Колоректальный рак

Введение  палец в прямую кишку как можно  глубже. Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки.

Обращайте внимание на наличие узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца на касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова.

  Продолжайте поворачивать руку  против часовой стрелки так,  чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы как бы несколько отвернетесь от больного. Объясните ему, что бы будет пальпировать предстательную железу и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа мягкая и безболезненная. Если это возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины. Обратите внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам.

Макроскопические формы  рака ободочной и прямой кишки.

. Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

. Блюдцеобразная - опухоли овальной  формы с приподнятыми краями  и плоским

  дном.

. Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких

  границ.

Гистологическая классификация.

Метастазирование.

1. Поражение лимфатических узлов  стенки кишки

2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов

3. Гематогенное метастазирование: чаще  в печень и легкие.

Симптоматика  ректального рака.

1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется  примесью крови и слизи в  стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта  дефекации, "струйкой".

2. Боль - 10-25%

3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение  функции кишки - запор.

4. Изменение стула и тенезмы.

Симптоматика  рака ободочной кишки.

Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

  Рак правых отделов ободочной  кишки:

1. Анемия вследствие медленной  кровопотери, а также действия  токсических продуктов опухоли,  которые всасываются в кровеносное  русло в этих отделах.

2. Нередко в брюшной полости  определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания.

Рак левых отделов ободочной кишки:

1. Нарушения функциональной и моторной  деятельности кишки: к развитию  кишечной непроходимости предрасполагают  небольшой диаметр дистальных  отделов ободочной кишки, плотные  каловые массы и частое циркулярное  поражение кишки опухолью.

2. Патогномоничным признаком рака  толстой кишки является наличие  патологических примесей в стуле  (темной крови, слизи).

Диагностика.

1. Ректальное исследование помогает  установить диагноз ректального  рака в 65-80% случаев. Пальцевое  исследование позволяет определить  наличие опухоли, характер ее  роста, связь со смежными органами.

2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

3. Эндоскопия с биопсией:

. Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации диагноза

. Колоноскопия

4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.

6. При подозрении на острую кишечную  непроходимость необходима обзорная  рентгенография органов брюшной  полости.

7. Лапароскопия показана для исключения  генерализации злокачественного  процесса.

8. Проба на скрытую кровь. У  больных с высоким риском следует  часто проводить двойную пробу  на скрытую крови в кале  и тщательно обследовать при  необъяснимой кровопотере.

9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное  исследование, клинический анализ  крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:

  ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом  более 10 лет нуждаются в резекции  толстой кишки, и ежегодной  колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при раке толстой  кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

Виды  операций при раке ободочной кишки.

1. При раке правой половины ободочной  кишки - правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечной  ободочной кишки - резекция поперечной  ободочной кишки с наложением  коло-колоанастомоза конец в конец.

3. При раке левой половины ободочной  кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза.

4. При раке сигмовидной кишки  - резекция сигмовидной кишки.

5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.

Виды  операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в  дистальной части прямой кишки  и на расстоянии менее 7 см  от края заднего прохода в  любой стадии заболевания (вне  зависимости от анатомического  типа и гистологического строения  опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация  прямой кишки (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. . Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

. Передняя резекция прямой кишки  производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. . При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение.

Дооперационная  радиотерапия рака прямой кишки снижает  биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и  количество послеоперационных рецидивов  в зоне оперативного вмешательства.

Роль  химиотерапии в лечении рака толстой  кишки до конца не изучена.

Прогноз.

Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и  за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.

После резекции печени по поводу изолированных  метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.

 

Использованная литература.

1. Классификация злокачественных  опухолей. Издание четвертое, дополненное,  исправленное.

2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год

3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

  Physicians and Students, 7th Edition, 1993

4. Хирургия, руководство для врачей  и студентов, под редакцией  В.С.

  Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.