональному  недержанию кала, разнообразны. Их можно  разделить на четыре основные группы.

 

 В  большинстве случаев, по нашим  наблюдениям, энкопрез возникает вследствие психического стресса (испуг, страх) и под влиянием постоянно угнетающих психику впечатлений. В анамнезе нередко имеются четкие указания на острое однократное переживание (например, смерть (близких, несчастный случай, стихийное бедствие и или врачу удается выяснить факт скрытого, хронического страха, например, боязнь родителей (особенно алкоголиков), избивающих ребенка, или учителя, который каждую минуту может вызвать к доске, и т. п. Приведем несколько клинических наблюдений.

 

Ребенок Р., 10 лет, был совершенно здоров, физически  крепок, занимался спортом, имел 1-й  детский разряд по плаванию, увлекался  музыкой, хорошо успевал в школе. Отец - инженер, мать не работала и занималась воспитанием сына. Мальчик был  очень привязан к матери, любил  ее. За 4 месяца до поступления в нашу клинику она скоропостижно скончалась, и мальчик был сильно потрясен происшедшим. После похорон дома отец обратил внимание, что от ребенка  исходит неприятный запах и, раздев его, обнаружил, что он измазан калом. Вначале на эти эпизодические  явления отец не обращал особого  внимания, полагая, что «скоро все  пройдет», но, заметив, что заболевание  прогрессирует, обратился к врачам.

 

Мальчик М., 7 лет, рос и развивался в нормальной семейной обстановке. Отец - рентгенотехник, мать - комплектовщица на машиностроительном заводе. В свободный день мать пошла  на завод, чтобы получить зарплату, и взяла с собой сына. Решила показать ему цех, где работала. В  цехе разговорилась с подругами  и не заметила, как ребенок просунул руку в работающий мотор. Мальчику оторвало указательный палец правой кисти. Увидев кровь и оторванный палец, ребенок  потерял сознание. Произошли самопроизвольные мочеиспускание и дефекация. С тех пор ребенок не держит кал. Вначале это происходило эпизодически, но со временем болезнь усугубилась, самостоятельный стул отмечался все реже, и самопроизвольное выделение кала приобрело систематический характер.

Представленные  наблюдения достаточно наглядно иллюстрируют значение психического фактора как  причины энкопреза. При этом не может не настораживать то обстоятельство, что примерно у половины больных детей недержание кала обусловливается семейными неурядицами.

  

 У второй и также довольно многочисленной группы больных, энкопрез возникает вследствие систематического подавления позывов на дефекацию.

 

 В  первую очередь следует сказать  о переходе, если так можно  выразиться, физиологического неудержания в патологический энкопрез у негативно настроенных детей 2-3-летнего возраста. Иногда родители стараются приучать детей к гигиеническим навыкам слишком рано, то есть до того, как они могут контролировать акт дефекации. Ребенка насильственно высаживают на горшок, а если опорожнение кишечника не происходит, то бранят, наказывают, иногда и физически. Такой принудительный тренинг приводит к усилению детского негативизма и подавлению позывов на дефекацию. Со временем прямая кишка переполняется фекалиями, которые начинают выделяться непроизвольно малыми порциями.

 

 В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

 

Девочка М, 5 лет, родилась в срок от здоровых родителей, физически развивалась  нормально. Молодой матери причиняло  неудобство то, что девочка часто  мочилась и испражнялась, приходилось  несколько раз в день подмывать  ребенка, менять и стирать белье. В возрасте 1 года б месяцев мать решила выработать у ребенка гигиенические  навыки. В течение дня несколько  раз по своему усмотрению высаживала ребенка на горшок и заставляла сидеть до тех пор, пока не «сходит». Девочка  упрямилась, противилась. Дефекация  происходила, когда была физиологическая  потребность. За это мать бранила  ее, наказывала. Боясь матери и стараясь не испачкать белье, ребенок начал подавлять позывы, что переросло в хронический запор. Стул бывал один раз в 2 - 3 дня. Мать впала в другую крайность и начала энергичными мерами добиваться стула у ребенка, применяя очистительные клизмы, ректальные свечи и т. п. Со временем девочка совсем утратила чувство позыва на дефекацию, и кал начал выделяться непроизвольно вначале эпизодически, а затем постоянно.

Диагностика недержания кала у детей.

Заболевание начинается чаще всего в возрасте 3-7 лет и проявляется однотипно: сухой и чистоплотный ранее ребенок  начинает непроизвольно терять большее  или меньшее количество каловых  масс. В одних случаях кал выделяется только днем под влиянием аффектов, во время подвижных игр, физического  напряжения, а иногда и без видимой  причины; в других случаях родители жалуются на ночное недержание; в третьих  отмечают и то и другое. Недержание кала может возникать остро, протекать  быстро и заканчиваться полным выздоровлением в короткий срок. При иных обстоятельствах  симптоматика развивается медленно и неуклонно прогрессирует; ребенок  постоянно пачкает белье, от него исходит неприятный запах, обращающий на себя внимание окружающих. Между  этими двумя крайностями могут  быть переходные формы.

Вариации  клинической картины зависят  от глубины поражения нервно-психической  сферы, длительности страдания, внешней  обстановки, ухода за ребенком и  т. п.

 

Имеются определенные клинические  различия между истинным и ложным энкопрезом.

 

Истинный энкопрез возникает и вначале протекает на фоне ежедневного самостоятельного стула. Со временем произвольная дефекация становится все реже, и если родители не проявляют особого беспокойства и не принимают мер, то болезнь прогрессирует, произвольная дефекация прекращается, ребенок всегда нечистоплотен. Сфинктер ослаблен, но заднепроходное отверстие сомкнуто. Кишечное содержимое не задерживается в прямой кишке, при пальцевом ректальном исследовании кишка обычных размеров, содержит некоторое количество фекалий. Кож а промежности и ягодиц всегда запачкана калом и нередко сильно раздражена. Иногда энкопрез сочетается с энурезом, обычно ночным.

Появлению ложного энкопреза предшествует более или менее длительная задержка стула, на фоне которой и отмечается эпизодическое отхождение небольших порций кала. Прогрессирование запора и недержания кала наблюдается параллельно. Прямая кишки переполняется фекалиями и давление в ней настолько повышается, что преодолевает силу анального жома, который в принципе функционирует нормально; потому недержание мы и называем парадоксальным. Когда появляется самостоятельный стул, родители часто обращают внимание на необычно большой диаметр калового столбика как у взрослого». У запущенных больных увеличивается в объеме (несколько выпячивается) нижняя половина живота вследствие скопления каловых масс в прямой и сигмовидной кишке, подчас определяемого пальпаторно в форме большого конгломерата, выполняющего весь таз. При пальцевом ректальном исследовании прямая кишка представляется значительно расширенной и туго заполненной каловыми массами плотной консистенции. Тонус сфинктера в пределах нормы, анус сомкнут.

 

 

Меконий

Меконий (первородный кал) появляется через 8—10 ч после рождения ребенка. Общее количество его составляет 70—90 г. Это густая, клейкая, вязкая масса темно-зеленого цвета. Первая порция мекония состоит из слизи, имеет кислую реакцию (pH 6,0).

 

При микроскопическом исследовании мекония на фоне слизи  обнаруживаются пласты клеток плоского ороговевшего эпителия, эпителиоциты кишок, капли жира, а также большое количество кристаллов билирубина, холестерина. Количество билирубина колеблется от 12 до 14 мкмоль л.

 

Первая  порция мекония стерильная. Позже  в нем развиваются энтерококки, кишечные палочки, реже стрептококки и  спорообразующие микроорганизмы. Спустя два-три дня после рождения ребенка  к меконию примешивается обыкновенный кал. Такой смешанный кал называется переходным. На четвертый-пятый день выделяется уже чистый кал.

 

В первый месяц жизни при грудном вскармливании  суточное количество кала составляет 15 г, затем масса его увеличивается  до 40—50 г в день (3— 5 г кала на каждый килограмм массы тела ребенка). Частота дефекации — два-четыре раза в сутки. Запах кала слегка кислый, цвет золотисто-желтый, оранжевый или  желто-зеленый, зависит от присутствия  билирубина. На воздухе кал приобретает  зеленый цвет в связи с переходом  билирубина в биливердин. На четвертом  месяце жизни ребенка при грудном  вскармливании появляется восстанавливающая  флора и в кале наряду с билирубином  наблюдаются в небольшом количестве стеркобилиноген и стеркобилин. У детей старше 6 месяцев билирубин постепенно вытесняется стеркобилином.

 

При микроскопическом исследовании в кале ребенка, находящегося на грудном вскармливании, обнаруживают детрит, эпителиоциты, капли нейтрального жира, кристаллы жирных кислот и холестерин, соли кальция. В этот период кал ребенка характеризуется обильной сахаролитической флорой, среди которой преобладает Bacterium bifidum, реже встречаются Bacterium acidophilum и энтерококки. При искусственном вскармливании бактериальная флора, обнаруживаемая в кале, изменчива и разнообразна.

 

У здоровых детей, вскармливаемых грудью, кал может  иметь зеленоватый цвет.

 

При искусственном  вскармливании ребенка грудного возраста кал у него по цвету может  варьировать от светло- или бледно-желтого  до желто-коричневого, на воздухе не зеленеет, имеет слегка гнилостный запах и нейтральную или слабощелочную  реакцию (щелочность зависит от гниения  казеина). Частота дефекации меньше, чем у ребенка, вскармливаемого грудью; возможна склонность к запору. Бактериальная флора разнообразна. Микроскопически обнаруживаются в небольшом количестве нейтральный жир, кристаллы жирных кислот, мыла, слизь, смешанная с калом. Содержание воды составляет 85 %.

 

Кал ребенка  старшего возраста существенно не отличается от кала взрослого человека.