Эпидемиология туберкулеза в мире и Украине. Современные подходы к организации противотуберкулезных мероприятий. Медицинские и социа

                       МОЗ  УКРАИНЫ

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ  ТУБЕРКУЛЕЗА  В  МИРЕ  И УКРАИНЕ.СОВРЕМЕННЫЕ  ПОДХОДЫ  К ОРГАНИЗАЦИИ  ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.МЕДИЦИНСКИЕ  И  СОЦИАЛЬНЫЕ  ПРОБЛЕМЫ  ТУБЕРКУЛЕЗА  В УКРАИНЕ.

                                                     Реферат 

                                                     студентки  4 курса 28 гр. 

                                                    2-го мед.фак-та

                                                     Городковой Юлии

                    Запорожье-2010

Эпидемиология туберкулеза в мире и Украине

В конце ХХ столетия после длительного периода относительного благополучия значительно возросла заболеваемостьтуберкулезом, появились остро прогрессирующие формы его, напоминающие “скоротечную чахотку”. Эта тенденциянаблюдается как в России, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы, США и свидетельствует о низкой эффективности противотуберкулезных мер.

. Рост заболеваемости  обусловлен большим резервуаром  инфекции, несвоевременным выявлением  бациллярных больных, рассеивающих  туберкулезную инфекцию. Большое  значение имеет также эндогенная  реактивация, особенно в группах  риска. Позднее выявление запущенных  форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми  микобактериями, являются причиной  высокой смертности. Программа современной контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения смертности от туберкулеза.

В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза.  
   Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.  
   Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.  
   Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций:  
   – систематическое накопление данных эпидемиологических исследований;  
   – регулярное обобщение и оценка полученных данных;  
   – быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов.  
   Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются: инфицированность – число лиц, положительно реагирующих на внутрикожное введение туберкулина; заболеваемость – число заболевших туберкулезом в течение календарного года; распространенность (болезненность) – число известных больных активным туберкулезом, состоящих на учете, и смертность – число умерших от туберкулеза в течение календарного года.  
   Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны.  
   Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.  
   В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.  
   Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.  
   Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.  
   Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких.  
   Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза.  
   

Туберкулез является “капельной”  инфекцией, распространяющейся с капельками мокроты и бронхиальной слизи  при кашле, чихании и даже громкой  речи, поэтому наибольшая эпидемиологическая опасность имеется при непосредственном контакте с больным. Однако заражение  может наступить при вдыхании пыли, пользовании загрязненными  полотенцами, бельем или посудой. Наибольшую эпидемиологическую опасность бациллярные  больные представляют для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству  новорожденных проводят профилактическую вакцинацию против туберкулеза.  
   Противотуберкулезная вакцинация у привитых детей вызывает иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ ребенка, микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза, развивающихся в результате первичного заражения (туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, обширных инфильтратов в легком с образованием первичной каверны). Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения микобактерий аэрогенным или элиментарным путем и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается возникновением локальных форм первичного туберкулеза у 7 – 10% заразившихся. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют при вираже туберкулиновой реакции, которая у перенесших первичную инфекцию остается положительной на всю жизнь. Такие лица называются инфицированными туберкулезом.  
   

В остающихся после первичной  туберкулезной инфекции очагах сохраняются  не размножающиеся персистирующие формы возбудителя туберкулеза, которые могут при благоприятной ситуации снова получить способность к размножению и реверсии в патогенные, вирулентные формы. У человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию, спустя много лет после первичного заражения таким образом часто может возникнуть вторичный туберкулез. Такой механизм развития туберкулеза называется эндогенным, т.е. возникшим в результате реактивации старых, остаточных туберкулезных очагов.  
   Вторичный туберкулез может развиваться у человека, перенесшего первичную туберкулезную инфекцию в детстве или подростковом возрасте, и экзогенным путем при повторном заражении – суперинфекция в результате контакта с бациллярным больным.   

В последние годы отмечен  рост заболеваемости туберкулезом среди  лиц, находящихся в контакте с  больными туберкулезом, выделяющими  микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с  больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами.  
   В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, ,.  
   Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 1996 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения (рис. 3). Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни.  
   Среди инфицированных наибольший риск эндогенной реактивации туберкулеза имеют лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после перенесенной первичной туберкулезной инфекции.  
   Риск эндогенной реактивации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, алкоголизм и наркомания, психические заболевания.  
   При проводившихся ранее массовых флюрографических исследованиях населения лиц с остаточными изменениями излеченного туберкулеза выявляли, привлекали к дообследованию, ставили на диспансерный учет. Они проходили оздоровительные мероприятия (в том числе в санаторных условиях), превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. В настоящее время эти мероприятия резко сокращены или вовсе не осуществляются. Не проводят систематические обследования в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) и превентивную химиотерапию. Даже в группах повышенного риска развития туберкулеза с остаточными изменениями излеченного туберкулеза и сопутствующими заболеваниями.  
   В этих условиях возрастает роль врачей поликлиник в осуществлении диспансеризации этих контингентов больных, обследовании и проведении профилактических мероприятий совместно с фтизиатрами ПТД.  
   В условиях участившихся случаев развития туберкулеза в результате экзогенной суперинфекции возрастает значение своевременного выявления больных с разными формами заболевания, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.  
   По имеющимся данным эпидемиологического исследования, почти половина бациллярных больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, своевременно не выявляются. Между тем такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек. Поэтому в стране развертываются работы по выявлению бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники и больницы общего профиля с жалобами на выделение мокроты, путем микроскопического ее исследования в клинико-диагностических лабораториях этих медицинских учреждений.  
   Своевременное выявление и лечение бациллярных больных туберкулезом позволяют добиться прекращения бактериовыделения и рассеивания туберкулезной инфекции, что является важнейшим профилактическим мероприятием. Именно поэтому в настоящее время большое внимание уделяется регистрации заразных больных туберкулезом, контролю за привлечением их к лечению и наблюдению за ними в процессе лечения.  
   Наиболее перспективными с точки зрения излечения являются впервые выявленные больные, за правильностью лечения которых устанавливается централизованный контроль.  
   В комплексе лечебных методов ведущее значение имеет химиотерапия. В настоящее время восстановлен двухэтапный принцип химиотерапии с применением 4 или 5 препаратов в течение первого этапа и 2 препаратов – в течение второго этапа. Общая продолжительность химиотерапии сокращена до 6–8 мес, продолжительность первого этапа – 2 мес, второго этапа – 4 – 6 мес.  
   Эффективная химиотерапия позволяет добиться резкого уменьшения бактериальной популяции и прекращения бактериовыделения в течение 2 – 3 мес. Это создает предпосылки для рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, развития фиброза и осумкования очагов казеозного некроза.  
   В 1994 г. в среднем по России прекращения выделения микобактерий удалось добиться только у 65,6% впервые выявленных больных. Такие результаты свидетельствуют о серьезных недостатках организации лечения. Абсолютно недопустимым является то, что 20% впервые выявленных бацилловыделителей не привлекаются к лечению.  
   Уменьшение резервуара инфекции за счет излечения впервые выявленных больных, представляющих эпидемиологическую опасность, возможно при четкой организации лечебного процесса, которая включает:  
   – выявление заболевших туберкулезом с наличием выделения микобактерий. Для этого необходимо привлечение врачей - терапевтов к диагностике туберкулеза среди больных, обратившихся в поликлиники и поступивших в общесоматические стационары. При наличии мокроты у больных с подозрением на туберкулез ее необходимо исследовать на наличие микобактерий, что, конечно, не заменяет направления таких больных на консультацию фтизиатра;  
   – привлечение выявленных больных – бацилловыделителей к лечению в противотуберкулезных учреждениях с применением централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения;  
   – когортное наблюдение за ходом лечения и в первую очередь за динамикой выделения микобактерий в процессе химиотерапии;  
   – проведение химиотерапии в соответствии с современными требованиями лечения и контролируемым приемом химиопрепаратов на первом и втором этапах химиотерапии;  
   – применение больным с замедленной регрессией процессов заживления после завершения первой фазы химиотерапии патогенетических и других методов лечения, направленных на стимуляцию процессов заживления;  
   – обеспечение финансирования поставок противотуберкулезных препаратов и других необходимых медикаментов.  
   Следует обратить внимание также на социальные факторы, влияющие на увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза.  
   Наибольший уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза.  
   Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально-дезадаптированных групп населения, мигрантов, лиц, находящихся в учреждения уголовно-исправительной системы.  
   Названные группы населения должны быть отнесены к группам повышенного риска развития туберкулеза. В этих группах должны быть усилены мероприятия по профилактике туберкулеза

Туберкулез в глобальном масштабе 
Сегодняшняя ситуация, к которой пришел мир, выглядит таким образом. Ежегодно туберкулезом, по самым скромным оценкам, заболевают 8,8 млн. человек, 2-3 млн. умирают. Это больше, чем от СПИДа, малярии, гриппа и других инфекций вместе взятых. Общая численность больных достигла 60 млн., из них почти 20 млн. имеют открытую форму туберкулеза. Эксперты ВОЗ прогнозируют, если эпидемию не взять под контроль, то к 2020 году число тубинфицированных людей достигнет 2 млрд., из которых 150 млн. заболеют и 36 млн. умрут. Большинство больных туберкулезом сосредоточены в странах с зафиксированной эпидемией СПИДа: южнее Сахары и в государствах бывшего Советского Союза. 
Нельзя сказать, что более чем столетние мировые усилия борьбы с туберкулезом напрасны. Если до момента открытия в 1882 году Робертом Кохом палочки туберкулеза от чахотки умирал каждый седьмой житель Европы, то к середине 80-х годов XX века случаи туберкулеза в Западной Европе стали настолько редкими, что врачи забыли о его симптомах. Возвращение туберкулеза в благополучную Европу, да еще в новом мультирезистентном обличье, стало полной неожиданностью для здравоохранения многих стран. 
И если верить недавнему исследованию ВОЗ, то в ближайшие годы обстановка только усугубится, потому что «разгул» мультирезистентного возбудителя заболевания практически нельзя ограничить. Эксперты полагают, что ежегодный прирост химиорезистентного туберкулеза составляет 300 тыс. новых случаев, в 80% случаев обнаруживается стойкость к трем из четырех используемых противотуберкулезных препаратов. Чаще всего это – стрептомицин, изониазид и рифампицин. Распространенность мультирезистентных форм туберкулезных бацилл колеблется от 0% в некоторых странах Западной Европы до 57% в Казахстане, составляя в среднем 10% в мире. В шесть из десяти мировых «горячих» точек входят наши ближайшие соседи: Казахстан, Эстония, Литва, Латвия и отдельные регионы России. В странах бывшего СССР, где ВОЗ проводила исследования, распространенность мультирезистентных форм составляет 30%. Основная причина масштабного распространения резистентных бацилл заключается в том, что в условиях экономического кризиса были нарушены стандарты лечения, когда вместо четырех препаратов использовали один или два, что и привело к появлению генерации устойчивых микобактерий. 
Главным источником новой инфекции в основном являются больные с открытой формой туберкулеза. Из десяти инфицированных заболевает, согласно статистике, только один – именно этим объяснялся первоначальный оптимизм ВОЗ, которая в 1993 году ввела ДОТС в качестве главной стратегии борьбы с туберкулезом и объявила ее стандартом для всех стран. Суть концепции заключается в строгом контроле приема медикаментов, который должен проводить обученный на местах персонал с целью минимизации возникновения резистентных к антибиотикам возбудителей. Но, как было заявлено на страницах последнего номера Journal of Epidemiology and Community Health учеными Гарвардского университета, стратегия привела к желаемому результату не во всех случаях. Обстановка с заболеваемостью не улучшилась даже в регионах, которые находятся под пристальным вниманием ВОЗ. Теперь речь должна идти не только о лечении больных, но и о превентивной антибактериальной кампании среди всего населения этих регионов. 
Беспокойство внушают и компьютерные расчеты дальнейшего распространения туберкулеза, опубликованные на веб-странице американского журнала Nature Medicine. Они показывают, что мультирезистентные возбудители никоим образом, как долгое время верили и надеялись, не имеют сложного пути передачи. Наоборот, достаточно всего лишь нескольких возбудителей, чтобы инфицировать значительную часть населения региона. 
 
Туберкулез в масштабе Украины 
В Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, поскольку стала трудноуправляемой. Дальнейшая неспособность эффективного контроля может привести к более распространенной эпидемии фактически неизлечимого туберкулеза по всей стране. Сегодня, согласно статистике МЗ Украины, этой болезнью охвачено около 700 тыс. человек, из которых 600 тыс. находятся на диспансерном учете, в том числе 142 тыс. с открытой формой туберкулеза. Официально число туберкулезных больных превысило 1% населения, однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от официальной статистики. С одной стороны, не все больные туберкулезом попадают в поле зрения врачей. С другой стороны, цифра в 700 тыс. – файловая, хранящая память о всех туберкулезных больных, прошедших через медучреждения, нередко без учета вылеченных или умерших. Часто диагноз ставится после смерти при вскрытии, поскольку больной и родственники полагают, что кашель – следствие курения или хронического бронхита. Единственное, что можно точно сказать, ежегодно число больных увеличивается на 40 тыс. исключительно благодаря этой коварной болезни, Украина теряет 10 тыс. граждан ежегодно. 
Самые высокие показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза остаются в юго- восточных регионах Украины: Херсонской, Луганской, Николаевской, Донецкой, Харьковской и Запорожской областях. На социально не защищенные слои населения приходится до 70% заболеваемости, однако вопреки мифам инфекция не обходит стороной и так называемую элиту – состоятельных, хорошо питающихся и довольных собой людей. 
 
Оценка ситуации глазами специалистов 
Как отметил на совещании с фтизиатрами главный фтизиатр и пульмонолог МЗ Украины, академик Юрий Иванович Фещенко, ежедневно в нашей стране туберкулезом заболевают около 90 человек и 30 умирают, большую часть из которых (80%) при адекватном лечении можно было бы спасти. Диагноз туберкулез ежегодно ставится на 8% чаще, чем в предыдущем году. Инфицированность взрослых украинцев туберкулезной бациллой достигла 100%, школьников – 30-40%, подростков – 50-70%. Основными причинами распространения туберкулеза в нашей стране являются: низкая эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ, неудовлетворительное питание и низкий уровень жизни, невыполнение программ отселения больных из общежитий и густонаселенных квартир, неготовность к усилившимся процессам миграции населения. 
Кроме людей, туберкулез поражает более 55 видов домашних и диких животных, больных сельскохозяйственных животных у нас насчитывается около 30 тыс. Изложенная статистика красноречиво говорит, что туберкулез в Украине – проблема общенационального масштаба. 
Основным «рассадником» туберкулезной инфекции традиционно считаются тюрьмы, где в условиях, далеких от комфорта, находится около 14 тыс. больных туберкулезом, у многих открытая активная форма. Заболеваемость туберкулезом в следственных изоляторах в 71 раз выше средней по стране, а в тюрьмах – в 67 раз. Неадекватность лечения и скученность людей превращают тюрьмы в «машину по производству и рассеиванию» инфекции и генерации лекарственной устойчивости. Выходя на свободу, заключенные активно вовлекают остальных граждан в туберкулезный круговорот. Подсчитано, что каждый «туберкулезник» в состоянии заразить в течение года до 20 человек. 
В Украине 3207 врачей-фтизиатров, большинство из них предпенсионного или пенсионного возраста (в среднем – 63 года). По данным Ю.И. Фещенко, число врачей этой специальности за последние 10 лет сократилось более чем на тысячу человек. Врач-фтизиатр – профессия непрестижная, а значит, вымирающая. В советские времена фтизиатры имели массу льгот и более высокую зарплату. Сейчас подобным отношением государство их не балует и, само собой разумеется, пациенты тоже, поскольку они преимущественно представляют низшие социальные слои. Выпускники медицинских вузов стремятся стать дерматовенерологами, гинекологами, стоматологами, у которых более высокие материальные доходы. Как достояние советских времен в Украине все еще функционирует 127 противотуберкулезных диспансеров, 106 из которых имеют общий коечный фонд в 18 599 коек, с учетом противотуберкулезных коек в структуре медицинских учреждений общего профиля тотальное число коек достигает до 25 340. 
Профессор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины Василий Михайлович Мельник отметил, что за последние 7 лет заболеваемость туберкулезом среди медицинских сотрудников возросла в 15,2 раза, превратив их в главную группу риска. Это очень важная проблема для каждого, кто, дав клятву помогать больным туберкулезом, ежедневно общается с массой больных, подвергая себя высокой степени риска заражения, но при этом, не имеет никакой гарантированной защиты – ни законодательной, ни моральной, ни материальной. 
В том, что в Украине стандарты лечения не выполнялись с начала 90-х годов до 2000 года, поскольку отсутствовали централизованные закупки противотуберкулезных препаратов, Василий Мельник видит главную причину роста заболеваемости и распространения мультирезистентных штаммов бацилл. Сегодня препаратами обеспечены все больные туберкулезом, лечение снова стало бесплатным. Однако инерцию «маховика заболеваемости», возможно, удастся развернуть в обратном направлении не ранее, чем через 3-5 лет, при условии возрастающей правительственной поддержки. 
Туберкулез, как инфекционная болезнь, идет в ногу с ВИЧ, который резко подавляя иммунитет, открывает путь туберкулезным бациллам. Такое сочетание особо актуально для Украины, где отмечаются как взаимное перекрестное инфицирование (50% больных ВИЧ/СПИДом являются больными туберкулезом, как правило, в тяжелой форме), так и рекордно высокие темпы распространения обеих инфекций (за последние 12 лет заболеваемость туберкулезом официально возросла в 3 раза, а ВИЧ/СПИДом – в 20 раз; неофициальная статистика демонстрирует еще больший рост). 
Сотрудник украинского бюро ВОЗ, курирующий проблему туберкулеза, доктор Кестутис Мискинис отметил: «Темпы роста инфицированности ВИЧ и заболеваемости туберкулезом в Украине наиболее высоки в европейском регионе. Несмотря на то, что бедность, некачественное питание, недоступность лечения являются основными двигателями эпидемий, обе инфекции поражают бедных и богатых, образованных и неграмотных, молодых и старых, мужчин и женщин. Основная защита от обеих инфекций – самоконтроль, тестирование, ответственность за себя и окружающих людей». 
В Украине принята Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2002-2005 годы и Национальная программа борьбы с ВИЧ/СПИДом на 2004-2008 годы, бюджетное финансирование растет из года в год. Если в 2003 году в рамках программы «Туберкулез» потрачено 4,7 млн. гривень на приобретение диагностического оборудования, то в 2004 – 88 млн. централизованно из бюджета и 9,7 млн. из местных бюджетов. Тем не менее, эпидемическая ситуация с туберкулезом в Украине продолжает оставаться угрожающей, что связано с рядом недостатков, выявляемых и критикуемых на разных уровнях.

 Туберкульоз і СНІД

Перші випадки ВІЛ-інфікування в Україні зареєстровані у 1987 році. Якщо протягом 1987 року виявлено 6 ВІЛ-інфікованих, то 1999 р. в Україні виявлено 5830 ВІЛ-інфікованих.

Найбільша питома вага ВІЛ-інфікованих у 1999 р. спостерігалася в Донецькій області (1363 чол.), Дніпропетровській (1228 чол.), Одеській (963 чол.), Миколаївській (354 чол.) і Автономній Республіці Крим (330 чол.).

У 1999 р. зареєстровано 587 хворих на СНІД, 253 пацієнти померли від СНІДу. За вибірковими дослідженнями Інституту фтизіатрії і пульмонології, у 43,5 % хворих на СНІД розвивається туберкульоз. Ефективність лікування туберкульозу легень у хворих на СНІД нижча від середніх показників по Україні, зокрема повний клінічний ефект становить 20,51 %, частковий ефект – 8,97 %, відсутній ефект – 17,95 %, випали із спостереження – 10,26 %, летальний наслідок – 42,31 %.

У 1999 році вперше проведений аналіз поєднання туберкульозу зі СНІДом. У 35 хворих був діагностований туберкульоз і СНІД. Із цих хворих 21 пацієнт з Автономної Республіки Крим, 10 – з Миколаївської області, по одному - у Дніпропетровській, Львівській, Херсонській, Київській областях.

.

Современные подходы  к организации противотуберкулезных мероприятий

Современные подходы к  вакцинации против туберкулеза

В.А. Аксенова 
НИИ фтизиопульмонологии  
ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Международные органы здравоохранения  определили в качестве главнейших компонентов  программы борьбы с туберкулезом выявление больных и вакцинацию против туберкулеза Самым лучшим способом вакцинации против туберкулеза считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует соблюдения правильной техники введения, соответствующей дозы препарата для получения достаточного уровня иммунологической активности при минимальном числе поствакцинальных осложнений Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения микобактерий из места первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителя туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса .

За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накоплен огромный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного профилактического мероприятия на туберкулезную инфекцию. Главным критерием при определении тактики массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнано, что, с биологической точки зрения, детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

Согласно рекомендациям ВОЗ, иммунизацию  вакциной БЦЖ считают одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. В настоящее время  она является обязательной в 64 странах  и официально рекомендована в 118 странах и территориях 

Наиболее дискуссионными остаются проблемы ревакцинации БЦЖ. Для их решения  был подведен итог длительного эксперимента (1981-96 гг.), обосновывающего необходимость  изменения календаря повторных  прививок (ревакцинации) против туберкулеза. Доказано, что отмена повторных прививок у детей до 14 лет за счет удлиннения интервала между прививками не увеличивает заболеваемость туберкулезом в детском и подростковом возрасте.

Контингент исследования составил 1,2 млн. детей, проживавших в Московской области. Все районы Московской области были разделены на 3 группы: в 1 группе отменена ревакцинация против туберкулеза детей до 15-летнего возраста, во 2 - сохранена ревакцинация в 7-летнем возрасте, а в 3 - (контрольной) ревакцинацию школьников проводили по старой схеме (в 7, 12 и 17 лет). Следует особо подчеркнуть, что за всю историю использования вакцины БЦЖ для массовой противотуберкулезной иммунизации столь широкомасштабный эксперимент по изучению эффективности различных схем ревакцинации проводился впервые

Материалы  исследования подтвердили  мнение зарубежных авторов, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать (даже с общебиологических позиций) инфицированию туберкулезом. Увеличение интервалов между прививками привело  к нарастанию числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и  положительной чувствительностью. Наиболее наглядно это подтверждается при изучении динамики результатов  пробы Манту с 2 ТЕ у школьников 14-летнего возраста в условиях полной отмены повторных иммунизаций. Так, к 7-летнему возрасту 53,3% обследованных имели отрицательные реакции на туберкулин и 9,1% - сомнительные. К 14 годам у детей эти показатели оставались на прежнем уровне (52,0 и 7,0% соответственно).

Одним из наиболее значимых отрицательных  биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма. Результаты эпидемиологического опыта показали, что степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций до настоящего времени явно недооценивалась. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин к 1991 г. в 7 раз и осталась стабильной до настоящего времени.

Анализ структуры заболеваемости туберкулезом детей и подростков показал, что у школьников все  эти годы преобладали (80%) малые и  не осложненные формы болезни, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом в России. Следовательно, проведение ревакцинации в этом возрасте не может значительно  улучшить клиническую структуру  заболеваемости туберкулезом. Осложненное  течение болезни со склонностью  к прогрессированию процесса отмечали преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте.