Этиология и патогенез

Введение.

В течение года в России регистрируют 256 тыс. больных дерматомикозами, в том числе около 200 тыс. детей. Высокая степень контагиозности, частое поражение детей и подростков, возможность заражения от животных, переход в хроническую форму определяют важность разработки мер борьбы с распространением грибковых заболеваний кожи.

Из дерматомикозов в нашей  стране наиболее распространена микроспория. Основным источником грибковой инфекции являются больной человек или  животное. Заражение грибами происходит в основном контактно-бытовым путем, при непосредственном соприкосновении  с больным человеком или животным или различными объектами окружающей среды, инфицированными дерцатофитами. Заболеваемость микроспорией в России в 1955 году составляла 22,2 случая на 100000 населения (24762 чел), а к 1994 году достигла 72,3 случая на 100000 населения (107249 чел). Следует подчеркнуть высокую заболеваемость детей: в 1994 году было зарегистрировано 93234 больных детей, что составило 84,94% от общего числа больных микроспорией, или 288,1 случая на 100000 детей.

Число регистрируемых больных  различными формами трихофитии имеет  тенденцию к снижению: в 1980 году был  зарегистрирован 49341 больной (41,2 случая на 100000 населения), а в 1994 году - только 5749 (3,9 случая на 100000 населения). Однако заболеваемость трихофитией детей  остается высокой: в 1994 году диагностировано 3598 случаев заболевания (62,6% от всех больных, или 11,1 случая на 100000 детей).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этиология и патогенез.

Поражение гладкой кожи может  иметь место при следующих  грибковых заболеваниях:

1) Микроспория - высококонтагиозное заболевание, наиболее распространенное у детей и поражающее как гладкую кожу, так и волосистую часть головы. Основные возбудители: Microsporum cants (чаще всего), М. ferrugineum (реже), М. gypseum и др. Чаще заражение происходит от кошек, собак и других животных (зоонозное заболевание).

2) Трихофития - высококонтагиозное грибковое заболевание, поражающее гладкую кожу и волосистую часть головы, возбудителем которого являются грибы рода Trichophyton (Т. Violaceum, Т. Tonsurans др.)

 

Клиническая картина.

При микроспории на волосистой части головы появляются 2—3 крупных (3—4 см) или множественные очаги  поражения круглой или овальной формы. Почти все волосы на очагах обламываются на уровне от 2—3 до 5—8 мм от поверхности кожи и имеют серовато-белый  цвет. Иногда наблюдают микроспорию  с атипичной клинической картиной.

Среди трихофитии выделяют три клинические формы: поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную. Поверхностная трихофития волосистой части головы наиболее часто встречается у детей. Очаги не сопровождаются резкими воспалительными явлениями, имеют неровные, нечеткие контуры, неправильную округлую форму, покрыты белесоватыми отрубевидными чешуйками, по периферии очагов иногда располагаются пузырьки, пустулы, корочки. Пораженные волосы коротко обломаны - на 1—3 мм от уровня кожи или на уровне ее (вид черных точек) - и имеют вид запятых, крючков, вопросительных знаков; их называют пеньками. Обломанные волосы теряют эластичность, тусклые, утолщены, сероватого цвета. Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще возникает на коже лица, шеи, предплечий и туловища. Очаги хорошо очерчены, несколько приподняты над уровнем кожи, имеют округлую или овальную форму (ярко-красное воспалительное пятно); по краям обнаруживают небольшой гиперемированный валик пятнистого или узелкового характера, на котором могут быть мелкие пузырьки и корочки. В центре очага наблюдается разрешение патологического процесса, поэтому он более бледно окрашен, покрыт чешуйками и шелушится, очаги увеличиваются за счет периферического роста, сливаясь между собой. Хроническая трихофития волосистой части головы часто сочетается с поражением гладкой кожи, локализуется в основном в затылочной и височных областях, где могут отмечаться небольшие бледно-красные очажки с синюшным оттенком, диффузное или мелкоочаговое шелушение и атрофические плешинки. Наиболее характерно расположение очагов на коже голеней, ягодиц, в области коленных суставов, предплечий и реже на лице и туловище. Очаги величиной 1,5—2 см не имеют резких границ, постепенно переходят в нормальную кожу, застойно розово-фиолетового цвета, склонны к слиянию, на разных участках покрыты чешуйками, шелушатся, чем напоминают очаги хронической экземы. При глубокой, или инфильтративно-нагноительной трихофитии, на волосистой части головы, усах и бороде образуются единичные крупные очаги поражения, резко очерченные, в виде полушаровидных опухолевидных образований ярко-красного цвета, тестоватых на ощупь, значительно инфильтрированных, покрытых большим количеством гнойных, сочных корок.

У части больных они  сопровождаются бурными воспалительными  симптомами. У детей нередко увеличиваются  шейные и затылочные лимфатические  узлы, которые становятся болезненными, иногда нагнаиваются. Общее состояние  больных ухудшается, повышается температура  тела, появляется головная боль, чувство  разбитости, тошнота, рвота, иногда аллергическая  сыпь, напоминающая коревую или скарлатинозную.

Фавус волосистой части головы встречается в виде скутулярной, сквамозной (питириоидной) и импетигинозной формы. Клиническая картина скутулярной формы фавуса весьма характерна. На слегка гиперемированных пятнах образуются охряно-желтые корки с вдавлением в центре (скутулы, фавозные щитки), напоминающие перевернутое блюдечко, состоящее из культуры гриба с небольшим количеством роговых масс. Величина скутулы достигает 2—3 см. Сливаясь между собой, они образуют сплошные сухие корки, издающие мышиный запах; в центре скутула пронизана волосами. 

 

 

 

 

Микроспория волосистой части головы и гладкой кожи

Импетигинозная форма  встречается в основном у детей  и характеризуется образованием в устьях волосяных фолликулов пустул, подсыхающих с образованием слоистых корок грязно-желтого цвета, которые  напоминают вульгарное импетиго. Без  лечения фавус волосистой части  головы может продолжаться долго  и закончиться рубцовой атрофией кожи головы и волосяных фолликулов, что ведет к очаговому, а иногда почти полному облысению. 

Диагностика.

Диагностика микроспории, вызванной  всеми видами микроспорумов, должна быть ранней, так как заболевание контагиозно и может вызвать массовое заражение детей, особенно в организованных коллективах. Предположительный диагноз устанавливают при клиническом осмотре больного. Типичная картина нередко дает возможность предположить вид возбудителя заболевания. Подтвердить диагноз помогает люминесцентное исследование. При микроспории, вызванной пушистым микроспорумом, свечение волос серовато-голубоватое; при микроспории, вызванной ржавым микроспорумом и микроспорумом Одуэна, — яркое, изумрудное. Волосы, пораженные гипсовым микроспорумом, не люминесцируют. Однако критерием диагностики является микологическое исследование, складывающееся из двух этапов: микроскопического исследования патологического материала (чешуек, волос, соскоба ногтей) и выделения и идентификации культуры возбудителя. Трихофитию необходимо дифференцировать с микроспорией и фавусом. Следует провести люминесцентное и микроскопическое исследование патологического материала, взятого из очагов заболевания, а также посев. Клинический диагноз фавуса волосистой части головы в типичных случаях (при характерной триаде — скутулы, своеобразное изменение волос, рубцовая атрофия при длительном течении) несложен; при атипических формах и поражении гладкой кожи он должен быть подтвержден выделением культуры возбудителя. 

 

Лечение дерматомикозов

Для терапии дерматомикозов предложено много методов воздействия как на возбудителя заболевания, так и воспалительный процесс, вызванный грибом. Врач принимает решение в зависимости от обширности поражения, локализации заболевания, остроты процесса, возраста пациента, переносимости препаратов в прошлом, общего состояния больного.

Эффективным средством лечения  дерматомикозов является гризеофульвин (в таблетках по 0,125 г и в виде суспензии). Суспензия имеет сладкий вкус и лучше переносится детьми. Гризеофульвин оказывает фунгистатическое действие, ограничивая в тканях рост и развитие микроспорумов, элиминация которых осуществляется защитными системами организма человека. Гризеофульвин назначают по 16 мг/кг/сут при лечении трихофитии и фавуса и по 22 мг/кг/сут — при микроспории. В 1 мл суспензии гризео-фульвина содержится 0,015 г препарата (1 таблетка эквивалентна 8,3 мл суспензии). Лечение гризеофульвином в указанной дозе проводят до получения первого отрицательного анализа на грибы, затем его применяют в той же дозе через день 2 недели, а затем 2 раза в неделю еще 2 недели. Можно также провести два цикла терапии гризеофульвином ежедневно в течение 10 дней с интервалом 3 дня, а затем продолжить прием препарата через день в течение 3 недель, снизив дозу на 1/2 таблетки. При недостаточной эффективности лечения прием препарата продолжают до исчезновения грибов в очагах поражения. Гризеофульвин необходимо принимать во время еды с чайной ложкой растительного масла или рыбьего жира. Одновременно рекомендуется проводить наружную терапию другими фунгицидными препаратами. В очаги поражения лучше втирать одну из следующих мазей: серно-салициловую (сера осажденная 5,0, салициловая кислота 1,5, вазелин до 50,0), серно-дегтярную (сера осажденная 5,0, деготь березовый 1,5, вазелин до 50,0), 10—20% серную. Втирание проводят 2 раза в день; на ночь очаги можно смазывать 2—5% настойкой йода, а утром втирают мазь. Местно можно использовать жидкость нитрофунгин (2—3 раза в день для лечения и 1—2 раза в неделю для предупреждения рецидивов) или суспензию гризеофульвина 2 раза в день (перед каждым смазыванием удаляют засохшую корочку эмульсии, состоящую из сахара и шоколада); 5% мазь амиказола, 1% мазь эсулана, 5—7% мазь хлорацетофо-са (в предварительно выбранные участки втирают одну из названных мазей утром и вечером). Мазь можно применять как до, так и после отслойки или удаления волос. Рекомендуется 1 раз в 5-7 дней сбривать волосы и мыть голову горячей водой с мылом 2—3 раза в неделю. Кроме того, можно использовать линимент гризеофульвина (гризеофульвин 5 г, димексид 20 г, эмульгатор ланолин 10 г, вода 65 г), которым дважды в день смазывают очаги заболевания, при этом 1 раз в 7—10 дней остатки чешуек эпидермиса и мази надо снимать 3—5% молочно-салициловым колодием после предварительного бритья волос. Хорошие результаты можно получить при приеме гризеофульвина внутрь и местном применении 5% мебетизоловой мази (мазь обладает фунгицидной активностью, превышающей таковую мази ундицин, цинкундан, микозол, микосептин, крем клотримазола).

Имеется опыт лечения дерматомикозов у взрослых и детей, вызванных  пушистым микроспорумом, кетоконазолом (Ни-зорал). Препарат менее токсичен, чем миконазол, и реже вызывает побочные реакции, которые, как правило, не требуют его отмены. Кетокеназол применяют по 7 мг/кг внутрь один раз в день в течение 20— 50 дней или до 200 мг/сут в течение 4—5 недель. Лечение кетокеназолом, как правило, не требует бритья головы и интенсивной местной терапии.

Интраконазол (Орунгал) применяют по 100 мг 1 раз в день в течение 2 мес, а затем по 50 мг еще в течение 4—5 мес. Рекомендуется одновременно проводить лечение фунгицидно-кера-толитическими средствами.

Эффективным противомикробным препаратом, оказывающим местное  действие на дерматофиты, дрожжепо-добные и плесневые грибы, является изоконазола нитрат (Травоген, а также Травокорт, представляющий собой комбинацию изоконазола нитрата и дифторкортолона валерата). Рекомендуется двухэтапная схема лечения: в первые 2 недели применяют Травокорт, а после стихания воспалительных изменений кожи - Травоген.

Широким спектром фунгицидного действия обладает тербинафин (Ламизил), который назначают по 250 мг в день после еды на ночь или по 125 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения составляет от 2 до 12 недель и зависит от течения воспалительного процесса, эффекта и результатов лабораторных исследований. Местное лечение проводят 1% кремом тербинафина, нанося его утром и вечером.

Для лечения грибковых  поражений кожи можно использовать также флуконазол (Дифлюкан). Взрослым препарат назначают по 30—50 мг один раз в день в течение 2—4 недель. Применение флуконазола у детей до 16 лет не рекомендуется.  

 

 

 

 

 

Контрольное наблюдение .

Первое контрольное наблюдение при микроспории волосистой части  головы проводят на 14-й день от начала лечения, а при микроспории гладкой  кожи после исчезновения клинических  проявлений, а затем каждые 3—4 дня  до первого отрицательного анализа, в последующем каждые 5—7 дней. Больных, перенесших микроспорию волосистой части головы или гладкой кожи с поражением пушковых волос, необходимо наблюдать в течение 3 мес после завершения лечения: исследование с помощью люминесцентной лампы Вуда, микроскопическое исследование волос, чешуек и культуральное исследование (через 10 дней, а затем 1 раз в месяц). Больных, перенесших микроспорию гладкой кожи без поражения пушковых волос, наблюдают в течение 1 мес (через 10 дней и при снятии с учета). При трихофитии волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос длительность диспансерного наблюдения составляет 3 мес, при трихофитии гладкой кожи без поражения пушковых волос 1 мес. Больных, завершивших лечение инфильтративно-нагноительной трихофитии волосистой части головы и гладкой кожи, наблюдают 2 мес. Больных, перенесших хроническую трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей, наблюдают в течение 2 лет (первый год ежемесячно, затем 2 раза в год). После лечения больные фавусом находятся под наблюдением в течение 5 лет (первый мес еженедельно, второй и третий по 1 разу, затем на первом году 1 раз в квартал и далее 1 раз в год.