История развития учения о перитоните

Министерство  здравоохранения  Республики Беларусь 

Белорусский государственный  медицинский университет 
 
 
 
 
 
 
 

 «История развития учения о перитоните» 
 

Научная работа 
 
 
 
 
 
 

Минск 2004 

Глубокоуважаемый  председатель!

Уважаемые коллеги!  

       В 1876 г. известным хирургом 19-го столетия Вегнером были сказаны такие слова: «Я и моё поколение воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом …». С тех, пор, как были сказаны эти слова, прошло более ста лет, но перитонит по-прежнему является тем «дамокловым мечом», который постоянно «висит» над хирургами и врачами других специальностей, серьёзно осложняя их жизнь.

       Темой нашего доклада является «История развития учения о перитоните», В соответствии с современными данными, перитонит – это воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся структурными и функциональными изменениями со стороны всех органов и систем человека. Он встречается в 11-43% всех экстренных операций на брюшной полости и служит непосредственной причиной смерти 90% умерших от прободной гастродуоденальной язвы, 80% умерших от острого аппендицита и острого панкреатита, 70% - от острого холецистита и ущемлённой грыжи и 60% - от кишечной непроходимости.

       Хотя, воспалительные процессы брюшной полости  были известны ещё на заре человечества. Существует обоснованное предположение, что 3 тысячелетия до н.э. лекари Древнего Египта имели элементарное представление о перитоните и пытались лечить его хирургическим способом. В III в. до н.э. древнегреческий врач Эризострат при скоплении гноя в брюшной полости пытался удалять его разрезами в паховых областях. Упоминания о заболеваниях, которые осложняются перитонитом, мы обнаружили в трудах Гиппократа Косского (460-377 г.г. до н.э.) и Абу Али Ибн-Сины (Авиценны) (980-1037 г.г. н.э.), В средние века Амбруаз Паре (1517-1590 г.г. н.э.) писал об «общем заражении крови» и в качестве одной из его причин называл воспаление брюшинных внутренностей. В XVIII в. французский хирург и анатом Жан Луи Пти, изучая анатомию живота, говорил о возможности и закономерностях развития гнойных затёков и распространения воспаления в брюшной полости.

       В России в период знахарской медицины все воспалительные процессы в брюшной полости объединялись под общим названием «Антонов огонь» и считались неизлечимыми. Первое достоверное описание клинической картины перитонита принадлежит перу русского военного врача Василия Шабанова (1816 г.).

       В 1850 г. отечественный хирург П.И. Неммерт  указывал на прободение червеобразного отростка как на причину формирования подвздошных гнойников и развития перитонита. Он предлагал их вскрывать, не дожидаясь распространения гноя по брюшине. В 1852 г. об этом же писал Н.И. Пирогов в своей известной лекции «О нарывах подвздошной впадины». В 1866 г. в книге «Начала общей военно-полевой хирургии» он описал картину травматического перитонита, где дал рекомендации по оказанию помощи больным. В 1881 г. московский хирург А.И. Шмидт впервые в мире произвёл успешную операцию при перитоните, вызванном нагноением малярийной селезёнки. Лишь четырьмя годами позже (в 1885 г.) Треверс в Англии и Оберст в Германии выполнили аналогичные операции и решительно высказались в пользу оперативного лечения перитонита.

       До  открытия наркоза хирурги были вынуждены  оперировать очень быстро, для  того, чтобы при отсутствии адекватного обезболивания «не вогнать больного в болевой шок». Так, французский военный врач Ларрей в битве при Бородино выполнял экзартикуляцию бедра за 4 минуты, Листон ампутировал конечность за 25 секунд, Н.И. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря, ампутацию бедра за 3-4 минуты, удаление молочной железы за 30 секунд. Однако, как писал Н.И. Пирогов быстротечность операции не всегда спасала больного от гибели вследствие нестерпимой боли.

       Как известно, 16 октября 1846 г. в Главной  больнице Массачусетса (США) зубной врач У. Мортон по совету химика Ч. Джексона серным эфиром усыпил молодого человека, которому Д. Уоррен удалил субмандибулярную сосудистую опухоль. Этот день вошёл в историю медицины как «Ether Day» (День эфира) и открыл грандиозные перспективы в хирургии. Хотя сейчас известно, что первым в истории хирургии эфирный наркоз был использован врачом Лонгом, который ещё в 1842 г. использовал его для удаления опухоли мягких тканей головы. Однако Лонг не оценил своего открытия и сообщил о нём только спустя 10 лет.

       Введение  в широкую практику эфирного наркоза открыло серьёзные перспективы успешных операций на органах брюшной полости, в том числе, и при перитоните.

       В 1890 г. была защищена первая докторская диссертация и вышла в свет первая монография «О лечении перитонита с разрезом живота» Р.М. Осмоловского, в которых обобщён опыт хирургического лечения 180 больных с выздоровлением 60% пациентов (и это в тот период, когда смертность при перитоните считалась абсолютной!). С этого времени по планете триумфально начинает «шествовать» хирургический способ лечения перитонита. К началу 20-го столетия необходимость хирургического лечения перитонита признаётся практически всеми хирургическими школами.

       Вместе  с тем, появляются новые вопросы: о методиках санации брюшной полости и о дренировании. В 1897 г. русский хирург В.М. Зыков в своей работе «Мыть или не мыть полость брюшины при прогрессирующем её воспалении?» настаивает на тщательном промывании брюшины при перитоните. Убёждённым сторонником лаважа (промывания брюшины) был и профессор В.Ф. Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука – единственный священник – лауреат Сталинской премии, канонизированный русской православной церковью как святой), хотя ряд учёных начала 20-го столетия не одобряли такой манипуляции (С.П. Фёдоров, И.И. Греков, П.И. Дьяконов и др.), настаивая на «сухом туалете брюшной полости».

       На  XVI съезде Российских хирургов в 1924 году С.И. Спасокукоцкий предложил глухое закрытие брюшной полости после ликвидации источника перитонита и гнойного экссудата. Решительными сторонниками глухого закрытия брюшной полости выступали В.Н. Шамов, французские хирурги Ombredann и Hartman. В 1926 году Киршнер, обобщив исследования Микулича и других хирургов, выдвигает лечебную концепцию, включающую как можно более раннее оперативное вмешательство при перитоните и адекватное дренирование брюшной полости в связи с невозможностью полного удаления гноя при oпeрации.

       Появление в 30-40 г.г. сульфаниламидов и антибиотиков вносит новое направление в лечение перитонита. С.С. Юдин (1937) предлагает внутрибрюшинное введение введение сульфаниламидов при перитоните, однако не получает существенного улучшения результатов лечения. Появляется большое количество работ по применению пенициллина при перитоните (З.В. Ермольева, 1946; В.Я. Шлапоберский, 1946 и др.). Горячим сторонником лечения перитонита внутрибрюшинным введением пенициллина и стрептомицина выступал П.Л. Сельцовский (1955-1963 г.г.). В надежде на воздействие антибиотикков он предлагал отказываться от промывания брюшной полости. Однако, по мере снижения эффективности антибактериальных препаратов и появления устойчивой к ним микрофлоры, многие хирурги активно пропагандируют тактику тщательного отмывания брюшной полости от гнойного экссудата (К.С. Симонян, 1967; B.C. Маят, В.Д. Федоров, 1968; Б.Д. Савчук, 1979).

       В конце 50-х годов впервые применяется  длительное промывание брюшной полости растворами антибиотиков, проводимое по принципу метода борьбы с уремией - перитонеального диализа (Burnett W.E. et al, 1957). В последующие годы этот способ под разными названиями (перитонеальный диализ, перитонеальный лаваж, брюшной лаваж) получает широкое распространение в лечении перитонита. Многие авторы занимаются детальной разработкой метода (К.С. Симонян, B.C. Maят, В.Д. Федоров и др.). Семидесятые годы становятся временем широкого применения диализа в лечении перитонита. Варьируются способы диализа (проточный или фракционный), а также составы диализирующих растворов. Идея длительного промывания брюшной полости полиионными растворами с антибиотиками сыграла положительную роль в лечении наиболее тяжелых форм перитонита. Но по мере накопления опыта выявляются недостатки метода: нарушение водно-электролитного баланса, потеря белков, неравномерность орошения брюшной полости, неадекватный отток и задержка жидкости, напряжённый гидроперитонеум с сердечно-лёгочными расстройствами и др.). В настоящее время за рубежом и у нас в стране нашли применение методики лапаростомии и программированных (эапных) санаций брюшины при наиболее тяжёлых формах заболевания.

       Несмотря  на всё это, в соответствии с заключением 1-го Международного Московского конгресса хирургов (1995), летальность при распространённом перитоните по данным большинства авторов составляет 20-40%. Ни постоянно обновляемые программы антибактериальной терапии, ни методики хирургической санации брюшины, ни современные достижения интенсивной терапии и реаниматологии существенным образом не меняют ситуацию. Именно поэтому и в современных условиях актуальны слова, произнесенные проф. В.Н. Шамовым более 50-ти лет назад: «Проблема перитонита как древний сфинкс стоит перед современными хирургами во многом неразрешённой и продолжает извлекать из хирургических стационаров одну жертву за другой».

       Для того, чтобы не заканчивать свой доклад на печальной ноте, мне хотелось бы привести напутственные слова Луи Пастера, сказанные в речи на праздновании его 70-летия в Сорбонне в 1892 году, которые полностью можно отнести к нам: «Какое бы место в жизни вы не занимали, не поддавайтесь унынию, когда для вашего народа настанут трудные и печальные времена. Живите и работайте в спокойном мире лабораторий и библиотек. Всегда вы должны прежде всего спрашивать себя: Что я сделал для своего образования? Что я сделал для своей Родины? Учитесь и работайте неустанно, и вам удастся сделать что-нибудь для прогресса и лучшего будущего человечества. Но даже если жизнь не даст вам этого счастья и удачи, вся ваша работа должна быть такой, чтобы вы имели право сказать: «Я сделал всё, что мог». 
 

Благодарю за внимание! 
 

Литература:

1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. Перитонит. –М.: Медицина, 1992.
2. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжёлых гнойных процессов. –Новосибирск: Наука, 2000.- 302 с.
3. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В. Общий гнойный перитонит. –Ярославль: Диа-пресс, 2000.- 120 с.
4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. –Петрозаводск, 1995.- Т.1.- 356 с.
5. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Рук-во для врачей / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Вагненко. –СПб: Питер, 2001.- 480 с.
6. Неотложная абдоминальная хирургия. Справ. Пос. для врачей / Под ред. А.А. Гринберга. –Москва: Трада-Х, 2000.- 496 с.
7. Общая хирургия / Под ред. П.Н. Зубарева, М.И. Лыткина, М.В. Епифанова. –СПб: Спецлит, 1999.- 472 с.
8. Распространённый перитонит. Основы комплексного лечения / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирковский, А.Т. Щастный. –М.: Триада-Х, 1998.- 144 с.
9. Толстых П.И., Иванян А.Н. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. –Москва-Смоленск, 2000.- 295 с.
10. Шелестюк П.И., Благитко Е.М., Ефремов А.В. Перитонит. –Новосибирск: Наука, 2000.- 302 с.