Кровохарканье и легочное кровотечение

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиатрии

                                                          Зав.кафедрой: доцент, к.м.н. Фесюк Е.Г.

Преподаватель: ассистент Колосова Е.А.

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Кровохарканье и легочное кровотечение.

 

 

 

 

 

 

                    Выполнила: Панишева О.Ю.

                                                    Студентка лечебного факультета  группы №521

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Киров 2015г

СОДЕРЖАНИЕ.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ

2.ПОНЯТИЕ

3. ПРИЧИНЫ

4. ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ.

5.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

6. ДИАГНОСТИКА

7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

8. ЛЕЧЕНИЕ

9.ВЫВОД

10. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Актуальность

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать достаточно типичные для туберкулеза легких угрожающие жизни осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия в частности к  ним относятся легочное кровотечение.

В клинической практике различают легочные кровохарканье и кровотечения.

2. Понятие.

Под кровохарканьем подразумевают выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте, окрашенных кровью плевков.

Легочное кровотечение — выделение чистой крови через верхние дыхательные пути.

Различают малое (объемом до 100 мл),

                              средней интенсивности (до 500 мл),

                              профузное (более 500 мл) кровотечение.

Как начальный симптом заболевания туберкулезом легочное кровотечение возникает только у отдельных больных.

При хроническом деструктивном и цирротическом туберкулезе легких в 10 – 15 % случаев является непосредственной причиной смерти.

3. Причины.

Причиной кровохаркания чаще бывают:

• изменения в легких туберкулезного характера;
• пневмонии (крупозная, вирусная);
• бронхоэктазы;
• опухоли легкого (первичные или метастатические);
• застой в легких (недостаточность сердца — пороки сердца) ;
• сосудистые поражения бронхов и легких (эмболии веточек легочной артерии, тромбозы, васкулиты),
• болезни крови.
• кровохаркание может быть выражением геморрагического синдрома (гемморагический диатез, синдром Рандю-Ослера, узелковый периартериит).
• кровохарканье может быть признаком паразитарных заболеваний легких (эхинококк легкого, аскаридоз, парагонимоз, стронгилоидоз).
• профессиональные заболевания (силикоз, силикатоз).

Предрасполагают к легочному кровотечению:

• Сильный кашель;
• Физическое напряжение;
• Избыточная инсоляция;
• Повышение температуры тела;
• Отрицательные эмоции.

Как ни многочисленны причины кровохарканий и легочных кровотечений, все же наиболее часто эти осложнения наблюдаются у больных туберкулезом.

Кровохарканье у больных туберкулезом может быть при всякой форме процесса в легких и при любой степени его развития. Оно может быть первым симптомом туберкулеза, появляющимся еще до того, как современными методами диагностики удается определить локализацию процесса.

Кровохарканье сопровождает развившийся легочный туберкулез в острой фазе и при хроническом течении болезни и бывает также после заживления участков деструкции, как при всяком другом пневмосклеротическом процессе.

Кровохарканье может появляться как признак обострения туберкулеза после длительного, иногда многолетнего интервала после первой вспышки, сопровождать терминальные фазы туберкулеза, и, наконец, легочные крове течения могут быть непосредственной причиной смерти больного туберкулезом.

4. Патогенез легочного кровотечения при туберкулезе.

При туберкулезе легких кровохарканье может быть следствием токсического влияния микобактерии туберкулеза на стенки капиллярных сосудов, специфических изменений в сосудах легкого и патологического развития сосудов в фиброзно- измененной легочной ткани.

Кровохарканье может происходить вследствие выхода из русла крови всех ингредиентов ее через неповрежденную стенку кровеносного сосуда (per diapedesin).Наиболее часто такое кровохарканье наблюдается при начальных формах туберкулеза, при свежих очаговых изменениях с перифокальной зоной вокруг, при инфильтратах и пневмонических фор мах туберкулеза, когда нет еще деструкции легочной ткани.

Такой же механизм кровохарканья может быть и при хронических, далеко зашедших формах легочного туберкуле в период обострения, если кровохарканье возникает из участков легкого, занятых перифокальным воспалением.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом кровохарканья и легочные кровотечения большей частью возникают вследствие разрушения стенки кровеносного сосуда (per rexin). Развитие туберкулезного процесса в стенке кровеносного сосуда с последующим разрушением его вызывает обильное легочное кровотечение. Количество излившейся крови зависит от диаметра сосуда, быстроты образования и прочности тромба. Перфорация кровеносного сосуда, расположенного в стенке каверны, а иногда проходящего через каверну в виде трабекулы, вызывает часто обильное легочное кровотечение с последующей аспирацией крови в ниже лежащие отделы легкого или в противоположное легкое.

Потеря крови имеет меньшее значение, чем последствия легочного кровотечения. Причиной смерти при кровотечениях, как правило, является не кровопотеря, а асфиксия вследствие заполнения воздухоносных путей кровью.

При старых цирротических формах туберкулеза в участках обширного и массивного развития соединительной ткани на месте воспалительного или деструктивного процесса происходят деформация кровеносных сосудов и образование капиллярных аневризм.  Разрушение этих аневризматических образований может быть причиной частого кровохарканья. Хотя выделение крови в подобных случаях происходит per rexin, потеря крови при этом незначительна.

Кровохарканью у больных туберкулезом способствуют

• гипо- и авитаминозы,
• физическое перенапряжение,
• нервные и психические травмы, ведущие к внезапным и резким изменениям функции сердечно-сосудистой системы

5. Дифференциальная диагностика.

Легочное кровотечение при туберкулезе следует отличать от кровотечений при других бронхолегочных заболеваний :

• абсцессе, гангрене и инфаркте легкого,
• деструктивной пневмонии, бронхоэктазах,
• доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах,
• легочном эндометриозе,
• грибковых и паразитарных болезнях легких и дыхательных путей
• стенозе митрального клапана,
• ревматическом васкулите,
• прорыве в бронх аневризмы аорты.

6.Диагностика.

• Осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза помогает предположить причину кровотечения.
• Клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
• Анализ мокрота с микробиологическим исследованием (выявление микобактерий туберкулеза) и цитологическим (атипичные клетки, характерные для рака).
• Коагулограмма – показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Компьютерная томография.
• Бронхоскопия может быть как и диагностической процедурой (с биопсией подозрительного участка) так и лечебной – введение гемостатических веществ, электрокоагуляция сосуда.
• Обследование на туберкулез (туберкулиновые пробы и т.д.)
• Специфические методы обследования по показаниям: ангиопульмонография, обследование органов ЖКТ при подозрении на кровотечение из них.

7.Клиническая  картина.

Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста.

Оно начинается с кровохарканья или возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Кровь при легочном кровотечении пенистая, не свертывается.

Клиника легочных кровотечений проявляется выделением пенистой, обычно ярко-красной крови через рот с мелкими пузырьками воздуха при легких кашлевых толчках, иногда непрерывной струей и с признаками острой анемии. Кровь не имеет тенденции к свертыванию. Перед легочной геморрагией у больного появляются ощущение щекотания в гортани, сжатия  грудиной клетки, боль в определенном участке грудной клетки, ощущение удушья, затем кашель с клокотанием в горле. Больной чувствует запах крови и соленый привкус.

Для профузного легочного кровотечения характерна анемия, коллапс, выраженная бледность, головокружение, чувство тошноты, адинамия, частый мягкий, нитевидный пульс, снижение артериального давления. После прекращения кровотечения или кровохарканье свертки крови откашливаются еще несколько дней, вследствие аспирации крови повышается температура тела.

В настоящее время бронхоскопия считается самым надежным методом обследования, позволяющим установить источник кровотечения при кровохарканье.

8.Лечение.

Терапия кровохарканья должна быть этиологической, т.е. направленной на устранение причин этого симптома, но поскольку приходится нередко проводить лечебные мероприятия по жизненным показаниям.

При кровохарканьях и кровотечениях у больных туберкулезом можно применять искусственный пневмоторакс, различные гемостатические средства, в том числе уменьшающие проницаемость сосудов легкого, повышающие свертываемость крови и способствующие уменьшению кровенаполнения легких. При повторяющихся кровотечениях у больных кавернозным или фиброзно-кавернозным туберкулезом может быть применено хирургическое лечение, в том числе резекция легкого.

Применение искусственного пневмоторакса является эффективным методом для прекращения кровохарканья и лечения туберкулезного процесса. Необходимость обязательного знания врачом в этих случаях точной локализации процесса, а также владения техникой наложения пневмоторакса ограничивает применение этого метода впорядке скорой помощи.

Из средств, уменьшающих проницаемость стенки капиллярных сосудов и повышающих свертываемость крови, широкое применение имеет при кровохарканьях хлорид кальция.

Обычное внутривенное введение хлорида кальция можно комбинировать с аутогемотерапией, т.е. применять аутогемо-кальциотрансфузию. После введения хлорида кальция шприц через ту же иглу набирают кровь, которую тотчас же вводят обратно в вену. Такая трансфузия может быть произведена несколько раз(2-3 раза). Необходимо внимательно следить за появлением признаков свертывания крови в шприце, чтобы не вводить в вену свернувшуюся кровь. Аутогемокальциотрансфузия, по наблюдениям, более эффективна, чем внутривенное введение только хлорида кальция.

С целью понижения проницаемости стенки капиллярного сосуда применяется аскорбиновая кислота (витамин С) в инъекциях по 500 мг 1-2 раза в день.

Для прекращения кровохарканья и легочных кровотечений рекомендуют трансфузию крови в небольших количествах — по 80-100 мл крови одноименной группы или крови универсального донора.

Наиболее эффективным фармакологическим средством при легочных кровотечениях и кровохарканьях является камфора в больших дозах: инъекции 10-20мл 20% камфорного масла в сутки. Камфора улучшает кровообращение, причем усиливается работа левого желудочка сердца и уменьшаются застойные явления в легких. Камфора увеличивает кровоснабжение периферических сосудов тела. С целью уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения можно комбинировать инъекции камфоры с перетяжкой конечностей- наложением резиновых жгутов на нижние и верхние конечности поочередно на 30-40мин (при перетяжке пульс должен прощупываться), что вызывает временное депонирование части крови в конечностях, тем самым уменьшая кровенаполнение легких. Подкожные инъекции 0,1% раствора атропина могут быть также рекомендованы при кровохарканье. Атропин, вызывая расширение сосудов брюшной полости, уменьшает кровенаполнение легкого.

Большое значение имеют положение больного, условия отхаркивания крови, режим питания и движения во время кровохарканья. Покой для больного в этот период необходим, но абсолютная неподвижность и запрещение говорить весьма тягостно действуют на больного неблагоприятно. Больному следует разрешить разговор тихим голосом и не резкие движения конечностями. Отхаркивание крови и мокроты должны происходить свободно; для этого больного надо держать в полу сидячем положении.

Из диеты больного следует исключить продукты, вызывающие метеоризм и запор. Пища не должна быть горячей, но и нельзя давать больному все блюда только в холодном виде.

При легочных кровотечениях, учитывая возможность аспирации крови и развития аспирационных пневмоний, в генезе которых большое значение могут иметь гноеродные микробы, рекомендуется, кроме противотуберкулезных препаратов, назначать пенициллин по 600 000 - 1 000 000 ЕД в сутки.

Применяя лечебные методы и средства с учетом в каждом отдельном случае их действия на патологический процесс, можно эффективно бороться с легочным кровотечением и кровохарканьем у больных туберкулезом.

9. ВЫВОД

Применяя лечебные методы и средства с учетом в каждом отдельном случае их действия на патологический процесс, можно эффективно бороться с легочным кровотечением и кровохарканьем у больных туберкулезом.

10.Список использованной  литературы:

И.Г. Фомина, В.Ф. Маринин Неотложная терапия в пульмонологии М.: Медицина, 2003