Экстрасистолия у детей

Циркадианный ритм экстрасистолий (время суток, в котором регистрируется более 70% экстрасистолий) может быть дневным, ночным и смешанным. Дневной ритм, при котором, обычно ночью, экстрасистолы исчезают, характерен для функциональных экстрасистолий, на фоне симпатикотонии; у больных с ваготонией чаще ночной ритм. Смешанный тип может наблюдаться как при функциональных, так и при органических экстрасистолиях. Суточный мониторинг позволяет выявить жизнеугрожающие состояния при экстрасистолиях, о них судят по:

1. Изменению циркадианного индекса: ЦИ – это отношение среднего дневного и ночного уровней ЧСС, в норме он равен 1,24-1,45, независимо от возраста и пола. ЦИ >1,5 является признаком повышенной склонности к пароксизмальным нарушениям ритма; снижение ЦИ < 1,2 также неблагоприятный признак.
2. Альтернации зубца Т.
3. Увеличению продолжительности интервала QT> 480 мс.

Депрессия сегмента ST в ночное время свидетельствует об ишемии миокарда. Подъем сегмента ST в ночное время до 1,5 мм - вариант нормы. Значительный подъем сегмента ST в сочетании с синдромом ранней реполяризации является прогностически неблагоприятным признаком.

Лечение ЭС зависит от ее генеза. При органическом поражении сердца требуется лечение основного заболевания. К лечению функциональных ЭС подходят дифференцировано. Если имеются редкие функциональные ЭС, без жалоб, без ВД необходимо только диспансерное наблюдение и ЭКГ контроль (1 раз в 6 мес.). При наличии ВД проводится ее лечение. При наличии у больных с ВД частых, упорных ЭС проводится базисная терапия, направленная, прежде всего, на нормализацию нейрогенной регуляции сердечного ритма. При вагозависимых экстрасистолах рекомендуется назначение грандаксина, сиднокарба, финлепсина; назначают препараты атропинового ряда – беллоид, белласпон, амизил на 2-3 недели 3-4 курса, препараты кальция, витамины В15, В5. При симпатикозависимых экстрасистолиях назначают седативные – седуксен, тазепам, клоназепам, валериану, антиоксидантный комплекс. При сочетаннозависимых – препараты калия, кардиотрофные, антигипоксанты и антиоксиданты.

Самый важный вопрос – принятие решения о применении антиаритмических препаратов.

Противоаритмические препараты показаны при ЭС:

1. Частых.
2. Групповых, залповых.
3. Ранних и сверхранних.
4. С плохой переносимостью.
5. Экстрасистолии на фоне удлиненного QT.
6. Прогностически неблагоприятных (на фоне дилатации предсердий и их перегрузки, на фоне выраженной митральной регургитации, миоперикардита, анемии).
7. Экстрасистолии с постэкстрасистолическим синдромом.

Противоаритмические препараты по механизму действия разделяют на 4 основных класса:

• 1-й класс – вещества, блокирующие быстрые Na-е каналы клеточной мембраны; в первом классе дополнительно выделяют 3 подкласса:
• 1а) препараты, удлиняющие интервал QT: хинидин, новокаинамид, дизопирамид, бонекор,
• 1б) препараты, укорачивающие интервал QT: лидокаин, дифенин, мексилетин, этмозин, этацизин,
• 1в) препараты, не влияющие на продолжительность интервала QT: пропафенон, флекаинид, аллапинин.
• 2-й класс – β-блокаторы.
• 3-й класс – вещества, вызывающие удлинение фазы реполяризации.
• 4-й класс – блокаторы Са-каналов.

Из препаратов 1-го класса при экстрасистолиях в детской практике используются:

• Новокаинамид: 5-10 мг/кг/сутки,
• Дизопирамид (ритмилен, норпейс): 0,5 табл. 2-3 раза, 6-30 мг/кг/сутки,
• Аймалин: 2-3 мг/кг/сутки,
• Этмозин, этацизин: 2-5 мг/кг/сутки,
• Аллапинин: 0,5-1 мг/кг/сутки,
• Дифенин: 6-15 мг/кг/сутки,
• Пропафенон: 15 мг/кг/сутки,
• Мексилетин: 6-15 мг/кг/сутки,
• Флекаинид: 1-8 мг/кг/сутки,
• Боннекор: 0,4-0,6 мг/кг/сутки,
• Из β-блокаторов применяются обзидан, анаприлин: 1-2 мг/кг/сутки; атенолол: 1-3 мг/кг/сутки,
• Из 3-го класса – кордарон, амиодарон: 5-10 мг/кг/сутки; соталол: 40-80 мг/сутки или 2-8 мг/кг/сутки,
• Из препаратов 4-го класса используют изоптин: 1-3 мг/кг/сутки,
• Дильцем, дилтиазем: 1-3 мг/кг/сутки.

Выбор противоаритмических  препаратов в значительной мере определяется этиологией экстрасистолии. При экстрасистолиях в связи с тиреотоксикозом, гипертензией, гипертрофической кардиомиопатией предпочтение отдается β-блокаторам и антагонистам Са. При экстрасистолии у больных с аритмогенной дисплазией ПЖ наиболее эффективен соталол. При экстрасистолиях ишемического генеза предпочтение отдается этмозину. У больных с митральным стенозом наиболее эффективен при экстрасистолиях амиодарон. При экстрасистолиях на фоне синдромов предвозбуждения не показан изоптин, предпочтение отдается аймалину, неогилуритмалу. При симпатоадреналовых экстрасистолиях эффективны β-блокаторы без выраженной симпатомиметической активности – метопролол, анаприлин, этацизин, аллапинин; при вагозависимых экстрасистолиях – этмозин, мекситил, ритмилен. При экстрасистолиях на фоне СН используют соталол, амиодарон. При выраженной гипотензии предпочтение отдается этмозину, аллапинину.

Большинство антиаритмических препаратов вызывают брадикардию, наиболее выражен этот эффект у пропронолола, атенолола, изоптина, дильцема и амиодорона в высоких дозах. Учащают ритм алланинин, дизопирамид, новакаинамид, в меньшей степени – этмозин и этацизин; следует отметить, что у больных с СССУ реакция на прием этих препаратов может быть обратной.

Замедление  внутрижелудочкового проведения вызывают препараты Iа и Ic классов, в меньшей степени – III. Все эти препараты следует назначать очень осторожно, если комплекс QRS расширен.

При экстрасистолиях на фоне WPW – неогилуритмал наиболее эффективен. При назначении антиаритмических препаратов необходимо учитывать продолжительность электрической систолы: при интервале QT более 470 с не назначают I класс ААП.

При неэффективности  препарата из группы β- блокаторов или  антагонистов Са не имеет смысла назначение другого препарата из этой группы. Препараты I класса (амиодарон, соталол) апробируют независимо друг от друга. Этмозин более слабый метаболит этацизина, поэтому если нет эффекта от этацизина – нет смысла в назначении этмозина. Если не было эффекта от этмозина, можно назначить этацизин. При назначении этацизина необходимо уточнить, нет ли у больного аллергии на мед, если есть – этацизин назначать не следует.

При выборе ААП  имеет значение топический характер ЭС.

При суправентрикулярных экстрасистолиях препаратами выбора являются:

• изоптин, дильцем;
• β-блокаторы;
• бонекор;
• новокаинамид;
• аймалин;
• дифенин;
• этмозин, этацизин;
• амиодарон.

При высокой  прогностической значимости суправентрикулярных экстрасистолий назначают препараты Ia или Ic классов, препараты II и IV класса не столь эффективны. Амиодарон назначают лишь при неэффективности других препаратов.

Препараты выбора при желудочковых экстрасистолиях: этмозин, мекситил, кордарон, амиодарон, аллапинин, соталол. Соталол назначают только в случае неэффективности амиодарона.

При сочетании желудочковых и предсердных экстрасистолий назначают кордарон, анаприлин, соталол, этацизин, аллапинин.

Все ААП при экстрасистолиях назначаются per os.

При злокачественных экстрасистолиях показано парентеральное введение:

• амиодарон струйно: 5-9 мг/кг (сначала вводится ½ дозы и через 30 мин. – еще половина);
• лидокаина 1% раствор 1 мг/кг в течение 2-х мин., через 15 мин. эту же дозу вводят повторно, при отсутствии эффекта осуществляется длительная капельная инфузия 1-2 мг/мин.

Лечение экстрасистолии ААП проводится жестким курсом – длительностью до 1-1,5 мес. До достижения эффекта препараты назначаются в полной дозе, а затем доза постепенно, медленно снижается. Возможен синдром рикошета. Существует два подхода в оценке эффективности лечения экстрасистолий. Первый базируется на оценке субъективного состояния больного, второй – на данных ЭКГ-обследования.

Критерии эффективности  по данным холтеровского мониторинга – уменьшение общего количества экстрасистолий не менее чем на 75%, парных – на 90%, устранение пробежек тахикардии, уменьшение желудочковых экстрасистол на 80% в первые сутки. Для оценки эффективности β-блокаторов, дизопирамида, изоптина достаточно 1-2 суток; этмозина, аллапинина, дифенина – 3-4 суток, амиодарона – не < 7 дней.

Можно провести острый лекарственный тест, позволяющий более быстро оценить возможность достижения эффекта при назначении ААП: однократно дается половина суточной дозы и через 2-4 часа записывается ЭКГ. Если количество экстрасистол уменьшилось на 50%, если исчезли желудочковые экстрасистолии высоких градаций – тест положителен, т.е. можно ожидать эффекта.

При отсутствии эффекта от монотерапии можно  использовать комбинированное лечение. Высокоэффективными считают комбинации ритмилена и аллапинина, этмозина или аллапинина с кордароном, обзидана с аллапинином или этмозином. При комбинировании препаратов они могут назначаться в половинной дозе.

Возникновение аритмогенной дисфункции миокарда (снижение ФВ <60%, нарастающая дилатация полости ЛЖ) при отсутствии эффекта медикаментозной терапии является показанием для проведения интервенционного лечения экстрасистолий.

Диспансеризация

Контрольное обследование детей с экстрасистолиями должно проводиться через 3 мес. после начала лечения. Холтеровский мониторинг должен проводиться не реже 1 раза в 6 мес.

Таблица

Содержание  диспансеризации детей с нарушением сердечного ритма и проводимости

Содержание  диспансеризации	Дети с ЭС
	Группа детей
	II группа	III группа	IV группа
Кол-во проявлений	В настоящее время нет. Могут быть экстрасистолы 1 класса	Могут быть жалобы со стороны сердца (боли, перебои и т.д.), экстрасистолы 1 или 2 класса	1) часто различные субъективные жалобы 2) НК I, II-A 3) экстрасистолы 3 класса
Лабораторно-инструментальное исследование	ЭКГ 1 раз в полгода	ЭКГ один раз в квартал и после любого заболевания
Минимальный срок наблюдения в данной группе	До 15 лет	1 год	6 мес.
Периодичность наблюдения	Индивидуально, но не реже 1 раза в год	1 раз/3 мес.	Первые 6 мес. – ежемесячно, далее 1 раз в квартал
Контрольное обследование с пробами	Нет	ЭКГ проба с физ. нагрузкой	Проба по Шалкову №3 ЭКГ-проба с физ. нагрузкой
Организация лечебно- профилактических мероприятий	Общие профилактические мероприятия в детском учреждении или дома	Лечение хронических  очагов инфекции Сезонная поливитаминотерапия Сезонные курсы кардиотрофной терапии ЛФК в поликлинике Госпитализация при  ухудшении состояния Антиаритмическая фармакотерапия
Физкультурная группа в школе	Основная	Подготовительная	Специальная
Прививки	Проводятся без ограничения	Проводятся без ограничения после 6 мес. наблюдения	Не проводятся (возможны только по эпидемическим показаниям)

При исчезновении экстрасистолий на стандартной ЭКГ и при наличии не более трех экстрасистолий в час при холтеровском мониторинге больных можно снимать с диспансерного учета.

Литература

1. Латфуллин И.А., Богоявленская О.В., Ахмедова Р.И. Клиническая аритмология, Москва. – «Медпрессинформ». – 2003. – 79 с.
2. Макаров Л.М. Длительная фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей. Педиатрическая фармакология. – 2005. – №4. – С. 24-32.
3. Макаров Л.М. Лекарственная терапия нарушений ритма сердца у детей. Педиатрия. –№2. – 2003.
4. Матюшин Г.В. с соавторами. «Опыт применения анксиолитического средства в терапии больных с экстрасистолией». – Леч. Врач. – 2009. – №2. – С. 76-79.
5. Недоступ А.В. Экстрасистолия: этапы лечения. Леч. Врач. – №4. – 2005. – С. 20-24.
6. Недоступ А.В., Благова О.В. «Как лечить аритмии». – Москва. – «Медпрессинфо». – 2007. – С. 303.
7. Термосесов С.А. «Современные методы итервенционного лечения наджелудочковых тахиаритмий у детей». – Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. – №2. – 2005. – С. 26-34.
8. Школьникова М.А., Макаров Л.М. Современные сердечно-сосудистые лекарственные средства в детской кардиологии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. – №2. – 2001. – С. 16-23.
9. Школьникова М.А., Березницкая В.В. Диагностика и медикаментозное лечение желудочковых экстрасистолий у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. – №2. – 2008. – С. 60-67.