История местной анестезии

История местной анестезии

История местной анестезии мало изучена, а имеющиеся сведения достаточно противоречивы и не всегда верны. Драматична судьба многих ее первопроходцев. К сожалению, врачам, из-за отсутствия достаточной информации в специальной литературе очень мало известна эта проблема важнейшего раздела нашей специальности. Родоначальником местной анестезии является кокаин. Более 30 лет он был передовым оружием в борьбе с болью, соперничая в хирургии и стоматологии с общей анестезией. Идея, давшая начало разработкам современной местной анестезии, была почерпнута в Южной Америке. Там произрастает кустарниковое растение Erythroxylon coca, из листьев которого был получен алкалоид кокаин. Растение кока имеет горьковатый вкус и чудесный аромат; оно с небольшими белыми цветочками и красными плодами, которые не обладают такой чудодейственной силой, как листья. В древности это растение было особо почитаемо. Богов изображали с коковыми веточками в руках. Индейцы разводили коку большими плантациями, затем бережно собирали листья и сушили их. Листья они не проглатывали, а только жевали. В некоторых источниках о культуре инков в высокогорных Андах имеются доказательства о проведении операций под "местной анестезией" с помощью разжеванных листьев коки: "хирург" с целью уменьшения боли капал слюну, смешанную с соком листьев, из своего рта на рану пациента (Lipp M., 1992; Lindqvist K., Sundling S., 1993; Homeroff S., 2000 и др.). Однако этому нет ни одного документального подтверждения, кроме рассказов ранних путешественников. Индейцы горных районов Перу и Боливии еще и сегодня жуют листья коки, которые избавляют их от печали, усталости и голода.  

Древние времена

Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин "анестезия" в I веке н.э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры (действующее начало - М-холинолитик скополамин). В качестве местной анестезии с давних времен использовались наркотические препараты. В одной из древнейших медицинских рукописей (Египет, примерно 1500 г. до н.э.) в качестве обезболивающего средства рекомендуется давать пациентам лекарства на основе опиума. В Китае и Индии опиум долгое время был неизвестен, однако там довольно рано открыли чудесные свойства марихуаны. Во II веке н.э. знаменитый китайский врач Хуа То во время операций давал пациентам в качестве анестезии изобретенную им смесь вина и растертой в порошок конопли. Большое значение в древние времена приобрело сдавление нервных стволов (так называемая ligatura fortis) как мера, уменьшающая боль при операциях. Этот способ применяли в глубокой древности греки, арабы, в средние века и в начале эпохи Возрождения им активно пользовался Амбруаз Паре.

Средние века

В поисках избавления от страданий люди повсеместно обращались к Богу. Период раннего христианства отмечен годами гонений на верующих, которые, не смотря на все тяготы, стойко несли свою веру вперед. Самым ярким напоминанием того времени сегодня является 9 февраля, день почитания святой Апполонии Александрийской. История ее запечатлена в послании епископа Александрии Дионисия антиохийскому епископу Фабию, а позже — в летописи «История церкви» римского хроникера Эвсебия (265-339 гг.).Аполлония была дочерью видного александрийского чиновника, рано принявшей христианство и служившей в церкви. Когда в городе начались волнения, она осталась утешать тех немногих, кто не смог бежать от преследователей. Она ожидала свои мучения с радостью, проповедуя и обращая многих людей в христианство. За отказ принести жертву языческим богам Аполлонию схватили и попытались её саму принести в жертву богам города. Но святая осенила себя крестным знамением, стоя перед идолами, и те раскололись на тысячи кусков. В наказание ее привязали к столбу и выдернули щипцами зубы, а затем вывезли за город, где разложили огромный костер. Аполлония, жертвуя свое тело Христу, сама бросилась в огонь. “Язычники схватили Аполлонию, били по челюстям, выбили все зубы; устроили за городом костер и грозили сжечь её живьем, если она заодно с ними не произнесет кощунственных возгласов. Аполлония, немного помолившись, отошла в сторону, прыгнула с разбега в огонь и сгорела”. Евсевий Памфил. "Церковная история". VI,41. Страдания и христианский подвиг Аполлонии так поразили ее современников и потомков, что родилась легенда о том, что стоит только произнести имя Аполлонии, помолиться ей — и зубная боль утихнет. В 300 году Аполлония была канонизирована как святая мученица. Ее день — 9 февраля - День стоматолога. В XV-XVII вв., в эпоху Возрождения, медицина получает заметное развитие, особенно анатомия. Под зубоврачевание в этот период времени подводится научная основа и лишь в XVIII во Франции появились первые зубные врачи. В 1728 г. Пьер Фошар опубликовал двухтомник по зубным болезням. Несколько позже во Франции было издано постановление, устанавливающее для специалистов по зубным болезням звание «хирург-дантист».

Эпоха просвещения - 19 век  

 Во времена Пушкина и Лермонтова  местного обезболивания не существовало  и лишь в середине XIX века были  разработаны более привычные  для современного человека способы. В 1820-е годы английский хирург Генри Хикман проводил опыты на животных, а именно пробовал ампутировать у них конечности, используя в качестве наркоза углекислый газ. Однако значительно более подходящим для наркоза оказалась открытая в 1799 году закись азота, также известная как «веселящий газ».В 1845 году Гораций Уэллс решил продемонстрировать свое открытие широкой общественности. В одной из больниц Бостона он пообещал в присутствии зрителей удалить пациенту больной зуб, используя в качестве анестезии закись азота. Добровольцем был сильный взрослый мужчина, который, как казалось, мог бы перенести удаление и без анестезии. Однако, когда началась операция, пациент начал истошно кричать. Присутствовавшие в зале студенты-медики начали издеваться над Уэллсом и с криками «Шарлатан, шарлатан!» покинули зал. Впоследствии, Уэллс выяснил, что больной во время операции не чувствовал боли, а кричал от страха, однако ситуацию изменить было нельзя, его репутация уже была погублена. Среди тех, кто в 1845 году присутствовал на неудачной демонстрации Хораса Уэллса, был его бывший ученик и коллега Уильям Мортон. Именно ему-то и досталась слава главного изобретателя анестезии. После неудачи, постигшей его учителя, Мортон продолжил его эксперименты и выяснил, что для анестезии можно использовать медицинский эфир, который он назвал «летеон» (от слова «Лета», река забвения). 30 сентября 1846 года он провел операцию по удалению зуба у пациента, используя эфир в качестве наркоза. Однако в историю вошла его более поздняя операция, 16 октября 1846 года в той же самой бостонской больнице, где был осмеян его учитель, Уильям Мортон публично удалил опухоль на шее пациента, в тот момент, когда тот находился под действием паров эфира. Операция прошла успешно, больной не почувствовал боли. Уильям Мортон проводит операцию под эфирным наркозом. В это время в России проводились исследования испарающихся жидкостей для местной анестезии, среди которых особую популярность приорели хлороформ, бромэтил, эфир и другие смеси. В 1876 году И. Ефремовский, изучив метод обезболивания путем охлаждения установил, что распыление эфира на слизистую оболочку полости рта сопровождается более значительной болезненностью, чем распыление на кожу и напоминает боль при ожоге второй степени. И. Ефремовский отмечает, что метод обезболивания холодом вызывает воспалительные явления и иногда даже гангрену. Холод, по наблюдению автора, обезболивает лишь поверхностные слои, не действуя на глубокие слои. Предложенный в 1867 году к использованию в стоматологии хлорэтил, приобрел определенную популярность в частности благодаря сравнительно глубокому обезболиванию и отсутствия таких грозных осложнений, как некроз тканей в месте манипуляции. Многие авторы наблюдали анальгетическую фазу наркоза при местном использовании хлорэтила благодаря летучести его паров и вдыхании их пациентами. Уже в 1894 году зубной врач А. Карлсон (Carlson) в результате применения хлорэтила для вмешательства в полости рта обнаружил, что пары хлорэтила вызывают сходное с наркозом состояние и рекомендовал применять его в качестве средства для такового. Только в 1853 году, после изобретения Вудом полой иглы для инъекций стало возможным вводить под кожу или слизистую лекарственные растворы. В указанном году Вуд первым показал эффективность анестезии морфием в области нервных стволов при приступе невралгических болей. Поиск препаратов для местной анестезии продолжался и постепенно в конце 19 века в стоматологическую практику стали внедрять кокаин. Идея, давшая начало разработкам современной местной анестезии в хирургии и стоматологии, была почерпнута в Южной Америке. Родоначальником местных анестетиков является кокаин, алкалоид из листьев кустарника Erythroxylon Соса, произраставшего в Южной Америке. В некоторых источниках о культуре инков в высокогорных Андах имеются доказательства о проведении операций под "местной анестезией" с помощью разжеванных листьев коки: оперирующий капал для этого кокасодержащей слюной из своего рта на рану пациента (Lipp М., 1992). Индейцы Перу и Боливии еще и сегодня листья коки, которые избавляют их от печали, усталости и голода. Василий Константинович Анреп Профессор Петербургского клинического института Василий Константинович Анреп первый обстоятельно изучил физиологические свойства кокаина. Будучи молодым врачом, с 1876 г. на стажировке в Германии он изучал фармакологию и физиологию. Его заинтересовали свойства кокаина. В 1879 г. В.К.Анреп, введя себе под кожу кокаин, установил ее нечувствительность к уколам иглой. Через 20-25 мин чувствительность восстанавливалась. В 1879 г. В.К. Анреп опубликовал в немецком журнале "Архив Пфлюгера" экспериментальную работу "О физиологическом действии кокаина". В своей большой статье он привел данные о местном и общем действии кокаина. В выводах автор писал: "У лягушек кокаин парализует нервные окончания и нервные центры, причем окончания чувствительных нервов в первую очередь.. Малые дозы повышают рефлексы, большие - понижают (у теплокровных), но парализующее действие совершенно такое же, как это наблюдалось у лягушек". В заключение этой статьи В.К. Анреп говорит: "Автор хотел поставить опыты и на людях, но другие занятия помешали ему, а перенести имеющиеся данные на человека без дальнейшего эксперимента не может, но рекомендует испытать кокаин в качестве местно-анестезирующего средства на людях и терапевтического на меланхоликах". Хотя об анестезирующем действии кокаина уже было известно по работам Анрепа и Фрейда, славу первооткрывателя местной анестезии получил офтальмолог Карл Коллер. Этот молодой врач, как и Зигмунд Фрейд, работал в Венской Общей больнице и жил с ним на одном этаже. Когда Фрейд рассказал ему о своих экспериментах с кокаином, Коллер решил проверить, может ли это вещество использоваться в качестве местной анестезии при операции на глазах. Опыты показали его эффективность, и в 1884 году Коллер доложил о результатах исследований на заседании Общества врачей Вены. Проводниковую анестезию путем опрыскивания регионарного нерва раствором кокаина впервые осуществили отечественные ученые В.К. Анреп (1884) и А.И. Лукашевич (1885). Первый впрыснул раствор кокаина в межреберные нервы больному при межребеной невралгии, другой произвел проводниковую анестезию на верхней и нижней конечностях.

Изобретение проводниковой анестезии 

Иностранные историки медицины считают первооткрывателем проводниковых способов обезболивания У.С. Голстедта . Узнав об открытии Карла Коллера и В.К. Анрепа, Холстед вместе со своими коллегами немедленно начал эксперименты по изучению обезболивающих свойств кокаина. К сожалению, очень много опытов с кокаином У.С. Голстедт проводил на самом себе, что впоследствии способствовало развитию у него наркотической зависимости от кокаина, а позже и от морфина. В ходе этих экспериментов У.С. Голстедт обнаружил, что, если кокаин вводится в ствол чувствительного нерва или рядом с ним, то все его ветви перестают проводить болевые ощущения из зоны иннервации. Таким образом, была открыта регионарная, или проводниковая, анестезия. В начале 1885 года Голстедт удалил супраорбитальную лимфому, используя кокаинизацию надглазничного нерва. Он доказал этим, что кокаинизация периферических нервных стволов даёт обезболивание области их иннервации, что продемонстрировал и в стоматологии, воздействуя кокаином на нервные стволы в полости рта. А в конце 1885 года Голстедт провел операцию удаления зуба под проводниковой анестезией нижнеальвеолярного нерва раствором кокаина, отметив глубиной обезболивания «достойной для безопасного и безболезненного вмешательства». В последующем Голстедт применил на практике регионарную анестезию конечностей, используя анестезию плечевого сплетения и заднего большеберцового нерва. Спустя 37 лет, в 1922 г., незадолго до смерти, за разработку методов проводниковой анестезии Уильям Голстедт был награжден золотой медалью Американской Стоматологической Ассоциации. Помимо вклада в развитие стоматологии, в 1889 году Голстедт впервые в истории применил во время операции перчатки, правда, из ткани, что позволило значительно снизить частоту септических осложнений операций. Его старшая операционная сестра страдала от дерматита, который развился у нее от применения антисептического раствора (бихлорида ртути) во время хирургических операций. В связи с этим Голстедт попросил компанию «Goodyear Rubber» изготовить тонкие резиновые перчатки для хирургического персонала. И с этого момента резиновые хирургические перчатки распространились по всему миру и стали неотъемлемым атрибутом хирургического персонала. Однако подлинный приоретет открытия проводниковой анестезии, как указывал А.М. Середницкий, правда путем воздействия парами эфира, принадлежит русскому ученому Н.В. Маклакову. В 1847 году Маклаков публикует статью «Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира». Приведем ее отрывок «…если вы посредством тонкой и острой иглы осторожно приподнимите и разорвете наружную неврилематическую покрышку нерва и потом уже приведете его в соприкосновение с эфиром, то парализация полежащих частей произойдет несравненно быстрее. По прошествии нескольких минут, как сам нерв, так и все те части, которым он посылает ветви, представляются совершенно парализованными, и после того уже ни чувствительность, ни способность произвольного движения к ним не возвращаются». Таким образом, приведенный отрывок является непререкаемым доказательством того,что идея проводниковой анестезии в эксперименте принадлежит русскому хирургу Н.В. Маклакову.