Кровообращение. Значение сердечно-сосудистой системы в анестезиологии

Кровообращение. Значение сердечно-сосудистой системы  в анестезиологии.

Кровообращение является функцией организма, направленной на поддержание  гомеостаза, т. е. обеспечение тканей и органов кислородом и различными питательными веществами, удаление углекислоты и шлаков, обеспечение метаболизма и поддержание оптимального температурного уровня.

 Анатомия.

Система органов кровообращения состоит  из сердца и кровеносных сосудов: артерий, вен и капилляров. 
Сердце - полый мышечный орган, который как насос перекачивает кровь по системе сосудов. Вытолкнутая сердцем кровь попадает в артерии, которые несут кровь к органам. Самая крупная артерия - аорта. Артерии многократно ветвятся на более мелкие и образуют кровеносные капилляры, в которых происходит обмен веществами между кровью и тканями организма. Кровеносные капилляры сливаются в вены - сосуды, по которым кровь возвращается к сердцу. Мелкие вены сливаются в более крупные, пока, наконец, не достигнут сердца. 
              Кровеносная система человека, как и всех позвоночных, замкнутая. Между кровью и клетками тела всегда имеется барьер - стенка кровеносного сосуда, омываемая тканевой жидкостью. У артерий и вен стенки толстые, поэтому содержащиеся в крови питательные вещества, кислород, продукты распада не могут рассеяться по пути. Кровеносная система без потерь донесет их до того места, где они нужны. Обмен между кровью и тканями возможен только в капиллярах, которые имеют чрезвычайно тонкие стенки из одного слоя эпителиальной ткани. Через нее просачивается часть плазмы крови, пополняя количество тканевой жидкости, проходят питательные вещества, кислород, углекислый газ и другие вещества.

В левом желудочке начинается большой  круг кровообращения. При сокращении левого желудочка кровь выбрасывается  в аорту - самую большую артерию. 
От дуги аорты отходят артерии, снабжающие кровью голову, руки и туловище. В грудной полости от нисходящей части аорты отходят сосуды к органам грудной клетки, а в брюшной - к органам пищеварения, почкам, мышцам нижней половины тела и другим органам. Артерии снабжают кровью все органы и ткани человека. Они многократно ветвятся, сужаются и постепенно переходят в кровеносные капилляры. 
Через капилляры большого круга кровь (в которой оксигемоглобин эритроцитов распадается на гемоглобин и кислород) отдает питательные вещества и кислород тканям. Кислород поглощается тканями и используется для биологического окисления, а выделяющийся углекислый газ уносится плазмой крови и гемоглобином эритроцитов. Кровь собирается в вены большого круга. Вены верхней половины тела впадают в верхнюю полую вену, вены нижней половины тела - в нижнюю полую вену. Обе вены несут кровь в правое предсердие сердца. Здесь завершается большой круг кровообращения. Венозная кровь переходит в правый желудочек, откуда начинается малый круг.

При сокращении правого желудочка венозная кровь направляется в легочные артерии. Правая артерия ведет в правое легкое, левая - в левое легкое. Обратите внимание: по легочным артериям движется венозная кровь! В легких артерии  ветвятся, становясь все тоньше и тоньше. Они подходят к легочным пузырькам - альвеолам. Здесь тонкие артерии разделяются на капилляры, оплетая тонкую стенку каждого пузырька. Содержащийся в венах углекислый газ уходит в альвеолярный воздух легочного пузырька, а кислород из альвеолярного воздуха переходит в кровь. Здесь он соединяется с гемоглобином. Кровь становится артериальной: гемоглобин вновь превращается в оксигемоглобин: кровь меняет цвет - из темной становится алой. Артериальная кровь по легочным венам возвращается к сердцу. От левого и от правого легких к левому предсердию направляются по две легочные вены, несущие артериальную кровь. В левом предсердии малый круг кровообращения заканчивается. Кровь переходит в левый желудочек, и далее начинается большой круг кровообращения.

Существует целый ряд показателей  работы сердечно-сосудистой системы. Для того, чтобы оценить состояние кровообращения у конкретного пациента нужно сопоставить несколько показателей. Измеряя артериальное давление крови, мы получаем представление о давлении лишь как о физическом явлении и не можем оценивать характер и величину кровотока на основании учета только артериального давления: при одном и том же его уровне кровоток может быть как большим, так и малым. Для того, что бы сделать правильный вывод нужно знать величину сердечного выброса и периферического сопротивления. Только сопоставив эти показатели можно сделать правильные выводы. В живом организме сердечный выброс и периферическое сопротивление сосудов меняются в зависимости от того в каком состоянии находится данный организм – здоров он или болен, спит или выполняет физическую работу. Поэтому именно эти два фактора (сердечный выброс и периферическое сопротивление) являются определяющими, а величина давления крови производной.

Помимо  указанных двух составляющих кровообращения, существуют другие факторы определяющие его характер. Из них наиболее важными являются частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, сократительная способность миокарда, венозный возврат, центральное венозное давление, соотношение глобулярного и плазматического элементов крови (гематокрит), вязкость крови.

Объем циркулирующей  крови (ОЦК) можно условно разделить на часть, активно циркулирующую по сосудам, и часть, которая не участвует в данный момент в кровообращении (депонированную). Наибольшая часть крови (73-75%) находится в венозном отделе сосудистой системы. Артериальный отдел содержит 20 % ОЦК, в капиллярном отделе имеется только 5-7,5 % общего объема крови. В среднем объем крови составляет 50-80 мл на 1 кг массы тела. Сосуды венозного русла способны пассивно расширяться при увеличении объема крови и активно сужаться при уменьшении его. Этот механизм направлен на поддержание нормального венозного давления и обеспечение нормального возврата крови к сердцу. Изменение ОЦК на 5- 10 % обычно полностью компенсируется изменением емкости сосудистого русла.

Объем крови складывается из общего объема эритроцитов и объема плазмы. Эритроциты составляют относительно постоянный объем. Быстрое уменьшение объема эритроцитов, например в результате кровопотери, может быть частично компенсированно мобилизацией нециркулирующих эритроцитов из депо крови. Другой путь компенсации уменьшенного ОЦК, это гемодилюция («разбавление крови») путем увеличения количества плазмы за счет воды, белков, солей.

Объем, занимаемый в пробе крови  эритроцитами и выраженный в процентах  к общему объему крови, называется гематокритом. В норме он равен 42-48 %. Величина его меняется при разных заболеваниях и патологических состояниях. Этот показатель более информативен если знать величину гемоглобина крови.

Циркулирующая кровь распределяется в организме неравномерно. Сосуды малого круга содержат 20-25 % ОЦК. Значительная часть крови (10-15 %) находится в  сосудах органов брюшной полости. В положении стоя в сосудах  нижних конечностей может накапливаться до 1000 мл крови.

Венозный возврат  и центральное  венозное давление. Венозный возврат представляет собой объем крови, поступающей по полым венам в правое предсердие. Венозный возврат влияет на сердечный выброс. В обычных условиях измерить этот показатель практически невозможно, поэтому представление об этой величине получают косвенным путем – измерением центрального венозного давления, затем сопоставляют этот показатель с другими – величиной ОЦК, АД и другими.

Для измерения ЦВД используют пластиковый катетер, который ставят в подключичную или яремную вену. Нормальные показатели ЦВД колеблются то 60 до 120 мм водного столба.

Сердечный выброс (минутный объем  сердца) это количество крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту за 1 мин, и зависит от: количества крови притекающей к правому предсердию, количества крови возвращаемой в левое предсердие, нагнетательной функции сердца, зависящей от сократительной способности миокарда, общего периферического сопротивления. Эффективность сердца как насоса определяется тем, насколько полно оно способно перекачивать объем крови, поступающей по системе полых вен. Нагнетательная функция сердца может быть сниженной, например при инфаркте миокарда, в этом случае, несмотря на достаточный венозный возврат, сердечный выброс снижается, развивается сердечная недостаточность. Сердечный выброс находится в тесной связи с величиной ЦВД, периферического сопротивления, частотой сердечных сокращений.

Периферическое сосудистое сопротивление является функцией кровеносных сосудов, направленной на регуляцию кровотока по организму и различным органам путем сохранения оптимального уровня артериального давления. Артериолы являются основным регулятором сосудистого сопротивления.

Мехенизм регуляции сосудистого  тонуса весьма сложный и осуществляется как нервным, так и гуморально-эндокринным путем. В анестезиологии показатель общего сосудистого сопротивления весьма важен, поскольку определяет нагрузку на миокард левого желудочка, характер микроциркуляции, уровень метаболизма. Влияние анестетиков на состояние периферических сосудов проявляется большей частью не как результат прямого действия на сосудистую стенку, а опосредованно.

Артериальное давление регулитуется организмом посредством изменения венозного возврата, сократимости миокарда, тонуса артериол и другими показателями.

Микроциркуляция это кровообращение в мелких сосудах на уровне различных органов и тканей организма - почек, печени, сердца, мозга, кишечника, мышц, эпителиальных оболочек, жирового слоя, кожи.

Удовлетворительные показатели кровообращения (пульса, АД, ЦВД, МОС) еще не говорят о нормальном кровотоке в тканях. Имеет значение величина тонуса сосудов, гидростаничекое и коллоидно-осмотическое давление. В настоящее время коссвенно оценивают микроциркуляцию с помощью аппарата пульсоксиметра, который показывает плетизмограмму, по которой можно судить о тонусе мелких сосудов, и насыщение тканей кислородом.

Влияние анестезии на кровообращение.Реакции сердечно-сосудистой системы различных больных в условиях общей анестезии индивидуальны и зависят от множества факторов. Эти реакции являются результатом действия анестетиков на сократительную функцию миокарда, на сосудистый тонус, либо имеют значение как сумма указанных эффектов. В большинстве случаев степень угнетающего влияния анестетиков на сердечно-сосудистую систему такова, что легко компенсируются организмом и не имеет последствий.

Есть опосредованные пути воздействия  анестетиков на кровообращение –  воздействие на  ритм сердца, на величину венозного возврата и периферического сопротивления.

Поэтому при проведении анестезилогического  пособия нужно учитывать особенности  используемых препаратов и особенности  состояния больного, его сопутствующей  патологии.