Лечение больных с синдромом позвоночной артерии

Актуальным вопросом в неврологии являются вертеброгенные заболевания нервной системы и нарушения мозгового кровообращения, связанные с острой или хронической непроходимостью ветвей дуги аорты, питающих головной мозг.

Установлено, что от 50 до 90 % населения всего мира испытывают боли, обусловленные остеохондрозом позвоночника (Веселовский В.П. 1991, Лукачер Г.Я. 1985, Попроцкий А.В. 1996). Из них, по статистическим данным разных стран, клиническая картина остеохондроза наблюдается у 15-25%  работающего населения (Антонов, И.П. 1981, Батясов, Ю.И. 1994. Коган, О.Г. 1983). Существенную долю всех клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника формирует синдром позвоночной артерии, имеющий различный патогенез (Бондаренко, Г.Ю. 2004, Луцик, А.А. 1997, Шустин В.А. 1985). 

По некоторым данным, клиническая картина остеохондроза шейного отдела позвоночника формируется по причине механического воздействия на позвоночную артерию костными разрастаниями. Данное предположение было подтверждено рядом экспериментов по перевязке позвоночной артерии либо ее травматического поражения (Гребенюк В.И., Луцик, А.А. 1997, Селиванов В.П., 1971., Шмидт И.Р. 2001, Юмашев Г.С., 1981). По наблюдениям Верещагина Н.В., 1980 указывается, что в 42,5% случаев с дегенеративно-дистрофическими имениями в шейном отделе позвоночника сопутствует синдром позвоночной артерии.

По данным различных  авторов в основе патогенеза  вертебрально-базилярной недостаточности  лежит ирритация вегетативного  сплетения позвоночной артерии  и самой артерии костными разрастаниями унко-вертебрального сочленения [Осна, А.И.  1966, Попелянский, Я.Ю., 1962], костными разрастаниями суставных отростков при вторичном спондилоартрозе [Бродская, З.Л.1966, Попелянский, Я.Ю., 1962], при разгибательных подвывихах шейных позвонков [Попелянский, Я.Ю., 1962, Попелянский, Я.Ю.  1961, 60], передней лестничной мышцей при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устья позвоночной артерии [Злотник, Э.И. 1966, Попелянский, Я.Ю., 1962], боковая грыжа диска, выпавшая через унко-вертебральную щель [Луцик, А.А. 1997];

На современном этапе  синдром позвоночной артерии  можно представить в трех формах: I - ангиодистоническая, II – ангиодистонически-ишемическая,   III – ишемическая. (Шмидт И.Р., 2001.)

Клинический симптомокомплекс вертебрально-базилярной недостаточности может быть представлен головной болью, зрительными, слуховыми и вестибулярными нарушениями. Одной из особенностей ее клиники считается высокая частота головокружений. В неврологическом статусе наряду с перечисленными признаками могут отмечаться спонтанный и экспериментальный нистагм, мозжечковые нарушения, поражения черепных нервов, двигательные расстройства, вегетативные синдромы (Верещагин Н.В. 1980.)

Лечение больных с  синдромом позвоночной артерии, по данным различных авторов, требует воздействия, как на измененный позвоночник и мышцы шеи, так и на саму позвоночную артерию и ее вегетативное сплетение. Некоторые авторы настроены пессимистично в отношении терапевтических возможностей у больных с синдромом позвоночной артерии. Другие же, в том числе и Bartschi-Rochaix [Bartschi-Rochaix], отмечают, что упорное лечение и соблюдение определенных правил профилактики приводят к неплохому результату.

Комплексное консервативное лечение включает в себя:

1. Медикаментозное воздействие — сюда относятся применение холинолитиков, противогистаминных средства, анальгезирующих, сосудорасширяющих, витаминов, десенсибилизирующих и биостимуляторов. При этом использование только медикаментозного воздействия не даст желаемого результата. Тем не менее, в комплексе с другими мероприятиями назначение их необходимо. При этом по результатам экспериментальных и клинических исследований можно сделать выводы о целесообразности использования препаратов, воздействующих на церебральный метаболизм, в частности у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью (Шеремет А.С., 2002)

2. Физиотерапевтические воздействия. На современном этапе используют огромный арсенал физиотерапевтических воздействий, к которым можно причислить:

а) ультразвук (УЗ) – механические колебания высокой частоты (0,8-1 МГц), воздействующий на ткани как микромассаж. Под влиянием УЗ происходит стимуляция различных видов обмена, в особенности протеосинтез (Елисеев В.Г., 1961).

б) диадинамические токи, предложенные P.D. Bernard (1961) активно используются в настоящее время, обладающие мощным анальгезирующим действием, спазмолитическим действием (Сперанский А.П., 1962; Novotny S., Stanek J., 1966).

в) электрофорез – метод, обеспечивающий не только продвижение лекарственных веществ, но и рефлексы с кожных рецепторов (Щербак А.Е., 1936, Обросов А.И., 1972). Широко применяется электрофорез ганглиоблокирующих смесей (Аджиев Б.Л., 1977)

г) грязелечение. Учитывая физические свойства грязей, их химически  и биологические активные вещества позволяют широко применять этот метод при практически всех проявлениях остеохондроза, в т.ч. шейного. (Шамбуров Д.А., 1950, Пригодовский Н.М., 1976.)

3. Инфильтрация анальгезирующих средств. О высокой эффективности блокады мышечных уплотнений новокаином, в том числе в переднюю лестничную мышцу в области точек позвоночной артерии писали многие клиницисты (Platte E., 1911; Schmitt A., Kienie G, 1966; Gillete H., 1966; Kraus H.,1970; Смирнов Ю.Д., 1973; Бобин B.A., 1974). Утверждают даже, что с эффектом такой правильно проводимой процедуры не может сравниться никакая другая, включая введение морфия (Travell J., Travell W., 1964). После блокады через несколько минут исчезают болезненность и боль, увеличивается объем, а вскоре и сила движений в инфильтрированной мышце. Механизм действия новокаина в этих случаях объясняется по Аствацатурову, как отрицательная реперкуссия, когда снятие боли в небольшой зоне понижает патологическую возбудимость спинальных центров и церебральных вегетативных аппаратов. Л.Б. Бирбраир (1940) считает, что напротив, местное введение анальгетиков создает очаг нерезкого возбуждения, который динамически перестраивает внутри нервные отношения.

4. Ортопедическое лечение. Лучший эффект отмечают при вытяжении ручном (по Бартши), петлей Глиссона на специальном стуле или на наклонной плоскости. Вытяжение естественно, является одним из наиболее адекватных методов лечения, так как относится к патогенетической терапии. Такое же значение имеет наложение фиксирующего воротника Шанца для создания иммобилизации как для пораженного позвоночника, так и для позвоночной артерии. Однако среди восторженных отзывов об эффекте от вытяжения, раздаются и более осторожные голоса. Так, Ковшка (1964) предостерегает от преувеличения роли вытяжения в ряду других методов. При малой тяге эффект компенсируется физиологическим тонусом мышц и поэтому процедура не оказывает воздействия на позвоночник. При слишком же большом грузе возникает защитное напряжение шейных мышц. Лежащая между ними толерантность к тяге очень мала - 5-20 кг.

5. Мануальная терапия. Приемы мануальной терапии должны проводиться без травматизации позвоночной артерии и ее нервного сплетения. Методами постизометрической релаксации, ишемизирующего и компрессионного точечного массажа. Мануальная терапия воздействует через раздражаемые рецепторы в первую очередь на патологически измененное состояние мышц и суставов. С восстановлением их подвижности изменяется состояние и вегетативных аппаратов, включая соответствующие аппараты внутренних органов (Abrams A., 1913).

6. Акупунктура. О высокой эффективности метода акупунктуры было написано множество работ, с рассмотрением влияния на патофизиологические процессы, саногенетические реакции, воздействия на основные регуляторные и функциональные системы организма. (Вернер Ф., 1991, Веселовский В.П., 1982)

7. Хирургическое лечение. Применение методов малоинвазивной хирургии позвоночника позволило проводить доступы, минуя позвоночный канал, что привело к уменьшению процента постоперационных осложнений (локальный послеоперационный эпидуральный фиброз). Первыми малоинвазивными методами стали хемонуклеолиз, дерецепция межпозвонкового диска и перкутанная нуклеотомия. Результатом метода лечения как хемонуклеолиз и дерецепция межпозвонковых дисков является фиброз пульпозного ядра диска с формированием анкилоза позвоночно-двигательного сегмента (Калинкин, В.В., 1970). Однако, анкилозирование ПДС приводит к перегрузке рядом расположенных сегментов. Используется комбинированное оперативное лечение, направленное на ликвидацию как дискогенных патогенетических ситуаций синдрома позвоночных артерий, так и недискогенных причин вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности [Луцик, А.А., 1997]. Показания к хирургическому лечению синдрома позвоночных артерий исходит из общепринятых критериев в хирургии: 1) длительность болезни и неэффективность консервативной терапии, 2) тяжесть заболевания, 3) частота рецидивов, ведущих к длительной потере трудоспособности и инвалидизации больного.

Согласно данным многочисленных исследований хирургическое лечение синдрома позвоночной артерии можно разделить на 5 этапов [Луцик, А.А., 1997.]:

1) хирургическое лечение отдельных патологических состояний, которые в настоящее время относят к клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии;

2) разработка методов удаления межпозвонковых дисков из переднего доступа и межтелового спондилодеза для лечения  шейного остеохондроза;

3) оперативные вмешательства, направленные на устранение сдавления позвоночной артерии костными разрастаниями унковертебрального сочленения (без воздействия на основной очаг заболевания – шейный остеохондроз);

4) разработка операций, устраняющих компрессию или травматизацию позвоночной артерии и ее нервного сплетения, ликвидирующих очаг поражения позвоночника остеохондрозом и стабилизирующих пораженный позвоночный сегмент;

5) использование комбинированного оперативного лечения, направленного на ликвидацию как дискогенных патогенетических ситуаций синдрома позвоночной артерии, так и недискогенных причин вертебробазилярной сосудистой недостаточности.

Перспективным методом хирургического лечения можно считать операцию с передним доступом межтелового аутоспондилодеза (Денисенко Е.И.,), отличающийся очень низким процентам осложнений.

Таким образом, исходя из множества представленных данных литературы, не создается впечатление о полном разрешении проблемы как консервативного, так и оперативного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника в виде синдрома позвоночной артерии. Своевременно проведенное хирургическое вмешательство, направленное на устранение компримирующего фактора позвоночной артерии и восстановление нормального кровообращения в вертебробазилярном бассейне, позволяет избежать развития органической стадии, проявляющейся нарушением кровообращения в вертебробазилярной системе.