Лечение больных сифилисом

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ  СИФИЛИСОМ

Когда в конце XV в. началась пандемия сифилиса, число ее жертв было весьма велико, так как долгое время не было надежных средств лечения этого заболевания. Однако вскоре были обнаружены противосифилитические свойства ртути, которая вплоть до начала XX в. оставалась практически единственным препаратом, действительно активным по отношению к сифилису. С ее помощью удавалось добиться исчезновения клинических проявлений сифилиса, хотя у многих больных раньше или позже наступал рецидив. Чтобы быстрее достичь клинического выздоровления и чтобы безрецидивный период сохранялся более продолжительное время, врачи вначале пытались ввести в организм заболевшего как можно больше ртути. Такая «максимальная меркуриализация» неизбежно вела к осложнениям, нередко настолько тяжелым, что они сами непосредственно угрожали жизни больных. Поэтому ртуть стали назначать курсами, после которых больному давали отдохнуть от лечения, поправиться от последствий ртутной интоксикации. Так возник метод лечения повторяющимися на протяжении нескольких лет курсами введения ртути (хроническиперемежающийся метод). Лечение ртутью позволяло добиваться лишь временного, нестойкого устранения внешних симптомов, а не излечения сифилиса и к тому же, как правило, сопровождалось осложнениями. Новая эра в терапии сифилиса началась после открытия Эрлихом в 1909 г. препарата трехвалентного мышьяка («препарат 606», или сальварсан). Сальварсан и его более совершенные варианты («препарат 914», или неосальварсан и др.) в опыте на животных в относительно короткие сроки обеспечивали полную гибель бледных трепонем. Препараты сальварсана оказывали хорошее клиническое действие и у людей. Стали все чаще наблюдаться случаи реинфекции сифилиса, что свидетельствовало об излечении от первого заболевания им.

Препараты сальварсана также иногда давали тяжелые осложнения. Чтобы уменьшить  вероятность их, препараты сальварсана  пришлось вводить курсами по 1,5—2 мес. Для усиления эффективности  препаратов мышьяка их сочетали с  введением солей тяжелых металлов — ртути и висмута. Обычно продолжительность  лечения (включая перерывы) составляла не менее 1,5—2 лет, а нередко и  больше. Перерывы между курсами в 1—1,5 мес были необходимы для полного выведения из организма накапливающегося в нем мышьяка, ртути или висмута. Для ускорения элиминации мышьяка и тяжелых металлов в перерывах между курсами назначали внутрь йодиды натрия или калия.

После открытия противосифилитической эффективности  пенициллина (1943) он и его дюрантные производные, а также другие антибиотики, обладающие значительно более сильным трепонемоцидным действием, чем препараты мышьяка, довольно быстро стали вытеснять производные сальварсана и соли тяжелых металлов из арсенала противосифилитических средств. Немалую роль в этом отношении сыграла ничтожная токсичность антибиотиков, позволяющая назначать необходимые для излечения заболевания дозы препаратов без длительных перерывов между курсами.

В настоящее время  в качестве специфических препаратов (т. е. обладающих трепонемоцидным или трепонемостатическим свойством) в основном применяются бензилпенициллин и его дюрантные препараты и соли висмута. Кроме того, при поздних, особенно висцеральных и нервных, поражениях назначают йодиды, которые хотя и не влияют непосредственно на бледную трепонему, но способствуют рассасыванию гуммозных инфильтратов, уменьшают костные боли, ослабляют угрозу реакции обострения.

Противосифилитические средства

Пенициллины — наиболее активные Противосифилитические средства в настоящее время. По быстроте и силе трепонемоцидного и трепонемостатического действия превосходят все другие препараты. Считают, что концентрация пенициллина в крови выше 0,03 ЕД/мл достаточна для обеспечения противосифилитического эффекта. Пенициллины легко переносятся больными и лишь изредка дают аллергические осложнения.

Возможность излечения сифилиса пенициллинами  доказана экспериментально и подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. В России пенициллины для лечения сифилиса применяют либо как единственное средство, либо в комбинации с препаратами висмута, причем терапия в зависимости от избранного метода может проводиться непрерывно (перманентно) или повторными курсами. До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов группы пенициллина в прошлом, о чем следует сделать запись в истории болезни. Даже если указаний на непереносимость пенициллинов в анамнезе нет, за 30 мин до первой инъекции бензилпенициллина, а также перед каждой очередной инъекцией дюрантных препаратов вводят с целью профилактики аллергических реакций один из антигистаминных препаратов (димедрол, диазолин, супрастин).

В настоящее время применяют следующие  препараты группы пенициллина.

1. Бензилпенициллин — водорастворимая натриевая или калиевая соль бензилпенициллиновой кислоты. Вводят внутримышечно в водном растворе в дозах, зависящих от массы тела больного и избранной схемы лечения. Для поддержания равномерной концентрации препарата в крови инъекции следует делать каждые 3 ч без ночных перерывов. Удлинение промежутков между инъекциями может быть причиной неудачи лечения, так как уровень пенициллина в крови в таких случаях падает ниже необходимого для трепонемоцидного действия.
2. Бициллин-3 — дюрантный препарат, содержащий смесь натриевой или калиевой, новокаиновой и дибензилэтилендиаминовой соли бензилпенициллина. Вводят внутримышечно двухмоментным способом 1 раз в 4 дня. Разовая доза составляет при массе тела больного до 60 кг — 1200000 ЕД, при массе тела от 60 до 80 кг — 1500000 ЕД, свыше 80 кг-1800000 ЕД.

3. Бициллин-1 и бициллин-5 также являются дюратными 
препаратами, поддерживающими терапевтическую концентрацию 
пенициллина в крови длительное время. Бициллин-1 
(дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина) и бициллин-5 (смесь 
20% новокаиновой соли и 80% дибензилэтилендиаминовой соли 
бензилпенициллина) вводят внутримышечно двухмоментным способом 1 раз 
в 5 дней в тех же дозах, что и бициллин-3.

4. Феноксиметилпенициллин — препарат пенициллина для приема 
внутрь. Назначают при сифилисе только в виде исключения, когда по каким- 
либо причинам инъекционный способ лечения невозможен (например, при 
гемофилии). Разовые, суточные и курсовые дозы феноксиметилпенициллина 
удваивают по сравнению с дозами бензилпенициллина, которые могли бы 
быть назначены в данном случае.

Осложнения  пенициллинотерапии. В течение первого дня лечения часто (у больных с ранними формами почти как правило) наблюдается реакция обострения («спирохетная лихорадка»), выражающаяся в повышении температуры тела и активизации клинических симптомов. Больные жалуются на общее недомогание, головную боль. Такая реакция трактуется как следствие массовой гибели и распада бледных трепонем. Она заканчивается к концу 1-х суток и не препятствует продолжению лечения. Из аллергических осложнений чаще всего наблюдаются кожные высыпания, обычно в форме крапивницы, реже в виде распространенной токсидермии. Больным назначают обильное питье, хлорид кальция, антигистаминные препараты. Дальнейшее лечение пенициллинами прекращают. Наиболее тяжелым (иногда смертельным) осложнением является анафилактический шок. Он возникает сразу после инъекции пенициллинов и характеризуется снижением артериального давления, цианозом, судорогами, потерей сознания. В таких случаях немедленно вводят вазопрессорные препараты;

адреналин, норадреналин или эфедрин, кофеин и 2% раствор димедрола подкожно; 10% раствор глюконата кальция внутривенно или внутримышечно (10 мл), раствор преднизолона внутривенно. При судорогах внутримышечно вводят 2 мл 2% раствора промедола. Принимают меры к согреванию больного, назначают кислород.

Противопоказания к применению препарате в группы пенициллина: бронхиальная астма, хроническая крапивница и другие аллергические состояния, плохая переносимость пенициллина. Бициллин не рекомендуется назначать больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы. Ослабленным больным и пожилым не следует вводить разовую дозу бициллина свыше 1200000 ЕД. Во время пенициллинотерапии показано назначение витаминов, особенно витамина

Bl2-

Эритромицин — макролидный антибиотик, обладающий трепонемоцидной активностью, хотя и несколько меньшей, чем пенициллин. Применяется как антибиотик резерва при непереносимости препаратов пенициллина обязательно в сочетании с последующим введением солей висмута. Принимают внутрь во время еды по 0,25 г 6 раз в сутки с равными перерывами (суточная доза 1,5 г). Курсовая доза составляет при массе тела больного до 60 кг 30 г, при массе тела от 60 до 80 кг — 35 г, свыше 80 кг — 40 г. Число комбинированных курсов такое же, как при лечении пенициллином и препаратами висмута (см. табл. 1).

Если  во время лечения возникнут осложнения (крапивница, токсидермия, тошнота, рвота, понос), то эритромицин временно отменяют и назначают антигистаминные препараты (димедрол, диазолин и др.), пантотенат кальция, поливитамины, 10% раствор хлорида кальция внутривенно. После устранения этих явлений лечение эритромицином возобновляют.

Тетрациклин и олететрин (смесь тетрациклина с олеандомицином) — антибиотики с противосифилитической активностью, которые могут назначаться при непереносимости пенициллинов и эритромицина последовательными курсами обязательно в сочетании с одновременным введением препаратов висмута. Эти антибиотики принимают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки (суточная доза 2 г). Курсовая доза при массе тела менее 60 кг составляет 40 г, при массе тела от 60 до 80 кг — 45 г, свыше 80 кг —50 г. Препараты висмута вводят внутримышечно, начиная со 2-го дня приема антибиотиков. Число курсов зависит от формы заболевания (см. табл. 1). Перерывы между курсами— 1 мес.

При противопоказаниях к препаратам висмута (см. далее) назначают лечение  одними антибиотиками, но число курсов при сифилисе первичном серонегативном увеличивается до 3, при сифилисе первичном серопозитивном —до 5, при сифилисе вторичном свежем —до 6, при прочих формах —до 8. Перерывы между курсами —2 нед. Обязательно проведение неспецифической терапии (пирогенал, продигиозан, витамины В_ь В₆, В_и, поливитамины и др.).

Лечение тетрациклином и олететрином противопоказано беременным, больным с поражениями печени, при непереносимости этих препаратов, а также детям до 5 лет.

Висмут оказывает в основном трепонемостатическое действие, обладает заметной терапевтической активностью, хорошей переносимостью и редко вызывает серьезные осложнения. В России применяют следующие висмутовые препараты.

Бийохинол (Biiochinolum)— 8% взвесь йодовисмута хинина в персиковом (оливковом) масле. Содержит 25% висмута, 56% йода и 19% хинина. Вводят внутримышечно из расчета 1 мл в сутки (по 2 мл через день или по 3 мл через 2 дня на 3-й), на курс 45—50 мл.

Бисмоверол (Bismoverolum) — 7,5% взвесь основной висмутовой соли моновисмутвинной кислоты в персиковом масле (содержит в 1 мл взвеси 0,05 г металлического висмута). Вводят внутримышечно по 1,5 мл 2 раза в неделю; на курс 16—20 мл.

Пентабисмол    (Pentabismolum)    —    водорастворимый препарат, содержащий в 1 мл 0,01 г металлического висмута. Вводят внутримышечно по 2 мл через день; на курс 45—50 мл. Осложнения во время лечения висмутом:

1. висмутовая кайма — отложение висмута в виде синевато-серой каемки по краю десен, обычно не препятствующая продолжению лечения и лишь редко ведущая к развитию висмутового стоматита;
2. висмутовая нефропатия, выражающаяся в незначительной альбуминурии и появлении в моче эпителиальных клеток со своеобразной зернистостью (висмутовые клетки), реже — цилиндров; эти явления проходят при временном прекращении лечения.

Препараты висмута противопоказаны при  болезнях печени и почек, декомпенсированных заболеваниях сердца, туберкулезе, диабете, геморрагическом диатезе, болезнях слизистой оболочки полости рта.

;

Йод широко применялся в терапии больных  сифилисом с середины XIX в. В настоящее время препараты йода назначают преимущественно перед началом пенициллинотерапии в поздних стадиях сифилиса, чтобы избежать реакции обострения, в промежутках между курсами для ускорения элиминации солей висмута. Препараты йода используют также в случаях замедленной негативации серологических реакций.

Иод назначают только внутрь в виде 3—6% водного раствора иодидов натрия или калия, при хорошей переносимости концентрацию постепенно повышают. Принимают по 1 столовой ложке раствора после еды 3 раза в день, запивая молоком. Несколько лучше переносится органический препарат йода — кальцийодин (сайодин), который принимают внутрь по 0,5 г в таблетках 1—2—3 раза в день после еды курсами по 2—3 нед с перерывами на 2 нед.

Побочные  явления (йодизм): катаральные симптомы со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей (насморк, ларингит, трахеит), реже —диспепсические явления и понос, а также кожные высыпания в виде йодистых угрей или туберозной йо до дермы (см. «Токсидермии»). При возникновении симптомов йодизма прием йода следует временно прекратить. По их исчезновении он может быть возобновлен, начиная с небольших доз, что обычно ведет к постепенному привыканию и хорошей переносимости йода.

Неспецифическая терапия больных сифилисом

Несмотря  на высокую эффективность современной  комплексной специфической терапии, все же встречаются случаи, когда  лечение не приводит к полной негативации серологических реакций или же после более или менее длительной клинико-серологической ремиссии наступает клинический или серологический рецидив. Правда, неудачи обычно наблюдаются у больных, приступивших к лечению не в начале заболевания, а в более поздних периодах, или лечившихся неаккуратно, с большими перерывами между курсами, или вообще прекративших лечение после 1—2 курсов.