Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда

Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда

 

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда основано на выявлении:

 •неспецифических  показателей тканевого некроза  и воспалительной реакции миокарда 

 •гиперферментемии (входит в классическую триаду признаков острого инфаркта миокарда: болевой синдром; типичные изменения ЭКГ; гиперферментемия)

 

 

ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИИЯ

 

 Основной  причиной повышения активности  и содержания ферментов в сыворотке  крови у больных острым инфарктом  миокарда является разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

 

Наиболее ценным для диагностики острого инфаркта миокарда является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови:

 •креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК)

 •лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ1)

 •аспартатаминотранферазы (АсАТ)

 •тропонина

 •миоглобина

 

 

креатинфосфокиназа (КФК) (лабораторная норма 10—110 ME; в единицах Си: 0,60—66 ммоль неорганического фосфора/(ч•л); изоферменты КФК-MB 4—6 % общей КФК)

 

 Специфичным  лабораторным тестом острого  инфаркта миокарда является определение  МВ-фракции КФК (МВ-КФК).

 

 КФК  в большом количестве содержится  в скелетных мышцах, миокарде, головном  мозге и щитовидной железе. Поэтому  увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром инфаркте миокарда, но и при целом ряде других клинических ситуаций: при внутримышечных инъекциях; при тяжелой физической нагрузке; после любого хирургического вмешательства; у больных мышечной дистрофией, полимиозитом, миопатией; при повреждениях скелетных мышц, при травмах, судорожном синдроме, длительной иммобилизации; при инсультах и других повреждениях ткани головного мозга; при гипотиреозе; при пароксизмальных тахиаритмиях; при миокардите; при тромбоэмболии легочной артерии; после проведения коронароангиографии; после электроимпульсной терапии (кардиоверсии) и т. д.

 

 Повышение  активности МВ-фракции КФК, содержащейся  преимущественно в миокарде, специфично  для повреждения сердечной мышцы, в первую очередь, для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КФК не реагирует на повреждение скелетных мышц, головного мозга и щитовидной железы.

 

!!! следует  помнить - любые кардиохирургические  вмешательства, включая коронароангиографию, катетеризацию полостей сердца и электроимпульсную терапию, как правило, сопровождаются кратковременным подъемом активности МВ-фракции КФК; в литературе имеются также указания на возможность повышения уровня МВ-КФК при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии, миокардитах и длительных приступах стенокардии покоя, расцениваемых как проявление нестабильной стенокардии

 

Динамика МВ-КФК при остром инфаркте миокарда:

 •через 3–4 часа ее активность начинает  возрастать 

 •через 10–12 часов достигает максимума 

 •через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам

 

 Степень  повышения активности МВ-КФК в  крови в целом хорошо коррелирует  с размером инфаркта миокарда - чем больше объем поражения  сердечной мышцы, тем выше активность  МВ-КФК.

 

Динамика КФК при остром инфаркте миокарда:

 •к концу  первых суток уровень фермента  в 3–20 раз превышает норму

 •через 3–4 суток от начала заболевания  возвращается к исходным значениям 

 

!!! следует  помнить - в ряде случаев при  обширных инфарктах миокарда  вымывание ферментов в общий кровоток замедлено, поэтому абсолютное значение активности МВ-КФК и скорость его достижения могут оказаться меньше, чем при обычном вымывании фермента, хотя и в том, и в другом случае площадь под кривой «концентрация-время» остается одинаковой

 

 

 

 

 

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (лабораторная норма - оптический тест до 460 ME (37°) или до 7668 нмоль/(с.л); по реакции с 2,4-динитрофенилгидразином (метод Севела — Товарека) при 37° в норме составляет 220—1100 нмоль/(с.л), или 0.8—4,0 мкмоль/(ч.мл); относительное содержание изоферментов ЛДГ устанавливают методом электрофоретического разделения фермента на пленках из ацетата целлюлозы при рН 8,6; окраску производят формазаном. Изофермент ЛДГ1 обладает наибольшей электрофоретической подвижностью)

 

 Активность  ЛДГ при остром инфаркте миокарда нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК, и дольше остается повышенной.

 

Динамика ЛДГ при остром инфаркте миокарда:

 •через 2–3 суток от начала инфаркта  наступает пик активности

 •к 8–14 суткам возвращение к исходному  уровню

 

!!! следует  помнить - активность общей ЛДГ  повышается также при заболеваниях  печени, шоке, застойной недостаточности  кровообращения, гемолизе эритроцитов  и мегалобластной анемии, тромбоэмболии  легочной артерии, миокардите, воспалении  любой локализации, коронароангиографии, электроимпульсной терапии, тяжелой физической нагрузке и т. д.

 

 Иизофермент  ЛДГ1 более специфичен для поражений  сердца, хотя он также присутствует  не только в мышце сердца, но  и в других органах и тканях, включая эритроциты.

 

 

 

 

 

аспартатаминотранфераза (АсАТ) (лабораторная норма 8—40 ед.; в единицах СИ: 0,1—0,45 ммоль/(ч•л))

 

Динамика АсАТ при остром инфаркте миокарда:

 •через 24–36 часа от начала инфаркта  относительно быстро наступает  пик повышения активности

 •через 4–7 суток концентрация АсАТ возвращается к исходному уровню

 

 Изменение  активности АсАТ неспецифично  для острого инфаркта миокарда: уровень АсАТ вместе с активностью  АлАТ повышается при многих  патологических состояниях, в том  числе при заболеваниях печени.

 

!!! следует  помнить

 •при  поражениях паренхимы печени  в большей степени возрастает  активность АлАТ, а при заболеваниях  сердца в большей степени возрастает  активность АсАТ

 •при  инфаркте миокарда отношение  АсАТ/АлАТ (коэффициент Ритиса) больше 1,33, а при заболеваниях печени отношение АсАТ/АлАТ меньше 1,33

 

 

 

 

 

тропонин (в норме содержание Тропонина I менее 0,07 нг/мл; в крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает 0,2 – 0,5 нг/мл)

 

 Тропонин  представляет собой универсальную для поперечно-полосатой мускулатуры структуру белковой природы, локализующуюся на тонких миофиламентах сократительного аппарата миокардиоцита.

 

Сам тропониновый комплекс состоит из трех компонентов:

 •тропонина  С - ответственный за связывание  кальция

 •тропонина  Т - предназначен для связывания  тропомиозина 

 •тропонина I - предназначен для ингибирования  этих процессов выше указанных  двух процессов

 

!!! тропонин  Т и I существуют в специфичных  для миокарда изоформах, отличающихся  от изоформ скелетных мышц, чем и обусловливается их абсолютная кардиоспецифичность

 

Динамика тропонинов при остром инфаркте миокарда:

 •спустя 4 – 5 часов после гибели кардиомиоцитов  вследствие развития необратимых  некротических изменений тропонин  поступает в периферический кровоток и определяются в венозной крови

 •в первые 12 – 24 часа от момента возникновения  острого инфаркта миокарда достигается  пик концентрации 

 

Кардиальные изоформы тропонина длительно сохраняют свое присутствие в периферической крови:

 •тропонин I определяется на протяжении 5 – 7 дней

 •тропонин  Т определяется до 14 дней 

 

 Присутствие  этих изоформ тропонина в крови  больного обнаруживается при  помощи иммуноферментного анализа  с использованием специфических  антител.

 

!!! следует  помнить - тропонины не являются ранними биомаркерами острого инфаркта миокарда, поэтому у рано обратившихся больных с подозрением на острый коронарный синдром при отрицательном первичном результате необходимо повторное, по прошествии 6 – 12 часов после болевого приступа, определение содержания тропонинов в периферической крови; в этой ситуации даже незначительное повышение уровня тропонинов свидетельствует о дополнительном риске для больного, поскольку доказано существование четкой корреляции уровнем возрастания тропонина в крови и размером зоны поражения миокарда

 

 Многочисленными  наблюдениями было показано, что  повышенный уровень тропонина  в крови больных с острым  коронарным синдромом может рассматриваться  как достоверный показатель наличия  у пациента острого инфаркта миокарда. В то же время низкий уровень тропонина у этой категории больных свидетельствует в пользу постановки более мягкого диагноза нестабильной стенокардии.

 

 При  нормальном состоянии сердечно-сосудистой  системы тропонин не должен определяться в периферическом кровотоке. Его появление – тревожный сигнал о произошедшем некротическом повреждении ткани миокарда. В таком случае патологическим будет являться любой уровень тропонина, превышающий 99 перцентиль значений, полученных для нормальных показателей контрольной группы.

 

Таким образом, методика лабораторного определения уровня содержания тропонина в крови обеспечивает широкий спектр уникальных возможностей:

 •для  точной и достоверной диагностики  острого инфаркта миокарда, в  частности – для установления диагноза в поздние сроки (до двух недель от начала заболевания);

 •для  проведения достаточно надежной  дифференциальной диагностики между  такими проявлениями острого  коронарного синдрома, как инфаркт  миокарда и нестабильная стенокардия

 •для  ориентировочного суждения об  объеме некротических изменений  миокарда и обширности инфарктной  зоны

 •для  предварительного распределения  больных по группам кардиального  риска, исходя из оценки ближайшего  и отдаленного прогнозов заболевания

 •для  установления эффективности проводимой реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда

 

 Лабораторно-диагностический  приоритет определения тропонина  в крови не умаляет значимости  исследования некоторых других  биомаркеров. В частности, при недоступности  исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КФК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.

 

 

 

 

 

На заметку: для диагностики острого инфаркта миокарда довольно широко использовалось определение в крови концентрации миоглобина. Миоглобин - это белок, осуществляющий внутриклеточный транспорт кислорода. Он содержится и в миокарде, и в скелетной мускулатуре, т.е. его специфичность для диагностики острого инфаркта примерно такая же, как КФК, но ниже, чем МВ-КФК. Также, как КФК, уровень миоглобина мо¬жет повышаться в 2 - 3 раза после внутримышечных инъекций, и диагно-стически значимым обычно считают повышение в 10 и более раз. Подъем уровня миоглобина в крови начинается даже раньше, чем повышение активности КФК. Диагностически значимый уровень зачастую достигается уже через 4 часа и в подавляющем большинстве случаев наблюдается че¬рез 6 часов после болевого приступа. Однако держится высокая концентрация миоглобина в крови очень недолго - всего несколько часов. Маленькая молекулярная масса, гораздо меньшая, чем у КФК и других ферментов, позволяет миоглобину легко проходить через клубочковую мембрану, что приводит к быстрому падению его концентрации в плазме. Поэтому нормальные результаты определения уровня миоглобина в крови отнюдь не исключают острого инфаркта миокарда. Достаточно просто, особенно если не повторять анализ каждые 2 - 3 часа, пропустить пик его концентрации. В этом диагностическая ценность определения миоглобина значительно уступает измерению активности КФК. Не удалось, в отличие от КФК, выявить и взаимосвязь между степенью повышения концентрации миоглобина и размерами инфаркта миокарда. Таким образом, определение уровня миоглобина в крови по своей диагностической значимости уступает анализам, выявляющим активность КФК, а тем более МВ-КФК. Единственно, когда можно отдать предпочтение измерению кон-центрации миоглобина, это случаи поступления больных в стационар менее чем через 6 - 8 часов после начала болевого приступа. Но и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Зато уже сейчас, вероятно, можно сделать заключение о нецелесообразности измерения концентрации миоглобина в моче, так как показано, что при высокой концентрационной способности почек его концентрация в моче может быть высокой и у абсолютно здоровых людей.

 

 

______________________________________________________________________________

 

 

ПРИНЦИПЫ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

 

 •у пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности  КФК в крови - это следует делать  даже в тех случаях, когда по  клиническим и электрокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе

 •если  активность КФК находится в  пределах нормы или повышена  незначительно (в 2 - 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КФК

 •нормальные  величины активности КФК и  МВ-КФК, полученные при однократном  заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа.

 •если  больной поступил более чем  через 24 часа после ангинозного  приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, а еще лучше измерить отношение активности ЛДГ1 и ЛДГ 2, АсАТ вместе с АлАТ и расчетом коэффициента Ритиса

 •если  ангинозные боли повторяются  у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КФК и МВ-КФК сразу после приступа и через 12 и 24 часа

 •миоглобин  в крови целесообразно определять  только в первые часы после  болевого приступа, повышение его  уровня в 10 раз и больше указывает  на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает инфаркта

 •определение  ферментов нецелесообразно у  бессимптомных больных с нормальной  ЭКГ; диагноз на основании одной  только гиперферментемии ставить  все равно нельзя - должны быть  клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возмож¬ность инфаркта миокарда

 •контроль  количества лейкоцитов и величины  СОЭ необходимо проводить при  поступлении пациента и затем  не реже 1 раза в неделю, чтобы  не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда

 •исследование  уровня активности КФК и МВ-КФК  целесообразно проводить только  в течение 1–2 суток от предположительного  начала заболевания

 •исследование  уровня активности АсАТ целесообразно  проводить только в течение 4 -7 суток от предположительного начала заболевания

 •повышение  активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ  не является строго специфичным  для острого инфаркта миокарда, хотя при прочих равных условиях  активность МВ-КФК отличается  более высокой информативностью