Лабораторная диагностика рака

Министерство  здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный  ордена Дружбы народов

медицинский университет

Кафедра Общей и клинической биохимии 
 

                                                                                   Зав. кафедрой –

                                                                                         К.м.н. Куликов В.А

                                                                                       
 
 

  «Лабораторная диагностика рака» 
 

                                                                                              Исполнитель: студентка 28 группы 2 курса

                                                                                                                     лечебного факультета

                                                                                                                     Корсак Елена Александровна 
 
 
 
 
 
 
 

Витебск, 2012

План  реферата

Глава 1. Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы.

              1.1 Определение уровня опухолевых  маркеров.

Глава 2. Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря.

Глава 3. Лабораторная диагностика рака молочной железы.

               3.1 Сывороточные маркеры рака  молочной железы.

               3.2 Тканевые маркеры рака молочной  железы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 1. Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы.

     Анемия встречается у 1/2 больных раком ПЖ и обусловлена угнетением кроветворения и/или сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный "жирный" блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10-20% больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10% случаев. Рак головки поджелудочной железы с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5-10 раз отмечается в 90% случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза иролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия, снижение уровня протромбина. Содержание трансаминаз (АЛТ и ACT) у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5-10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста поджелудочной железы часто отсутствуют. У 10-52% пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита. 

1.1 Определение  уровня опухолевых маркеров.

     Предложено применение в качестве скрининг-теста рака ПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены С А 19-9, С А 50, С А 72-4, С А 125, С А 242, САМ 17-1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT-11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным ОМ является карбогидратный антиген СА 19-9. Считается, что при раке ПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня С А 19-9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность С А 19-9 при раке ПЖ составляет 73-95%, специфичность - 63-78%, эффективность - 76-97%.

     Диагностическая чувствительность метода представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста (исследования) у больных с данной болезнью (раком ПЖ в частности). Диагностическая специфичность - процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у лиц, не страдающих болезнью (раком ПЖ в данном случае).   Диагностическая эффективность теста (или точность инструментального исследования) - выражается процентным отношением истинных, т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов, результатов теста к общему числу полученных результатов.

     Недостатком СА 19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях рака ПЖ, что затрудняет использование этого ОМ в качестве скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном раке ПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень С А 19-9 существенно не повышается или даже остается в пределах нормы. Это объясняют тем, что С А 19~9 и многие другие ОМ - белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Levis антиген.

     Повышение уровня СЕА при раке ПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Диагностические возможности СЕА при раке ПЖ ограничены, так как его чувствительность при этом составляет 35-62%, специфичность - 52-77%, эффективность - 64-75%. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики рака ПЖ в комплексе с другими ОМ.

     Недостаточная специфичность опухолевых маркеров, особенно на ранних, резектабельных стадиях рака ПЖ, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19-9, СЕА и других маркеров при раке ПЖ. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Лабораторная диагностика рака мочевого пузыря.

     Цитологическое исследование мочи — наиболее простой способ лабораторной диагностики. Выполняется микроскопия препарата приготовленного из осадка мочи, промывных вод или мазков с поверхности опухоли. Объективность результатов цитологического исследования мочи зависят от многих факторов: стадия опухоли, характер ее роста, наличия воспаления со стороны мочевой системы, предшествующего лечения (лучевая терапия) и конечно наиболее важным фактором является квалификация проводящего исследование цитолога. Наибольшее значение цитологическое исследование имеет для диагностики внутриэпителиального рака (CIS — carcinoma in situ), тем более для этой стадии заболевания нет специфических клинических признаков.

     ВТА-тест (bladder tumor antigen) — иммунологический метод, позволяющий быстро определить антиген опухоли мочевого пузыря в моче. Важным приемуществом является то, что для данного исследования не нужна клиническая лаборатория, а исследование может выполнить сам больной. Этот метод может использоваться для раннего выявления первичных и рецидивных опухолей.

     FISH (флуоресцентная in situ гибридизация) — метод исследования позволяющий выявить генетические нарушения при раке мочевого пузыря. При помощи этой методики исследуют мочу больных раком мочевого пузыря.

     В настоящее время ведется поиск новых неспецифических и специфических маркеров рака мочевого пузыря. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 3. Лабораторная диагностика рака молочной железы.

     Рак молочной железы остается одним из центральных вопросов современной клинической онкологии. Риск заболеть этим заболеванием в течение жизни составляет 12,2%, а риск умереть от этого заболевания 3,6%. Относительно стабильная смертность, несмотря на рост заболеваемости, может быть результатом ранней диагностики и достижений в лечении рака молочной железы.

     Основными прогностическими факторами,  как для длительности ремиссии, так и для выживаемости, а также  факторами, определяющими выбор  метода лечения, являются: поражения  лимфоузлов, размер опухоли, лимфатическая  или кровеносная инвазия, гистологическая  градация, ядерная градация, рецепторы  половых стероидных гормонов.

 3.1 Сывороточные маркеры рака молочной железы.

     Иначе их еще называют опухолевые маркеры или опухолеассоциированные антигены. Немногие области клинической диагностики вызывают такой же большой интерес, как тесты на опухолевые маркеры. Правда, первоначальная тенденция в отношении специфичности и чувствительности отдельных маркеров не вполне себя оправдала. Однако, рациональный подход к использованию этих тестов и взвешенность интерпретации результатов обеспечивают непрерывный рост их клинической значимости.

     Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы, в основе которых белки с углеводным или липидным компонентом, наличие и концентрация которых в периферической крови или другой биологической жидкости коррелирует в определенной степени с наличием и ростом злокачественной опухоли в каждом конкретном случае. Они формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток, или же происходит индукция их образования в других клетках. Идеальный маркер для диагностики должен обладать двумя характерными чертами:

• секретироваться в кровь в достаточном для выявлении количестве только после злокачественной трансформации продуцирующей его клетки;
• обнаружение его должно делать заключение о локализации продуцирующей его опухоли.

     Диагностическая значимость опухолевого маркера зависит от его чувствительности и специфичности. Специфичность опухолевого маркера представляет собой процентное выражение частоты истинно-отрицательных результатов теста в группе здоровых индивидуумом или пациентов с доброкачественными заболеваниями. Таким образом, чем ниже % ложноположительных результатов, тем выше специфичность теста.

     Чувствительность опухолевого маркера – это процентное выражение истинно положительных результатов теста в группе онкологических больных. Чем выше % истинно положительных результатов у онкологических больных, тем выше чувствительность опухолевого маркера.

     Пока не существует опухолевых маркеров, отвечающих определению идеальных, т.е. маркеров с почти 100% специфичностью и 100% чувствительностью. Из-за низкой диагностической чувствительности и специфичности, а также из-за ограниченности прогностических показателей, большинство циркулирующих опухолевых маркеров непригодны для скринингого обследования пациентов и лишь иногда применимы для первичной диагностики. То есть, как самостоятельный метод диагностики злокачественной опухоли онкомаркеры не используются. Исключение составляет PSA, использующийся для ранней диагностики рака предстательной железы. Все остальные опухолевые маркеры, в том числе и опухолевые маркеры рака молочной железы, применимы, в основном, для мониторинга течения заболевания и эффективности хирургического лечения и радио-химио-гормоно-терапии.

     Именно динамика уровня опухолевого маркера представляется более информативной в данном случае, нежели единичное значение уровня, взятое само по себе. Определение динамики опухолевого маркера иногда позволяет к томуже проводить диффференциацию между доброкачественными и злокачественными заболеваниями по характеру повышения уровня опухолевого маркера, которое при доброкачественном заболевании имеет тенденцию быть переходящим или оставаться в нижних пределах диапазона патологических значений. Даже изменения концентрации опухолевых маркеров в пределах нормальных значений могут также иметь клиническое значение.

     В ряде случаев (до 50%) серийное определение опухолевого маркера у пациентов после операции обеспечивает выявление рецидива на 1-6 месяцев раньше, чем прочие, в некоторых случаях инвазивные диагностические методы. Таким образом, тестирование уровней опухолевого маркера, следующее за хирургическим удалением опухоли, представляет собой важный неинвазивный метод мониторинга течения заболевания. Так, вторичный подъем уровня опухолевого маркера, последовавший за постоперативной нормализацией с большой вероятностью предполагает либо местный рецидив, либо отдаленные метастазы.

     Устойчивое снижение уровня опухолевого маркера после химиотерапии свидетельствует об эффективности терапии, в то время как отсутствие изменений или рост значений дают основания думать о резистентности опухолевого роста к проводимой терапии, и, следовательно, о необходимости изменения терапевтического подхода. Следует отметить, однако, что в течение первых нескольких дней радиотерапии, химиотерапии или после значительных манипуляций, может наблюдаться переходящий подъем уровня опухолевого маркера, как результат деструкции опухоли.

     Необходимая частота тестирования:

• до терапии (операции, химио-радио-гормонотерапии)
• после операции или начала терапии на 2-10 день, соответственно периоду полужизни опухолевого маркера.
• далее с интервалом 3 мес. в течение 3, 4 и 5 года после первого курса терапии.

     При подозрении на рецидив или метастазирование опухоли – на 2 – 4 неделю после обнаружения значительного возрастания уровня соответствующего опухолевого маркера. Так как “маркер-негативные” большие первичные опухоли или отдаленные метастазы с малой вероятностью трансформируются в маркер-позитивные во время или после терапии, регулярная проверка уровня опухолевого маркера в данном случае не имеет смысла. В случаке маркер-негативных малых опухолей, напротив, регулярное тестирование оправдано, так как рост опухоли может привести, с большой вероятностью, к экспрессии антигена.

     Таким, образом, можно констатировать, что тестирование опухолевых маркеров, при условии коррректной интерпретации результатов, показано в следующих случаях:

1.проверке  эффективности терапии.

     Для большинства опухолей изменения концентрации опухолевого маркера могут на ранних этапах показать, будет ли успешна проводимая химиотерапия, или же, в случае устойчивого роста концентрации, необходима коррекция терапии или ее отмена. Тестирование опухолевого маркера не имеет смысла при некурабельности онкологического заболевания.