Этиология, патогенез и диагностика герпеса

Герпетические поражения слизистых  оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков.

Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.

Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Генитальная инфекция является результатом аутоинокуляции из других пораженных участков тела, но наиболее часто встречающийся путь заражения – половой.

Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный  герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный  вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом типа 2. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Следует отметить, что вирус простого герпеса удавалось выделить из уретры мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах.

Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты.

Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных энцефалитов. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями.

Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга.

Герпес у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалит или менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.

 

Иммунитет

Основной иммунитет при герпесе  – клеточный. Развивается ГЗТ. NK-клетки играют важную роль в ранней противомикробной защите. Организм пораженного реагирует на гликопротеины вируса, продуцируя цитотоксические Т-лимфоциты(CD-8), а также Т-хелперы(CD-4), активирующие В-лимфоциты с последующей продукцией специфических антител. Определённую роль при герпесе играет клеточный иммунитет за счёт выработки интерферона, подавляющего репродукцию вируса.

Гликопротеины вызывают образование  антител. Вируснейтрализующие антитела подавляют межклеточное распространение  вирусов, но не препятствуют персистенции вирусов в клетках и возникновению  рецидивов.

При рождении ребёнку от матери пассивно передаются гуморальные антитела, однако к 1-3 годам, после исчезновения или резкого их уменьшения, организм становится восприимчивым к заражению вирусом герпеса. В большинстве случаев (99%) первичное инфицирование ребёнка проходит незамеченным и протекает без каких-либо клинических симптомов, лишь у 1% детей наблюдается выраженное проявление болезни - так называемый первичный герпес.

По выздоровлении от клинически выраженного первичного герпеса  или после его асимптоматического течения инфекция переходит в латентную форму, а вирус находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях. В это время в крови появляются антитела против вируса герпеса, несмотря на наличие которых периодически возникают рецидивы заболевания под воздействием различных провоцирующих факторов (простудные заболевания, стрессы, переохлаждения и др.). В связи с этим гуморальному иммунитету при герпесе не придаётся большого значения. Достоверно первичный герпес отличается от рецидивирующего лишь по уровню антител в сыворотке крови - он резко нарастает при первичном герпесе, при рецидивах их титр постоянный.

 

Микробиологическая диагностика

Для диагностики используют содержимое герпетических везикул, слюну, соскобы  с роговицы, кровь, спинномозговую жидкость и мозг при летальном исходе. В  окрашенных мазках наблюдают гигантские многоядерные клетки, клетки с увеличенной цитоплазмой и внутриядерными включениями Каудри. Для выделения вируса исследуемым материалом заражают клетки HeLa, Hep-2, человеческие эмбриональные фибробласты. Через 24 часа проявляется ЦПЭ: округление клеток с последующим прогрессирующим поражением всей культуры клеток. Заражают также куриные эмбрионы или мышей сосунков, у которых после внутримозгового заражения развивается энцефалит. Выделенный вирус идентифицируют в ИФА и РИФ с использованием моноклональных антител.

Серодиагностику проводят с помощью  РСК, РИФ, ИФА и РН по нарастанию титра  антител больного.

Экспресс-диагностика: РИФ и ПЦР.

 

Специфическая профилактика

Основной задачей при лечении рецидивирующего герпеса является предотвращение рецидивов, большое значение придаётся различным иммунологическим методам. В настоящее время довольно широко применяется гамма-глобулин. Можно также рекомендовать применение специфического иммуноглобулина.

 Сейчас большие надежды возлагаются  на специфическую иммунотерапию, которая заключается в применении инактивированной герпетической вакцины, использование которой позволяет добиться в большинстве случаев очень хороших результатов (удлинение межрецидивных промежутков, уменьшение выраженности и числа рецидивов, а в ряде случаев их прекращение).

 

 

Вирус ветряной оспы и  опоясывающего герпеса  Varicella-zoster virus(VZV)                                           (вирус герпеса 3 типа)

Вирус относится к семейству  Herpesviridae роду Varicellоvirus

 

Структура. Сходна с другими герпесвирусами. Самый малый геном среди герпесвирусов: представлен двухцепочечной ДНК (молекулярная масса 80 млн), заключен в капсид с икосаэдрическим типом симметрии и окружен липидной оболочкой. Диаметр вируса - 150-200 нм.

 

 

Вирус вызывает две болезни:

Ветряная оспа (лат. varicella) встречается главным образом у детей, протекает с лихорадкой, интоксикацией, сыпью в виде везикул с прозрачным содержимым.

Опоясывающий герпес (лат. herpes zoster), или опоясывающий лишай, — эндогенная инфекция взрослых, перенёсших в детстве ветряную оспу. Болезнь проявляется в виде везикулёзной сыпи по ходу нервов.

Штаммы вируса, выделенные от больных  ветряной оспой и опоясывающим герпесом, оказывают одинаковое ЦПД на клеточные  культуры (образование эозинофильных внутриядерных включений и гигантских многоядерных клеток). Рестрикционный анализ ДНК штаммов вируса, выделенных во время ветряной оспы и опоясывающего герпеса у одних и тех же больных, окончательно доказал идентичность возбудителей обоих заболеваний.

 

Культивирование

VZV размножается в человеческих диплоидных фибробластах с образованием внутриядерных включений. Вызывает ЦПЭ.

 

Резистентность

Вирус неустойчив в окружающей среде, чувствителен к жирорастворителям  и дезинфицирующим средствам.

 

Патогенез

Ветряная оспа. Вирус передается воздушно-капельным путем, через контакт с везикулами кожи; возможна трансплантационная передача. В месте внедрения (слизистая оболочка верхних дыхательных путей) вирус ветряной оспы размножается, попадает в ретикуло-эндотелиальную систему и оттуда – в кровоток. Виремия приводит к появлению распространенных, разбросанных по всей поверхности кожи везикул. Вирус поражает эпидермис и, в меньшей степени, дерму. В эпителии появляются внутриядерные эозинофильные включения, развивается баллонная дистрофия, образуются гигантские многоядерные клетки. Везикулы постепенно лопаются, из них изливается содержащая жизнеспособные вирусы жидкость.

Опоясывающий герпес. При ветряной оспе вирус попадает в нервные ганглии, где остается в латентном состоянии. Болезнь развивается в результате реактивации вируса, персистирующего в организме, т.е. вируса, сохранившегося после перенесенной в детстве ветряной оспы. Опоясывающий герпес  проявляется высыпаниями сливного характера на одном или нескольких расположенных рядом дерматомах.

Возможно размножение вируса вне  кожи, например в легких или головном мозге, и при ветряной оспе и при  опоясывающем герпесе. Поражение легких представляет собой интерстициальную пневмонию с внутриядерными включениями, гигантскими многоядерными клетками и кровоизлияниями. При поражении ЦНС обнаруживаются периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов – как при других вирусных энцефалитах.

 

Эпидемиология и клиническая  картина

Ветряная оспа. Единственным резервуаром вируса Varicella-zoster является человек. Восприимчивость высокая. В отсутствие иммунитета вероятность заражения при контакте с больным составляет минимум 90%. Источник инфекции – больной ветряной оспой или вирусоноситель.

Инкубационный период ветряной оспы – 10-21 сут. Больной становится заразным за 48 ч до появления сыпи, остается им в течение всего периода развития везикул (4-5 сут) и далее до тех пор, пока они не превратятся в корки.

Частое осложнение ветряной оспы –  бактериальная суперинфекция, возбудителями  которой обычно служат Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus.

Из других осложнений у детей  часто встречается поражение  ЦНС, проявляющееся острой мозжечковой  атаксией и симптомами раздражения  мозговых оболочек.

Самое тяжелое осложнение – ветряночная  пневмония. Характерна для взрозлых, развивается на 3-5 сутки заболевания.

Ветряная оспа новорожденных протекает  крайне тяжело, если мать заболела в  последние 5 сут перед родами. В  этом случае новорожденный не имеет  материнских антител.

Опоясывающий лишай. Проявляется односторонней сыпью, ограниченной пределами дерматома и обычно сочетающейся с сильной болью. Чаще всего страдают дерматомы Th3-L3. Сыпь может быть в виде обруча вокруг туловища по ходу межреберных нервов. Возможны высыпания по ходу тройничного нерва, на ушной раковине. Осложнение – постгерпетическая невралгия (боль в пораженных дерматомах на протяжении многих месяцев); возможны нарушения чувствительности.

 

Иммунитет

Пожизненный клеточно-гуморальный. Однако это не мешает длительному сохранению вируса в организме и возникновению рецидивов опоясывающего герпеса.

 

Микробиологическая диагностика

Отбирают содержимое высыпаний, отделяемое из носоглотки и кровь. Проба Цанка: обнаружение гигантских многоядерных клетки в соскобе со дна везикул. Выявление вируса в мазках-отпечатках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, по образованию телец Липшютца. Возможно культивирование в человеческих диплоидных фибробластах. Идентификация в РИФ, РСК, ИФА, РН. При серодиагностике применяют ИФА, РСК и РН.

Однозначно подтверждают диагноз выделение вируса в культуре клеток, сероконверсия (в случае ветряной оспы) или четырехкратное увеличение титра антител при исследовании парных сывороток (в случае опоясывающего герпеса).

 

Специфическая профилактика

Иммуноглобулин.

Показания: Пассивная иммунизация против ветряной оспы при высоком риске тяжелого течения инфекции после контакта с ветряной оспой или опоясывающим лишаем: новорожденные от матерей, больных ветряной оспой; беременные; лица с нарушениями иммунитета — онкологические больные (в том числе с гемобластозами), с врожденным и приобретенным иммунодефицитом, на фоне иммуносупрессивной терапии.

Живая ослабленная вакцина.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              Первый МГМУ имени И.М.Сеченова

                  Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

 

 

                             

 

 

 

 

 

 

 

                                                       Реферат

                          

                  Тема: «Этиология, патогенез и диагностика  герпеса»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       

                                                                                                Студент

                                                                                                Преподаватель

 

 

 

 

                                                    Москва