История медицинской этики в России

История медицинской этики в России

Первые переводы на русский  язык отдельных произведений Гиппократа ("Клятва", "Закон", "Афоризмы") появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831). Основоположник отечественной терапии он  был не только знаменитым московским доктором, но и выдающимся деятелем Московского университета, именно Мудрову принадлежит честь восстановления медицинского факультета после пожара и разграбления университета в 1812 г., его усилиями впервые в истории университета была создана клиническая база (Клинический институт), пять раз факультет выбирал его своим деканом.

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, основана на следующих принципах:

1. уважение к больному.
2. бескорыстие врача.
3. сохранение врачебной тайны.
4. гуманное отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается как профессиональный долг врача и имеет зародыш полиативной помощи ("Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного").
5. информирование обреченных больных (уважение их моральной автономии личности и гуманный характер уважения  к страху смерти в душе человека).
6. завоевание доверия больного.
7. врачебное искусство требует постоянного профессионального образования ("Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку")
8. развитие тесных межколлегиальных отношений врачей (всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег).

В некотором смысле вся  жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова "имеет достоинство этического аргумента" (как сказал А.А.Гусейнов). Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: "Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова ...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи зараженным холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия".

Ярчайшую страницу в  истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: "Спешите делать добро!"

Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошел с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен главным врачом Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.

Полувековая врачебная деятельность Гааза в России снискала ему славу "святого доктора". Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Он все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена "Полицейская больница" для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все

ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого "прута" (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст. Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П.Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П.Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом ("Принципы медицинской этики", одобренные ООН в 1982г., и др.).

Младшим современником  М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. Согласно "Анналам" Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) "зло врачебных шибок".

Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного подвига. Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей.

В свете тенденций  развития медицинской этики в  конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов "сортировки" раненых, предложенных Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении "сортировались по роду и градусу болезни" на: 1) требующих срочных операций; 2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день

или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым ("последний уход и предсмертные утешения") осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики - отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.

Признанным лидером  клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова.

В своих "Клинических  лекциях" (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе врачебного патернализма: "Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих

случаях это является наиболее действенным лекарством".

Другим выдающимся отечественным  клиницистом последней трети XIX в. Был Г.А.Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. Клинический метод Г.А.Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент.

В контексте медицинской  этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина основывалась на  доверии к нему больных. Он говорил своим помощникам: «в страданиях больного перерывов нет». Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: "Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит..."

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два десятилетия ХIХ в., несомненно, принадлежит В.А.Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской: среде, но и в обществе в целом Манассеин снискал себе звание "рыцаря врачебной этики", "совести врачебного сословия". С 1880 года и до конца жизни он издавал еженедельную газету "Врач". На страницах «Врача» нашли отражение актуальные морально-этические проблемы врачевания и организации медицинского дела. Постоянно печатались материалы о "непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми", при этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на людях; обязательность "полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему они подвергаются".

В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много раз "Врач" обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с "бесстыдной,

обманной рекламой", в особенности - с рекламой "патентованных", "тайных" средств и саморекламой врачей. Принципиальной критике подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу.

Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого разговора.

"Манассеин стоял за абсолютное  сохранение врачебной тайны при  всех

обстоятельствах.

Принципиально иную позицию в отношении врачебной тайны в России того времени занимал А.Ф. Кони (1844 - 1927). Он считал, что в случаях серьезной угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает действовать, то есть "врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента". Интересным представляется и подход А.Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии: последняя, по его мнению, "допустима с нравственной и юридической позиции, если она проводится в исключительных случаях при наличии: 1) сознательной и устойчивой просьбы больного; 2) невозможности облегчить страдания больного известными средствами; 3) точной, несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; 4) предварительного уведомления органов прокуратуры".

При изложении истории медицинской этики в России нельзя не сказать о книге польского врача и философа В. Беганьского (1857-1917) "Мысли и афоризмы о врачебной этике", вышедшей впервые в 1898 г. В. Беганьский окончил- Варшавский университет, в течение двух лет работал врачом в Калужской губернии, а потом - скромным врачом в Ченстохове, обслуживая железнодорожную станцию и дне фабрики. Размышляя о миссии медицины, В. Беганьский придерживался древнего афоризма: "Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком". Главными качествами врача он считал человечность, совестливость, решительность. Для В. Беганьского исключительно важен филантропический фактор профессиональной деятельности врача - без филантропии медицина становится неприятным ремеслом. Врачебная этика - это ни в коем случае не групповая, не корпоративная этика: "Нет и сто раз нет. Цена этики состоит в идеале, а не в самолюбивой солидарности корпорации..." Приведем и категоричное мнение В. Беганьского об отношении врача к умирающему больному: "Хотел бы я, чтобы мне лучше закрыли веки с надеждой на устах, чем чтобы мне сказали правильный диагноз - мой приговор".

В самом начале XX в. в  центре обсуждения вопросов врачебной  этики в России стала книга В.В.Вересаева (1867-1945) "Записки врача" (первая публикация в журнале "Мир божий" в 1901 г.). Успех ее был исключительно большим, она получила массу откликов не только в русской, но и зарубежной печати.

"Записки врача" Вересаева в отечественной медицинской литературе занимают особое место, т.к. эта книга отражает опыт души человека, выбравшего врачевание своей профессией и только-только входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая типичные морально- этические коллизии ("проклятые вопросы"), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать, "структуры личности" врача, который стремится быть достойным своего призвания. Кроме того, "Записки врача" Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины.

Основная патетика "Записок врача" заключается в том, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались на всю глубину их содержания.

Наиболее важной морально-этической  коллизией современной ему медицины Вересаев считает "поразительную неподготовленность молодых врачей к практический деятельности". В морально-психологическом плане Вересаев описывает своеобразный "синдром недееспособности молодого врача". Что же касается социальной стороны названной коллизии, то здесь Вересаев совершенно определенно становится не на сторону врачей-коллег ("нужно же и им на ком-нибудь учиться"), а на сторону пациента ("Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу удовлетвориться таким решением...").