Эндометриоз

 

Эндометриоз - это разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределами. Эндометриоз - это самое  загадочное и актуальное заболевание в современной гинекологии - частота заболеваемости эндометриозом составляет около 10 % от всех остальных гинекологических заболеваний.

Причины эндометриоза

Эндометриоз - это полиэтиологическое заболевание. Это означает, что причин для его возникновения множество, причем до сих пор  в некоторых случаях не удается установить истинную причину эндометриоза.

Наиболее известные и распространенные причины  возникновения эндометриоза следующие:

- менструации. В  подавляющем большинстве случаев эндометриозвозникает у женщин репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет. Считается, что во время месячных происходит заброс крови с клетками эндометрия в брюшную полость. В дальнейшем эндометрий транспортируется в окружающие ткани и брюшину;

- гормональные нарушения. Отмечено, что почти у всех  пациенток сэндометриозом имеются  изменения в соотношении стероидных гормонов: наблюдается высокий выброс ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ(лютеинизирующего гормона). При этом снижается уровень прогестерона, повышается пролактин и нарушается андрогенная функция коры надпочечников;

- генетическая  предрасположенность - выделяют даже семейные формы эндометриоза. Известны случаи выявления  эндометриоза у восьми дочерей, родившихся от одной матери. Выявлены специфические генетические маркеры, определяющие расположенность женщины к заболеваемости эндометриозом;

- нарушение иммунитета  – при нормальном уровне иммунитета  клетки эндометрия не могут  выжить вне матки. Защитные функции  организма уничтожают клетки  эндометрия за пределами внутреннего  слоя матки и  не дают им имплантироваться за его пределы. А у женщин с эндометриозом наблюдается иная картина - из-за нарушений иммунной системы, эндометриоидная ткань спокойно продолжает свой рост вне матки или прорастает в тело матки.

- метаплазия эндометрия - то есть превращение одной ткани в другую. Есть теория о том, что эндометрий, попадая за пределы матки способен превратится в другую ткань. Однако причина метаплазии до сих пор не ясна и вызывает споры в кругу исследователей.

Факторы, провоцирующие возникновение эндометриоза:

К другим вероятным факторам, ведущим к возникновению эндометриоза, относят:

аборты в анамнезе,  
влияние экологии,  
дефицит железа в организме,  
оперативные вмешательства на органах малого таза (в том числе кесарево сечение, прижигание эрозии шейки матки) 
ожирение,  
воспалительные заболевания женских половых органов,  
ношение внутриматочной спирали,  
нарушение функции печени и т.д.

Формы эндометриоза.

Выделяют несколько клинических форм эндометриоза в зависимости от локализации эндометриоидной ткани:

- генитальная форма эндометриоза: поражение матки, яичников, маточных труб, наружный половых органов, ретроцервикальный эндометриоз (позади шейки матки), эндометриоз влагалища и брюшины малого таза;

- экстрагенитальная форма эндометриоза: поражение кишечника, органов мочевой системы, послеоперационных рубцов, легких и других органов;

- сочетанная форма эндометриоза: сочетание генитальной и экстрагенитальной форм эндометриоза.

В гинекологии чаще встречается генитальная форма эндометриоза, особенно часто встречается эндометриоз тела матки - аденомиоз. При аденомиозе  эндометриодные очаги расположены  в миометрии - мышечном слое матки. В зависимости от глубины поражения аденомиоз делят на несколько стадий:

- 1-я стадия аденомиоза - поражение слизистой оболочки до миометрия; 
- 2-я стадия аденомиоза - поражение до середины миометрия; 
- 3-я стадия аденомиоза - поражение эндометрия до серозного покрова; 
- 4-я стадия аденомиоза - поражение  париетальной брюшины.

Симптомы эндометриоза.

Симптоматика эндометриоза настолько разнообразна, что порой вводит в заблуждение даже самых опытных врачей. Симптомы могут и вовсе отсутствовать либо могут быть настолько выражены, что нарушают сон и покой женщины.

Выраженность симптоматики при эндометриозе зависит от многих факторов: от формы эндометриоза, от степени распространения эндометриоза, от сопутствующих заболеваний и даже от психологичекого настроя женщины.

При всех формах эндометриоза и в частности, при аденомиозе, будут присутствовать почти одни и те же симптомы различной степени выраженности  и с некоторыми нюансами:

- болевой симптом наиболее часто встречающаяся жалоба пациенток. Приэндометриозе беспокоят боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности. Болевой синдром резко усиливается  во время менструаций (альгодисменорея) и может носить такой нестерпимый характер, что многие женщины принимают обезболивающие препараты во время месячных. Половые сношения  и дефекации могут вызывать резкие боли в области малого таза, прямой кишки, промежности и в области наружных половых органов;

- нарушения менструальной функции - характерно появление  мажущих коричневых выделений до и после менструации (за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации). Увеличивается количество выделений менструальной крови, менструации удлиняются по продолжительности. Подобная симптоматика может быть обусловлена еще и тем, что к аденомиозу очень часто “плюсуется” миома матки, что еще больше отягощает состояние больных. Иногда беспокоят межменструальные кровянистые выделения, что обуславливается повышением уровня эстрогенов и снижением выработки прогестерона;

- бесплодие - характерно для “бессимптомного” эндометриоза. В этом случае выявление эндометриоза является находкой. Пациентки годами лечатся от бесплодия до точной постановки диагноза. Нарушение репродуктивной функции, как правило, характерно для генитального эндометриоза маточных труб и яичников. Очень часто подобная форма эндометриоза сочетается  со спаечном процессом в малом тазу, что резко снижает вероятность зачатия;

- симптомы интоксикации  - возникают наряду с выраженным болевым синдромом: слабость, рвота, тошнота, повышение температуры, озноб, в анализах крови наблюдается повышение лейкоцитов, СОЭ;

- другие специфические симптомы, характерные для редких форм эндометриоза: при эндометриозе кишечника- усиленная перистальтика кишечника, при эндометриозе мочевого пузыря- учащенное, болезненное мочеиспускание, при выраженной форме- может быть кровь в моче;  при эндометриозе легких- кровохарканье во время менструаций.

Многие женщины путают симптомы эндометриоза с симптомами миомы матки, особенно если им когда-то уже ставили такой диагноз. Другие  и вовсе не обращают внимания на изменения менструальной функции и болевую симптоматику, полагая, что так и должно быть в норме.Менструации не должны в норме приводить к потере  трудоспособности или к обильной кровопотери. При возникновении подобных симптомов необходима грамотная консультация гинеколога, и чем скорее, чем лучше, не стоит заниматься самодиагностикой.

Диагностика эндометриоза и какие анализы придется сдавать при подозрении на эндометриоз.

Распознавание эндометриоза при первом осмотре представляет определенные трудности. Поставить точный диагноз гинеколог сможет только после осмотра, анализов и дополнительных инструментальных методов исследования.

При гинекологическом осмотре до и во время менструации - матка и ее придатки, пораженные эндометриозом, увеличены в размерах.

При эндометриозе яичников - в области придатков матки определяется опухолевидное болезненное малоподвижное образование, которое может быть спаяно с маткой (эндометриоидная киста яичника). Гинекологической осмотр при эндометриозе вызывает резкие болезненные ощущения, что мешает нормальному осмотру пациентки.

Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоз влагалища можно распознать во время осмотра при помощи кольпоскопии. Очаги эндометриоза выглядят как точечные зоны синеватого цвета. Однако это довольно редкие формы генитального эндометриоза, поэтому, если говорить в общем, то кольпоскопия не относится к основным методам диагностики при эндометриозе.

Для постановки точного диагноза эндометриоз необходимы специальные методы диагностики:

- УЗИ органов  малого таза с влагалищным  датчиком. Метод имеет лидирующее  место в диагностике  аденомиоза. На УЗИ можно также выявить эндометриоз яичников, особенно хорошо видны эндометриоидные кисты яичника- доброкачественные неопухолевидные образования;

- Гистеросальпингография – метод с использованием контрастного вещества, позволяющий оценить степень распространения аденомиоза и проходимость маточных труб( особенно это важно при наличии бесплодия);

- Гистероскопия - информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой;

- Лапароскопия - высокоинформативный  микрохирургический метод диагностики, которые позволяет диагностировать  любую форму эндометриоза и одновременно провести соответствующее лечение;

- Анализ крови  на СА-125 (маркер эндометриоза) используют как вспомогательный метод диагностики эндометриоза. Уровень СА-125 обычно повышен при эндометриозе. Это определяет тяжесть течения заболевания и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Объем диагностических исследований определяет гинеколог. Он может варьироваться в зависимости от ситуации: иногда для постановки диагноза достаточно осмотра на кресле и УЗИ органов малого таза, в других случаях только лапароскопия помогает поставить окончательный точный диагноз.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза может быть консервативным, оперативным и комбинированным ( и то и другое).

Консервативное лечение эндометриоза.

В основе консервативного лечения эндометриоза лежит длительная гормональная терапия.

Препараты, применяемые для лечения эндометриоза следующие:

- КОК- однофазные комбинированные оральные контрацептивы (Жанин, Логест, Диане-35, Регулон), назначают 6-9 месяцев в непрерывном режиме

- производные норстероидов - ЛНГ (левоноргестрел). В последнее время все большую популярность приобретает применение левоноргестрел-содержащей гормональной внутриматочной спирали “Мирена”. Спираль ставят на 5 лет. Преимущество данного метода в том, что гормональный компонент Мирены действует преимущественно местно;

- пролонгиророванные МПА (Депо-Провера), препарат вводят внутримышечно 1 раз в 2-3 месяца, общий курс лечения 6-9 месяцев;

- производные андрогенов: (Даназол, Гестринон), на 3-6 месяцев

- аГнРГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Бусерелин) курсом до 6 месяцев.

В качестве вспомогательной симптоматической терапии используют противовоспалительные препараты(аспирин, ибупрофен), спазмолитики (но-шпа), ферментные препараты (лидаза, химотрипсин), седативные средства (настойки пустырника и валерианы), витаминотерапия (ретинол, витамины группы В, аскорбиновая кислота).

Хирургическое  лечение эндометриоза.

Современная  гормональная терапия имеет очень высокую эффективность в борьбе с эндометриозом. Однако при некоторых случаях и определенных формах эндометриоза показано строго оперативное лечение:

- при ретроцервикальном эндометриозе; 
- при наличии эндометриоидной кисты яичника и осложнениях, приводящих к пельвиоперитониту; 
- при неэффективности консервативной терапии; 
- при сочетании аденомиоза, миомы и маточных кровотечений; 
- при онкологической настороженности - вероятной опухоли яичников; 
- при нарушении функции соседних органов.

Под хирургическим лечением чаще всего подразумевает лапароскопию(микрохирургическое вмешательтво), реже - при тяжелых случаях проводят лапаротомию (рассечение брюшной стенки). Лапароскопию проводят с помощью электрокоагуляции или лазера - прижигают или удаляют очаги эндометриоза. Как правило, хирургической лечение всегда сочетают с консервативным, то есть комбинированное лечение принято считать “золотым стандартом”.  Назначают гормоны из группы аГнРГ в течение 3-6 месяцев, потом проводят лапароскопию. Или возможен другой вариант при распространенной форме эндометриоза- сначала проводят хирургическое лечение, потом консервативное.

Результаты лечения зависят от объема оперативного вмешательства, от полноценности гормональной терапии. Реабилитационный период в большинстве случаев проходит благоприятно: восстанавливается детородная функция, значительно уменьшаются боли во время менструаций. После лечения рекомендуется динамической наблюдение у гинеколога: гинекологическое исследование, контроль УЗИ ( 1 раз в 3 месяца), контроль маркера СА-125 в крови.

Профилактика эндометриоза.

Профилактику эндометриоза целесообразно проводить как женщинам, которые  когда-то вылечились от эндометриоза, так и тем кто никогда не сталкивался с подобным недугом. Необходимые рекомендации включают в себя:

- регулярное посещение  гинеколога  в любом возрасте- раз в полгода, в худшем случае -1 раз в год; 
- своевременное лечение хронических гинекологических заболеваний; 
- борьба с повышенной массой тела- диеты, физические упражнения; 
- половое воздержание в дни менструаций; 
- выбор гормональной контрацепции как основного метода предохранения от нежелательной беременности, отказ от абортов; 
- предотвращение стрессовых ситуаций.