Этика в эпидемиологии

                               ЭТИКА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

 

 

 

  ВОЗ и Совет международных  медицинских организаций постоянно  обращаются к проблеме соблюдения  морально – этических и правовых  норм при организации и осуществлении  противоэпидемических мероприятий.  При этом постоянно подчеркивается наличие принципиально важного для эпидемиологической прак- тики универсального конфликта между интересами и правами индивида, с одной стороны, и интересами общества – с другой, конфликта, заключающегося в том, что интересы общества в этой сфере нередко не только не совпадают с интере-

сами индивида, но подчас прямо  противоречат им.

    Важно подчеркнуть, что  морально – этнические и правовые  проблемы эпиде- миологии  имеют  отчетливый политический аспект. В связи с этим любые профилактические и противоэпидемические мероприятия осуществлялись с использованием методов принуждения посредствам действовавших механизмов государственного командно – административного воздействия. Инструментом такого принуждения являлись Министерство здравоохранения как часть государ-

ственного аппарата и его учреждения на местах.

    Очевидно, что в подобных  условиях не только решение  морально – этических и правовых  проблем профилактической деятельности, но и даже постановка их  не были актуальными.

 

 

 

 

     В настоящее время в России правовые аспекты профилактической и противо-эпидемической  деятельности в общем виде закреплены в Конституции РФ. Доктрина соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья нашла отражение и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Кроме того, в соответствии с принятым 7 февраля 1992г. законом «О защите прав потребителей», лица, использующиеся медицин-скими услугами, включая и мероприятия по профилактике и борьбе с инфекцион-ными болезнями, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследс-твие некачественного оказания таких услуг. Необходимо также сослаться на закон РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан». Юридической основой деятельности по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека служит закон РСФСР «О санитарно – эпи-демиологическом благополучии населения».

    Критерии безопасности  и (или) безвредности для человека  факторов среды его обитания  и требования к обеспечению благоприятных условиях его жизнедея-тельности устанавливаются нормативными актами (санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы), обязательными для соблюдения всеми предприя-тиями, организациями и гражданами России. Законом оговариваются и права граждан на санитарно – эпидемиологическое благополучие. Человек имеет право на:

    - благоприятную  среду обитания, факторы которой  не должны оказывать опасного  и вредного влияния на организм  человека настоящего и будущих  поколений;

    - своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их здоровью в результате нарушений санитарных правил, повлекших за собой возникновение массовых инфекционных и (или) неинфекционных заболеваний и отравлений людей, а также профессиональных заболеваний;

    - получение  полных и достоверных сведений  о состоянии среды обитания, здоровья  населения, эпидемиологической обстановки, качестве выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды, о действующих санитарных правилах, принимаемых мерах по обеспечению санитарно – эпидемиологического благополучия и их результатах;

    - участие в  разработке, обсуждений и принятии  государственных решений, направленных  на обеспечение санитарно –  эпидемиологического благополучия населения.

    В современной  России после принятия новой  Конституции и новых законов  в области здравоохранения и  санэпиднадзора каждый гражданин  получил право самостоятельно  принимать решение в вопросах  охраны собственного здоровья.

   Вместе с тем с эпидемиологической точки зрения  вполне оправдано рассмат-ривать и правовые аспекты профилактических и противоэпидемических меро-приятий дифференцировано, применительно к антропонозным, зоонозным или сапронозным инфекциям. Поскольку  при антропонозах зараженный человек является источником возбудителя инфекции для других членов общества, восприимчивых к инфекции, то например, вакцинопрофилактика таких инфекций или мероприятия по принудительной изоляции больного в медицинском стациио-наре или по месту жительства с ограничением его права на свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения оправдываются интересами охраны здоровья друхих лиц.

  Совершенно другим  должен быть подход к проблеме  профилактики  и борьбы с зоонозными  или сапронозными инфекциями, при  которых зараженный человек как правило не служит источником заражения других лиц. В подобных случаях речь идет только о вопросах личного здоровья и жизни индивида, решение кото-рых входит в сферу прав и свобод человека и гражданина. В связи с этим профи-лактические и пртивоэпидемические мероприятия, направленные на человека (например, вакцинопрофилактика туляремии, лептоспироза, и других зоонозных инфекций, госпитализация заболевших этими инфекциями и др.), непременно должны осуществляться только при условии добровольного согласия, основан-ного на осознанном и свободном волеизъявлении. Исключением может быть лишь ситуация, когда жизни больного угрожает непосредственная опасность, но он не может по состоянию здоровья (находится без сознания) выразить свое согласие. Для детей младше 15 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, такое согласие должно быть получено от их законных представителей (родителей, опекунов). В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» закреплено и право граждан на отказ от медицинского вмешательства. При этом гражданину или его законному предста-вителью разъясняются возможные последствия такого отказа, что оформляется записью в медицинской документации и скрепляется подписью самого гражда-нина и медицинского работника. Тем самым реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу в принятии значимых для его здо-ровья решений при осознании его ответственности за возможные последствия. Одним из возможных последствий отказа от профилактической иммунизации может, стать отстранение от выполнения профессиональных обязанностей, или от посещения дошкольных, школьных и других образовательных учреждений.

     Система обеспечения эпидемиологического благополучия населения базируется на комплексе профилактических и пртивоэпидемических мероприятий

     Профилактические  медицинские мероприятия, как  правило, направлены на одно  из трех звеньев эпидемического процесса:

1. на предупреждение появления или ликвидацию (обезвреживание, устране-ние) источника возбудителя инфекции;
2. на предупреждение возможности реализации или выключение (разрыв) механизма передачи возбудителя;
3. на создание или повышение иммунитета населения;

     К профилактическим  мероприятиям по предупреждению возникновения источ-ников возбудителей инфекции относятся карантийные меры на границах и внутри страны, профилактическая дезинфекция, дезинсекция, дератизация, имуннопро-филактика, общесанитарные меры, повышение санитарной грамотности населе-ния.

     Условия карантина предусматривают медицинский (санитарный) досмотр при-бывающих из – за рубежа транспортных средств, который включает медицинский осмотр экипажей (бригад) и пассажиров, устный опрос, а по клинико – эпидемиологическим показаниям – телесный осмотр с целью выявления больных (подозрительных); проверку морской санитарной декларации, санитарной части общей декларации самолета, свидетельства о дератизации или об освобождении от нее; проверку паспортов и билетов с целью выяснения маршрутов следования; санитарный осмотр транспортных средств на наличие грызунов. При наличии по-казаний проводят дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные рабо-ты.

     Наносимый  при введении международного  карантина моральный и мате-риальный  ущерб связан с запретами на туризм, создание непопулярного имиджа страны и ее граждан, ограничением их нормальной жизнедеятельности. Разумное толкование и строгое соблюдение «Международных медико – санитарных пра-вил» способно не только обеспечить гарантию, но и минимизировать экономи-ческий и политический ущерб, причиненный в связи с нарушением духа и буквы этих правил.

     Профилактическая  дератизация предусматривает создание  неблагоприятных условий для  существования грызунов с целью  снижения их численности на  объек-тах, имеющих эпидемиологическое значение. К мерам по предотвращению механизма передачи возбудителей относятся профилактическая дезинфекция и дезинсекция. Первое, означает умерщвление на объектах, имеющих эпидемиоло-гическое значение, возбудителей инфекционных и паразитарных болезней прово-дится до выявления больного. На предупреждение передачи возбудителей членистоногими направлена профилактическая дезинсекция, т.е. сокращение чис-лености имеющихся и предупреждение выплода вшей, блох, комаров, клещей и др.

      Как  этический, так и правовой аспекты мероприятий профилактической дезинфекции, дезинсекции и дератизации в первую очередь сводят к предотвра-щению возможного ущерба природным биоценозам, предупреждению вреда рас-тительному и жиаотному миру в результате использования экологически небез-вредных химических препаратов. Такой вред может быть предотвращен путем постепенной заменыхимических дезинфекционных, дезинсекционных и дератиза-ционных средств другими, экологически чистыми (биологическими, механичес-кими и др.), до полного запрета использования химических средств в будущем.

    Одним из  способов реализации государственной  политики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распро-странения инфекционных болезней, является вакцинация населения( иммуно-профилактика). Она осуществляется в обязательном порядке или на добровольной основе. На территории Российской Федерации введены обязательные массовые плановые прививки против 6 инфекционных болезней – туберкулез, полиомиели-та, дифтерии, коклюша, кори и столбняка ( закон «О санитарно – эпидемиологи- ческом благополучии населения»).

    Иммунизация  против других инфекционных болезней (брюшной тиф, вирусный гепатит  В, туляремия, чума, клещевой энцефалит,  грипп и др.) проводится по эпи-демиологическим или экстренным показаниям только отдельным группам населе-ния, которые в силу своих профессиональных обязанностей или бытовых условий подвергаются повышенному риску заражения этими инфекциями.

    Основными  принципами иммунопрофилактики  являются:

а) доступность, информированность, добровольность в одних или обязательность в других случаях, предусмотренных законом РФ;

б) соблюдение конституционных  прав и обязанностей граждан при  проведении иммунизации;

в) своевременность, эффективность  и безопасность.

    Иммунизация  должна проводится в строгом  соответствии с перечнем противо-показаний,  определенным в совместных нормативных  документах Минздрава России.

    Противники  обязательной иммунопрофилактики  инфекционных болезней, ак-тивно  выступающие в средствах массовой информации  и сформировавшие тем самым определенное предубеждение населения против прививок, в частности, обосновывают свою позицию тем, что вакцинопрофилактика якобы вообще не является радикальной мерой борьбы с инфекционными болезнями.

   Вакцинопрофилактика  уже давно имеет высокую социальную  значимость, пос-кольку в отношении  ряда инфекционных болезней она остается единственным эффективным средством предупреждения их распространения среди населения.

Так же она является во всех странах составной и неотъемлемой частью государст-венной политики в области здравоохранения.

   Также одним  из наиболее часто приводимым  аргументом противников массовой  иммунизации является утверждение,  что используемые для целей  иммунопрофи-лактики препараты небезвредны и поэтому вакцинация чревата опасными для здоровья прививаемых поствакцинальными реакциями. Вероятность возникнове-ния поствакцинальных осложнений при иммунизации против того или иного инфекционного заболевания во много раз ниже риска возникновения тяжелых последствий этих инфекций.

    Для осуществления  иммунопрофилактики используются  иммунобиологические препараты,  производимые в России и за  рубежом, перечень которых зарегистри-рован  Государственным комитетом санитарно  – эпидемиологического надзора Российской Федерации. Возможность возникновения постваециональных ослож-нений связана с двумя факторами:

1. врожденными особенностями, индивидуальной иммунной реактивностью;
2. иммунобиологические препараты могут содержать различные примеси, консерванты и сорбенты (гетерологический белок, ДНК, антибиотики, мертиолат, формальдегид, окись алюминия).

Ответственность за качество иммунобиологического препарата в  первую очередь несет предприятие  – изготовитель, которое обязано  соблюдать требования техно-логического режима и постоянно осуществлять контроль препаратов, начиная с оценки качества исходного сырья и используемых в производстве реактивов, питательных сред, полуфабрикатов и кончая готовой продукцией.

    Медицинские  работники, осуществляющие вакцинопрофилактику, несут юридичекую ответственность за:

    - использование  иммунопрепаратов, не зарегистрированных  в РФ, и неправиль-ное проведение  иммунизации;

    - несвоевременную  иммунизацию соответствующих контингентов  населения, правильность определения  показаний и противопоказаний;

    - отсутствие  регистрации всех необходимых  данных о факте иммунизации  или отказе от нее в соответствующих  документах;

   - несвоевременное  информирование граждан о предстоящих  профилактических иммунизациях.

     Поствакциональные осложнения регистрируются территориальными органами здравоохранения и Госсанэпиднадзора, расследуются возможные причины этих осложнений и проводятся необходимые мероприятия по предупреждению их возникновения. Вслучае, если иммунизация станет причиной смерти, стойкого или длительного (3месяца и больше) нарушение здоровья человека, последний