Лекции по "Акушерству и гинекологии"
Автор работы: Пользователь скрыл имя, 01 Июня 2013 в 18:46, курс лекций
Описание работы
Половые органы женщины принято разделять на наруж
ные и внутренние. Наружные половые органы — это лобок,
большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагали
ща, девственная плева. К внутренним относятся влагалище,
матка, маточные трубы и яичники
Содержание работы
ЛЕКЦИЯ № 1. Анатомия и физиология
женских половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
1. Анатомия женских половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
2. Физиология женской половой системы . . . . . . . . . . . . . . . .7
3. Анатомия женского таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
ЛЕКЦИЯ № 2. Беременность физиологическая . . . . . . . . . . .13
1. Оплодотворение и развитие плодного яйца . . . . . . . . . . . .13
2. Изменения в организме женщины
во время беременности . . . . . . . . . . . . . . .
Файлы: 1 файл
ЛЕКЦИЯ № 1. Анатомия и физиология
женских половых органов
1. Анатомия женских половых органов
Половые органы женщины принято разделять на наруж
ные и внутренние. Наружные половые органы — это лобок,
большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагали
ща, девственная плева. К внутренним относятся влагалище,
матка, маточные трубы и яичники.
Наружные половые органы
Лобок представляет собой область, богатую подкожножиро
вой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого волосяным
покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.
Большие половые губы образованы двумя складками кожи,
содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы.
Соединены они между собой передней и задней спайкой,
а разделены половой щелью. В толще нижней трети больших
половых губ располагаются большие железы преддверия —
бартолиниевы железы, щелочной секрет которых увлажняет
вход во влагалище и разжижает семенную жидкость. Вывод
ные протоки этих желез открываются в бороздке между малы
ми половыми губами и девственной плевой.
Малые половые губы представляют собой слизистую обо
лочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от боль
ших половых губ. В норме внутренние поверхности больших
и малых половых губ соприкасаются, половая щель сомкнута.
Клитор представляет собой орган, аналогичный мужскому
половому члену, находится в переднем углу половой щели, со
стоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровенос
ными сосудами и нервными сплетениями.
Преддверие влагалища — пространство, ограниченное ма
лыми половыми губами. В нем открываются наружное отвер
стие мочеиспускательного канала, выводные протоки боль
ших желез преддверия, вход во влагалище.
3
Девственная плева представляет собой тонкую соединитель
но тканную перегородку, разделяющую наружные и внутрен
ние половые органы. В ней имеется отверстие, в зависимости
от его формы и расположения плева бывает полулунной, коль
цевидной, зубчатой, лопастной формы. Девственная плева на
дрывается при первом половом сношении, остатки ее носят
название гименальных сосочков, а после дополнительных раз
рывов в родах — миртовидных сосочков.
Внутренние половые органы
Влагалище представляет собой мышечнофиброзную трубку
длиной 8—10 см. Оно располагается в полости малого таза,
примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому
пузырю, сзади — к прямой кишке. Стенки влагалища соприка
саются между собой и в верхнем отделе, вокруг влагалищной
части шейки матки образуют куполообразные углубления —
передний, задний, правый и левый боковые своды влагалища.
Наиболее глубоким из них является задний свод. В нем ска
пливается содержимое влагалища. Стенки влагалища состоят
из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клет
чатки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным
плоским эпителием, имеет розовый цвет и многочисленные
поперечные складки, которые обеспечивают растяжимость
его в родах. Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но
оно всегда находится в увлажненном состоянии за счет пропо
тевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов
и присоединения секреташеечных, маточных желез, оттор
гающихся клеток эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов.
У здоровой женщины эти выделения имеют слизистый харак
тер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию.
В соответствии с характером микрофлоры принято различать
четыре степени чистоты влагалищного содержимого. При пер
вой степени чистоты во влагалищном содержимом, имеющем
кислый характер, обнаруживаются только влагалищные па
лочки и отдельные эпителиальные клетки. При второй степе
ни чистоты влагалищных палочек становится меньше, по
являются отдельные кокки, единичные лейкоциты, реакция
остается кислой. Обе степени чистоты считаются нормальны
ми. Третья степень чистоты характеризуется щелочной реак
цией, преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов
бактерий. При четвертой степени чистоты влагалищные па
4
лочки отсутствуют, в содержимом обнаруживаются разнооб
разная микробная патогенная флора (кокки, кишечная палоч
ка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.
Матка — полый гладкомышечный орган грушевидной
формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке
различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть
тела называется дном матки. Полость матки имеет форму
треугольника, в верхних углах которого открываются отвер
стия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит
в перешеек и заканчивается внутренним зевом.
Шейка матки — это узкая цилиндрической формы нижняя
часть матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюся
во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю часть,
располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки прохо
дит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1—1,5 см,
верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом,
а нижний — наружным. Канал шейки матки содержит слизи
стую пробку, препятствующую проникновению микроорга
низмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой женщи
ны составляет в среднем 7—9 см, толщина стенок 1—2 см.
Масса небеременной матки 50—100 г. Стенки матки состоят
из трех слоев. Внутренний слой — слизистая оболочка (эндо
метрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпите
лием. В слизистой оболочке различают два слоя: слой, приле
гающий к мышечной оболочке (базальный), и поверхностный
слой — функциональный, который подвергается цикличе
ским изменениям. Большую часть стенки матки составляет
средний слой — мышечный (миометрий). Мышечная оболоч
ка образована гладкомышечными волокнами, составляющи
ми наружный и внутренний продольные и средний циркуляр
ный слои. Наружный — серозный (периметрий) слой
представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка
расположена в полости малого таза между мочевым пузырем
и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза.
Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия мат
ки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексия
матки), открытый кпереди. Шейка матки обращена кзади, на
ружный зев примыкает к заднему своду влагалища.
Маточные трубы начинаются от углов матки, идут в стороны
к боковым стенкам таза. Имеют длину 10—12 см, толщину 0,5 см.
5
Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего — слизистого,
покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички
которого мерцают в сторону матки, среднего — мышечного и
наружного — серозного. В трубе различают интерстициальную
часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую — на
иболее суженную среднюю часть и ампулярную — расширен
ную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронки
имеют вид бахромок — фимбрий.
Яичники являются парными железами миндалевидной
формы, размером 3,5—4, 1—1,5 см, массой 6—8 г. Располага
ются по обе стороны матки, позади широких связок, прикре
пляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия,
под которым располагается белочная оболочка, глубже разме
щается корковое вещество, в котором находятся многочи
сленные первичные фолликулы в разной стадии развития,
желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой,
состоящий из соединительной ткани с многочисленными со
судами и нервами. В период половой зрелости в яичниках еже
месячно ритмично происходит процесс созревания и выхода
в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодо
творению. Этот процесс направлен на осуществление репро
дуктивной функции. Эндокринная функция яичников про
является в выработке половых гормонов, под влиянием
которых в период полового созревания происходит развитие
вторичных половых признаков и половых органов. Эти гормо
ны участвуют в циклических процессах, подготавливающих
организм женщины к беременности.
Связочный аппарат половых органов и клетчатка мало
го таза
Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к кото
рым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые
и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от
углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый
канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притя
гивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходят
в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых
стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные
трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкота
зовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от
воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников
6
идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб
прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату отно
сятся крестцовоматочные, основные, маточнопузырные и пу
зырно лобковые связки. Крестцовоматочные связки отходят
от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку,
охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на
передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шей
ку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела мат
ки к боковым стенкам таза, маточнопузырные — от нижнего
отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу,
как пузырнолобковые. Пространство от боковых отделов
матки до стенок таза занимает околоматочнаяпараметральная
клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.
Молочные железы
Они являются видоизмененными потовыми железами. В пе
риод половой зрелости молочная железа имеет гроздьевидное
строение и состоит из множества пузырьков — альвеол, обра
зующих крупные дольки. Число долек — 15—20, каждая из ко
торых имеет свой выводной проток, самостоятельно откры
вающийся на поверхности соска. Каждый молочный проток
перед выходом на поверхность соска образует расширение
в виде мешочка — молочный синус. Междольковые простран
ства заполнены прослойками волокнистой соединительной
и жировой ткани. Дольки молочных желез содержат клетки,
продуцирующие секрет — молоко. На поверхности железы
располагается сосок, покрытый нежной, морщинистой кожей
и имеющий коническую или цилиндрическую форму. Функ
цией молочных желез является продукция молока.
2. Физиология женской половой системы
Женская половая система обладает четырьмя специфиче
скими функциями: менструальной, половой, детородной и се
креторной.
Менструальный цикл.
Менструальным циклом называются ритмически повто
ряющиеся сложные изменения в половой системе и во всем
организме женщины, подготавливающие ее к беременности.
Продолжительность одного менструального цикла считают от
первого дня последней менструации до первого дня последую
7
щей менструации. В среднем он составляет 28 дней, реже 21—
22 или 30—35 дней. Продолжительность менструации в норме
составляет 3—5 дней, кровопотеря — 50—150 мл. Менструаль
ная кровь имеет темный цвет и не свертывается. Изменения во
время менструального цикла наиболее выражены в органах
половой системы, особенно в яичниках (яичниковый цикл)
и слизистой оболочке матки (маточный цикл). Важная роль
в регуляции менструального цикла принадлежит гипоталамо
гипофизарной системе. Под влиянием рилизингфакторов ги
поталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка
гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых
желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего
(ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ). ФСГ способствует созреванию
фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстро
генного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела,
а ЛТГ — выработку гормона желтого тела (прогестерона)
и секрецию молочных желез. В первую половину менструаль
ного цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину —
ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят цикличе
ские изменения в яичниках.
Яичниковый цикл.
Этот цикл составляют 3 фазы:
1) развитие фолликула — фолликулярная фаза;
2) разрыв созревшего фолликула — фаза овуляции;
3) развитие желтого тела — лютеиновая (прогестероновая)
фаза.
В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит
рост и созревание фолликула, что соответствует первой полови
не менструального цикла. Происходят изменения всех состав
ных частей фолликула: увеличение, созревание и деление яйце
клетки, округление и размножение клеток фолликулярного
эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолли
кула, дифференцировка соединительнотканной оболочки на
наружную и внутреннюю. В толще зернистой оболочки нака
пливается фолликулярная жидкость, которая отодвигает клетки
фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке,
с другой — к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий,
окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом. По ме
ре созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны,
оказывающие сложное воздействие на половые органы и весь
8
организм женщины. В период полового созревания они вызы
вают рост и развитие половых органов, появление вторичных
половых признаков, в период половой зрелости — повышение
тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизи
стой оболочки матки. Способствуют развитию и функции мо
лочных желез, пробуждают половое чувство.
Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула
и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой
снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучи
стого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее
в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит
оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то че
рез 12—24 ч яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция про
исходит в середине менструального цикла. Поэтому это время
является наиболее благоприятным для зачатия.
Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую
половину менструального цикла. На месте разорвавшегося
фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуци
рующее прогестерон. Под его влиянием происходят секретор
ные превращения эндометрия, необходимые для имплантации
и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость
и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению бе
ременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез
и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодо
творения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие
желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яични
ке начинается созревание нового фолликула. Если произошло
оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело про
должает расти и функционировать в течение первых месяцев бе
ременности и носит название желтого тела беременности.
Маточный цикл.
Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке
матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым.
В нем различают две фазы — пролиферацию и секрецию с по
следующим отторжением функционального слоя эндометрия.
Первая фаза маточного цикла начинается после того, как за
канчивается отторжение (десквамация) эндометрия при мен
струации. В стадии пролиферации происходит эпителизация
раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпите
9
лия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой
оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия при
обретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза
пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой
яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую половину
менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела.
Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функцио
нальный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхля
ется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную
(губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверх
ностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются
гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются бла
гоприятные условия для развития зародыша, если произошло
оплодотворение. При отсутствии беременности в конце мен
струального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень
половых гормонов резко снижается, а функциональный слой
эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и насту
пает менструация.
3. Анатомия женского таза
Строение костного таза женщины имеет очень важное зна
чение в акушерстве, так как таз служит родовым каналом, по
которому продвигается рождающийся плод. Таз состоит из
четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость состоит из трех сросшихся меж
ду собой костей: подвздошной, лонной и седалищной. Кости
таза соединены посредством парного, почти неподвижного
крестцовоподвздошного сочленения, малоподвижного полу
сустава — симфиза и подвижного крестцовокопчикового
сочленения. Сочленения таза укреплены прочными связками,
имеют хрящевые прослойки. Подвздошная кость состоит из
тела и крыла, расширенного кверху и заканчивающегося греб
нем. Спереди гребень имеет два выступа — передневерхнюю и
передненижнюю ости, сзади имеются задневерхняя и задне
нижняя ости. Седалищная кость состоит из тела и двух ветвей.
Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным
бугром. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху. На за
10
дней поверхности ее имеется выступ — седалищная ость. Лон
ная кость имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. На верхнем
крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, ко
торый спереди заканчивается лонным бугорком.
Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. На перед
ней поверхности основания крестца выступ — крестцовый
мыс (промонторий). Верхушка крестца подвижно соединена с
копчиком, состоящим из четырех—пяти неразвитых сросших
ся позвонков. Различают два отдела таза: большой и малый
таз, между ними проходит пограничная, или безымянная ли
ния. Большой таз доступен для наружного исследования и из
мерения в отличие от малого таза. По размерам большого таза
судят о размерах малого таза. В малом тазе различают вход, по
лость и выход. В полости таза имеются узкая и широкая части.
Соответственно этому условно выделяют четыре плоскости
малого таза. Плоскость входа в малый таз является границей
между большим и малым тазом. Во входе в таз наибольшим
размером является поперечный. В полости малого таза услов
но выделяют плоскость широкой части полости малого таза,
в которой прямой и поперечный размеры равны, и плоскость
узкой части полости малого таза, где прямые размеры нес
колько больше поперечных. В плоскости выхода малого таза
и плоскости узкой части малого таза прямой размер преобла
дает над поперечным. В акушерском отношении важными яв
ляются следующие размеры малого таза: истинная конъюгата,
диагональная конъюгата и прямой размер выхода таза. Истин
ная, или акушерская, конъюгата представляет собой прямой
размер входа в малый таз. Это расстояние от мыса крестца до
наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности
лонного сочленения. В норме она равна 11 см. Диагональная
конъюгата определяется при влагалищном исследовании.
Это расстояние между крестцовым мысом и нижним краем
симфиза. В норме она равна 12,5—13 см. Прямой размер вы
хода малого таза идет от верхушки копчика до нижнего края
симфиза и равен 9,5 см. В процессе родов при прохождении
плода через малый таз этот размер увеличивается на 1,5—2 см
за счет отклонения верхушки копчика кзади. Мягкие ткани
таза покрывают костный таз с наружной и внутренней поверх
ности и представлены связками, которые укрепляют сочлене
ния таза, а также мышцами. Важное значение в акушерстве
11
имеют мышцы, расположенные в выходе таза. Они закрывают
снизу костный канал малого таза и образуют тазовое дно.
Акушерской (передней) промежностью называют ту часть та
зового дна, которая находится между анусом и задней спайкой
половых губ. Часть тазового дна между заднепроходным
отверстием и копчиком называется задней промежностью.
Мышцы тазового дна вместе с фасциями образуют три слоя.
Эти три слоя могут растягиваться и образовывать широкую
трубу — продолжение костного родового канала, что играет
большую роль при изгнании плода во время родов. Наиболее
мощным является верхний (внутренний) слой мышц тазового
дна, который состоит из парной мышцы, поднимающей за
дний проход, и называется диафрагмой таза. Средний слой
мышц представлен мочеполовой диафрагмой, нижний (наруж
ный) — несколькими поверхностными мышцами, сходящими
ся в сухожильном центре промежности: луковичногубчатой,
седалищнопещеристой, поверхностной поперечной мышцей
промежности и наружным сфинктером прямой кишки. Тазо
вое дно выполняет важнейшие функции, являясь опорой для
внутренних и других органов брюшной полости. Несостоя
тельность мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению
половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки.
ЛЕКЦИЯ № 2. Беременность
физиологическая
1. Оплодотворение и развитие плодного яйца
Оплодотворение — процесс соединения мужской и жен
ской половых клеток. Оно происходит в ампулярной части ма
точной трубы. С этого момента начинается беременность.
Миграция оплодотворенного яйца
Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе
в сторону матки и на 6—8ой день достигает ее полости. Про
движению яйца способствуют перистальтические сокращения
маточных труб, а также мерцание ресничек эпителия.
Имплантация оплодотворенного яйца
Слизистая оболочка матки ко времени попадания в по
лость матки оплодотворенного яйца резко утолщенная и рых
лая. В эндометрии вследствие влияния гормона желтого тела
накапливается гликоген. Слизистая оболочка матки во время
беременности называется децидуальной, или отпадающей обо
лочкой. Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого
представляет собой трофобласт, благодаря наличию протео
литических ферментов расплавляет децидуальную оболочку,
погружается в ее толщу и прививается.
Плацента
В конце 1го месяца беременности плодное яйцо со всех
сторон окружено ворсинами хориона, которые вначале не
имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хо
риона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. На 2—3м
месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на
одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки.
На противоположном участке хориона, погруженном в слизи
стую оболочку, ворсины пышно разрастаются и в начале 4го
месяца превращаются в плаценту. Помимо ворсин хориона,
составляющих основную массу плаценты, в ее формировании
13
принимает участие децидуальная оболочка матки (материн
ская часть плаценты). Плацента выделяет в материнский орга
низм сложный комплекс гормонов и биологически активных
веществ. Особое значение имеет прогестерон, способствую
щий развитию и сохранению беременности. Для развития бе
ременности большое значение имеют также эстрогенные гор
моны: эстрадиол, эстриол и эстрон. К концу беременности
плацента имеет диаметр 15—18 см, толщину 2—3 см и массу
500—600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю
(плодовую) и наружную (материнскую). На плодовой поверх
ности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиаль
но расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность со
стоит из 15—20 долек. Плацента осуществляет функцию обмена
веществ между матерью и плодом, барьерную функцию, а так
же является мощной железой внутренней секреции. Материн
ская кровь изливается в межворсинчатое пространство и омы
вает ворсины хориона. Кровь матери и плода не смешивается.
Пуповина
Представляет собой шнуровидное образование, в котором
проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная
кровь от плода к плаценте, по вене притекает к плоду арте
риальная кровь. Прикрепление пуповины может быть цент
ральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нор
мальная длина пуповины в среднем 50 см. Послед образуется
из плаценты, пуповины, оболочек плода (амниона и хориона)
и изгоняется из матки после рождения плода.
Околоплодные воды
Образуются в результате секреции эпителием амниона,
транссудации из крови матери и деятельности почек плода.
К концу беременности накапливается примерно 1—1,5 л вод.
В водах содержатся гормоны, белок в количестве 2—4 г/л, фер
менты, макро и микроэлементы, углеводы и другие вещества.
2. Изменения в организме женщины
во время беременности
В связи с развитием плода в организме беременной проис
ходит большая перестройка деятельности важнейших систем
и органов. При беременности происходят физиологические
14
изменения, подготавливающие организм женщины к родам
и кормлению, а также способствующие правильному разви
тию плода. Масса тела женщины увеличивается, особенно во
второй половине беременности. Еженедельная прибавка в этот
период составляет 300—350 г. В среднем масса тела к концу бе
ременности увеличивается на 12 кг, из них 75% приходится на
массу плода, плаценты, матки, околоплодных вод и увеличе
ние количества циркулирующей крови.
Сердечнососудистая система
В матке значительно увеличивается количество сосудов,
появляется новое (маточноплацентарное) кровообращение.
Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего стен
ка сердечной мышцы немного утолщается, возрастает сила сер
дечных сокращений. Частота пульса увеличивается на 10—
12 ударов в минуту. Объем циркулирующей крови начинает
возрастать еще в I триместре. Во II триместре беременности
прирост ОЦК максимальный. В конце III триместра ОЦК
в 1,4—1,5 раза превышает исходный. Изменение объема цир
кулирующей плазмы и эритроцитов в сторону увеличения
имееет неодинаковые пропорции. Так, объем плазмы в сред
нем увеличивается в 1,5 раза к 40й неделе беременности,
а объем циркулирующих эритроцитов — только в 1,2 раза.
В результате имеет место феномен физиологической гемоди
люции, или анемии разведения. Благодаря гемодинамическим
изменениям в сердечнососудистой системе обеспечиваются
оптимально комфортные условия для жизнедеятельности ма
тери и плода. В системе свертывания кровитакже происходят
некоторые изменения, за которыми необходимо наблюдать.
Происходит увеличение концентрации плазменных факторов
свертывания крови, т. е. подготовка организма женщины
к кровопотери в родах.
Органы дыхания
Во время беременности выполняют усиленную работу, так
как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют
большого количества кислорода. К концу беременности мину
тный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза
за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиоло
гической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния,
15
которая является важнейшим условием нормальной транс
плацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.
Органы пищеварения
Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повы
шенном слюноотделении, снижении и даже извращении вку
совых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явле
ния обычно проходят. Функция кишечника характеризуется
склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается
кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень вы
полняет повышенную функцию, что обусловлено обезврежи
ванием токсических веществ межуточного обмена и продук
тов обмена плода, поступающих в организм матери.
Органы мочевыделения
Испытывают максимальную нагрузку по выведению про
дуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время бере
менности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии,
что приводит к замедлению оттока мочи, расширению моче
точников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время
беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое
увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличе
ние клубочковой фильтрации в 1,5 раза.
Нервная система
В ранние сроки беременности наблюдается снижение воз
будимости коры головного мозга, повышение рефлекторной
деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим
объясняются повышенная раздражительность, утомляемость,
сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания.
В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость ко
ры головного мозга вновь снижается. В результате расторма
живаются нижележащие отделы нервной системы, и это явля
ется одним из факторов наступления родовой деятельности.
Эндокринная система
С началом развития беременности появляются изменения
во всех железах внутренней секреции. Начинает функциони
ровать новая железа внутренней секреции — желтое тело. Оно
существует в яичнике в течение первых 3—4х месяцев бере
менности. Желтое тело беременности выделяет гормон проге
стерон, который создает в матке необходимые условия для им
плантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее
16
возбудимость и тем самым благоприятствует развитию заро
дыша. Появление в организме женщины новой мощной желе
зы внутренней секреции — плаценты приводит к выделению в
материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, про
гестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лакто
гена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и над
почечниках также происходят большие изменения. Передняя
доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию
желтого тела, а в послеродовом периоде — функцию молоч
ных желез. В конце беременности, особенно в родах, значи
тельно возрастает продукция питуитрина задней долей гипо
физа.
Кожа
У беременных часто появляется пигментация кожи, кото
рая связана с повышенной функцией надпочечников. Отложе
ние пигмента меланина особенно выражено на лице, по белой
линии живота, на сосках и околососковых кружках. Во второй
половине беременности на передней брюшной стенке, бедрах,
молочных железах появляются синеватобагровые дугообраз
ные полосы, называемые рубцами беременности. После родов
эти рубцы не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются
в виде белых блестящих (перламутровых) полосок.
Половые органы
Во время беременности претерпевают большие изменения.
Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрых
ляются, становятся сочными, легкорастяжимими, приобретают
синеватую окраску. Особенно сильно размягчается и растяги
вается перешеек матки, который на 4м месяце беременности
вместе с частью нижнего отдела матки превращается в нижний
маточный сегмент. Масса матки к концу беременности увели
чивается с 50—100 г до 1000—2000 г. Объем полости матки уве
личивается, превышая в 520—550 раз ее объем вне беременно
сти. Длина небеременной матки составляет 7—9 см, а к концу
беременности достигает 37—38 см. Увеличение массы матки
в основном связано с гипертрофией и гиперплазией ее мышеч
ных волокон. Сочленения малого таза размягчаются, что соз
дает благоприятные условия для рождения плода. Связочный
аппарат подвергается значительному утолщению и удлинению.
ЛЕКЦИЯ № 3. Диагностика беременности
Диагностика ранних сроков беременности производится
на основании выявления предположительных (сомнитель
ных) и вероятных признаков беременности.
1. Предположительные (сомнительные) признаки
Связаны с общими изменениями в организме беременной.
Наблюдается изменение аппетита и вкуса, обоняния, появля
ются тошнота, иногда рвота по утрам, слабость, недомогание,
раздражительность, плаксивость. К этим же признакам отно
ситсяпоявление пигментации кожи на лице, по белой линии
живота, в области сосков и наружных половых органов.
2. Вероятные признаки беременности
Это объективные изменения, которые обнаруживаются со
стороны половых органов женщины, молочных желез или вы
являются при постановке тестов на беременность. Вероятные
признаки могут появляться как при беременности, так и неза
висимо от нее. К этим признакам относятся прекращение
менструальной функции у женщин детородного возраста, уве
личение молочных желез и выделение из них при надавлива
нии молозива, синюшная окраска слизистой оболочки влага
лища и шейки матки, увеличение матки. Беременность
ранних сроков характеризуется определенными признаками.
1. Увеличение матки становится заметным с 5—6й недели.
В конце 2го месяца размеры матки достигают величины гуси
ного яйца. К концу 3го месяца дно матки определяется на
уровне верхнего края симфиза.
2. Признак Горвица—Гегара — появление размягчения в об
ласти перешейка.
18
19
3. Признак Снегирева — изменение консистенции матки
при ее пальпации (после исследования матка становится бо
лее плотной).
4. Признак Пискачека — выбухание одного из углов матки,
связанного с развитием плодного яйца.
5. Признак Гентера — на передней поверхности матки по
редней линии прощупывается гребневидный выступ.
Диагностика поздних сроков беременности основывается
на регистрации достоверных признаков, как то: движение
плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание
частей плода, данные рентгенологического и ультразвуко
вого обследования.
Биологические и иммунологические методы
диагностики беременности
Реакция Ашгейма—Цондека
С наступлением беременности в моче женщины появляет
ся большое количество хориального гонадотропина, экскре
ция которого достигает максимума на 8—11й неделе беремен
ности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2го дня
после имплантации. Для исследования берут утреннюю пор
цию мочи. При щелочной или нейтральной реакции мочу
слегка подкисляют уксусной кислотой и фильтруют. Мочу
вводят нескольким (5) неполовозрелым мышам массой 6—8 г:
первой в количестве 0,2 мл, второй — 0,25 мл, третьей и четвер
той — по 0,3 мл, пятой — 0,4 мл. В 1й день мочу вводят 2 раза —
утром и вечером, на 2й день — 3 раза (утром, днем и вечером)
и на 3й день — 1 раз. Таким образом, всего вводят подкожно
1,2—2,2 мл мочи. Через 96—100 ч от момента первого введения
мочи мышей забивают, вскрывают и исследуют половые орга
ны. В зависимости от полученных данных различают три реак
ции. Первая реакция: в яичниках выявляют несколько зрею
щих фолликулов, рога матки цианотичны. Такая реакция
сомнительна. Вторая реакция: в яичниках обнаруживают мно
жественные кровоизлияния в фолликулы — кровяные точки;
реакция специфична для беременности. Третья реакция: в
яичниках находят атретические желтые тела (лютеинизация
фолликулов), рога матки без особых изменений; реакция спе
цифична для беременности. Достоверность реакции достигает
98%.
Сперматозоидная (сперматоурическая) реакция Галли—
Майнини
Проводится на озерных лягушкахсамцах. Основана на
том, что у лягушек вне естественного периода их размножения
в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Пе
ред инъекцией мочи беременной необходимо получить и ис
следовать содержимое клоаки лягушки, чтобы исключить воз
можность спонтанной сперматореи. Через 30—60—90 мин
после введения 3—5 мл мочи беременной женщины в лимфа
тический мешок, расположенный под кожей спины, у лягуш
ки в клоачной жидкости появляется большое количество
сперматозоидов. Их получают с помощью стеклянной капил
лярной пипетки и исследуют под микроскопом. Точность ре
акции колеблется от 85 до 100%.
Реакция Фридмана
Для диагностики беременности используется половозрелая
крольчиха в возрасте 3—5 месяцев массой от 900 до 1500 г.
В связи с тем что овуляция у крольчих происходит не спон
танно, а спустя 10 ч после спаривания, самка и самец дол
жны содержаться в отдельных клетках. В ушную вену поло
возрелой крольчихи 6 раз в течение 2 суток вводят по 4 мл
мочи, взятой у обследуемой женщины. Через 48—72 ч после
последней инъекции под эфирным наркозом с соблюдением
правил асептики вскрывают брюшную полость и осматривают
половые органы. При положительной реакции в яичниках
и матке наблюдаются изменения, аналогичные выявленным
у мышей. Операционную рану брюшной стенки крольчихи
зашивают обычным способом. Через 6—8 недель при поло
жительной реакции и через 4 недели при отрицательной
крольчиха может быть взята для повторного исследования.
Точность реакции — 98—99%.
Иммунологические методы исследования основаны на
обнаружении в моче обследуемой женщины хорионическо
го гонадотропина. Они используются для диагностики ран
20
них сроков беременности наряду с биологическими реакци
ями. Преимуществом серологических тестов является их до
статочно высокая специфичность, быстрота и относитель
ная простота выполнения. Применение иммунологических
тестов практически исключает получение ложных
положительных результатов, связанных с приемом гормо
нальных препаратов. Эти тесты обладают большой точностью
(до 98—99% положительных результатов), дают возможность
обнаружить незначительные количества хорионического го
надотропина, что особенно важно при диагностике началь
ных сроков беременности.
ЛЕКЦИЯ № 4. Признаки зрелости плода, раз
меры головки и туловища
зрелого плода
Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного коле
блется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Коле
бания массы тела новорожденного могут быть весьма значи
тельными, но нижней границей для доношенного плода
является масса 2500—2600 г. Средняя масса тела зрелого доно
шенного новорожденного 3400—3500 г. Помимо массы тела
и длины плода, о его зрелости судят и по другим признакам.
У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит под
кожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый
покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; уш
ные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за
края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине рас
стояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков
яички опущены в мошонку. У девочек малые половые губы
прикрыты большими. Крик ребенка громкий. Мышечный то
нус и движения достаточной силы. Сосательный рефлекс хо
рошо выражен.
Рядом особенностей обладает головка зрелого плода. Она
является самой крупной и плотной его частью, вследствие че
го испытывает наибольшие затруднения при прохождении че
рез родовые пути. После рождения головки родовые пути
обычно достаточно хорошо подготовлены для продвижения
туловища и конечностей плода. Лицевая часть черепа относи
тельно невелика, и кости ее соединены прочно. Главной осо
бенностью черепной части головки является то, что ее кости
соединены фиброзными перепонками — швами. В области со
единения швов находятся роднички — широкие участки сое
динительной ткани. Отсутствие прочного соединения костей
черепа между собой имеет большое значение в процессе ро
дов. Крупная головка может менять свою форму и объем, так
22
как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за
друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливает
ся к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соеди
няющими кости черепа плода, являются следующие: стрело
видный шов, проходящий между двумя теменными костями;
лобный шов — между двумя лобными костями; венечный шов —
между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылоч
ный) шов — между затылочной и теменными костями. Среди
родничков на голове плода практическое значение имеют
большой и малый роднички. Большой (передний) родничок
имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения
стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний)
родничок имеет треугольную форму и представляет собой
небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный
и лямбдовидный швы.
Головка доношенного зрелого плода имеет следующие раз
меры:
1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) —
12 см, окружность головки по прямому размеру — 34 см;
2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бу
гра) — 13—13,5 см; окружность головки — 38—42 см;
3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего
угла большого родничка) — 9,5 см, окружность головки —
32 см;
4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы
волосистой части лба) — 10 см; окружность головки —
33 см;
5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени
до подъязычной области) — 9,5—10 см, окружность голов
ки — 32 см;
6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние
между теменными буграми) — 9,5 см;
7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее от
даленными точками венечного шва) — 8 см.
Размеры туловища плода следующие:
1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) — 12 см,
окружность плечевого пояса — 35 см;
2) поперечный размер ягодиц — 9 см, окружность — 28 см.
ЛЕКЦИЯ № 5. Обследование роженицы
С началом родовой деятельности беременная поступает
в приемное отделение родильного дома, где проводится ее
обследование и составляется план ведения родов.
При обследовании роженицы учитываются анамнез, физи
кальный осмотр, данные лабораторных исследований и оцен
ка состояния плода.
1. Анамнез
Анамнез (настоящие роды, течение настоящей беременно
сти, предыдущие беременности, хронические заболевания).
Настоящие роды
Схватки. Важно выяснить время начала схваток, частоту,
силу и их продолжительность. Если родовая деятельность про
ходит нормально, частота схваток регулярная, они сильные,
с выраженным болевым компонентом, при этом роженица не
может ходить и разговаривать, часто при этом могут быть
кровянистые выделения из влагалища. Так как шейка матки
сглаживается и раскрывается, родовые схватки необходимо
дифференцировать с подготовительными, которые могут со
провождать последние недели перед родами. Они имеют нере
гулярный характер, отличаются слабой выраженностью. Шей
ка матки при этом не раскрывается.
Отхождение околоплодных вод происходит во время схва
ток или до них. Нужно с точностью знать время отхождения
вод, а также наличие в них мекония (при этом околоплодные
воды имеют зеленоватый цвет) или крови. Если при сборе
анамнеза сообщается об одномоментном обильном отхожде
нии жидкости из влагалища, то можно сделать вывод, что это
именно околоплодные воды. Если выделения скудные, прово
дится влагалищное исследование и делается микроскопия
мазка для выяснения природы этих выделений. Это может
24
быть моча, отделяемое из влагалища или же околоплодные во
ды. Длительный безводный период создает возможность для
развития хориоамнионита.
Кровянистые выделения из влагалища. Необильные кровя
нистые выделения наблюдаются при нормальном течении ро
дов. При обильном выделении крови необходимо срочное об
следование.
Шевеление плода. Обычно беременные отчетливо ощуща
ют шевеление плода. В случаях уменьшения шевеления про
водят нестрессовый и стрессовый тесты и исследуют биофизи
ческий профиль.
Течение настоящей беременности
Оценивают, основываясь на данных анамнеза и медицин
ской карты роженицы. Необходимо уточнить некоторые дан
ные независимо от результатов дородового наблюдения.
Определение срока беременности. Предполагаемую дату
родов вычисляют, отсчитав 40 недель от 1го дня последней
менструации. Если известна дата последней овуляции или
день зачатия, от этого дня отсчитывают 38 недель. Дата по
следней овуляции определяется по графику измерения базаль
ной температуры. Также имеют значение следующие призна
ки: определение сердцебиения плода методом доплеровского
исследования (с 10—12й недели), а начиная с 18—20й неде
ли беременности сердцебиение можно определять при помо
щи акушерского стетоскопа. Женщина начинает чувствовать
первое шевеление плода чаще всего с 17й недели беременно
сти. Также учитывается срок беременности, определенный по
размерам матки в первые недели беременности. Кроме того,
важны размеры плода, выявленные при УЗИ до 24й недели
беременности.
Определить точный срок беременности и предположитель
ную дату родов можно с учетом данных, собранных при об
следовании женщины в первой половине беременности. Если
точная дата последней менструации не установлена и отсут
ствуют данные дородового обследования, точное установле
ние сроков беременности усложняется. Поскольку наблюде
ние течения доношенной, недоношенной и переношенной
беременностей имеет различие, то необходимо проведение
25
УЗИ для установления или уточнения сроков беременности
или в некоторых случаях амниоцентеза для определения сте
пени зрелости легких плода.
Заболевания в течение настоящей беременности. Женщину
расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя
все жалобы. Необходимо обратить внимание на заболевания
в анамнезе женщины, такие как цистит, пиелонефрит, инфек
ции, нарушение толерантности к глюкозе, повышение АД, су
дороги, а также как часто и на каких сроках беременности
отмечались указанные осложнения, была ли необходимость
в госпитализации, какое лечение проводилось.
Жалобы. Признаками преэклампсии являются жалобы на
сильную головную боль, мелькание мушек перед глазами,
отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии. Холестаз бере
менных или гепатит может проявляться генерализованным
зудом. Жалобы при цистите на болезненное, учащенное мо
чеиспускание, боль в пояснице и лихорадка — проявления
пиелонефрита.
Предыдущие беременности
Необходимо выявить количество предыдущих беременно
стей, их продолжительность, течение, продолжительность
каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, непра
вильное положение и предлежание плода, преэклампсия и
эклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Важно уз
нать, чем закончилась каждая из этих беременностей, какой
исход, средства и методы родоразрешения, длительность ро
дов, наличие или отсутствие осложнений (дискоординация
родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания
препаратов крови). При недостатке собранной информации
необходимо обратиться в лечебное учреждение, в котором бы
ло проведено лечение или родоразрешение.
Хронические заболевания
В период родоразрешения могут возникать рецидивы хро
нических заболеваний. Эти заболевания могут оказать нега
тивное влияние на роженицу и плод, и поэтому важно знать о
наличии хронических болезней у женщины, имели ли место
обострения во время беременности.
26
2. Физикальное обследование
Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза
и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те ор
ганы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период
родов обследование проводится между схватками.
Общий осмотр
Основные физиологические показатели. Измеряют часто
ту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками.
При необходимости измерение проводят несколько раз.
Признаком хориоамнионита может быть повышение темпера
туры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахи
кардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения
других физиологических показателей представляют собой
нормальное явление.
Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения
кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчат
ки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и ар
териальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтево
го ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей
рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно
проводится пальпация щитовидной железы.
Редкое, но тяжелое осложнение при родах — венозный за
стой проявляется набуханием шейных вен и требует обязатель
ного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная
астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки
и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на нали
чие систолического шума. Необходимо помнить, что мезоси
столический шум наблюдается при беременности в норме.
Проводят пальпацию живота для исключения болезнен
ности и наличия объемных образований. Болезненность при
пальпации эпигастральной области может быть признаком
преэклампсии. При доношенной беременности пальпация
живота затруднена.
При доношенной беременности незначительные отеки ног
встречаются и в норме. Неврологическое исследование прово
дят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук
(признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлек
сов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
27
Наружное акушерское исследование
Размеры матки. К концу 1го акушерского месяца (4й не
дели) матка достигает размеров куриного яйца. При влага
лищном исследовании определить беременность обычно не
представляется возможным. К концу 2го месяца (8й недели)
матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3го
месяца (12й недели) отмечается ассиметрия матки (признак
Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака,
дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4го месяца
(16й недели) дно матки определяется на середине расстояния
между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу
5го месяца (20й недели) дно матки располагается на 11—12 см
над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6го месяца (24й
недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22—24 см
над лоном. К концу 7го месяца (28й недели) дно матки опре
деляется на два поперечных пальца выше пупка или на 25—28 см
над лоном. К концу 8го месяца (32й недели) дно матки рас
полагается на середине расстояния между пупком и мечевид
ным отростком выше лона на 30—32 см. К концу 9го месяца
(36й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и ре
берных дуг. К концу 10го месяца (40й недели) дно матки
опускается до уровня 32недельной беременности. Методом
пальпации матки определяют приблизительные размеры пло
да, количество околоплодных вод. Также имеет значение
определение толщины передней брюшной стенки рожени
цы и степень вставления предлежащей части плода в область
малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки
или плода или многоплодную беременность, если величина
матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой
целью проводят УЗИ.
Наружное акушерское исследование включает в себя четы
ре приема Леопольда.
Первый прием позволяет определить высоту стояния дна
матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Го
ловка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная.
Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе
с туловищем плода.
Второй прием служит для определения позиции плода и ее
вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки.
28
Он позволяет определить, с какой стороны располагаются
мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой — спинка, а так
же его шевеление, тонус матки.
Третий прием применяется для определения предлежащей
части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно
уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна.
При подвижной головке отмечается симптом баллотирования.
При тазовом предлежании над входом в таз определяется
объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких
контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая
предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее по
ложение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение
затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода.
Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к но
гам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую
часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна
определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при
этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом пред
лежании затылочная кривизна определяется с противополож
ной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.
Расположение плода в матке. Согласно основным методи
кам исследования можно без затруднений определить положе
ние плода в матке, членорасположение его, позицию и вид
плода.
Положение плода — это отношение продольной оси тела
плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает
продольным (при тазовом или головном предлежании), попе
речным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.
Членорасположение плода — отношение конечностей плода
и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположе
нием является сгибательный тип, при котором плод по вне
шнему виду напоминает овоид.
Предлежание плода. Это отношение крупной части плода
ко входу в малый таз. Предлежащая часть — эта часть тела пло
да, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать
могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встре
чающимся и физиологичным считается головное предлежа
ние. При сгибании головки плода предлежание будет считать
29
ся затылочным. При разгибательном положении головки обра
зовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом
в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание
называется тазовым. Тазовое предлежание может быть чисто
ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу
в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат
ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе нож
ки) и неполным (предлежит одна ножка). При ножных пред
лежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пу
повины. При поперечном положении над входом в малый таз
располагается плечико плода. При нормальной доношенной
беременности очень редко может быть одновременное пред
лежание нескольких частей тела плода (головки и мелких ча
стей).
Позицией плода называется отношение спинки плода к ле
вой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вто
рую (правую) позиции плода.
Вид плода — отношение его спинки к передней стенке матки.
Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая —
с задним видом.
Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще
заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать
ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и де
целерации).
Проведение влагалищного исследования
Начинается с осмотра и пальпации области промежности
и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевре
менного отхождения околоплодных вод вагинальное обследо
вание проводят только после УЗИ.
Осмотр промежности заключается в выявлении герпетиче
ских высыпаний, варикозного расширения вен наружных поло
вых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения
на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки
матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на
целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сгла
живание шейки матки, а также положение предлежащей части.
Диагностика отхождения околоплодных вод практически
никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осма
30
тривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При от
хождении околоплодных вод могут обнаруживаться при ваги
нальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пупо
вины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем
своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде,
содержит околоплодные воды, то при микроскопическом ис
следовании высохшего мазка наблюдается феномен папорот
ника. Околоплодные воды окрашивают тестполоску в темно
синий цвет при положительном результате, так как имеют
щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной
при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так
же возможная примесь мекония. Меконий — это первичное
каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивает
ся на поздних сроках беременности. Наличие мекония
в околоплодных водах — признак гипоксии плода. Наличие
крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки
плаценты. При наступлении преждевременных родов и подо
зрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из задне
го свода влагалища. При преждевременном отхождении око
лоплодных вод необходимо определить степень зрелости
легочной системы плода с помощью пенного теста.
Шейка матки
Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах:
от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).
Сглаживание шейки матки является одним из показателей
ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки
матки — 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание проис
ходит постепенно и становится максимальным к началу родов
(100%ная степень сглаживания). У первородящих женщин
сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки
матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки
матки происходит практически одновременно.
Пальпация предлежащей части плода
Предлежание плода определяется пальпаторно. При заты
лочном предлежании можно пропальпировать швы и роднич
ки на головке плода, при тазовом — определить ягодицы и
стопы, при лицевом — лицевую часть головки плода, но более
точные данные о предлежании дает УЗИ.
31
Степень вставления предлежащей части в малый таз.
Для того чтобы определить положение предлежащей части,
за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седа
лищные ости женщины. Если при затылочном предлежании
головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариеталь
ным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).
Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных
остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см
ниже остей — как «+2». Если степень вставления предлежа
щей части более «–3», то это означает подвижность ее над вхо
дом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежа
щая часть располагается на дне таза и во время потуг видна
в половой щели.
Позиция плода — это расположение определенных точек
предлежащей части плода по отношению к анатомическим
структурам малого таза. При передней позиции предлежащая
часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции —
к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция — предле
жащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.
Позицию при затылочных предлежаниях можно определить
по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.
При тазовом предлежании — по крестцу плода, при лицевом —
по расположению подбородка. При передней позиции заты
лочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу.
При правой поперечной позиции затылочного предлежания —
к правой влагалищной стенке.
Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза
определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет
такие особенности, что при прохождении через него доно
шенного плода образуются механические препятствия. На
ружное измерение таза не всегда дает возможность выявить
форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоот
ветствие размеров таза и головки плода можно установить
только в процессе родов. Размеры таза — один из трех ос
новных факторов, определяющих физиологическое течение
родов. Другие немаловажные факторы — это размеры плода
и нормальная родовая деятельность.
Вход в малый таз спереди образован верхним краем лоб
кового сочленения симфиза, сзади — вершиной промонто
32
риума, боковые границы — дугообразные линии подвздош
ных костей. Прямой размер малого таза определяется по ве
личине диагональной конъюгаты — расстояния между мы
сом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме
составляет 12 см и более.
Полость малого таза спереди образована задней поверх
ностью лобкового симфиза, сзади — передней поверхностью
крестцовых позвонков, а боковые стенки — седалищными
костями. Поперечный размер полости малого таза в норме бо
лее 9 см. Это расстояние между седалищными остями опреде
ляют при влагалищном исследовании.
Выход из малого таза спереди находится в области нижне
го края лобковой дуги, сзади — в области верхушки копчика,
по бокам — между седалищными буграми. Поперечный раз
мер малого таза представляет собой расстояние между седа
лищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах.
Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по
размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика.
Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об уз
ком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех
размеров малого таза.
3. Лабораторные исследования
Роженицам проводятся лабораторные исследования: об
щий анализ крови и мочи и серологическое исследование на
сифилис, при принадлежности к группе высокого риска —
и на HBsAg. Если в анамнезе имеются указания на изменения
уровня глюкозы, то определяют уровень глюкозы в крови.
При подозрении на преэклампсию подсчитывают количества
тромбоцитов, определяют функции печени и почек, уровень
мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевре
менную отслойку плаценты исследуют коагулограмму. Если
есть вероятность проведения операции кесарева сечения, или
в анамнезе кровотечение в последовом периоде, или же много
родов, для быстрой постановки пробы на индивидуальную
совместимость сохраняется сыворотка беременной. При вы
явлении в анамнезе и при осмотре сопутствующих осложне
33
ний или заболеваний проводятся дополнительные лаборатор
ные исследования. Если при сборе анамнеза или физикальном
исследовании выявлены какиелибо сопутствующие заболе
вания или осложнения, назначают дополнительные лабора
торные исследования.
4. Оценка состояния плода в родах
Проводится с целью ранней диагностики внутриутробной
гипоксии и гибели плода. Для этого ведется ряд обследований:
аускультация сердца плода через некоторые промежутки вре
мени, непрерывная КТГ (прямая или непрямая), определение
кислотноосновного состава крови, полученной из кожи го
ловки.
Аускультацию сердца плода в фазе первого периода родов
проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов — каждые
5 мин (или после каждой потуги).
Формулировка заключения и плана ведения родов. Сбор
анамнеза, осмотр и лабораторные данные позволяют опреде
лить прогноз и тактику ведения родов.
ЛЕКЦИЯ № 6. Физиологические роды
Роды — это этапный физиологический процесс, в ходе ко
торого происходит изгнание плода, а также выделение около
плодных вод, плодных оболочек и плаценты через естествен
ные родовые пути.
Срочными считаются роды на 37—42й неделе беременно
сти, преждевременными — роды до 37й недели беременности.
Роды после 42й недели беременности называют запоздалыми.
1. Периоды родов
Период раскрытия — это первый период. Он начинается
с первой схваткой. Они частые, интенсивные, длительные.
Во время схваток шейка матки сглаживается и раскрывается.
Первый период делится на две фазы — фазу медленного ра
скрытия и фразу быстрого раскрытия. Во времы первой фазы
шейка матки раскрывается до 4 см, во время второй — от 4 до
10 см. Переход от схваток к потугам и отхождение околоплод
ных вод завершает первый период.
Второй период (изгнания) характеризуется изгнанием пло
да. В это время раскрытие шейки полное, схватки переходят
в потуги. Второй период заканчивается рождением ребенка.
Третий период (последовый). Начало — момент рождения
ребенка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Критерии оценки родов проводят на основании сглажи
вания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежа
щей части плода. При этом не следует проводить частые вла
галищные исследования, чтобы избежать инфицирования
плода и не доставлять роженице неприятные ощущения.
Первый период родов
Продолжительность его у первородящих составляет около
12 ч, при повторных родах — примерно 7 ч.
35
Сразу после начала схваток необходимо контролировать
ЧСС плода. На гипоксию плода (начавшуюся или угрожаю
щую) может указывать внезапное увеличение ЧСС (более 140
в минуту) или урежение (менее 120 в минуту).
Амниотомия производится по следующим показаниям:
1) многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предле
жание плаценты, преждевременная отслойка плаценты;
2) необходимость непосредственного доступа к плоду для
инвазивных процедур;
3) родовозбуждение и родостимуляция.
Родостимулирующее действие оказывает только амниото
мия, произведенная в фазе быстрого раскрытия. Амниотомия,
произведенная позже или раньше, как правило, не влияет на
течение родов.
Осложнения при амниотомии могут быть в виде разрыва
сосудов, проходящих в оболочках. При этом плод может по
гибнуть от кровопотери. Также при этой манипуляции воз
можно выпадение пуповины, что требует немедленного опе
ративного родоразрешения. Амниотомия проводится только
после вставления головки плода в малый таз и образования
пояса соприкосновения с целью предупреждения выпадения
пуповины. Выпадение пуповины возможно при самопроиз
вольном разрыве плодного пузыря.
Второй период родов
Период изгнания начинается с момента полного раскры
тия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Дли
тельность второго периода у первородящих примерно около ча
са, у повторнородящих он короче в 2 раза. В этом периоде
появляются потуги. В некоторых случаях этот период у перво
родящих по ряду причин может удлиняться до 2часов и более.
2. Родоразрешение через естественные родовые
пути
Рождение головки. При потугах половая щель растягивает
ся головкой плода. Сначала отмечается врезывание головки —
головка показывается в половой щели лишь во время потуг,
36
исчезая с их прекращением. Далее головка показывается все
больше и уже не исчезает обратно в промежутках между поту
гами, вульва не закрывается, головка прорезывается, вульвар
ное кольцо при этом растягивается. Далее происходит проре
зывание лба, лица и подбородка.
Рождение плечиков. Чаще всего плечики появляются сразу
за наружным поворотом головки и рождаются самостоятель
но. Переднее плечико появляется, фиксируется под симфи
зом, и над промежностью возникает заднее плечико, а затем
рождается весь плечевой пояс. В случаях затруднения выведе
ния плечиков указательным пальцем подтягивают плечико со
стороны спинки, вводя палец в подмышечную впадину перед
него плечика, а затем освобождают другое плечико. Следует
соблюдать осторожность, так как чрезмерные потягивания
с растяжением шеи плода могут травмировать плечевое спле
тение или V и VI шейные позвонки. Эта патология называется
спинальным параличом Эрба.
Прием родов при головном предлежании
Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Для
предотвращения разгибания головки в родах во время потуги
тремя пальцами правой руки необходимо придерживать го
ловку. При сильных потугах нужна помощь второй руки: нуж
но очень осторожно сгибать головку плода, препятствуя ее бы
строму прорезыванию. В перерывах между потугами левую
руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят
заем тканей — головку плода осторожно освобождают от тка
ни малых половых губ и смещают в сторону промежности ра
стянутую ткань вульварного кольца.
Выведение головки. После рождения затылка плода роже
нице советуют глубоко и ритмично дышать, чтобы сдержать
потуги.
Одновременно теменные бугры плода освобождают от тка
ни вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают го
ловку, а правой сводят ткань промежности с личика плода.
Перинеотомия или эпизиотомия выполняется в ряде случаев,
чтобы избежать разрыва промежности. Если есть обвитие
пуповины вокруг шеи плода, сразу после рождения головки
нужно попытаться снять пуповину или пересечь ее между
двумя зажимами.
37
Освобождение плечевого пояса. Поворот головки лицом
к бедру роженицы в правую или левую сторону происходит по
сле ее рождения. Одновременно с этим плечики встают в пря
мом размере таза (внутренний поворот плечиков). Сначала рож
дается верхнее плечико. Его прижимают к лобковому симфизу,
а затем снимают ткань промежности с нижнего плечика.
Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони
с обеих сторон помещают на грудку плода и направляют его
туловище вверх. Происходит рождение нижней части туло
вища.
Первичная обработка новорожденного. Сразу же после рож
дения необходимо удалить слизь из полости рта и носа. После
этого новорожденный укладывается на лоток, накрытый сте
рильной пеленкой. Ребенок должен лежать на одном уровне
с роженицей, ни в коем случае нельзя допускать натяжения
пуповины.
Оценка состояния новорожденного проводится по шкале
Апгар и направлена на определение адекватности процессов
оксигенации и дыхания новорожденного, адаптации его во
время родов. Шкала Апгар была создана для оценки степени
асфиксии в период родов по определенным единым крите
риям. Оценка по Апгар проводится через 1—5 мин после рож
дения. Определяется в баллах от 0 до 10 по пяти признакам:
ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлек
сов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5й
минуте жизни показывает эффективность проведения реани
мационных мероприятий и глубину асфиксии в родах.
Первичный туалет новорожденного. Веки ребенка обрабаты
ваются стерильным ватным тампоном (отдельным для каждо
го глаза) и проводится профилактика гонобленнореи по мето
ду Матвеева—Креде. Закапывают в каждый глаз (девочкам
также в половую щель с целью профилактики гонореи) 30%
ный раствор альбуцида, повторяя закапывания через 2 ч после
рождения.
Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10—15 см
от пупочного кольца после обработки пуповины 96%ным эти
ловым спиртом на нее накладывают два стерильных зажима
38
Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем ее перерезают
между зажимами, а детский конец пуповины заворачивают
вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После
предварительного забора крови для определения АВО и Rh
принадлежности крови ребенка, на материнский конец пу
повины накладывают шелковую лигатуру или зажим.
Вторичная обработка пуповины. Новорожденного, завер
нутого в стерильную пеленку, укладывают на обогреваемый
пеленальный столик. Пуповинный остаток обрабатывается
96%ным этиловым спиртом и перевязывается толстой шел
ковой лигатурой на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца.
Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем на
противоположной. Пуповину перерезают на расстоянии
2—3 см выше места перевязки стерильными ножницами.
Поверхность разреза промокают стерильным марлевым там
поном и, убедившись в отсутствии кровотечения, при пра
вильном наложении лигатуры обрабатывают 5—10%ным
спиртовым раствором йода или 5%ным раствором калия
перманганата. Вместо лигатуры можно использовать скобку
Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматри
вают под источником света, обрабатывают 96%ным спир
том и выжимают двумя пальцами вартонов студень, после
чего накладывают скобку. После пуповинный остаток обра
батывают 5%ным раствором перманганата калия. Пупови
ну отсекают на 0,4 см выше скобки, промокая сухим марле
вым тампоном.
В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют
открытым способом
При Rh и АВОнесовместимости между кровью матери
и ребенка пуповину обрабатывают другим способом. После
рождения ребенка необходимо срочно пережать пуповину, не
ожидая прекращения пульсации сосудов. Оставляют участок
пуповины длиной 8—10 см, предварительно перевязав его, так
как не исключена необходимость обменного переливания
крови. При родах двойней материнский конец пуповины
необходимо перевязать, так как при монозиготной двойне еще
не родившийся плод будет иметь кровопотерю.
39
Сыровидную смазку удаляют стерильной ватой, смоченной
в стерильном вазелиновом масле.
После завершения первичного туалета новорожденного
определяют его массу, длину тела, окружность головки и пле
чиков. На руки надевают браслеты из стерильной клеенки, где
фиксируют фамилию, имя и отчество родильницы, номер ис
тории родов, пол ребенка, массу и длину тела, дату рождения.
Ребенка заворачивают в теплое стерильное белье и оставляют
на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после этого
переносят в палату для новорожденных.
Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время
родов. Это является наиболее часто применяемым оператив
ным методом в акушерской практике. После рассечения про
межность заживает быстрее, чем после разрыва, так как края
после рассечения более ровные и ткани менее травмируются.
Выделяют срединную (в отечественной практике — перинео
томию) и срединнолатеральную эпизиотомию, т. е. рассече
ние промежности по срединной линии или латеральнее нее.
Эпизиотомия производится при угрозе разрыва промежности,
необходимости бережного для плода родоразрешения при та
зовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах,
для ускорения родов при акушерской патологии, острой гипо
ксии плода, при оперативных влагалищных родах. Операцию
производят под поверхностной, пудендальной или спиномоз
говой анестезией в тот момент, когда в схватку из половой ще
ли показывается участок головки диаметром 3—4 см. Ткани
промежности поднимают над головкой плода и во время оче
редной потуги рассекают их по направлению к анальному
отверстию. При низкой промежности целесообразно произве
сти эпизиотомию.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предле
жания. Семь основных движений плода в родах
Биомеханизм родов заключается в процессе адаптации по
ложения головки плода при прохождении через различные
плоскости таза. Этот процесс необходим для рождения ребен
ка и включает семь последовательных движений. Отечествен
ная школа акушеров выделяет при переднем виде затылочного
40
предлежания четыре момента механизма родов. Эти моменты
соответствуют 3, 4, 5 и 6му движениям плода во время родо
вой деятельности (согласно американской классификации).
Вставление головки — это расположение головки при пере
сечении плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление
головки называется осевым, или синклитическим. Оно осу
ществляется при перпендикулярном положении вертикальной
оси по отношению к плоскости входа в малый таз. Стреловид
ный шов при этом находится приблизительно на одинаковом
расстоянии от мыса и лобкового симфиза. При любом откло
нении от расстояния вставление будет считаться асинклити
ческим.
Продвижение. Первое условие для рождения ребенка —
прохождение плода по родовым путям. Если вставление
головки плода уже произошло к началу родов (у первобере
менных), продвижение можно наблюдать до начала второго
периода родов. При повторных родах продвижение обычно
сопровождает вставление.
Сгибание головки происходит в норме, когда опускающаяся
головка плода встречает сопротивление со стороны шейки
матки, стенок таза и тазового дна. Это считается первым мо
ментом биомеханизма родов (согласно отечественной класси
фикации). Подбородок приближается к грудной клетке.
При сгибании головка плода предлежит своим наимень
шим размером. Он равен малому косому размеру и составляет
9,5 см.
При внутреннем повороте головки предлежащая часть опус
кается. Поворот завершаеся при достижении головкой уровня
седалищных остей. Движение состоит из постепенного пово
рота затылка кпереди по направлению к симфизу. Это считает
ся вторым моментом механизма родов (согласно отечествен
ной классификации).
Разгибание головки начинается, когда область подзатылоч
ной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге. Затылок
при этом находится в непосредственном контакте с нижним
краем лобкового симфиза (точкой опоры), вокруг которого го
ловка разгибается. Согласно отечественной классификации,
это третий момент биомеханизма родов.
41
При разгибании из половых путей последовательно рожда
ются теменная область, лоб, лицо и подбородок.
Разворачиванию темени в направлении половой щели осу
ществляется изгоняющими силами схваток и мышц брюшно
го пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна.
Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.
Родившаяся головка возвращается в исходное положение. За
тылок снова занимает сначала косое положение, переходя
затем в поперечную позицию (левую или правую). При этом
движении поворачивается туловище плода, и происходит
установка плечиков в переднезаднем размере выхода таза, что
составляет четвертый этап механизма родов (согласно отече
ственной классификации).
Изгнание плода. Рождение переднего плечика под симфи
зом начинается после наружного поворота головки, промеж
ность вскоре растягивает заднее плечико. После появления
плечиков происходит быстрое рождение ребенка.
ЛЕКЦИЯ № 7. Обезболивание родов
Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также пре
дотвратить нарушение родовой деятельности и создать ком
фортные условия для женщины, используют обезболивание
при родах.
Обезболивание родов — это процесс, который должен быть
эффективным и обязательно безопасным для плода. До родов
проводят психопрофилактическую подготовку к родам, в про
цессе родов вводят наркотические анальгетики и проводят
регионарную анестезию. Выбор методов обезболивания в про
цессе родов определяет акушергинеколог совместно с анесте
зиологом с учетом индивидуальных особенностей психики
роженицы, состояния плода, наличия акушерской и экстраге
нитальной патологии, периода родового акта, характера со
кратительной деятельности матки. Основными принципами
выбора метода обезболивания родов являются обеспечение
быстрого наступления анальгезии и отсутствие угнетения ро
довой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных цен
тров роженицы и плода, возможности развития аллергических
реакций.
1. Психопрофилактическая подготовка
Направлена на устранение отрицательных эмоций, стра
ха перед родами и болью, а также позволяет снизить количе
ство анальгетиков, используемых в течение родов. Основная
цель психопрофилактической подготовки — научить женщину
не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов
и переключать внимание с болевых ощущений на чтолибо
другое, обучить разным способам дыхания во время схваток
и в момент рождения головки плода. Такая подготовка дает
возможность легче перенести роды. Это самый безопасный
метод обезболивания родов.
43
2. Медикаментозное обезболивание
Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты
в качестве компонентов медикаментозного обезболивания ис
пользуются транквилизаторы и седативные препараты. При от
крытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и воз
никновении болезненных схваток рекомендуется назначение
седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальге
тиками.
В зависимости от периода родов назначают различные
анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки
эффективно использование барбитуратов короткого действия
и транквилизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пенто
барбитала). Они снижают боли при подготовительных схват
ках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время
барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетаю
щим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин бы
стро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего
влияния на ЦНС плодаи на оценку новорожденного по шкале
Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмоли
тическими средствами применяют только в фазе быстрого
раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия
шейки матки на 3—4 см, а у повторнородящих — на 5 см).
За 2—3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение
наркотических анальгетиков во избежание его наркотической
депрессии.
Наркотические анальгетики, как правило, вводят внутри
венно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин,
петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти пре
параты оказывают более быстрое и менее продолжительное
действие, чем при внутримышечном и подкожном введении.
Одновременное применение седативных препаратов делает
возможным намного уменьшить дозу наркотических анальге
тиков. Нальбуфин назначают в дозе 5—10 мг подкожно или
внутривенно каждые 2—3 ч. Петидин назначают в дозе 50—
100 мг внутримышечно каждые 3—4 ч. Буторфанол назначают
в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3—4 ч. Кроме обезболи
вающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седа
тивное действие. Но наркотические анальгетики могут вы
44
звать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность
сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побоч
ным действием анальгетиков является угнетение дыхания
и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь
наготове налоксон — блокатор опиатных рецепторов (взро
слым вводят 0,4 мг, новорожденным — 0,1 мг/кг внутривенно
или внутримышечно).
Регионарная анестезия. Существует несколько методов
регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сак
ральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная.
Региональная анестезия считается наилучшим методом обез
боливания при родах. Источниками болевых ощущений в ро
дах являются тело и шейка матки, а также промежность.
Эпидуральная анестезия. Показаниями служит болезнен
ность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболи
вания, дискоординация родовой деятельности, артериальная
гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной
недостаточности.
Противопоказания включают дерматит поясничной обла
сти, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, ги
поволемию, сепсис, кровотечение во время беременности и
незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, со
провождающиеся повышенным внутричерепным давлением,
непереносимость местных анестетиков.
Осложнениями могут быть артериальная гипотония,
остановка дыхания, аллергические реакции, неврологиче
ские нарушения.
Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается.
Непосредственно после введения катетера в эпидуральное
пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток,
однако после наступления действия анестезии раскрытие
шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального
обезболивания при отсутствии снижения давления и умень
шения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому
является наиболее предпочтительным при проведении опера
тивного родоразрешения у беременных с преэклампсией и за
болеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки
(аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), ког
да опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия при
45
меняется только при полном раскрытии шейки матки и доста
точно низком положении предлежащей части плода (когда ро
ды через естественные родовые пути могут быть закончены без
потуг).
Техника манипуляции. Для предотвращения снижения
артериального давления через установленный катетер вводят
300—500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится
в субарахноидальное пространство между позвонками L4—L5
или L5—S1. Анестетик вводят только после того, как из каню
ли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1—1,5 мин после
введения препарата роженицу необходимо перевести в верти
кальное положение, что дает возможность анестетику распро
страниться в субарахноидальном пространстве. Затем роже
ницу укладывают в гинекологическое положение. Роды
обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.
Парацервикальная анестезия является безопастной для роже
ницы и отличается простотой исполнения и эффективностью.
Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться
брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие
токсического действия местного анестетика, а также при суже
нии маточных сосудов или повышении сократительной актив
ности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все
местные анестетики, наиболее часто — бупивакаин. Этот вид
анестезии применяется с большой осторожностью.
Техника манипуляции. Парацервикальная анестезия пока
зана тогда, когда другие методы обезболивания родов небла
гоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим
причинам. Метод основан на блокаде маточновлагалищно
го сплетения путем введения местного анестетика по обе
стороны шейки матки.
Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает
блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влия
ния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы
и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде
родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпи
зиотомии.
Техника манипуляции. С помощью иглы для люмбальной
пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин
или хлоропрокаин) через обе крестцовоостистые связки ме
диальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.
46
ЛЕКЦИЯ № 8. Ведение второго периода
родов
Подготовка к принятию родов начинается с момента вре
зывания головки плода у первородящих, а у повторнородя
щих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу
переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура,
инструменты, стерильный материал и белье для первичного
туалета новорожденного.
Положение роженицы. Для профилактики сдавления аорты
и нижней полой вены маткой беременную укладывают в гине
кологическое положение с легким наклоном на левый бок.
Тем самым открывается хороший доступ к промежности. На
иболее удобным при родах является положение полусидя (оно
не влияет на состояние плода и снижает необходимость нало
жения акушерских щипцов). Для принятия родов полусидя
к столу прикрепляют ногодержатели.
Производят обработку промежности йодом. Выбирают ме
тод обезболивания. При предполагаемой эпизиотомии произ
водят обезболивание путем инфильтрационной анестезии
промежности или пудендальной анестезии.
Акушерское пособие при переднем виде затылочного предле
жания
Выведение головки. Акушерское пособие играет большую
роль в прохождении головки через вульварное кольцо своим
наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушер
ское пособие направлено на воспрепятствование преждевре
менному разгибанию головки и на осторожное выведение ли
чика и подбородка плода путем надавливания на промежность
и оттеснения ее кзади и книзу, что уменьшает напряжение
промежности и снижает риск ее разрыва. После рождения го
ловки из носо и ротоглотки плода отсосом удаляют слизь при
помощи катетера. В случае обвития пуповины вокруг шеи пы
таются сместить пуповину на затылок или туловище. При не
47
удачной манипуляции производят наложение двух зажимов на
пуповину, и ведение родов продолжается.
Выведение плечиков. Для рождения переднего плечика
головку плода слегка отклоняют вниз, при выходе переднего
плечика изпод лобковой дуги головку приподнимают кверху
и осторожно выводят заднее плечико. При прорезывании пле
чиков происходит значительное растяжение мягких тканей,
возможен разрыв промежности, поэтому следует уделить это
му процессу особое внимание.
Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка
извлекают и переворачивают на живот для освобождения
носоглотки от слизи, после удаления слизи на пуповину накла
дывают два зажима и производят ее пересечение таким обра
зом, чтобы остаток пуповины составил 2—3 см. Осматривают
пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи
пупочного канатика. Для установления первого контакта ре
бенка ненадолго кладут на живот матери, а затем помещают в
кувез.
ЛЕКЦИЯ № 9. Ведение третьего периода ро
дов
Последовый период (третий период родов) начинается с мо
мента рождения плода и завершается рождением последа. По
след включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину.
Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5—
20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед
до отделения плаценты. Последовый период характеризуется
появлением последовых схваток, которые приводят к посте
пенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение
плаценты от стенок матки может происходить двумя способа
ми — с центра (центральное отделение плаценты) и с перифе
рических участков плаценты (краевое отделение плаценты).
При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из
маточноплацентарных сосудов, скапливается между плацен
той и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому.
Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нара
стающими по силе и частоте последовыми схватками способ
ствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки
и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается
с ее периферических участков, в результате чего кровь, излив
шаяся из маточноплацентарных сосудов, не образует гемато
мы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными
оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты
и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний
маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляют
ся потуги, в результате которых в течение 2—3 мин рождается
послед. При отделении плаценты с центра послед рождается
плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии
снаружи будет расположена материнская поверхность плацен
ты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки
49
матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся
плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем са
мым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить
при помощи наружных приемов, но предварительно необхо
димо установить, отделилась ли плацента.
Тактика ведения последового периода. Основной принцип:
«руки прочь от матки!».
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контакт
ных признаков необходимо проверить бесконтактные:
1) удлинняется пуповинный остаток (положительный приз
нак Альфельда);
2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак
Довженко);
3) дно матки принимает округлую форму, становится более
плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка
(признак Шредера);
4) появляются кровянистые выделения из половых путей;
5) удлиняется наружный отрезок пуповины;
6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку нес
колько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище,
а, наоборот, еще больше выходит наружу.
После отделения плаценты производят бережный массаж
дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Ре
комендуется использовать прием Брандта—Эндрюса: после
опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой по
тягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку мат
ки в противоположную сторону (для предупреждения выворо
та матки).
Кровотечение в последовом периоде, может возникать
в результате нарушения отделения плаценты и выделения
последа.
Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть
связано со слабостью родовой деятельности, с плотным при
креплением и истинным приращением плаценты.
Прикреплением плаценты считается плотным, если ворси
ны хориона не выходят за пределы компактного слоя дециду
50
альной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимо
сти от протяженности.
При истинном приращении — ворсины проникают в мы
шечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иног
да являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на
10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от про
тяженности.
При полном истинном приращении и полном плотном при
креплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацен
тарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении плаценты часть ее
может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последо
вом периоде.
При задержке частей последа также может развиваться кро
вотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты от
деляется и выделяется, но остается несколько долек или кусо
чек оболочки, что мешает сокращению матки.
Нарушение выделения последа возникает при спазме вну
треннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться ре
зультатом нерационального использования сократительных
средств в последовом периоде.
Если возникает кровотечение в последовом периоде, то
первая задача акушера — определить, есть ли признаки отде
ления плаценты.
Если есть признаки отделения плаценты, необходимо не
медленно выделить послед наружными приемами, оценить
кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников,
положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роже
ницы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность
его тканей.
Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо
следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще
на протяжении 30—40 мин.
Если кровопотеря патологическая, то необходимо:
1) уточнить состояние женщины;
2) провести возмещение кровопотери:
а) при кровопотере 400—500 мл ввести желатиноль, соле
вой раствор, окситоцин внутривенно;
51
б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинами
ческие нарушения, надо переливать кровь.
Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:
1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопо
тери;
2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить вве
дение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж
матки;
3) приступить к операции ручного отделения плаценты
и выделения последа.
Ручное отделение плаценты и выделение последа произво
дится при отсутствии признаков отделения плаценты в тече
ние 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного ха
рактера после этого вмешательства бывают достаточно редко.
Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки,
другой рукой в перчатке проникают в полость матки и акку
ратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед
и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна мат
ки, чтобы уменьшить кровотечение.
Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее
долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборван
ные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые
остались в полости матки. Производят осмотр пуповины
в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны
и другие аномалии. В случаях патологических изменений пла
центу направляют на гистологическое исследование.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции.
При остановке кровотечения во время операции необходи
мо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение,
действуя, как при нормальных родах.
В случаях продолжения кровотечения вследствие прира
щения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение
переходит в ранний послеродовой период.
До ручного отделения плаценты ни по каким признакам
нельзя поставить диагноз — плотное прикрепление или ис
тинное приращение плаценты. Окончательный диагноз мож
но поставить только при оперативном вмешательстве.
52
В случаях плотного прикрепления плаценты можно отде
лить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной
ткани, при истинном приращении это невозможно. Необхо
димо быть очень осторожными во избежание сильного крово
течения.
При истинном приращении возникает необходимость уда
ления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от
расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция
является единственной возможностью остановки кровотече
ния.
Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами
кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония
и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии ис
пользуют бережный массаж матки и введение окситоцина,
последний вводят либо при рождении переднего плечика
(10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения по
следа (20 ЕД в 1000 мл 5%ного раствора глюкозы внутривен
но капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутри
венном введении окситоцин может вызывать выраженную
артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окси
тоцина вводят метилэргометрин — 0,2 мг внутримышечно.
Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипер
тонии, а также при артериальной гипотонии (сужение пери
ферических сосудов при гиповолемическом шоке может со
провождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение
продолжается, назначают карбопроста прометамин — 0,25 мг
внутримышечно.
Восстановление целостности мягких тканей родовых
путей
Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы
мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов вла
галища, а также малых половых губ, наружного отверстия мо
чеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной
руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, кото
рую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шей
ки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием не
прерывными или узловыми швами.
53
На промежность после перинео или эпизиотомии накла
дывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На
мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую
влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину
разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметиче
ский шов.
При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что
является третьей степенью разрыва промежности, накладыва
ют узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки
(четвертая степень разрыва промежности) необходимо нало
жить двухрядный кишечный шов, после чего производят уши
вание промежности.
Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразреше
ние может быть произведено путем кесарева сечения, наложе
ния акушерских щипцов или вакуумэкстракции, если сам
опроизвольные роды через естественные пути невозможны.
ЛЕКЦИЯ № 10. Роды при тазовых
предлежаниях плода
Тазовое предлежание встречается чаще у многорожавших
женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5% всех
родов. Различают:
1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обра
щены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах,
разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль тулови
ща;
2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе
(или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных
суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в го
леностопных суставах;
3) ножное предлежание, если ко входу в таз обращены ножки
плода, причем выделяют полное ножное предлежание,
если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит од
на ножка.
Распознавание тазовых предлежаний основано на умении
пальпаторно отличить головку от ягодиц. Ягодицы менее
плотные, менее округлены, имеют меньший объем и не балло
тируют. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если
в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы,
подвижную головку. Для тазового предлежания характерно
высокое (над мечевидным отростком) стояние дна матки, высо
кое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее
отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах,
особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном
исследовании уточняют предлежащую часть путем определе
ния крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца
определяют позицию, вид ее. Ягодицы плода расположены
поперечным размером (linea intertrochanterika) в одном из ко
сых размеров входа в таз. После излития вод и при наличии
55
родовой деятельности начинается продвижение плода по ро
довым путям матери. В биомеханизме родов при тазовом
предлежании различают шесть моментов.
Первый момент. При этом ягодицы совершают внутренний
поворот при переходе из широкой части полости малого таза
в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается
в прямом размере, причем под лонную дугу подходит перед
няя ягодица. В соответствии с продольной осью таза наблю
дается некоторое боковое сгибание туловища плода.
Второй момент заключается в боковом сгибании пояснич
ной области плода. Под влиянием схваток плод проделывает
поступательное движение. При этом происходит боковое сги
бание позвоночника плода. Из половой щели в первую оче
редь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот
момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом
размере, в каком находился поперечник ягодиц.
Третий момент. Внутренний поворот плечиков и связанный
с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из
малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавли
ваются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее
плечико, а заднее расположено у копчика.
Четвертый момент — это боковое сгибание шейногрудного
отдела позвоночника плода. Он заканчивается рождением
плечевого пояса и ручек.
Пятый момент — внутренний поворот головки. В один из
косых размеров входа в таз вступает головка своим малым
косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее
вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен то
му, в какой вступают плечики плода. При поступательном
движении головка совершает поступательное движение и вну
тренний поворот при входе в узкую часть малого таза из широ
кой. Стреловидный шов встает в прямом размере выхода таза.
Область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.
Шестой момент. Сгибание головки заключается в том, что
из родовых путей постепенно прорезывается головка (рожда
ется вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Головка при та
зовых предлежаниях прорезывается малым косым размером,
как при переднем виде затылочного предлежания.
56
Ведение родов при тазовых предлежаниях
Роды при тазовом предлежании стоят на грани между фи
зиологическими и патологическими. Все беременные с тазо
вым предлежанием госпитализируются за 2 недели до предпо
лагаемого срока родов. В первом периоде наблюдают за
женщиной. В период изгнания с момента прорезывания яго
диц возникает опасность гипоксии плода. После прорезыва
ния ягодиц оказывают акушерское (ручное) пособие по Цо
вьянову или классическим способом. Ручное пособие по
Цовьянову при чистом ягодичном предлежании начинают
оказывать после прорезывания ягодиц, которые захватывают
руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располага
лись на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре
пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца.
В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки
плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для
предупреждения запрокидывания ручек). Акушер продвигает
свои руки к половой щели роженицы, предотвращая тем са
мым выпадение ножек и запрокидывание за голову ручек пло
да. Последующие потуги способствуют рождению плода
до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. По
перечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе та
за, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягоди
цы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений
могла родиться изпод лонной дуги передняя ручка. Припод
нимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины за
днюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх
освобождают головку. Метод ручного пособия при смешан
ном ягодичном предлежании начинают применять с момента
рождения плода до нижних углов лопаток, после чего осво
бождают ручки и голову по правилам классического ручного
пособия. Метод ручного пособия при ножных предлежаниях
заключается в том, чтобы не допустить преждевременного
рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева
путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии.
При этом искусственно образуется смешанное ягодичное
предлежание. Благодаря хорошей подготовленности родовых
путей ягодицами плод рождается обычно без затруднений.
57
ЛЕКЦИЯ № 11. Роды
при разгибательных предлежаниях
головки плода
Различают следующие разгибательные предлежания голов
ки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в ма
лый таз обращены соответственно теменная область, лоб или
личико плода). Эти предлежания встречаются редко. К основ
ным причинам разгибательных предлежаний относятся сни
женный тонус матки, ее некоординированные сокращения,
слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус
мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот,
большие размеры плода, боковое смещение матки. Роды при
разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголов
ном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разги
бания). При этом большой родничок является проводной точ
кой, головка прямым размером проходит плоскости малого
таза. Прямой размер — это расстояние от надпереносья до на
ружного выступа затылка (12 см).
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точ
кой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим
косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до на
ружного затылочного выступа), он составляет 13—13,5 см.
Лицевое предлежание плода — это третья степень разгиба
ния. При этом виде предлежания проводная точка — подборо
док. Головка проходит родовые пути вертикальным размером
(от подъязычной кости до середины большого родничка, что
составляет 9,5—10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основ
ных этапов механизмоа родов.
Первый момент — разгибание головки, степень которого
определяется вариантом предлежания.
Второй момент — внутренний поворот головки с образова
нием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).
58
Третий момент — сгибание головки плода после образова
ния точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При
переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном —
область верхней челюсти, при лицевом — подъязычная кость.
Во время третьего момента механизма родов при лицевом
предлежании рождается головка.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предле
жании заключается в разгибании головки после фиксации за
тылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый
момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) вклю
чают в себя внутренний поворот плечиков и наружный пово
рот головки.
При переднеголовном предлежании головка плода в ре
зультате конфигурации становится брахицефалической, т. е.
вытянутой в сторону темени. При лобном предлежании голов
ка вытягивается в сторону лба. При лицевом предлежании вы
тягиваются губы и подбородок плода.
При разгибательных головных предлежаниях возможны
и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стоя
ние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки,
асинклитизм.
Постановка диагноза переднеголовного предлежания пло
да осуществляетя при помощи данных влагалищного исследо
вания: большой и малый роднички головки плода находятся
на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят
через естественные родовые пути, ведение их имеет выжида
тельный характер. При наличии показаний (гипоксии плода,
спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствую
щих условий возможно проведение оперативного вмешатель
ства в виде наложения акушерских щипцов или использова
ния вакуумэкстрактора. Защита промежности роженицы
проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево се
чение необходимо при несоответствии размеров таза рожени
цы и головки плода.
Лобное предлежание плода наблюдается в большинстве слу
чаев в виде переходного состояния к лицевому предлежанию.
Диагностика лобного предлежания основывается на данных
аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского
59
и влагалищного исследований. При лобном предлежании
сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки.
При наружном акушерском исследовании с одной стороны
предлежащей части плода прощупывают острый выступ (под
бородок), с другой — угол между спинкой и затылком. Диаг
ноз определяется при влагалищном исследовании. При этом
определяют лобный шов, передний край большого родничка,
надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды есте
ственным путем возможны только при небольших размерах
плода. В остальных случаях при лобном предлежании необхо
дима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное
предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.
Лицевое предлежание плода возможно диагностировать при
наружном акушерском осмотре. При этом размеры головки
больше, чем при затылочном предлежании. В случах сильного
отека личика плода при вагинальном исследовании иногда
ошибочно ставится диагноз ягодичного предлежания. Диффе
ренциальный диагноз основывается преимущественно на
определении костных образований плода. При лицевом пред
лежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верх
няя часть глазницы. При ягодичном предлежании определя
ются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях
неосторожного проведения влагалищного исследования воз
можно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки по
лости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявле
но, что подбородок обращен кзади, то роды естественным
путем невозможны. В таких случаях при живом плоде произ
водится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспосо
бен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом
предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды про
ходят самопроизвольно.
ЛЕКЦИЯ № 12. Поперечное и косое
положение плода
Поперечное и косое положение плода наблюдаются при
мерно в 0,5—0,7% случаев по отношению к общему количе
ству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось
плода образует с продольной осью матки прямой или острый
угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положе
нии плода голова или тазовый конец располагаются ниже ли
нии, проходящей через гребни подвздошных костей. При по
перечном положении все крупные части плода находятся выше
этой линии. Позиция плода определяется по головке: при рас
положении головки плода слева первая позиция, справа —
вторая позиция. Вид плода определяется по отношению поло
жения спинки к передней или задней стенке матки (передний
или задний вид).
Причины поперечного и косого положения плода разнооб
разны.
1. Чрезмерная подвижность плода — при многоводии,
дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожав
ших.
2. Ограниченная подвижность плода — при маловодии, мно
гоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, на
личии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угро
зе прерывания беременности.
3. Наличие препятствий к вставлению головки — предлежа
ние плаценты, наличие миомы матки в области нижнего
сегмента, при узком тазе.
4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия,
анэнцефалия.
Диагностика. Диагноз ставится на основе визуального ос
мотра: определяют поперечноовальную или косоовальную
форму живота, низкое стояние дна матки.
61
При наружном акушерском осмотре предлежащую часть
плода определить не представляется возможным. Крупные
части (головка, тазовый конец) определяются при пальпа
ции в боковых отделах матки. При помощи аускультативно
го обследования выслушивается сердцебиение плода в пу
почной области.
При вагинальном исследовании предлежащую часть плода
определить не удается, при этом большое значение уделяется
методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить,
где находится головка плода.
Течение беременности и родов. Во время беременности при
неправильных положениях плода наиболее частыми осложне
ниями могут быть преждевременное отхождение околоплод
ных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а так
же и преждевременные роды. При предлежании плаценты,
которое может стать причиной неправильного положения
плода, возможно кровотечение.
Среди часто встречающихся осложнений первого перио
да родов отмечается и раннее отхождение околоплодных
вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч
и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и
распространению инфекции на область брюшины. Интен
сивное отхождение околоплодных вод в первом периоде ро
дов ограничивает подвижность плода, может сопровождать
ся выпадением пуповины или ручки плода, а также
возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков.
Это состояние носит название запущенного поперечного по
ложения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия
плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократив
шаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если
родовая деятельность продолжается и плод не продвигается
по родовым путям, сначала перерастяивается нижний сег
мент, а затем происходит разрыв матки.
В исключительных случаях роды при поперечном поло
жении плода могут закончиться самопроизвольно в резуль
тате самоповорота плода в тазовое или головное предлежа
62
ние, самоизворота. Еще реже могут произойти роды сдвоен
ным телом при прохождении лонной дуги плечика с ручкой.
При этом последовательно рождаются ягодицы, ножки, а за
тем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным те
лом плод складывается в позвоночнике вдвое, и в таком со
стоянии происходит его рождение. Чаще всего такие роды
заканчиваются рождением мертвого плода.
Ведение беременности и родов. При беременности до 34—
35 недель положение плода (поперечное или косое) называется
неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен.
Положение плода может измениться и перейти в продольное.
В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию
для определения возможных причин аномальных положений
плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение бе
ременности и родоразрешение. При поперечном положении
плода беременным предлагается как можно больше лежать на
боку в той же позиции, а при косом положении — на стороне
нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель бе
ременности плод принимает более стабильное положение.
Если положение осталось неправильным, для выяснения его
причины и определения тактики ведения беременности и ро
доразрешения беременную госпитализируют.
Наружный профилактический поворот плода, часто ис
пользовавшийся ранее, в настоящее время практически не
применяется ввиду неэффективности и большого количества
противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения на
ружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка
плаценты, разрыв матки.
Операция кесарева сечения является оптимальным мето
дом родоразрешения при поперечном или косом положении
плода.
Первый период родов наиболее благоприятен для опера
тивного родоразрешения. Иногда при возникновении пер
вых схваток плод меняет положение на продольное. До на
чала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению
является перенашивание, предлежание плаценты, прежде
63
временное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода,
рубцы на матке.
При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки)
недопустима попытка их вправления, так как это приводит
к инфицированию и удлиняется время дооперативного ро
доразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути возможно
лишь при глубоконедоношенном плоде.
Поворот плода на ножку с последующим его извлечением
применяется при поступлении роженицы с полным раскры
тием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвиж
ности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный.
Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запу
щенном поперечном положении и мертвом плоде.
При наличии инфекционного процесса при длительном
безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят
кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюш
ной полости во избежание развития перитонита. В отдельных
случаях при инфицировании проводится операция кесарева
сечения экстраперитонеальным доступом.
При мертвом плоде показано проведение плодоразрушаю
щей операции.
Акушерский поворот — операция, которая позволяет изме
нить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для тече
ния родов положение плода на благоприятное (продольное).
Различают следующие виды акушерских поворотов: наруж
ный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наруж
новнутренний классический поворот на ножку при полном
открытии маточного зева.
Наружный поворот плода проводится после 35й недели
беременности с использованием наружных приемов. Это
воздействие только через брюшную стенку без манипуляций
во влагалище. Наружный поворот показан при поперечных
и косых положениях плода, при тазовых предлежаниях. Воз
действие можно проводить при наличии хорошей подвиж
ности плода, нормальных размерах таза или его незначи
тельном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), при
64
отсутствии гипоксия плода, преждевременной отслойки
плаценты, т. е. не показано быстрое окончание родов.
Наружный поворот при повторных беременностях можно
проводить без общей анестезии. При косых положениях пло
да, возможно, будет достаточным поворот беременной на ту
сторону, в которую отклонена предлежащая часть.
При поперечном и стойком косом положении плода для
поворота применяют специальные наружные приемы. Пред
варительно необходимо подготовить роженицу: вывести мочу,
подкожно ввести 1%ный раствор промедола (1,0 мл), уложить
на жесткую кушетку на спину со слегка согнутыми ногами,
притянутыми к животу. Акушер садится сбоку от беременной,
кладет обе руки на живот, причем одна его рука ложится на го
ловку, обхватывая ее сверху, а другая — на нижележащую ягоди
цу плода. Затем, обхватив плод одной рукой, оказывают давле
ние на его головку по направлению ко входу в малый таз. Другая
рука толкает тазовый конец вверх, ко дну матки. Эти воздей
ствия проводятся настойчиво, но очень осторожно. При тазовых
предлежаниях плода в 29—34 недели проводится комплекс спе
циальных физических упражнений, целью которого является
исправление положения плода. Если эффект от проводимых
упражнений не наступил, возможна попытка в 35—36 недель
в стационаре операции наружного поворота плода на головку.
Это называется профилактическим поворотом. Он делается по
общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки,
спинку — в сторону головки, а головку направляют ко входу
в малый таз. После произведенного поворота необходим систе
матический контроль за состоянием беременной. В последнее
время проведение профилактического поворота оспаривается.
При проведении наружного поворота возможны осложне
ния следующего характера: гипоксия плода, преждевременная
отслойка плаценты. При появлении первых признаков ослож
нений операцию наружного поворота прекращают, по показа
ниям проводят оперативное родоразрешение.
Наружновнутренний классический поворот выполняется
врачомгинекологом, в экстренных ситуациях может выпол
65
няться акушером. При его проведении одну руку вводят в мат
ку, другую кладут на живот. При проведении наружновну
треннего классического поворота плод необходимо повернуть
на ножку. К показаниям проведения наружновнутреннего
классического поворота плода на ножку относятся попереч
ное положение плода и опасные для матери разгибательные
головные предлежания (например, лобное). Как правило,
операцию проводят при мерт вом плоде, при наличии живого
плода предпочтительнее кесарево сечение.
Для проведения наружновнутреннего классического пово
рота необходимым условием является полное открытие ма
точного зева и полная подвижность плода. Этот вид поворота
противо показан при запущенных поперечных положениях,
когда плод неподвижен. До начала проведения поворота
необходимо полное опорожнение мочевого пузыря и обработ
ка наружных половых органов дезсредствами.
ЛЕКЦИЯ № 13. Роды
при выпадении петли пуповины,
мелких частей плода, крупном плоде,
гидроцефалии плода
Если наружновнутренний классический поворот не удает
ся, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.
Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима
правильная постановка диагноза, так как это осложнение мо
жет быть принято за неполное ножное прележание и предпри
нимаемое при этом неправильное извлечение плода может
привести к его гибели. Осложнение наблюдаются крайне ред
ко при головном предлежании, например при недоношенном
и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происхо
дит резкое сгибание туловища плода при разогнутой ножке.
В случае невозможности вправить ножку при жизнеспособ
ном плоде показано кесарево сечение.
Роды крупным и гигантским плодом. Роды при пороках разви
тия и болезнях плода. Плод массой от 4000 до 5000 г считается
крупным, 5000 г и более — гигантским. Такие размеры плода в
большинстве случаев обусловлены эндокринной патологией
беременной, в особенности сахарным диабетом. Другой при
чиной может явиться отечная форма гемолитической болезни
плода. При крупном и гигантском плоде окружность живота
роженицы свыше 100 см, высота стояния дна матки более 38
см, головка плода превышает обычные размеры. Даже при
нормальном течении родов при крупном и гигантском плоде
очень часто возникают осложнения: первичная и вторичная
слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее
излитие околоплодных вод, увеличение длительности родов.
При наступлении родовой деятельности может обнаружиться,
что размеры таза и головки плода не соответствуют друг другу.
Течение родов при этом совпадает с ведением их, как при уз
ком тазе. Часто рождение плечиков затрудняется. Частыми яв
67
ляются травмы матери и плода в родах, в последовом периоде
и гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеро
довом периоде. Число осложнений тем чаще, чем крупнее
плод. Особенно труден период изгнания. С целью профилак
тики слабой родовой деятельности во время родов показано
создание эстрогенглюкозовитаминного фона. Если меропри
ятия, направленные на усиление родовой деятельности при
развитии слабости родовой деятельности, не эффективны,
проводят кесарево сечение. Необходимо прекратить стимуля
цию родов и перейти к данной операции при несоответствии
размеров таза и головки плода. При возникновении угрозы
разрыва промежности в период изгнания необходимо произ
вести ее рассечение. С начала врезывания головки плода для
предотвращения маточного кровотечения роженице необхо
димо вводить окситоцин (5 ЕД) с глюкозой внутривенно или
1 мл 0,02%ного раствора эргометрина малеата. При тазовом
предлежании крупного и гигантского плода родоразрешение
проводится с помощью кесарева сечения.
Роды при гидроцефалии. Часто гидроцефалия плода сопро
вождается слабостью родовой деятельности и перерастяжени
ем нижнего маточного сегмента изза несоразмерности таза и
головки плода. При осмотре роженицы пальпируется большая
головка плода. Даже при наличии хорошей родовой деятель
ности отсутствует вставление головки в малый таз. Также при
влагалищном исследовании обнаруживается истончение ко
стей черепа (при надавливании на кости пальцем ощущается
звук, напоминающий хруст пергамента), их подвижность, ши
рокие швы и роднички. При тазовых предлежаниях признаки
гидроцефалии обнаруживаются только после рождения туло
вища. Гидроцефалия выявляется при ультразвуковом иссле
довании.
При выраженных признаках гидроцефалии плода в случаях
невозможности родоразрешения выпускают жидкость путем
прокола черепа. Проведение этой манипуляции возможно
только при головных предлежаниях.
ЛЕКЦИЯ № 14. Аномалии
родовой деятельности
Патологический прелиминарный период, первичная и вто
ричная слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная
родовая деятельность, дискоординация родовой деятельно
сти, тетанус матки — основные виды аномалий родовой дея
тельности.
1. Патологический прелиминарный период
Для патологического прелиминарного периода характерны
спастические, болезненные и беспорядочные сокращения
матки и отсутствие структурных изменений со стороны шейки
матки. Длительность патологического прелиминарного пе
риода может составлять нескольких суток. Несвоевременное
излитие околоплодных вод — наиболее часто встречающееся
осложнение патологического прелиминарного периода. Ос
новными причинами данного осложнения являются нервный
стресс, эндокринные и обменные нарушения, воспалитель
ные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет
и младше 17 лет.
Главным в терапии патологического прелиминарного пе
риода является: ускоренная подготовка шейки матки к началу
родовой деятельности и устранение болезненных беспорядоч
ных сокращений. При утомлении и повышенной раздражи
тельности пациентке назначают успокаивающие препараты
(настойку пустырника, корень валерианы), спазмолитики, об
езболивающие препараты, bмиметики (гинипрал, партуси
стен). При срочной подготовке шейки матки к началу родовой
деятельности в цервикальный канал или в задний свод влага
лища вводятся лекарственные вещества на основе простаглан
дина Е
2
. Длительность лечения патологического прелиминар
ного периода не должна превышать 3—5 дней. При хорошей
готовности шейки матки (зрелой шейке) родовая деятельность
69
может идти естественным путем. При этом допустимо раннее
вскрытие плодного пузыря. При неэффективности терапевти
ческого воздействия выполняется оперативное родоразреше
ние путем кесарева сечения.
2. Слабая родовая деятельность
Слабая родовая деятельность проявляется замедлением
раскрытия шейки матки, увеличением промежутков между
схватками, нарушением их ритмичности, недостаточной си
лой и продолжительностью сокращений матки, задержкой
продвижения плода. Различают первичную и вторичную сла
бость родовой деятельности. При первичной слабости с само
го начала родовая деятельность неэффективная, вялая, схват
ки слабые. Вторичная слабость возникает в процессе
нормального течения родов. Слабость родовой деятельности
затягивает роды, способствует развитию гипоксии плода, уто
млению роженицы, удлинению безводного промежутка, ин
фицированию родовых путей, развитию воспалительных
осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периоде.
Причины слабости родовой деятельности весьма разнообраз
ны. Это могут быть изменения функции нервной системы
в результате стресса, нарушения эндокринных функций, на
рушения менструального цикла, заболевания обменного ха
рактера. В ряде случаев слабость родовых сил обуслов
ливают патологические изменения матки: пороки развития,
воспалительные изменения, перерастяжение. Недостаточ
ность сократительной деятельности во время родов возможна
также при наличии крупного плода, при многоводии, много
плодии, миоме матки, переношенной беременности. Причи
нами же вторичной слабости родовой деятельности могут
быть утомление роженицы в результате длительных и болез
ненных схваток, препятствие рождающемуся плоду изза нес
оответствия размеров головки и таза, неправильное положе
ние плода, наличие опухоли в малом тазе.
Лечение слабой родовой деятельности заключается в родо
стимуляции при вскрытом плодном пузыре. Родостимуляция
осуществляется путем внутривенного введения капельным
способом лекарственных препаратов, усиливающих сократи
тельную активность матки (окситоциа, простагландина F
2a
).
70
Особенно хороший эффект наблюдается при сочетании про
стагландина F
2a
с окситоцином. Если роженица утомлена
и появилась слабость и недостаточность схваток ночью, а так
же при незначительном раскрытии или неготовности шейки
к родовой деятельности, женщина должна отдохнуть несколь
ко часов с помощью акушерского наркоза. Ни в коем случае
нельзя продолжать стимуляцию родов, чтобы не осложнить их
течение. Затем производится влагалищное исследование для
определения акушерской ситуации и оценки состояния плода.
После отдыха родовая деятельность может нормализоваться,
и лечение не потребуется. В случаях недостаточности родовой
деятельности после проведенного акушерского наркоза наз
начают стимулирующие матку средства. Стимуляция родовой
деятельности имеет ряд противопоказаний. К ним относятся
несоответствие размеров таза матери и размеров плода, имею
щиеся рубцы на матке различного происхождения (после ги
некологических операций по удалению миоматозных узлов
или после предыдущих родов, проведенных оперативно с по
мощью кесарева сечения), наличие симптоматики угрожаю
щего разрыва матки, имеющиеся в анамнезе недавние септи
ческие заболевания половых органов тяжелого течения. Если
при использовании лекарственных средств, стимулирующих
маточные сокращения, шейка матки не раскрывается в тече
ние 2 ч или состояние плода ухудшается, то следует прекратить
введение этих лекарств ввиду отсутствия эффекта. В такой си
туации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразре
шения. Выбор метода родоразрешения определяется конкрет
ной ситуацией. При слабости родовой деятельности в первом
периоде родов целесообразнее всего произвести кесарево се
чение. В периоде изгнания возможно использование выход
ных акушерских щипцов или выполнение вакуумэкстракции.
3. Бурная родовая деятельность
Сильные и частые схватки и потуги (через 1—2 мин), кото
рые приводят к стремительным (1—3 ч) и быстрым (до 5 ч) ро
дам, характеризуются как чрезмерно сильная, бурная родовая
деятельность. Изгнание плода происходит иногда за 1—2 по
туги. Бурная родовая деятельность представляет опасность для
матери и плода, вызывая у рожениц своей стремительностью
71
глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промеж
ности. Также при бурной родовой деятельности возможна
преждевременная отслойка нормально расположенной пла
центы или развитие кровотечения. Бурное и стремительное
течение родов, слишком частые и интенсивные схватки часто
являются причиной гипоксии плода и родовой травмы. Для
уменьшения бурной родовой деятельности роженице придают
положение на боку, противоположном позиции плода, кото
рое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не раз
решают. Для нормализации процесса родов и уменьшения
слишком бурной родовой деятельности используются серно
кислая магнезия внутривенно и токолитики (партусистен, ги
нипрал). Необходимо сокращение числа схваток до 3—5 в те
чение 10 мин.
4. Тетанус матки
Тетания матки встречается редко. Характеризуется постоян
ным тоническим напряжением матки, которая совершенно не
расслабляется. Причина — одновременное возникновение нес
кольких водителей ритма в различных участках матки. При этом
сокращения различных отделов матки не совпадают друг с дру
гом. Суммарный эффект действия от сокращения матки отсут
ствует, что приводит к замедлению и остановке родов. В виду
значительного нарушения маточноплацентарного кровообра
щения возникает и нарастает гипоксия плода. Это можно опре
делить по нарушению его сердцебиения. Раскрытие шейки мат
ки уменьшается по сравнению с результатами предыдущего
влагалищного осмотра. У роженицы может возникнуть хорио
амниотит, сопровождающийся повышенной температурой те
ла. Это состояние может ухудшить прогноз для матери и ребен
ка. Тетания матки может быть одним из симптомов таких
грозных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв
матки, преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты. Причинами данного патологического состояния мо
гут быть значительные препятствия на пути прохождения пло
да, узкий таз, новообразования, неадекватное применение ро
достимулирующих препаратов.
При лечении тетания матки используют наркоз, после чего
родовая деятельность восстанавливается, а роды заканчива
72
ются естественным путем. При тетании матки производят ке
сарево сечение в случае возникновения симптомов разрыва
матки, преждевременной отслойки нормально расположен
ной плаценты, механического препятствия прохождению пло
да. При полном раскрытии шейки матки для извлечения пло
да используют акушерские щипцы или извлекают плод за
ножку при тазовых предлежаниях.
5. Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация родовой деятельности заключается в хао
тичных сокращениях различных частей матки изза смещения
зоны водителя ритма. Одновременно может возникать нес
колько таких зон. Некоординированно могут сокращаться ле
вая и правая половины матки, но в основном это происходит
с нижним ее отделом. Характер схваток меняется: они учаща
ются (6—7 за 10 мин), становятся неритмичными, длительны
ми. В момент между схватками матка не может расслабиться
полностью. Поведение роженицы беспокойное. Наблюдается
затруднение мочеиспускания. Раскрытие маточного зева, нес
мотря на частые, сильные и болезненные схватки, происходит
очень медленно или же вовсе не происходит, в результате чего
плод почти не продвигается по родовым путям. Изза наруше
ний сократительной деятельности матки и ее неполного рас
слабления нередко наблюдается возникновение осложнений:
значительная гипоксия плода и его внутричерепные травмы.
Нарушение сократительной деятельности матки может приве
сти к несвоевременному отхождению околоплодных вод.
Шейка матки уплотняется, края маточного зева не растягива
ются, остаются толстыми и тугими.
Терапия дискоординации родовой деятельности направлена
на устранение чрезмерного тонуса матки. Используют успокаи
вающие средства, спазмолитики, обезболивающие и токолити
ческие препараты. Наиболее оптимальным способом обезболи
вания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при
постоянном мониторинге сердечной деятельности плода и со
кращений матки. При неэффективном лечении, а также при
присоединении других осложнений целесообразно выполнить
кесарево сечение без попытки проведения корригирующей те
рапии.
73
ЛЕКЦИЯ № 15. Предлежание плаценты
Предлежание плаценты может быть полным и неполным
в зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки
плацентарной тканью. Предлежание плаценты можно опреде
лить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсю
ду. Это полное предлежание плаценты. При определении пла
центы и оболочек предлежание считается частичным. Кроме
того, может быть низкое расположение плаценты, когда она,
располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев
внутреннего зева. При полном предлежании плаценты крово
течение из половых путей обычно происходит в конце бере
менности, при неполном — в начале родов. Кровотечение воз
никает внезапно и не сопровождается болями. Иногда могут
быть длительные, периодически возобновляющиеся мажущие
ся кровянистые выделения. При предлежании плаценты кро
воточат маточные сосуды, сам плод крови не теряет. Но в дан
ном случае не вся плацента участвует в газообмене плода,
и возможно развитие его асфиксии.
Диагностика определяется анамнестическими данными
и результатами объективного осмотра. Любое кровотечение на
последних сроках беременности и в начале родов может оказать
ся следствием предлежания плаценты. При наружном акушер
ском осмотре обнаруживается относительно высокое располо
жение предлежащей части. Часто диагностируются тазовые
предлежания и поперечное положение плода. Диагностика
предлежания уточняется при влагалищном исследовании, ко
торое изза опасности сильного кровотечения следует всегда
проводить крайне осторожно и при развернутой операцион
ной. За внутренним маточным зевом пальпаторно определяет
ся губчатая ткань (полное предлежание) или губчатая ткань
с близлежащими гладкими при пальпации плодными оболоч
ками (неполное предлежание). Если шейка матки не раскры
та, то диагноз основывается на характерной пастозности вла
74
галищных сводов и пульсации сосудов. В конце обследования
осматривают в зеркалах шейку матки и влагалищные своды
для исключения кровотечения. Оно может возникать при эро
зиях, злокачественных новообразованиях шейки матки, вари
козно расширенных венах влагалища. Необходимо провести
дифференциальную диагностику с преждевременной отслой
кой нормально расположенной плаценты и начинающимся
разрывом матки.
Беременные, у которых подозревают предлежание плацен
ты, должны быть срочно доставлены в клинику для проведе
ния обследования и лечения. Если кровотечение несильное,
то можно во время беременности применять препараты, рас
слабляющие матку. Для расслабления матки в случае прежде
временного начала родовой деятельности целесообразно при
менение бетаадреномиметиков (партусистена) и препаратов,
усиливающих свертываемость крови (витамина К по 0,015 г
3 раза в день), переливание крови малыми дозами по 100 мл,
введение аскорбиновой кислоты (300 мг в 20 мл 40%ного ра
створа глюкозы внутривенно). Беременной назначают стро
гий постельный режим во избежание сильного кровотечения.
Ввиду риска возникновения кровотечения беременных не ре
комендуется выписывать из больницы.
Тактика ведения родов зависит от акушерской ситуации.
Абдоминальное кесарево сечение проводится при неподгото
вленных родовых путях и сильном кровотечении. Абсолютные
показания к оперативному родоразрешению путем кесарева
сечения: полное предлежание плаценты, частичное предлежа
ние при возникновении обильного кровотечения. Если имеет
ся неполное предлежание плаценты или небольшое кровотече
ние, то рекомендуется вскрыть плодный пузырь. При слабой
родовой деятельности применяют наложение кожноголовных
щипцов. При тазовом предлежании и подвижной предлежа
щей части не всегда можно произвести кесарево сечение. В та
ких случаях делается попытка как можно бережнее попытать
ся низвести ножку плода и подвесить к ней груз до 200 г.
Попытка извлечения плода при неполном раскрытии шейки
матки может привести к разрыву матки, поэтому это абсолют
но противопоказано. В период выделения плаценты и ранний
75
послеродовой период часто возникают гипотонические кро
вотечения. Ввиду этого в третьем периоде родов вводится вну
тривенно 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40%ного раствора
глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40%ным ра
створом глюкозы. После окончания последового периода
всегда шейка матки осматривается в зеркалах.
Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты — это патологическое состояние, при котором не
своевременно отделяется плацента. Отслойка паценты проис
ходитне после рождения плода, как это должно быть в норме,
а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3
случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается
обильным кровотечением с развитием соответствующих
осложнений в виде геморрагического шока и ДВСсиндрома
(диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Причины преждевременной отслойки плаценты. Причины,
приводящие к возникновению преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.
Первая группа — это факторы, непосредственно приводящие
к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия
которого была недостаточной, или несвоевременно начатой,
или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся
изменениями артериального давления, пороки сердца, забо
левания мочевыделительной системы, щитовидной железы,
коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость ма
тери и плода по резусфактору или по группе крови; антифос
фолипидный синдром; заболевания крови и соединительной
ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспа
лительного или рубцового характера (перенесенные опера
ции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки
развития матки; расположение плаценты в области миоматоз
ного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин — это факторы, приводящие к прежде
временной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нару
шений: перерастяжение стенок матки изза большого количе
76
ства околоплодных вод, многоплодной беременности, слиш
ком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение
околоплодных вод при многоводии; травматическое повреж
дение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхрон
ности в сократительной деятельности матки; неадекватное
применение утеротонических средств в родах.
Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению
связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с
формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.
При отслойке небольшого участка плаценты может образо
ваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды
матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты
прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную
стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кро
вотечении, большом размере ретроплацентарной гемато
мы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия
нарушается. Это патологическое состояние называется мат
кой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты,
то кровь проходит между плодными оболочками и маточной
стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружно
го кровотечения, так как кровь изливается во влагалище.
Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плацен
ты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке
времени, прошедшем с момента отслойки до начала крово
течения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой
и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной от
слойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое
из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некото
рая напряженность, состояние женщины — удовлетворитель
ное, сердцебиение плода — в норме.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты
отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае ско
пления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение
может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентар
ная гематома, возникает локальная болезненная припухлость
с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.
77
Локальная болезненность может быть невыраженной
в случаях расположения плаценты на задней стенки матки,
а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются
следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная
гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость,
головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и бо
лезненность матки. Матка приобретает асиметричную форму.
С началом развития отслойки плаценты нарастают призна
ки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результа
те нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также
увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.
Появляются симптомы нарушения свертываемости крови
вплоть до полного отсутствия свертывания крови.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Диагно
стика преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты основана на клинических проявлениях. К ним отно
сятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне
повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нара
стающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза
учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клиниче
ского течения осложнения, а также результаты объективного,
инструментального и лабораторного исследования, в частно
сти ультразвукового исследования, которое дает возможность
определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.
Особой тактики ведения заслуживают женщины с гесто
зом.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.
Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях
прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родо
разрешения через естественные родовые пути. Вскрытие
плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой
деятельности, так как в результате снижения внутриматочно
го давления преждевременная отслойка плаценты может усу
губиться.
Выжидательная тактика ведения родов возможна в усло
виях развернутой операционной родильного дома в случае
незначительной отслойки плаценты, отсутствия анемии
и признаков гипоксии плода, при удовлетворительном со
стоянии женщины. При этом проводится тщательный одно
78
временный контроль за плодом и плацентой посредством ре
гулярной допплерометрии, кардиотокографии и ультразвуко
вого исследования. Регулярно проводится оценка состояния
свертывающей системы крови. При прогрессировании от
слойки плаценты, сопровождающейся повторными кровяны
ми выделениями, по жизненным показаниям как со стороны
матери, так и со стороны плода в экстренном порядке произ
водится кесарево сечение.
Родоразрешение через естественные родовые пути возмож
но при легкой форме преждевременной отслойки плаценты,
в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке мат
ки, соответствии головки плода тазу матери и при условии
нормальной родовой деятельности. При родоразрешениии
естественным путем необходим строгий мониторингконтроль
за состоянием плода и сократительной активностью матки.
Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся
регулярной родовой деятельности. Вскрытие плодного пузыря
приводит к снижению тонуса матки, тем самым кровотечение
уменьшается. Стимуляция родовой деятельности при преж
девременной отслойке плаценты недопустима. Повышение
объема кровотечения, прогрессирование отслойки плаценты,
гипертонус матки и увеличение гипоксиии плода являются
показаниями к кесареву сечению.
После рождения плода необходимо сразу приступить
к ручному отделению плаценты и выделению последа, после
чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и сте
нок влагалища на наличие повреждений и их устранение.
Профилактические мероприятия. Всех беременных необхо
димо обязательно обследовать для выявления возможных
факторов риска, приводящих к преждевременному отслоению
нормально расположенной плаценты. Беременным проводят
лечение в случае выявления факторов риска. Особое внима
ние следует уделить беременным с гестозом. При отсутствии
эффекта от проведенной терапии беременную необходимо
госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат
обязательной госпитализации при сроке в 38 недель. Вопрос о
сроках и способе родоразрешения решается в индивидуаль
ном порядке.
79
ЛЕКЦИЯ № 16. Родовой травматизм
В процессе родов могут возникать разрывы шейки матки,
влагалища, промежности и вульвы. Это случается при бурных
и стремительных родах, при крупных размерах плода и др. По
этому в раннем послеродовом периоде обязательно произво
дят осмотр мягких тканей родовых путей и ушивание разры
вов. При разрыве мягких тканей родового канала
кровотечение обычно необильное. Если роды проводились на
дому, родильницу необходимо доставить в акушерский ста
ционар, где будет проведен осмотр мягких тканей родовых пу
тей и наложение швов на разрывы. Причинами разрывов чаще
всего являются роды крупным плодом, наложение щипцов,
неумелая защита промежности, стремительные роды.
Различают III степени разрывов промежности. При разры
ве Iй степени нарушается целостность задней спайки, стенки
влагалища в области ее нижней трети и кожи промежности.
При разрыве IIй степени нарушается кожа промежности,
стенки влагалища и мышцы промежности (кроме наружного
сфинктера прямой кишки). При разрыве IIIй степени допол
нительно повреждается наружный сфинктер прямой кишки.
Различают также три степени разрывов шейки матки. Iя
степень — разрыв с одной или двух сторон не более 2 см, IIя
степень — разрыв более 2 см, но не достигающий свода влага
лища, IIIя степень — разрыв, доходящий до свода или пере
ходящий на него.
Разрыв матки
Осложнение беременности, отмечается в 2—3 случаях
на 10 000 родов. Различают полный и неполный разрыв матки.
Полный разрыв характеризуется нарушением целости всех
слоев матки. Там, где части брюшины неплотно прилегают
к миометрию, возникают неполные разрывы матки. Непол
ный разрыв обычно отмечается в нижнем сегменте, боковых
отделах. В этих случаях нарушается целость слизистой оболоч
80
ки и мышечного слоя матки, а изливающаяся под висцераль
ную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную
гематому.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы
матки. Насильственные разрывы матки наблюдаются при не
правильных действиях акушера во время выполнения акушер
ских пособий и операций. Чаще встречаются самопроизволь
ные разрывы матки, возникающие вследствие воспалительных
и дистрофических изменений в миометрии, образовавшихся
после абортов, родов, кесарева сечения, удаления миоматоз
ных узлов, удаления маточной трубы, зашивания перфора
ционного отверстия и др. Эти гистопатические разрывы мат
ки, происходят во второй половине беременности, особенно
после 30й недели, или в процессе родов. Механическое пре
пятствие для продвижения плода (несоответствие размеров
предлежащей части плода и таза матери) — самая частая при
чина самопроизвольного разрыва матки, наблюдается в ос
новном в конце периода раскрытия.
Перед разрывом матки обычно отмечаются симптомы
угрожающего разрыва. При гистопатическом и механическом
генезе разрыва матки симптомы угрожающего разрыва отли
чаются.
Симптомы угрожающего разрыва матки при гистопати
ческом генезе: скудные кровянистые выделения из половых
органов, постоянные боли в низу живота, пояснице (боли мо
гут носить локальный характер либо не иметь локализации),
слабость родовой деятельности, длительный период нерегу
лярных предвестников схваток (2—3 суток).
Симптоматика угрожающего разрыва матки механическо
го происхождения: несоответствие размеров плода и таза ма
тери. Оно проявляется в чрезмерной родовой деятельности,
неполной релаксации матки между схватками. Схватки при
этом резко болезненны. Нижний сегмент матки при пальпа
ции резко болезнен, отмечается отек клетчатки в области мо
чевого пузыря над лобком, затруднено мочеиспускание.
Разрыв матки сопровождается тошнотой, 1—2кратной
рвотой, болями в животе без локализации либо локальными
в надчревной области (при разрыве матки в области дна, труб
ных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при раз
81
рыве в области нижнего сегмента или маточного края), сим
птомами раздражения брюшины. При пальпации отмечается
болезненость с локализацией в области разрыва. При попада
нии плодного яйца в брюшную полость можно пропальпиро
вать части плода. Они находятся непосредственно под брюш
ной стенкой. Женщина принимает вынужденное положение
на спине, на боку. Боли нарастают, ухудшается общее состоя
ние. Нарушение жизнедеятельности плода или даже отсут
ствие сердцебиения плода наблюдаются при аускультации.
У роженицы наблюдаются жалобы на головокружение, тахи
кардия, понижение артериального давления, бледность кожи,
потемнение в глазах, слабость, сухость во рту (признаки нара
стающей анемии). В случаях повреждения крупных сосудов
при разрыве матки и выхода плода в брюшную полость разви
вается картина геморрагического шока.
Летальный исход при разрыве матки (при сочетании болево
го, травматического и геморрагического компонентов) в 2—
3 раза чаще, чем у больных с предлежанием и преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотониче
ским кровотечением.
Диагностика разрыва матки основана на наличии характер
ной симптоматики разрыва матки и данных анамнеза (таких
как рубец на матке после кесарева сечения, перфорация мат
ки, осложнения в предыдущих родах, слабость родовых сил,
кровотечение, рождение крупного или мертвого плода, влага
лищные родоразрешающие операции, инфекция в родах и по
слеродовом периоде). В некоторых случаях у женщин имеется
отягощенный гинекологический анамнез (миомэктомия, туб
эктомия в прошлом, операция на шейке матки, воспалитель
ное заболевание женских половых органов и др.).
Тактика по оказанию помощи. В случае проявления симпто
мов, характерных для разрыва матки, необходима доставка
женщины в акушерский стационар на носилках. Женщине
сразу же начинают переливание любых кровезамещающих ра
створов в сочетании с аскорбиновой кислотой (3—4 мл 5%но
го раствора), кокарбоксилазой (100—150 мг), при артериальной
гипотензии вводят преднизолон (60 мг) или гидрокортизон
(150—200 мг). От введения анальгетиков следует отказаться до
момента точной установки диагноза. В случаях развития тяже
82
лого шока приемлемо введение анальгетиков, особенно в мо
мент транспортировки. В процессе транспортировки чаще
всего прибегают к масочному наркозу закисью азота с кисло
родом в соотношении 1 : 2. Однако не следует забывать, что
наркотические анальгетики вызывают угнетение дыхательно
го центра и что беременные особенно чувствительны к их дей
ствию.
Лечение разрыва матки. При разрыве матки проводят опера
цию чревосечения и определяют объем последующих действий,
не зависящий от состояния, в котором находится больная, на
личия сопутствующей инфекции, характера повреждения
и др. Операция может быть направлена на удаление плодного
яйца, на зашивание разрыва, проведение ампутации или эк
стирпации матки. Одновременно проводят противошоковую
терапию.
ЛЕКЦИЯ № 17. Токсикозы беременных
Токсикоз беременных (гестоз) — патологическое состоя
ние при беременности, связанное с развитием плодного яйца,
исчезающее в послеродовом периоде. Это осложнение бере
менности, которое является следствием недостаточности
адаптационных возможностей матери, при котором ее орга
низм не может в достаточной степени обеспечивать потребно
сти растущего плода. Гестозы проявляются различными рас
стройствами нейрогуморальной регуляции. Появляются
расстройства функций центральной и вегетативной нервной
системы, сердечнососудистой и эндокринной систем, а также
нарушение ряда обменных процессов, иммунного ответа и др.
Выделяют ранний и поздний токсикозы.
Ранний токсикоз беременных
Развивается в первые 20 недель беременности и носит наз
вание токсикоза первой половины беременности. Из существую
щего множества теорий развития раннего токсикоза (как то
неврогенная, кортиковисцеральная, гормональная, аллергиче
ская, иммунная) в настоящее время придерживаются теории
нарушения нейроэндокринной регуляции и обмена, которые
развиваются вследствие перенесенных ранее заболеваний,
особенностей беременности, влияния на организм неблаго
приятных факторов окружающей среды. Ранний токсикоз бе
ременности чаще всего сопровождается рвотой и слюнотече
нием (птиализмом).
Рвота характерна примерно для 50—60% беременных, од
нако в стационарном лечении нуждаются лишь 8—10% из них.
Появление рвоты связано с нарушением гормонального дисба
ланса. Начало рвоты временно соответствует пику выработка
хорионического гонадотропина. При рвоте беременных может
изменяться эндокринная деятельность коры надпочечников
в сторону снижения выработки кортикостероидов. Рвоту бе
84
ременных можно расценивать и как аллергизацию организма
при попадании частичек трофобласта в материнский крово
ток. Сильнее всего рвота выражена при многоплодной бере
менности и пузырном заносе.
Различают III степени тяжести рвоты беременных.
I. Легкая степень характеризуется рвотой до 5 раз в сутки,
при этом состояние беременной не нарушается, рвота мо
жет быть связана с приемом пищи либо с запахами или по
являться натощак.
II. Средняя степень тяжести сопровождается рвотой до
10—12 раз в сутки, симптомами интоксикации, слабостью,
снижением массы тела и понижением диуреза.
III.Тяжелая степень (неукротимая, или чрезмерная, рвота)
характеризуется многократной рвотой (до 20 раз и более
в сутки), приводящей к быстрому снижению массы тела,
истощению, метаболическим сдвигам и нарушению функ
ции жизненно важных органов. Для тяжелой рвоты харак
терны резкая слабость, возбуждение или апатия, субфебри
литет, тахикардия, понижение АД, появление в моче
ацетона, белка и цилиндров. Нередко при тяжелой рвоте
возникает желтуха, в редких случаях развивается токсиче
ская дистрофия печени.
Лечение рвоты беременных I степени тяжести проводят
амбулаторно с контролем динамики прибавки массы тела бе
ременной и регулярными исследованиями мочи на ацетон.
Назначается диета с частым, дробным питанием, полоскание
рта вяжущими средствами, рекомендуются частые прогулки
на свежем воздухе, назначается иглорефлексотерапия.
Лечение рвоты беременных II и III степени тяжести прово
дят в условиях стационара. Назначают комплексное лечение,
целью которой является нормализация функций центральной
нервной системы, восстановление потери питательных ве
ществ и жидкости, коррекция электролитного баланса и ки
слотнощелочного равновесия. Прерывание беременности
производят в случае безуспешности лечения, при стойкой
субфебрильной температуре тела, выраженной тахикардии,
прогрессирующем снижении массы тела, протеинурии, ци
линдрурии, ацетонурии, желтухе.
85
Гиперсаливация часто присутствует при рвоте беременных,
но иногда может быть в виде самостоятельной формы раннего
токсикоза беременных. При выраженном слюнотечении поте
ря слюны за сутки может достигать 1 л и более. Обильное слю
нотечение угнетающе действует на психику беременной, при
водит к обезвоживанию, гипопротеинемии, нарушению сна,
снижению аппетита и массы тела. Иногда отмечается мацера
ция кожи и слизистой оболочки губ. Лечение гиперсаливации
целесообразно проводить в условиях клиники. При этом при
меняется атропин и местно настой вяжущих и антисептиче
ских трав (коры дуба, ромашки, шалфея). Выраженная гипо
протеинемия является показанием к переливанию плазмы.
Как вспомогательные методы используются гипноз и иглоре
флексотерапия.
Особой формой раннего гестоза является желтуха, обусло
вленная холестазом (холестатическим гепатом). Эта форма
токсикоза возникает редко, как правило, возникает в начале II
триместра беременности и прогрессирует по мере увеличения
ее срока. Характеризуется преимущественным поражением
печени, нередко сопровождается зудом кожи, повышением
уровня холестерина и активности щелочной фосфатазы в кро
ви при нормальной активности аланинаминотрансферазы.
Эта форма гестоза часто осложняется преждевременным пре
рыванием беременности, кровотечением в родах, формирова
нием пороков развития плода. При прерывании беременности
желтуха исчезает, но может вновь повторяться при последую
щих беременностях. Дифференциальный диагноз проводят
с желтухой, возникшей во время беременности вследствие ви
русного гепатита, желчнокаменной болезни, интоксикаций
организма, гемолитической анемии. Лечение проводится в со
ответствии с общими принципами лечения гепатитов. Назна
чается диета, витамины, глюкоза, белковые препараты и др.
Учитывая крайне серьезное значение поражения печени при
беременности в первую очередь для женщины, часто ставится
вопрос о преждевременном ее прерывании.
Ранний токсикоз беременных может выражаться также в
некоторых формах дерматоза. Наиболее часто встречается
кожный зуд. Он может появляться в начале и в конце беремен
86
ности, может быть локальным и ограничиваться областью
вульвы или распространяться по всему телу. Зуд может быть
выраженным и постоянным, что ухудшает самочувствие и на
строение беременной. Возможно появлявление бессонницы,
раздражительности. При этой форме токсикоза необходимо
исключить заболевания, сопровождающиеся кожным зудом.
Необходимо исключить сахарный диабет, грибковые и пара
зитарные поражения кожи, трихомоноз, глистную инвазию,
аллергическую реакцию и др. Лечение сводится к назначению
средств, регулирующих функции нервной системы, десенси
билизирующих средств, УФоблучения.
Изредка дерматозы проявляются в виде экземы, герпеса,
импетиго герпетиформного. При импетиго герпетиформном
высока вероятность перинатальной смертности. Эти дермато
зы лечатся так же, как при отсутствии беременности.
Тетания является одной из редко встречающихся форм
токсикоза беременности. Ее причиной является нарушение
кальциевого обмена у беременных. Проявлением этой формы
токсикоза является возникновение судорог мышц верхних
и нижних конечностей, лица. Необходимо также учитывать
при этом возможность проявления в связи с беременностью
гипопаратиреоза. Для лечения этой формы токсикоза исполь
зуют препараты кальция. Еще более редкой формой раннего
токсикоза беременных является бронхиальная астма. Ее сле
дует дифференцировать с обострением ранее имевшейся
бронхиальной астмы. Лечение включает назначение препара
тов кальция, седативных средств, комплекса витаминов, об
щего УФО.
Беременные, перенесшие ранний токсикоз, нуждаются в
тщательном амбулаторном контроле, так как нередко у них
впоследствии возникает поздний токсикоз.
Поздний токсикоз беременных
Токсикозы, развившиеся после 20 недель беременности,
называются поздними или токсикозами второй половины
беременности. В 1990е гг. этот термин заменен на термин
«ОПГгестоз» (отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГге
стоз является синдромом полиорганной функциональной
недостаточности, возникающей в результате развития бере
87
менности. Причины возникновения этой патологии до на
стоящего времени выяснены недостаточно. Иммунологиче
ская теория объясняет возникновение симптомов ОПГге
стоза реакцией организма беременной на антигены плода.
При этом происходит образование аутоиммунных комплек
сов, активирующих кининовую систему. В дальнейшем воз
никает артериальная гипертензия. Кроме того, усиливается
гемокоагуляция, сопровождающаяся отложением фибрина,
нарушением кровоснабжения плаценты и органов беремен
ной. Иммунная теория возникновения ОПГгестоза находит
подтверждение в обнаружении субэндотелиальных отложе
ний комплемента, иммуноглобулинов G и М в почках бере
менной.
Генерализованный спазм сосудов с последующим или од
новременным развитием гиповолемии имеет важное значение
в развитии ОПГгестоза. По мнению большинства ученых,
первичным является нарушение маточноплацентарного кро
вообращения, после чего возникает спазм периферических
сосудов, в результате этого объем сосудистого русла уменьша
ется, возникает гиповолемия.
В. Н. Стеров и соавторы считают, что имеются две основных
причины развития ОПГгестоза: диффузионноперфузионная
недостаточность маточноплацентарного кровообращения
и наличие экстрагенитальной патологии у беременной,
прежде всего нарушения кровообращения в почках. В том
и другом случае возникает синдром полиорганной недоста
точности с различной клиникой и последствиями. Возмож
ны смешанные формы ОПГгестоза, при которых поражает
ся одновременно несколько систем.
При всех причинах развития ОПГгестоза происходит
нарушение функций плаценты. Маточноплацентарная пер
фузия резко уменьшается: при доношенной физиологиче
ской беременности она составляет 162 мл/мин на 100 г тка
ни плаценты, при ОПГгестозе — всего 59 мл/мин на 100 г
ткани плаценты. Это обусловлено главным образом умень
шением показателей пульсового АД и ухудшением венозно
го оттока. При легком течении ОПГгестоза нарушение пер
фузии устраняется усиленной сердечной деятельностью
88
беременной и повышением АД. При нарастании симптома
тики ОПГгестоза развиваются гипоксия и ацидоз в орга
низме матери. Они приводят к продолжению уменьшения
маточноплацентарной перфузии, что может иметь такие
последствия, как гипоксия, гипотрофия и смерть плода.
Ожирение, многоплодие, многоводие, стресс, физическое
напряжение являются дополнительными факторами, спо
собствующими усилению нарушения маточноплацентар
ной перфузии. В положении женщины лежа на спине проис
ходит прижатие маткой нижней полой вены, что ухудшает
перфузию. Сосудистые нарушения, являющиеся следствием
развития ОПГгестоза, нарушают диффузионную способ
ность плаценты. Усилению процесса способствует также ак
тивизация перекисного окисления липидов. Продукты не
полного распада жиров вызывают повреждение клеточных
мембран, что приводит к резкому ухудшению газообмена,
нарушению барьерной, фильтрационноочистительной, эн
докринной, иммунной и метаболической функций плацен
ты, в которой начинают образовываться участки тромбоза,
ишемии, геморрагий и отеков. В результате этих изменений
в плаценте не в полной мере обеспечиваются потребности
плода, и задерживается его развитие. В плаценте снижается
синтез эстрогенов и прогестерона, способствующих нормаль
ному развитию беременности. В основном нарушения перфу
зионной и диффузионной функций связаны друг с другом.
Выраженную перфузионнодиффузионную недостаточность
плаценты при тяжелой форме ОПГгестоза В. Н. Стеров
и соавторы называют синдромом шоковой плаценты.
Наблюдается более частое развитие ОПГгестоза при
повторных родах, если признаки его наблюдались при пре
дыдущих беременностях, а также у женщин с заболеванием
мочевыводящей системы, гипертонической болезнью, са
харным диабетом.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявле
ния ОПГгестоза следующие: значительное нарастание
массы тела, появление отеков, протеинурия, повышение арте
риального давления, судороги и кома.
ОПГгестоз проявляется в четырех клинических формах.
Это водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.
89
Водянка беременных выражается в появлении выраженных
стойких отеков при отсутствии протеинурии и нормальных
цифрах АД. Вначале отеки могут быть скрытыми (положи
тельный симптом кольца, проба МакКлюра—Олдрича), от
мечается избыточная прибавка массы тела. Далее появляются
видимые отеки на нижних конечностях, в области вульвы, ту
ловища, верхних конечностей и лица. Общее состояние бере
менной обычно не страдает. Беременность в большинстве слу
чаев заканчивается родоразрешением в установленный срок.
Иногда развивается нефропатия беременных.
Нефропатию беременных составляют три основных симпто
ма: протеинурия, отеки, повышение артериального давления.
Выделяют III степени тяжести нефропатии.
I. Отеки нижних конечностей, АД до 150—90 мм рт. ст.,
протеинурия до 1 г/л — I степень.
II. Отеки нижних конечностей и передней брюшной стен
ки, АД до 170/100 мм рт. ст., протеинурия до 3 г/л —
II степень.
III. Выраженные отеки нижних конечностей, передней
брюшной стенки и лица, АД выше 170/100 мм рт. ст., про
теинурия более 3 г/л — III степень. Наступление преэклам
псии и эклампсии возможно наступить при II и даже при
I степени тяжести нефропатии.
При назначении лечения нефропатии беременных необхо
димо учитывать также степень нарушения состояния сердеч
нососудистой, мочевыводящей систем, почек, функции пече
ни. Степень тяжести нефропатии характеризуют повышение
диастолического и уменьшение пульсового давления, а также
асимметрия АД. Дальнейшее развитие гестоза приводит к уси
лению гемодинамических нарушений: уменьшается объем
циркулирующей крови, центральное и периферическое веноз
ное давление, уменьшается величина сердечного выброса, по
вышается периферическое сосудистое сопротивление, нара
стают метаболические изменения в миокарде. Чтобы точно
определить степень протеинурии, проводят определение су
точной экскреции белка с мочой. Она увеличивается по мере
прогрессирования гестоза и при тяжелой нефропатии превы
шает 3 г. О нарушении концентрационной функции почек
90
можно предположить по устойчивой гипоизостенурии (удель
ный вес мочи — 1010—1015) при исследовании по Зимницко
му. При утяжелении гестоза диурез уменьшается, азотовыде
лительная функция почек снижается (содержание мочевины
в крови достигает 7,5 ммоль/л и более).
Одновременно происходит снижение количества белка
в плазме крови (до 60 г/л и менее). Развитие гипопротеинемии
связано с несколькими причинами, одной из них является на
рушение белковообразовательной и антитоксической функ
ций печени и снижение коллоидноонкотического давления
плазмы крови. Повышение проницаемости сосудистой стенки
и вследствие этого появление белка во внеклеточном простран
стве тоже могут быть причинами гипопротеинемии. Чем тяже
лее протекает гестоз, тем ниже содержание белка в плазме кро
ви. О степени тяжести гестоза свидетельствует его раннее
наступление и длительное течение, а также выраженная тром
боцитопения и гипотрофия плода. При тяжелом течении не
фропатии имеется большая вероятность преждевременной от
слойки плаценты, преждевременных родов, внутриутробной
смерти плода. Нефропатия может закончиться преэклампсией
и эклампсией.
Преэклампсия. Для нее характерны признаки, связанные
с нарушением функции ЦНС. по типу гипертензивной эн
цефалопатии (нарушение мозгового кровообращения, по
вышение внутричерепного давления и отек мозга). Отмеча
ется возбуждение больных, реже сонливость. На фоне
повышенного АД у женщины возникают головная боль, го
ловокружения, нарушение зрения (мелькание мушек перед
глазами). Отмечаются явления гипертонической ангиопа
тии сетчатки глаз. У части беременных появляются боли в
эпигастральной области, тошнота, рвота. В это время воз
можны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные
органы. Иногда возникают преждевременные роды, прежде
временная отслойка плаценты, смерть плода. По мере нара
стания клинических проявлений гестоза нарушается мозго
вое кровообращение. В результате появляется судорожная
готовность, наступает эклампсия — судороги и потеря соз
нания.
91
92
Эклампсия наступает чаще всего на фоне преэклампсии
или нефропатии. Характеризуется судорогами и потерей соз
нания. Судорожный припадок при эклампсии может иметь
внезапное начало, но в большинстве случаев ему предшествуют
симптомы преэклампсии. Он развивается в определенной по
следовательности.
Первый этап длится 20—30 с. В это время отмечаются мел
кие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие за
тем на верхние конечности.
Второй этап продолжается 15—25 с. Он характеризуется
появлением тонических судорог всех скелетных мышц, при
этом возникают нарушение или полная остановка дыхания,
цианоз лица, расширение зрачков, потеря сознания.
При наступлении третьего этапа, длящегося 1—1,5 мин, то
нические судороги переходят в клонические судороги муску
латуры туловища, затем верхних и нижних конечностей. Ды
хание становится нерегулярным, хриплым, выделяется пена
изо рта, окрашенная кровью изза прикусывания языка.
Четвертый этап характеризуется тем, что после прекраще
ния судорог больная впадает в состояние комы (сохраняется
обычно не более 1 ч, иногда несколько часов и даже суток).
Сознание возвращается постепенно, отмечается амнезия,
больную беспокоит головная боль, разбитость. Иногда кома
тозное состояние сохраняется до нового припадка. Судорож
ный припадок может быть единичным, или наблюдается се
рия припадков до нескольких десятков, повторяющихся через
короткие интервалы времени (экламптический статус). Чем
больше было припадков, чем чаще они были, чем длительнее
период коматозного состояния больной, тем тяжелее эклам
псия и хуже прогноз. Возможна внезапная потеря сознания,
не сопровождающаяся судорогами. К осложнениям эклам
псии можно отнести развитие сердечной недостаточности,
отека легких, острой дыхательной недостаточности, аспира
ционной пневмониии. Также возникает поражение головного
мозга в виде отека, ишемии, тромбозов, кровоизлияний. Воз
можно развитие отслойки сетчатки, острой формы диссеми
нированного внутрисосудистого свертывания крови, печеноч
нопочечной недостаточности. При эклампсии не исключена
преждевременная отслойка плаценты, прерывание беремен
ности. Во время остановки дыхания может наступить гибель
плода вследствие гипоксии.
Терапия гестоза зависит от степени его тяжести. Лечение
водянки беременных основано на соблюдении диеты. Ограни
чивают употребление жидкости до 700—800 мл и соли до 3—5 г
в сутки. Применяются диеты в виде разгрузочных яблочных
или творожных дней не чаще раза в неделю. При нефропатии
беременных дополнительно назначаются седативные препа
раты (настойка пустырника, реланиум (2,0 мл внутримышеч
но), фенобарбитал (по 0,05 на ночь)), десенсибилизирующие
средства (димедрол по 0,1 2 раза в день). Гипотензивные препа
раты применяются с учетом индивидуальной чувствительности
и под регулярным контролем А/Д (2,4%ный эуфиллин —
10,0 мл внутримышечно, ношпа — 2,0 мл внутримышечно,
клофелин — по 0,000075, 25%ный магния сульфат — 5,0—
10,0 мл внутримышечно). С целью нормализации проница
емости сосудистой стенки назначают аскорутин — по 1 та
блетке 3 раза в день, глюконат кальция — 0,5, 5%ную аскор
биновую кислота — 2,0 мл внутривенно;
Хороший эффект оказывают рефлексотерапия, электро
транквилизация.
Проводится коррекция гиповолемии при помощи инфу
зионной терапии (10—20%ный альбумин — 100,0 мл внутри
венно, гемодез — 400,0 мл внутривенно). Для восстановления
водносолевого обмена используют диуретики в виде трав
(отвар листьев толокнянки), верошпирон — по 1 таблетке 2—
3 раза в день, лазикс — 40 мг внутривенно. Для нормализации
метаболизма применяют метионин, фолиевую кислоту, аспар
кам. С профилактической и лечебной целью при возникнове
нии внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода назначают
ноотропные препараты — пирацетам — 5,0 мл внутривенно,
амбробене, гормоны, токолитики. Для улучшения реологиче
ских и коагуляционных свойств крови назначают дезагреганты:
курантил по 1 таблетке 2—3 раза в день, а также реополиглю
кин — 400,0 мл внутривенно, трентал — 2,0 мл внутривенно,
антиоксиданты (витамин Е — по 200 мг 1 раз, эссенциале — по
1 капсуле 3 раза в день).
93
Иммунномодулятор деринат вводится в виде 10,0 мл
0,25%ного раствора по 1 капле в нос до 8 раз в день в течение
3—5 дней или по 5,0 мл 1,5%ного раствора внутримышечно
от 3 до 5—8 инъекций.
Терапия преэклампсии и эклампсии требует особого под
хода.
Основные принципы разработаны В. В. Строгановым.
1. Создание лечебноохранительного режима, включающе
го покой, режим сна и отдыха.
2. Проведение мероприятий, направленных на нормализа
цию функций важнейших органов.
3. Применение медикаментозных средств для устранения
основных проявлений эклампсии.
4. Быстрое и бережное родоразрешение.
Все мероприятия проводятся в палате интенсивной тера
пии акушеромгинекологом совместно с анестезиологомреа
ниматологом. Все манипуляции (инъекции, измерение АД,
катетеризация, влагалищное исследование) проводят на фоне
наркоза.
Экламптический статус, эклампсия в сочетании с большой
кровопотерей, развитие симптомов сердечнолегочной недо
статочности, экламптическая кома расцениваются как абсо
лютные показания для искусственной вентиляции легких.
В этих случаях необходимо назначение глюкокортикоидов:
гидрокортизона гемисукцината (500—800 мг в сутки) или
преднизолонгемисукцината (90—150 мг в сутки) с постепен
ным уменьшением дозы. Искусственная вентиляция легких
осуществляется в режиме гипервентиляции до тех пор, пока
без проведения противосудорожной терапии судорожная го
товность отсутствует в течение 2—3 суток, больная контактна,
стабилизируется артериальное давление, отсутствуют ослож
нения со стороны дыхательной системы. Для предотвращения
возникновения и развития острой почечной и почечнопече
ночной недостаточности, воспалительносептических заболе
ваний производят обязательное восполнение кровопотери
в период родов (при кесаревом сечении — в раннем послеродо
вом периоде). Кроме того, целесообразно проведение активной
антибактериальной терапии. При почечнопеченочной недо
94
статочности проводят экстракорпоральные методы детокси
кации (гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез), гемоультра
фильтрацию. Родоразрешение в срок и применение ком
плексного терапевтического воздействия позволяют снизить
случаи летальности при эклампсии.
Прогноз зависит от тяжести ОПГгестоза. Прогноз может
быть весьма сомнительным при эклампсии, особенно при ра
звитии экламптической комы на фоне отека мозга, появлении
ишемии и кровоизлияний в головной мозг. Летальность при
экламптической коме может составлять 50%.
Профилактика заключается в раннем выявлении заболе
ваний различных органов и систем, в особенности сердечно
сосудистой, мочевыводящей и эндокриной систем до насту
пления беременности, своевременном лечении и тщательном
наблюдении за беременной с вышеперечисленными заболева
ниями на протяжении всего периода беременности. Особенно
заслуживают внимания женщины из группы риска по ОПГ
гестозу в амбулаторных условиях. Осмотр этих пациенток аку
шергинеколог должен производить не реже 1 раза в 2 недели
в первой половине беременности и 1 раза в неделю — во вто
рой половине.
Одной из важных мер профилактики является своевремен
но выявленный и леченый претоксикоз. Он характеризуется
такими признаками, как асимметрия АД на руках (разница
10 мм рт. ст. и более в положении сидя), пульсовое давление
30 мм рт. ст. и менее, снижение онкотической плотности мо
чи, уменьшение суточного диуреза до 900 мл, незначительная
протеинурия и чрезмерная прибавка массы тела.
ЛЕКЦИЯ № 18. Маточные кровотечения при
беременности
Наиболее частой причиной кровотечения из половых пу
тей при беременности является преждевременное ее прерыва
ние — самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus) или
искусственный выкидыш (abortus artificialis).
Преждевременное прерывание беременности
Аборт (abortus — «выкидыш») — прерывание беременности
в течение первых 28 недель. Прерывание беременности после
28 недель (до 38 недель) принято называть преждевременны
ми родами (partus praematurus).
Самопроизвольный аборт. Является наиболее частой аку
шерской патологией, наступает чаще на 3ем месяце пример
но у 2—8% беременных. Причины самопроизвольного преры
вания беременности достаточно сложны и неоднозначны.
Выкидыш может быть следствием не одной, а нескольких
причин (эндокринных нарушений, недоразвития матки, по
следствий воспалительных заболеваний, инфекции и др.),
действующих одновременно или последовательно. Наруше
ния развития половой системы и различные дисфункции си
стемы «гипоталамус — гипофиз — яичники» являются наибо
лее частыми причинами самопроизвольного прерывания
беременности. Нарушение функции яичников, ведущее к не
вынашиванию беременности, может возникнуть в связи с ис
кусственными абортами, воспалительными заболеваниями
женских половых органов, нарушениями функции желез вну
тренней секреции. К невынашиванию беременности приво
дят осложнения, возникающие в связи с искусственными
абортами: травма базального слоя эндометрия, истмуса и шей
ки матки. Инфекционные заболевания в острой форме
(грипп, корь, краснуха, скарлатина, инфекционный гепатит
и др.) часто ведут к прерыванию беременности. Одной из
96
причин невынашивания беременности (самопроизвольных
абортов и преждевременных родов) является истмикоцерви
кальная недостаточность органического характера (травма
при абортах, патологических родах). Функциональная истми
коцервикальная недостаточность, связанная с эндокринны
ми нарушениями, наблюдается реже. Нередко причинами вы
кидыша являются пороки развития матки, новообразования
половых органов (фиброма матки, кистома яичника) при со
ответствующей величине и локализации, а также сопутствую
щих нейроэндокринных и других нарушениях. Хроническая
интоксикация (никотином, бензином, свинецом, ртутью,
анилиновыми соединениями и др.) часто ведет к гибели плода
и к выкидышу.
Клиника и течение. При аборте плодное яйцо постепенно
отслаивается от стенок матки, что сопровождается поврежде
нием сосудов децидуальной оболочки. При этом возникает
кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки
плодного яйца и диаметра поврежденных сосудов. Под влия
нием сократительной деятельности миометрия отслоившееся
плодное яйцо изгоняется из полости матки реже целиком, ча
ще частями. Сокращения матки, способствующие изгнанию
плодного яйца, ощущаются как схваткообразные боли. Разли
чают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт,
начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный
аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.
Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу жи
вота при отсутствии кровянистых выделений указывают на
угрозу прерывания беременности. Величина матки соответ
ствует сроку беременности. Наружный зев закрыт. Начавший
ся аборт характеризуется появлением схваткообразных болей
и небольшими кровянистыми выделениями, обусловленными
отслойкой некоторой части плодного яйца от маточной стен
ки. Размеры матки соответствуют сроку беременности, церви
кальный канал сомкнут. При угрожающем и начавшемся
аборте сохранение беременности возможно.
Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются
и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шей
ка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается,
97
плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается
из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достига
ет угрожающей степени. Сохранение беременности невоз
можно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.
Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоня
ется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть обо
лочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему
сокращению матки. Канал шейки матки несколько приот
крыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотече
ние продолжается и может быть очень сильным.
Полный аборт в ранние сроки беременности встречается
значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном
аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца,
она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение
останавливается.
Современные методы диагностики и лечения позволяют
в 80—90% случаев обнаружить причину преждевременного
прерывания беременности и назначить адекватную терапию,
которая поможет сохранить беременность.
В настоящее время для лечения угрожающего прерывания
беременности используют комплексное этиотропное, патоге
нетическое и симптоматическое воздействие.
С этой целью проводят седативную терапию, способст
вующую уменьшению эмоциональной возбудимости, снятию
беспокойства и чувства тревоги у беременной. Назначение
спазмолитических и токолитических средств вызывает сниже
ние сократительной активности матки. Антиагреганты, ангио
протекторы, антикоагулянты способствуют нормализации
микроциркуляции и реологических свойств крови. При недо
статочности функции желтого тела и выработке прогестерона
проводят заместительную терапию аналогами прогестерона.
Глюкокортикоидные гормоны назначаются при аутоиммунных
нарушениях и гиперандрогении. Противомикробные и имму
ностимулирующие препараты показаны при возникновении
инфекционных процессов.
Применение комплексных методов терапии помогает сни
зить сократительную активность матки и нормализовать нару
98
шенное маточноплацентарное кровообращение. В то же вре
мя эти женщины составляют определенный процент группы
риска по развитию хронической фетоплацентарной недоста
точности, по возможности преждевременных родов и прежде
временной отслойки нормально расположенной плаценты.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение
из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родо
разрешения, называется кровотечением в раннем послеродо
вом периоде.
Кровотечения после родов могут быть вызваны различны
ми причинами:
1) задержкой части плаценты в полости матки;
2) гипотонией или атонией матки;
3) разрывом мягких тканей родового канала;
4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо
и афибриногенемией).
Гипотония матки — это патологическое состояние, характе
ризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки.
В результате проводимых мероприятий и медикаментозной
терапии, стимулирующих сократительную функцию матки,
миометрий сокращается, но часто сила сократительной реак
ции неадекватна силе проводимого воздействия.
Атония матки — это грозное осложнение, которое может
сопровождать родовую деятельность. При этом лекарствен
ные средства и проводимые мероприятия не оказывают на мат
ку никакого воздействия. Состояние нервномышечного аппа
рата миометрия расценивается как паралич. Атония матки воз
никает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.
Причины гипотонического и атонического кровотечения
разнообразны:
1) нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной
функции маточной мускулатуры в результате истощения
сил организма родильницы и особенно ее нервной системы
при длительных и осложненных родах;
2) тяжелые формы гестоза (нефропатия, эклампсия), гипер
тоническая болезнь;
3) анатомическая особенность матки: инфантилизм и пороки
развития матки (двойная, двурогая матка), опухоли (миома)
99
матки, рубцы на матке после операций, обширные воспа
лительные и дегенеративные изменения после перенесен
ных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;
4) функциональная неполноценность матки длительное
перерастяжение матки при многоводии, многоплодии,
крупном плоде;
5) быстрое опорожнение матки при оперативном родоразре
шении, особенно после наложения акушерских щипцов,
нередко сопровождается гипотоническим кровотечением
вследствие того, что матка не успевает сократиться изза
быстро изменившихся условий;
6) предлежание и низкое прикрепление плаценты, особенно
при наличии обширной плацентарной площадки;
7) спаечные процессы в брюшной полости, особенно сраще
ния матки со смежными органами, препятствуют нормаль
ной сократительной деятельности маточной мускулатуры.
Причиной гипо и атонического кровотечения может быть
сочетание нескольких причин.
Клиника. Ведущим симптомом при гипотоническом крово
течении является массивное кровотечение из матки в после
родовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика,
обусловленная нарушением гемодинамики и острым мало
кровием. Возникает клиническая картина геморрагического
шока.
Состояние женщины в этих случаях обусловлено массив
ностью и продолжительностью кровотечения. Физиологиче
ская кровопотеря при родах не превышает 0,5% массы тела
женщины (но не более 450 мл). У женщин с анемиями, гесто
зами, заболеваниями сердечнососудистой системы, даже нез
начительное превышение физиологической нормы кровопо
тери может вызвать тяжелую клиническую картину.
Выраженность клинических проявлений зависит от интен
сивности кровотечения. При значительной кровопотере (1000
мл и более), произошедшей в течение длительного времени,
симптомы острого малокровия менее выражены, чем при бы
строй кровопотере даже в меньшем объеме, когда быстрее мо
жет развиться коллапс и наступить смерть.
100
Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся
маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра.
При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает
непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде
сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения
имеют редкий и непродолжительтный характер. Матка увели
чена в размере изза скопившихся в ней кровяных сгустков,
в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюш
ную стенку. При проведении наружного массажа она сокра
щается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровоте
чение продолжается.
При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократи
тельную способность, не отвечает на механические и фармако
логические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется
через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или
выделяется большими сгустками.
Необходимо проведение дифференциального диагноза
между гипотоническим кровотечением и травматическими
повреждениями родовых путей. При травме родовых путей со
кратительная способность матки не нарушена, матка плотная.
Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное
обследование стенок матки указывают на имеющиеся или от
сутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.
При гипо и афибриненемии матка обычно находится
в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагно
стики гипо и афибриногенемии во время кровотечения в ран
нем послеродовом периоде можно провести пробу с растворе
нием сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой
роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2—
3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку по
мещается столько же крови из вены больной. В этом случае
кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробир
ку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
Лечение. При подозрении и обнаружении дефекта плаценты
делается ручное обследование матки, удаляются остатки пла
центарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипо
тоническом кровотечении без промедления проводится ком
плекс лечебных мероприятий, направленных на остановку
101
кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффектив
ности консервативного лечения необходимо немедленно при
ступить к оперативному лечению. Это могут быть операции
чревосечения и экстирпация матки. Все действия по останов
ке кровотечения направлены на усиление сократительной
способности матки и проводятся в определенном порядке:
1) опорожнение мочевого пузыря при помощи катетериза
ции;
2) введение сокращающих матку средств (1 мл окситоцина
внутривенно медленно);
3) наружный массаж матки: ладонью правой руки через пе
реднюю брюшную стенку охватывают дно матки и произ
водят легкие круговые массирующие движения. При этом
матка становится плотной. Бережным надавливанием на
дно матки удаляют из ее полости сгустки крови, препят
ствующие сокращению. Массаж продолжают до полного
сокращения матки и прекращения кровотечения. Если по
сле проведенного массажа сокращения матки не происхо
дит или происходит неполностью, а затем матка опять рас
слабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям;
4) пузырь со льдом на низ живота;
5) если кровотечение не прекратилось, производится ручное
обследование матки, проводится массаж ее на кулаке. На
ружные половые органы и руки врача обрабатываются
дезрастворами и под общим обезболиванием полость мат
ки, ее стенки обследуют рукой с целью исключения нали
чия травмы и задержавшихся остатков плаценты. Удаляют
имеющиеся сгустки крови, препятствующие сокращению
матки. Если после этого сокращение матки недостаточ
ное, то проводят массаж ее на кулаке. Кулак располагает
ся в области дна матки, другой рукой через переднюю
брюшную стенку производят легкий массаж матки, при
повышении тонуса матка плотно охватывает кулак, кро
вотечение прекращается. Руку из матки аккуратно извле
кают. Грубые манипуляции с применением силы могут
привести к множественным кровоизлияниям в миоме
трий. Одновременно с проведением массажа матки на ку
лаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин,
простагландины);
102
6) для усиления эффекта остановки кровотечения можно на
ложить поперечный кетгутовый шов на заднюю губу шей
ки матки по В. А. Лосицкой;
7) введение в задний свод влагалища тампона, смоченного
эфиром.
Отсутствие эффекта от всех проведенных мероприятий
свидетельствует в пользу наличия атонического кровотечения,
что требует экстренного оперативного вмешательства. С це
лью сохранения матки, если обстоятельства позволяют, после
вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигату
ры на маточные и яичниковые артерии с обеих сторон, выжи
дают некоторое время. В ряде случаев это приводит к сокраще
нию матки (гипоксия миометрия приводит к рефлекторному
сокращению), кровотечение останавливается, матка сохраня
ется. Если этого не происходит, особенно, если имеются приз
наки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается.
В такой ситуации единственным методом спасения жизни ро
дильницы является ампутация или экстирпация матки.
ЛЕКЦИЯ № 19. Инфузионно
трансфузионная терапия
острой массивной кровопотери
в акушерстве и гинекологии
Острая кровопотеря 30% и более ОЦК в течение 1—2 ч счи
тается массивной и требует интенсивной инфузионнотран
сфузионной терапии, так как защитные компенсаторные ме
ханизмы организма оказываются несостоятельными. На мас
сивную кровопотерю организм отвечает компенсаторными
реакциями, направленными на остановку кровотечения и под
держание адекватного уровня кровообращения, обеспечение
транспорта кислорода в жизненно важные органы и системы.
В первую очередь кислородом обеспечиваются сердце, легкие,
головной мозг, печень, почки. Деятельность секреторных же
лез желудочнокишечного тракта подавляется, отсюда возни
кают ряд симптомов: сухость во рту, практическая остановка
перистальтики кишечника, уменьшение мочеотделения, спа
дение сосудов кожи и мускулатуры (периферическая вазокон
стрикция). Наряду с перечисленными компенсаторными реак
циями происходит увеличение поступления кислорода в ткани
и повышение его использования. В кровяное русло перемеща
ется лимфа, межтканевая жидкость, происходит разведение
крови — гемодилюция. Этот процесс не происходит стреми
тельно, поэтому в первые часы при острой массивной крово
потере оценивать ее тяжесть, ориентируясь на концентрацию
гемоглобина, снижающуюся при гемодилюции, нельзя. Уро
вень гемоглобина в течение нескольких часов может оставать
ся близким к исходному, несмотря на обильное кровотечение
и выраженную бледность кожных покровов. В кровяное
русло поступают эритроциты. Происходит аутотрансфузия
компонентов крови и максимальная централизация кровооб
ращения. Таким образом, создаются максимально возможные
104
условия для сохранения транспорта кислорода и его потребле
ния тканями. Синдром диссеминированного внутрисосуди
стого свертывания крови (ДВС) сопутствует многим серьез
ным заболеваниям и критическим состояниям, в том числе
и массивным кровопотерям. Для синдрома ДВС характерны
две фазы: гиперкоагуляция и гипокоагуляция. Патогенетиче
ски они обусловлены самоограничением тромбообразования,
так как выпавший в тромбе фибрин подвергается фермента
тивному распаду, а продукты распада (деградации) фибрина
(ПДФ), в свою очередь, сами обладают фибринолитическими
свойствами. В связи с этим при массивном тромбообразова
нии в фазе гиперкоагуляции синдрома ДВС, если не приняты
меры к устранению причины массивного тромбообразования
или процесс не купирован введением гепарина, вскоре в кро
ви окажется большое количество ПДФ, которые активно ра
створяют диссеминированные тромбы. В противостоянии
факторов свертывания и фибринолиза чаще преобладает
фибринолиз изза истощения факторов свертывания вслед
ствие того, что они с большой скоростью используются в по
явившихся тромбах. Возникает повышенная диффузная кро
воточивость. Развивается гипокоагуляционная фаза синдрома
ДВС. В таких случаях восстановить равновесие в свертываю
щей системе, остановить патологическую кровоточивость
можно только экстренным переливанием концентратов фак
торов свертывания или использованием донорской свежеза
мороженной плазмы.
Гиперкоагуляционный синдром
Гиперкоагуляционный синдром является состоянием повы
шенной готовности системы свертывания крови к тромбообра
зованию, возникающему в результате активации тромбоцитов
вследствие интоксикаций, инфекций, повреждения сосуди
стой стенки, гипертромбоцитоза, повышения вязкости крови.
Гиперкоагуляционный синдром, скрытно протекающий при
беременности, в случае возникновения острого массивного
кровотечения заключается в повышенном тромбообразова
нии и обнаруживается, как и синдром ДВС при исследовании
коагулограммы. Латентно протекающий гиперкоагуляцион
105
ный синдром клинически ничем себя не проявляет, но может
наблюдаться быстрая тромбируемость катетера или иглы, на
ходящейся в вене. Тяжесть проявления гиперкоагуляционно
го синдрома не всегда зависит от объема острой кровопотери.
Иногда даже небольшая по объему острая кровопотеря (10—
15% ОЦК) у женщин с повышенной свертываемостью крови
может привести к развитию диссеминированного тромбооб
разования с быстрым переходом в гипокоагуляционную фазу
синдрома ДВС. При острой массивной кровопотере, связан
ной с повреждением сосудов, происходит резкая активация
первичного тромбоцитарного звена гемостаза, изменения
в плазменном гемостазе и в системе фибринолиза. Нарушение
равновесия в этих системах приводит к развитию синдрома
ДВС.
Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС
Низкое шоковое артериальное давление, как правило, ус
пешно купируется введением относительно небольших доз ра
створов коллоидов (до 500 мл). Если своевременно этого не
сделать, то в крови окажется много тканевого тромбопласти
на, рыхлые тромбоцитарные сгустки превратятся в сгустки
фибрина, которые, подвергаясь ферментативному распаду,
приведут к выбросу в кровь большой массы ПДФ, обладающих
тромболитической активностью. При таком порочном круге
разворачивается гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС.
При этом на бледной коже появляются характерные скопле
ния венозной крови, имеющие вид трупных пятен. Верхняя
граница артериального давления стойко снижена, тоны серд
ца становятся глухими, на ЭКГ возможно снижение высоты
зубца Т. При аускультации легких определяется в некоторых
отделах бронхиальный оттенок дыхания. На рентгенограмме
видны облаковидные симметричные тени — интерстициаль
ный отек, обусловленный стазом эритроцитов. Часто отмечает
ся незначительное увеличение печени. Спустя какоето время
после закончившихся родов или оперативного родоразрешения
путем кесарева сечения из половых путей истекает несворачи
вающаяся кровь. Обычно в такой ситуации ставится ошибоч
ный диагноз атонического маточного кровотечения. Причина
106
кровотечения в такой ситуации не плохая сократимость матки,
а потеря тонуса всей мускулатуры, в том числе и матки, в ре
зультате того, что кровь во всех мелких сосудах свернулась.
Это состояние можно скорректировать, перелив немедленно
и быстро (за 30 мин) не менее 1 л свежезамороженной плазмы.
Целью этой трансфузии является быстрое и качественное по
полнение израсходованных плазменных факторов свертыва
ния, восстановление текучести крови. Не уровень эритроцитов
определяет в это время возможность избежать микротромби
рования сосудов. Понимание этого определяет инфузионно
трансфузионную тактику восполнения острой массивной аку
шерской кровопотери. Учитывая возможность негативных
последствий переливания большого количества свежезаморо
женной плазмы, в настоящее время уже на ранних стадиях
кровопотери более активно следует использовать вместо нее
комплекс из коллоидного раствора (желательно раствора
гидроэтилкрахмала) и кристаллоидов в соотношении 1 : 2 по
объему соответственно. Их введение в адекватном количестве
быстро и надежно восстанавливает гемодинамические показа
тели и прежде всего среднее артериальное давление. Одновре
менно улучшаются реологические свойства крови, что обеспе
чивает более активную микроциркуляцию в пораженных
тканях и органах и восстановление повышенной проницаемо
сти стенок кровеносных сосудов. При необходимости вместе
с коллоидными растворами можно применять препараты, со
держащие факторы свертывания крови, а также свежезаморо
женную плазму. Ошибочный диагноз атонического маточного
кровотечения нередко приводит акушеровгинекологов к вы
полнению полостной операции (удалению матки), проведе
ние которой в условиях гипокоагуляционного синдрома ДВС
крайне опасно, так как сопровождается высокой смертно
стью. Зачастую акушергинеколог вынужден идти на повтор
ную операцию, предполагая, что гдето продолжает кровото
чить сосуд, так как в брюшной полости вскоре после операции
вновь обнаруживается жидкая кровь. Следует помнить, что
в период гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровото
чивость имеет системные характер в результате дефицита в си
стеме гемостаза плазменных факторов и тромбоцитов. Из по
107
лости матки продолжается кровотечение изза того, что в ней
имеется раневая поверхность после удаления плаценты. По
сле проведенной экстирпации матки кровоточат швы, нало
женные и в брюшной полости, и на коже. Ошибочно в таких
обстоятельствах переливать цельную кровь и эритроцитную
массу. При синдроме ДВС капилляры легочных альвеол резко
расширены, заполнены скоплениями эритроцитов, что при
водит к нарушению диффузии кислорода в легких. Оксигена
ция крови резко снижена, а переливание эритроцитной массы
приводит к еще большему скоплению эритроцитов в легочных
капиллярах и не к улучшению оксигенации, а к ее дальнейше
му ухудшению. У родильницы в это время отмечается резкая
бледность не изза потери эритроцитов, а изза централиза
ции кровообращения — спазма и запустевания сосудов кожи,
слизистых, мышц.
Современные технологии оказания неотложной инфузионно
трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере
Схема проведения инфузионнотрансфузионной интен
сивной терапии при острой массивной кровопотере.
1. Обеспечить адекватную подачу кислорода.
2. Оценить важнейшие жизненные показатели (пульс, по
казатели АД, частоту дыхательных движений в минуту, аде
кватность больной) и по совокупности этих показателей опре
делить тяжесть и приблизительный объем кровопотери.
Выделяют IV степени тяжести острой массивной крово
потери.
Iя степень тяжести: объем кровопотери < 750 мл; объем
кровопотери < 15% ОЦК (< 15% ОЦК); пульс < 100; АД (мм
рт. ст.) — норма; пульсовое давление (мм рт. ст.) — норма;
частота дыхания — 14—20; почасовой диурез > 30 мл/ч; со
стояние ЦНС — легкое возбуждение.
IIя степень тяжести: объем кровопотери — 750—1500 мл;
объем кровопотери — 15—30% ОЦК; пульс > 100; АД (мм
рт. ст.) — норма; пульсовое давление (мм рт. ст.) снижено;
частота дыхания — 20—30; почасовой диурез — 20—30 мл/ч;
состояние ЦНС — возбуждение.
IIIя степень тяжести: объем кровопотери — 2500—2000
мл; объем кровопотери — 30—40% ОЦК; пульс > 120; АД
108
(мм рт. ст.) снижено; пульсовое давление (мм рт. ст.) сни
жено; частота дыхания — 30—40; почасовой диурез — 5—15
мл/ч; состояние ЦНС — заторможенность.
IVя степень тяжести: объем кровопотери > 2000 мл; объем
кровопотери > 40% ОЦК; пульс > 140; АД (мм рт. ст.) сни
жено; пульсовое давление (мм рт. ст.) снижено; частота ды
хания > 40; почасовой диурез (мл/ч) отсутствует; состояние
ЦНС — прекома.
3. Исследовать кровь на групповую принадлежность по
эритроцитарным антигенам. Взять кровь на общий клиниче
ский анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты), на биохими
ческое исследование (креатинин, электролиты, общий белок),
на коагулограмму (время свертывания, протромбин, АЧТВ,
фибриноген, время свертывания).
4. Далее проводить терапию в соответствии со схемой 1
или, если в стационаре имеется раствор «Инфукол ГЭК» 6
или 10%ный, со схемой № 2.
Схема № 1. По показаниям произвести катетеризацию лю
бой доступной вены и начать вливание раствора кристалло
идов и коллоидов исходя из количества измеренной или пред
полагаемой потери крови. Скорость переливани растворов
100 мл/мин до стабилизации АД на среднем уровне. Подсчи
тать сумму верхнего и нижнего чисел и разделить на 3. Резуль
тат не должен быть ниже 60. Катетеризировать мочевой
пузырь. При отсутствии стабилизации гемодинамики продол
жать те же действия, но пунктируя и катетеризируя другую ве
ну. При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более целесообраз
но переливание до 1500 мл свежезамороженной плазмы
в обязательном порядке. При продолжающемся кровотече
нии, общем объеме кровопотери более 2 л, нестабильности
показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъ
юнктив и появлении загруженности приступить к перелива
нию эритроцитов. Если нет эритроцитов одной группы, мож
но использовать эритроциты 0 (I) Rh отр.
Схема № 2. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) для поддержа
ния внутрисосудистого объема требуется введение только ра
створа «Инфукол ГЭК» (6 или 10%ного) одновременно с тран
109
сфузией кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2. Кате
теризировать мочевой пузырь. При отсутствии стабилизации
гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктировать и
катетеризировать другую доступную вену и продолжать пере
ливание раствора «Инфукол ГЭК» (6 или 10%ного) одновре
менно с введением растворов кристаллоидов в соотношении 1
: 2 и 250 мл эритроцитной массы. При потере 75% ОЦК (3750
мл) следует продолжать вводить раствор «Инфукол ГЭК» (6
или 10%ный) одновременно с введением растворов кристал
лоидов 1 : 2 и препараты факторов свертывания крови или све
жезамороженную плазму. Повышение вязкости крови и плаз
мы и появление признаков агрегации эритроцитов служат
очевидным показанием для введения первичной или допол
нительной дозы раствора «Инфукола ГЭК». Препарат умень
шает тенденцию эритроцитов к формированию агрегатов,
улучшает кровообращение в периферических областях
в условиях гиповолемии, восстанавливает микроциркуляцию
и доставку кислорода к тканям и органам.
ЛЕКЦИЯ № 20. Внематочная беременность
Внематочная беременность — это ситуация, при которой
оплодотворенная яйцеклетка прививается и развивается вне
маточной полости. Это в большинстве случаев происходит
в маточных трубах, иногда в яичниках или в брюшной полости.
Причины внематочной беременности: хронические воспале
ния придатков матки, аномалии развития маточных труб, спа
ечный процесс в области малого таза, обусловленный эндоме
триозом, аппендицитом, инфекционными процессами после
родов или прерыванием беременности, хирургическими вме
шательствамина маточных трубах, использованием ВМК,
приемом минипилей и инъекциями медроксипрогестерона,
эндокринными нарушеними.
Трубная беременность
При трубной беременности плодное яйцо имплантируется
в слизистую маточной трубы. При этом в матке происходят из
менения, характерные для нормальной беременности на ран
них сроках. Шейка, перешеек, тело матки увеличиваются, но
в незначительной степени. Хорион разрастается и встраивает
ся в стенку маточной трубы. Это является причиной кровоте
чения. Кровь попадает в саму полость маточной трубы, или
происходит расслаивание ее стенки. Изменения в эндометрии
децидуальногохарактера менее выражены, чем при нормаль
ной беременности. В маточной трубе отсутствуют благоприят
ные условия для развития зародыша, поэтому беременность
прерывается. Это случается на 6—12й неделе. Прерывание
беременности происходит по типу разрыва маточной трубы
либо изгнания плодного яйца в брюшную полость (трубный
аборт). В зависимости от места развития беременности в ма
точной трубе различают ампулярную, истмическую, интер
стициальную, фибриальную трубную беременность. Ампуляр
ная трубная беременность составляет 80% случаев трубной
111
беременности. Поскольку ампулярный отдел маточной трубы
является самой широкой ее частью, плодное яйцо при этом
может достигать значительных размеров. Беременность чаще
всего прерывается на 12й неделе. Происходит разрыв маточ
ной трубы или прерывание беременности в виде трубного
аборта, который может стать одной из причин возникновения
другого вида внематочной беременности — брюшной, яични
ковой или фимбриальной. Истмическая трубная беремен
ность составляет 10—12 % случаев трубной беременности.
Как правило, она заканчивается разрывом маточной трубы.
Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой
узкой ее частью, разрыв происходит достаточно рано. Яйце
клетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость. Если
разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления
брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широ
кой маточной связки и может развиваться дальше. Интерсти
циальная трубная беременность составляет около 2% случаев
трубной беременности. Благодаря большой растяжимости
миометрия интерстициальная трубная беременность может
развиваться до 4 месяцев. Прерывание интерстициальной
трубной беременности сопровождается обильным кровотече
нием, которое может быстро привести к гибели женщины.
Фимбриальная трубная беременность составляет примерно
5% случаев трубной беременности.
Диагностика внематочной беременности
Диагностика ненарушенной внематочной беременности
достаточно трудна. При подозрении на внематочную беремен
ность женщину обязательно госпитализируют в стационар для
наблюдения, где в случае необходимости ей будет оказана
оперативная помощь. Если при повторных осмотрах у боль
ной отмечается отставание роста матки, а опухоль придатков
матки увеличивается в размере при отсутствии признаков во
спаления, подозрение на наличие внематочной беременности
увеличивается. Пальпировать ненарушенную внематочную
беременность удается после 2—3месячного срока. При этом
сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки опреде
ляются продолговатая опухоль и пульсация со стороны боко
вого свода влагалища. Так как чаще всего внематочная бере
112
менность прерывается на 4—6й неделе, то практически диаг
ноз устанавливается после появления симптомов, связанных
с ее прерыванием.
Диагностика прервавшейся трубной беременности
При прервавшейся трубной беременности нередко наблю
дается картина геморрагического шока. Пальпаторно отмечает
ся болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Боль
в животе не всегда бывает выраженной даже в случае развив
шегося гемиперитонеума. Симптомы раздражения брюшины
положительные. При влагалищном исследовании определяет
ся нависание заднего влагалищного свода изза наличия ска
пливающейся крови в прямокишечноматочном углублении.
При пункции заднего свода (кульдоцентезе) получают кровь.
Исследования при внематочной беременности
Лабораторные исследования при внематочной беременно
сти разнообразны. Одним из самых распространенных иссле
дований является определение содержания ХГ в крови и в мо
че. Положительный результат этой пробы определяется на
очень ранних сроках. При нормально протекающей беремен
ности уже в первые 2—3 недели содержание Рсубъединицы
ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 суток, а с 3 до 6й недели —
каждые 2 суток. При внематочной беременности уровень Р
субъединицы ХГ растет медленнее. Таким образом, если дата
зачатия известна, заподозрить внематочную беременность
можно при оценке результата однократного определения
уровня ХГ. Уровень Рсубъединицы ХГ определяют повторно
с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности
концентрация рсубъединицы ХГ увеличивается менее чем
в 2 раза. Большое значение имеет определение содержания
прогестерона. При нормальном начале течения беременности
количество прогестерона в сыворотке более 25 мг/мл.
УЗИ
Обнаружение плодного яйца в матке исключает наличие
внематочной беременности, так как маточная беременность
очень редко сочетается с внематочной. При абдоминальном
УЗИ плодное яйцо определяется в полости матки при 6—7не
дельной беременности. При проведении влагалищного УЗИ
можно обнаружить его при 4—4,5 неделях.
113
Диагностическая пункция заднего свода влагалища (кульдо
центез)
Обнаружение в прямокишечноматочном углублении тем
ной жидкой крови с мелкими сгустками, имеющими вид тем
ных крупинок, соответствующие клинические проявления
и повышение уровня Рсубъединицы ХГ в моче и сыворотке
являются достаточно точными признаками, указывающими на
внематочную беременность. Преимущества кульдоцентеза
включаются в быстроте и относительной безопасности про
водимой манипуляции. Но она имеет несколько недостат
ков, которые заключаются в болезненности проведения
и часто сомнительных результатах. Если врач заподозрил
у женщины внематочную беременность, больная должна
быть госпитализирована в срочном порядке.
Каждая больная, у которой поставлен диагноз внематочной
беременности, должна быть оперирована. Больная обычно на
ходится в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния больной
объясняется не только, а подчас и не столько кровопотерей,
сколько перитонеальным шоком. Шок и острый живот являют
ся показаниями к хирургическому вмешательству. Основ
ными задачами являются скорейшая остановка кровотечения
и борьба с шоком. Клинические наблюдения показывают, что
удаление разорванного плодовместилища, остатков плодного
яйца и по возможности крови из брюшной полости является
лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком. После
остановки кровотечения проводят массивную инфузионно
трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинами
ки производят удаление маточной трубы. Яичник на той же
стороне может быть сохранен, если он остался неизмененным.
При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу
и обязательно иссекают угол матки, иногда может потребо
ваться экстирпация матки, что является практически един
ственным показанием при хирургическом вмешательстве по
поводу внематочной беременности.
Диагностическая лапароскопия
Осматриваются органы малого таза. Если есть спайки, то
их разделяют. Маточные трубы должны быть осмотрены пре
114
дельно внимательно. При локализации плодного яйца в ма
точной трубе она веретенообразно утолщена. При осмотре
уточняют целостность стенки маточной трубы. При трубном
аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии
трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови.
При локализации плодного яйца в истмическом или ампуляр
ном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см.
Проводят лапароскопическую операцию. Повторная внема
точная беременность после сальпинготомии возникает при
мерно в 20% случаев. После внематочной беременности веро
ятность наступления последующих беременностей составляет
около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормаль
ными родами.
ЛЕКЦИЯ № 21. Воспалительные
заболевания женских половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов
(ВЗПО) занимают первое место в структуре гинекологических
заболеваний. Около 40% гинекологических больных в стацио
наре имеют ВЗПО. Причиной всех воспалительных заболеваний
гениталий являются микробы, которые чаще всего попадают
в организм женщины половым путем. Возбудители инфекции
могут также распространяться лимфогенным, гематогенным
путем, по протяжению интраканаликулярно. Факторами, спо
собствующими распространению инфекции, являются внутри
маточные вмешательства: аборт, диагностическое выскаблива
ние, гистеросальпингография, зондирование полости матки,
постановка и удаление внутриматочного контрацептива.
1. Бактериальный вагиноз
Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза
нормальной микрофлоры влагалища. При этом соотношение
аэробных и анаэробных микроорганизмов меняется в сторо
ну увеличения анаэробов. Основная жалоба женщины сво
дится к увеличению выделения белей, иногда может быть зуд
(или жжение) в области половых органов. Какиелибо призна
ки воспаления при этом отсутствуют. При осмотре в зеркалах
гиперемии, отека влагалища нет. Наличие бактериального ва
гиноза доказывает положительный аминотест. При добавле
нии во влагалищное отделяемое определенного компонента
появляется запах гнилой рыбы. Сами по себе выделения ни
чем не пахнут.
Лечение. Так как в биоценозе влагалища преобладает анаэ
робная флора, то применяют трихопол. Поскольку рН влага
лища при этом имеет щелочную реакцию, то производят 1—
116
2 спринцевания растворами борной, лимонной кислоты,
перманганата калия. Частые спринцевания не рекомендуется
делать, так как это приводит к нарушению биоценоза. Хоро
ший положительный эффект оказывает клиндомицин — его
используют в виде крема и в таблетках по 150 мг 3 раза в день.
Обязательным условием лечения всех кольпитов является вос
становление нормальной икрофлоры влагалища. Это дости
гается введением лактобацилл в виде тампонов с лактобакте
рином (6—8 тампонов — 1 тампон не более чем на 4—5 ч).
При наличии гиповитаминоза проводится витаминотерапия.
2. Хламидийная инфекция
Хламидии — это грамотрицательные палочки. В настоящее
время она является инфекцией № 1, у нее очень много обще
го с гонококком: хламидии тропны к цилиндрическому эпите
лию, располагаются внутриклеточно. Хламидийная инфекция
способствует массивному образованию спаек в брюшной по
лости и, самое главное, в ампулярном отделе маточных труб.
Основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, не
редко первичное бесплодие. Эта инфекция не имеет яркой
клинической картины — протекает стерто, малосимптомно.
Для инфекции хламидийной этиологии характерным является
симптом перигепатита, который заключается в образовании
печеночных спаек. Этот симптом впервые был отмечен при
гонококковом пельвиоперитоните. У женщин с хламидийной
инфекцией наблюдаются жалобы на болезненность в правом
подреберье, что необходимо дифференцировать с обострени
ем хронического холецистита, острым холециститом, различ
ными заболеваниями печени, а в некоторых случаях и с острой
пневмонией. Настоящей причиной этих болей являются пе
ригепатит, образовавшиеся спайки в печени, куда возбудитель
попадает лимфогенным путем. Идентификация самих хлами
дий затруднена. Если гонококк можно увидеть в мазках по
Грамму, то возбудителя хламидийной инфекции можно опре
делить только при помощи специальных исследований — мето
дом иммунофлюоресценции с применением иммуноклональ
117
ных антител. Ввиду того что хламидии поражают ткани, имею
щиецилиндрический эпителий, на анализ необходимо брать
отделяемое из цервикального канала и из уретры.
Лечение. Хламидия чувствительна к тетрациклинам. Назна
чают доксициклин — 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней, ра
створимый доксициклин — юнидоксолютаб; макролиды: эри
тромицин (0,25 г 4 раза в день в течение, как минимум,
7 дней), суммамед (500 мг 1 раз в день — 5 дней), маропен
(400 мг 4 раза в день — 7 дней), рулид (150 мг 2 раза в день —
минимум 7 дней), клацид (150 мг 3 раза в день). Для лечения
инфекций, вызванных микоплазмой и уреоплазмой, исполь
зуются те же лекарства, что и для терапии хламидийной. Опас
ность этих инфекций состоит в том, что они вызывают
бесплодие, преждевременное прерывание беременности, по
слеродовые осложнения — хорионамнионит, эндометрит, ме
троэндометрит. Они оказывают отрицательное воздействие на
плод и плаценту, вызывают хламидийную, микоплазменную,
вирусную пневмонию.
3. Вирусные инфекции
Вирус герпеса второго серотипа и вирус папилломы чело
века вызывают воспалительный процесс шейки матки. Цито
мегаловирусная инфекция, как правило, протекает в форме
носительства, но оказывает повреждающее действие на плод,
вызывая, помимо выкидышей, уродства плода. Все вирусные
инфекции протекают скрыто, трудно поддаются лечению,
склонны к рецидивам и обострениям. При герпетической
инфекции во время беременности с целью профилактики ин
фицирования плода родоразрешение выполняется путем опе
рации абдоминального кесарева сечения. Диагностируют эти
инфекции при помощи иммунофлуоресцентного микроско
пирования или специальных сывороток.
Лечение герпетической инфекции проводят противовиру
сными препаратами. Повреждающее действие ацикловира
(зовиракса, виролекса) сказывается в нарушении синтеза
ДНК вируса. Препараты вводят не только местно, но и перо
118
рально или даже внутривенно. Ацикловир назначают в форме
таблеток по 200 мг 5 раз в день в течение 2 недель. Местно
применяется виферон в виде свечей, он повышает неспеци
фическую противовирусную активность. В качестве индукто
ра эндогенного интерферона используется неовир. Для лече
ния рецидивирующего, плохо поддающегося лечению герпеса
гениталий применяется фамвир (фамцикловир) — 250—500 мг
3 раза в день.
4. Кандидозный кольпит
Вызывается грибами рода Кандида. Грибы рода Кандида
присутствуют в нормальной микрофлоре влагалища. При раз
множении грибов рода Кандида в мазке обнаруживается ми
целий. Для кандидозного кольпита характерным является на
личие белых творожистых выделений. Кандидозный кольпит
не передается половым путем. Чаще всего причиной развития
кандидозного кольпита является бесконтрольное проведение
антибактериальной терапии, заместительной терапии, нали
чие гиповитаминоза, гипоэстрогении. Провоцирующим фак
тором может быть беременность, так как создает гипоэстроге
нию. При развитии кандидозного кольпита проводится
только местное лечение.
Лечение. Необходимы 1—2 спринцевания кислыми раство
рами для нормализации рН влагалища. Применяется клотри
мазол в виде крема или вагинальных таблеток. Представители
эконазола (гинотравален, гинопиворил) применяются в фор
ме вагинальных таблеток, свечей. Можно применять пимафу
цин в виде свечей, содержащий в своем составе антимикоти
ческий антибиотик катамицин. Курс лечения составляет
10—14 дней. Тержикан и полижинакс назначаются в свечах.
В их состав входит неомицин, антибиотик местного действия.
5. Папилломовирусная инфекция
Эта инфекция передается только половым путем. Вирус
вызывает эктоцервикс, представляющий собой мелкие пло
119
ские кандиломы — папилломы, которые порой не видны при
кольпоскопическом исследовании. При цитоскопии обнару
живаются пойлоциты с пузырьками воздуха в цитоплазме
(Ballon cells). Это заболевание плохо поддается диагностике
и очень трудно лечится, так как вирус папилломы не чувстви
телен к противовирусным препаратам ацикловиру, фамвиру.
Заболевание лечится лазерной и криодеструкцией.
6. Специфические инфекции
Гонорея
Специфическое инфекционное заболевание, вызываемое
гонококком Нейссера. Заражение происходит при половом
контакте с больным. Инкубационный период составляет от 3
до 20 дней. Гонококк поражает слизистые оболочки, покры
тые цилиндрическим эпителием, поэтому при заражении пер
вичными очагами инфекции являются слизистые оболочки
цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и
выводных протоков больших вестибулярных желез. Патологи
ческий процесс в области первичных очагов поражения при
нято называть гонореей нижнего отдела женских половых ор
ганов. Распространение инфекции при гонорее происходит
восходящим путем по слизистым оболочкам, или интракана
ликулярно. Когда гонококк проникает за пределы внутреннего
зева шейки матки, развивается гонорея верхнего отдела поло
вых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются
эндометрий, маточные трубы, яичники и тазовая брюшина.
Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинк
сы) и яичников (пиовариумы). Отличительными особенно
стями гонореи у женщин довольнотаки часто является вялое
течение процесса, т. е. болезнь независимо от времени проте
кания не чувствуется больными (торпидная гонорея), воспа
лительные явления в гениталиях почти отсутствуют. Второй
особенностью гонореи у женщин является то, что она часто
протекает в виде смешанной гонорейнотрихомонадной ин
фекции, вызванной гонококками и влагалищными трихомо
надами. Ассоциация гонококка с влагалищной трихомонадой
120
обнаруживаются у 96% больных острой восходящей гонореей.
При смешанной гонорейнотрихомонадной инфекции проис
ходит фагоцитоз гонококков с влагалищными трихомонада
ми. Трихомонады и гонококки находятся в состоянии эндоци
тобиоза. Смешанная инфекция изменяет клиническое
течение гонореи, затрудняет ее диагностику, удлиняет инкуба
ционный период, в процессе лечения требует многократных
лабораторных исследований с провокациями и культуральной
диагностикой. Характерной чертой гонореи у женщин являет
ся развитие многоочагового поражения. Распознаванию гоно
реи способствует изучение анамнестических данных: появле
ние заболевания через 3—4 дня после начала половой жизни,
случайной половой связи, появление выделений из генита
лий, болей в низу живота после менструации, повышение тем
пературы тела, появление ациклических кровотечений. Кли
ническое исследование позволяет распознать гонорею
с достаточной степенью вероятности. Обследование больной
начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, осмотра
покровов вульвы и слизистой оболочки преддверия. Опреде
ляют состояние паховых лимфатических узлов, их безболез
ненность. При осмотре уретры отмечаются ее отечность, ги
перемия губок. Инфильтрация уретры определяется при ее
пальпации. После массажа появляются выделения. Мазки бе
рут после обтирания губок уретры стерильной ватой тупой уш
ной ложечкой или петлей, введенной на глубину 0,5—1 см.
Отделяемое наносят тонким мазком параллельно на два пред
метных стекла в виде буквы «U». Вестибулярные железы паль
пируются при помощи указательного пальца. Его помещают
за гимен, а большой палец той же руки располагается над вы
водным протоком. Выделения берутся для анализа. Мазок де
лается по форме буквы «В» рядом с мазком из уретры. Обра
щают внимание также на гиперемию устьев протока железы,
его уплотнение, болезненность. Влагалище осматривается
в зеркалах. Отмечают гиперемию слизистых, наличие или от
сутствие эрозий, выделений. Отделяемое из области заднего
свода берут ложечкой, а для взятия материала на грибы рода
Кандида производят легкий соскоб cо стенок влагалища. За
121
тем осматривают шейку матки, определяют наличие эрозий,
место их расположения, характер выделений. Шейку обраба
тывают стерильным ватным шариком с помощью длинного
гинекологического пинцета, вводимого в цервикальный канал
на глубину 0,5—1 см, берут пристеночную слизь и наносят ее
на те же стекла в виде буквы «С». При бимануальном исследо
вании определяют состояние тела матки, ее положение, раз
мер, консистенцию, болезненность. Далее пальпируют при
датки матки, определяют их величину, форму, консистенцию,
болезненность и наличие спаек. Затем при пальпации параме
трия отмечают наличие инфильтратов, их расположение.
При обследовании прямой кишки обращают внимание на на
личие отечности складок наружного сфинктера, гиперемии,
характер отделяемого. Промывные воды берут катетером
с двойным током. Из полученной жидкости пинцетом берут
комочки гноя и слизи. Они растираются между предметными
стеклами или наносятся на стекла в виде буквы «R». Ввиду
трудности обнаружения гонококков при бактериоскопиче
ском исследовании выделений делают посев, а затем проводят
различные виды провокаций, с целью обнаружения инфек
ции в скрытых очагах. Используется несколько видов прово
каций. Химическая провокация — смазывание уретры и ни
жнего отрезка прямой кишки 1—2%ным раствором нитрата
серебра или раствором Люголя на глицерине, а цервикального
канала — 5%ным раствором нитрата серебра. При проведе
нии биологической провокации гоновакцину вводят внутри
мышечно в дозе 500 млн микробных тел или единовременно
вводят вместе с гоновакциной пирогенал (200 МПД). Если до
провокации гоновакцина применялась с лечебной целью, то
вводят двойную терапевтическую дозу, но не более 2 млрд ми
кробных тел. В условиях стационара производят регионарное
введение гоновакцины под слизистую оболочку шеечного ка
нала и уретры (всего 100 млн микробных тел). Термическая
провокация заключается в проведении индуктотермии в тече
ние 3 дней. Длительность процедуры 15—20 мин, при этом
отделяемое берут ежедневно через 1 ч после прогревания.
Физиологической провокацией является менструация (в дни
122
наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшие показатели
наблюдаются после проведения комбинированной провока
ции: сочетания химической, биологической и термической.
Забор отделяемого производят через 24, 48, 72 ч после прово
кации. Диагноз гонорейной инфекции ставят после обнару
жения гонококков. Лечение гонореи нижних отделов половых
органов проводят амбулаторно, больные восходящей гоноре
ей, как правило, подвергаются лечению в условиях гинеколо
гического стационара. Принципы лечения больных гонореей
не отличаются от лечения больных с воспалительными процес
сами септической этиологии. Общая терапия (антибактериаль
ная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в по
дострой и хронической стадиях сочетается с местной
обработкой очагов поражения.
Трихомоноз (трихомониаз)
Специфическое инфекционное заболевание мочеполовых
органов, вызываемое влагалищными трихомонадами, пред
ставляющими собой простейшие одноклеточные организмы
из класса жгутиковых. Паразитируют только у людей. Во вне
шней среде малоустойчивы, быстро погибают при температуре
свыше 40 °С, высушивании, воздействии дезинфицирующих
средств. Болезнь передается половым путем, очень редко —
бытовым. У женщин поражается мочеиспускательный канал,
железы преддверия влагалища, канал шейки матки. Часто
трихомоноз сочетается с гонококковой инфекцией, хлами
диозом и бактериальными уретритами другой этиологии.
Продолжительность инкубационного периода от 7 до 14 дней
и больше. Клиника обусловлена вирулентными свойствами
микроба, реактивностью организма. Заболевание может иметь
острое, подострое и малосимптомное течение. Диагноз хрони
ческого трихомоноза ставится после 2 месяцев болезни. Суще
ствует также и асимптомный трихомоноз (трихомонадоноси
тельство).
Трихомоноз протекает остро. Чаще всего поражается вла
галище (трихомонадный вагинит). Обычно больные жалуются
на появление желтых пенистых жидких выделений, часто
с неприятным запахом, зуда и жжения в области наружных по
123
ловых органов, промежности, внутренней поверхности бедер.
При поражении мочеиспускательного канала у больных наблю
дюется резь и жжение при мочеиспускании. Половые сноше
ния нередко болезненны. Без лечения интенсивность воспали
тельного процесса постепенно стихает, процесс принимает
хроническое течение, может протекать бессимптомно. При пе
реходе воспаления на шейку мочевого пузыря появляются ча
стые позывы к мочеиспусканию и болезненность в конце его.
Хронический трихомонадный уретрит чаще всего протекает
бессимптомно. При поражении желез преддверия влагалища
они опухают, просвет выводного протока закрывается, обра
зуется ложный абсцесс. При поражении шейки матки слизи
стая гиперемирована, отечна, из шеечного канала вытекают
слизистогноевидные выделения, которые часто приводят
к развитию эрозии шейки матки, особенно на задней губе.
Вследствие восходящего воспалительного процесса может на
рушиться менструальный цикл, возможны маточные кровоте
чения. Диагностику трихомоноза производят путем микро
скопического исследования выделений из влагалища, шейки
матки и уретры.
Лечение. Трихопол — 5 г (общая доза) на курс лечения.
Трихопол оказывает гепатотоксический эффект, поэтому ре
комендуют применять флагил (США) или атрикан — по 250 мг
2 раза в сутки в течение 5 дней. Обязательным условием явля
ется лечение полового партнера, так как возможна реинфек
ция. При рецидивирующем или плохо поддающемся лечению
трихомониазе вводят вакцины «СолкоТриховак» и «СолкоУ
ровак» — по 2 мл через 2 недели, курс — 3 инъекции. Они нор
мализуют микрофлору влагалища, повреждают трихомонады
и повышают резистентность организма.
Туберкулез половых органов
Генитальный туберкулез вызывается микобактериями ту
беркулеза, попадающими в половые органы из других источ
ников. Чаще всего инфекция попадает из легких, реже из
кишечника, преимущественно гематогенным путем. Инфи
цирование половых органов микобактериями туберкулеза, как
правило, происходит в юные годы, но клинические проявле
ния заболевания происходят в период полового созревания,
124
с началом половой жизни или позднее. Наиболее часто тубер
кулезом поражаются маточные трубы, матка, реже яичники.
Формы туберкулеза половых органов:
1) экссудативная форма, характеризующаяся поражением
труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеоз
носерозных скоплений;
2) продуктивнопролиферативная форма. Экссудация выра
жена слабо, преобладает процесс образования туберкулез
ных бугорков;
3) фиброзносклеротическая форма. Поздняя стадия процесса,
для которой характерны склерозирование пораженных тка
ней, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.
Клинические проявления туберкулеза половых органов
крайне разнообразны. Для туберкулеза придатков и матки ха
рактерно нарушение менструальной и генеративной функций.
Нарушение генеративной функции чаще всего проявляется
первичным (реже вторичным) бесплодием. Возникающая бе
ременность нередко бывает внематочной или заканчивается
самопроизвольным выкидышем. Часто наблюдается гипо
функция яичников (недостаточность обеих фаз менструально
го цикла, преобладание нарушения второй фазы, ановуляция),
иногда возникает нарушение функции коры надпочечников
с явлениями гирсутизма. Заболевание часто начинается неза
метно, симптомы его мало выражены. Большинство больных
обращаются к врачу с единственной жалобой на бесплодие
или нарушение менструальной функции. Диагноз устанавли
вают в результате тщательного изучения анамнеза, на основа
нии клинических данных и применения специальных методов
исследования. Лечение генитального туберкулеза комп
лексное с применением специфических противотуберкулез
ных препаратов.
ЛЕКЦИЯ 22. Воспалительные
заболевания матки
и околоматочной клетчатки
1. Эндометрит
Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки (эн
дометрия). Чаще всего возникает после осложненных родов,
абортов, реже — после диагностических выскабливаний полости
матки, зондирований и других внутриматочных манипуляций.
Острый воспалительный процесс может вызываться бактериаль
ной, вирусной, грибковой, паразитарной, микоплазменной,
протозойной и спирохетозной инфекцией. Чаще всего вызы
вается смешанной аэробноанаэробной ассоциацией несколь
ких микроорганизмов. Редко наблюдается изолированное по
ражение слизистой оболочки, чаще всего в воспалительный
процесс вовлекается и мышечная оболочка матки с развитием
миоэндометрита.
Клиника эндометрита. Признаки заболевания появляются
обычно на 3—4й день после инфицирования. Наблюдаются
общие симптомы развития инфекции: повышения температу
ры тела до 38—39 °С, недомогание, слабость, головная боль,
в крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле
во, повышение СОЭ. Появляются местные симптомы: боли
в низу живота, обильные жидкие серозногнойные или кровя
нистогнойные выделения. При влагалищном исследовании —
болезненная увеличенная матка плотноватой консистенции.
Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, и при
своевременно начатом и адекватном лечении выздоровление
полное. Если терапия назначалась несвоевремены и неаде
кватно, то возможен переход в хроническую форму. Для хро
нического эндометрита характерны очаговые воспалительные
инфильтраты в слизистой оболочке матки, располагающиеся
вокруг желез и кровеносных сосудов, приводящие к структур
126
ным изменениям эндометрия — его атрофии, гипертрофии
или образованию мелких кист. Нарушается способность эндо
метрия воспринимать гормональную стимуляцию, что приво
дит к нарушению циклических процессов и менструальной
функции. Наиболее выраженным клиническим симптомом
является нарушение менструального цикла с развитием менор
рагии (гиперменореи, полименореи) или метроррагии. Реже
наблюдаются предменструальные и межменструальные кро
вянистые выделения. При хроническом эндометрите часто
развивается бесплодие или привычное невынашивание бере
менности, так как имплантация плодного яйца в измененный
эндометрий крайне затруднена. Клинические симптомы хро
нического эндометрита выражены незначительно. Температу
ра обычно нормальная, больная отмечает скудные выделения
слизистогнойного характера, ноющие боли в низу живота,
в пояснице. При вагинальном исследовании наблюдают не
большое уплотнение и увеличение размеров матки. Диагно
стика хронического эндометрита основывается на данных
анамнеза, клиники и гистологического исследования соскоба
эндометрия. Диагностическое выскабливание производят на
8—10й день менструального цикла.
Лечение эндометрита. В острой стадии эндометрита прово
дят этиотропную терапию. Назначают антибактериальные
препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя, ча
ще всего назначают антибиотики широкого спектра действия.
Дозы и длительность антибактериальной терапии определяют
индивидуально с учетом тяжести состояния больной. С целью
подавления анаэробной флоры в комплекс лечения включают
трихопол (флагил, клион). В зависимости от тяжести состоя
ния назначается инфузионная, десенсибилизирующая и об
щеукрепляющая терапия. Лечение хронического эндометрита
комплексное, включающее медикаментозные, физиотерапев
тические методы лечения и санаторнокурортное лечение.
Послеродовой эндометрит — воспаление слизистой оболоч
ки матки, возникающее после родов. При распространении
воспалительного процесса на мышечный слой матки развивает
ся эндомиометрит. Послеродовой эндометрит представляет
собой разновидность раневой инфекции, так как внутренняя
127
поверхность матки после отделения последа является обшир
ной раневой поверхностью. Эпителизация и регенерация эн
дометрия заканчивается через 5—6 недель после родов.
Клиника послеродового эндометрита. Клинические проявле
ния легкой формы послеродового эндометрита появляются на
5—10е сутки после родов. Температура тела повышается до
38—39 °С, наблюдается легкий озноб, определяется тахикар
дия до 80—100 уд./мин. В крови отмечается нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Общее само
чувствие родильницы относительно удовлетворительное. При
пальпации отмечается болезненность матки, сохраняющаяся
в течение нескольких суток. Матка несколько увеличена, дол
гое время продолжается выделение кровянистого содержимо
го. Проявления тяжелой формы послеродового эндометрита
начинается на 2—4е сутки после родов. Очень часто это
осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после
осложненных родов или внутриматочного вмешательства.
Температура тела повышается до 39 °С и выше, сопровождает
ся выраженным ознобом. Родильница жалуется на головную
боль, слабость, боли в низу живота. Отмечаются нарушение
сна, снижение аппетита, тахикардия до 90—120 уд/мин.
При осмотре выявляется субинволюция матки, болезненность
ее при пальпации. Выделения из матки с 3—4х суток стано
вятся мутными, кровянистогнойными, иногда приобретают
зловонный характер. Возможна задержка выделений (лохио
метра) в результате недостаточного сокращения матки.
Лечение послеродового эндометрита. Проводится комплекс
ное противовоспалительное лечение, направленное на лока
лизацию воспалительного процесса, дезинтоксикацию,
активизацию защитных сил организма и нормализацию гоме
остаза. До начала лечения производят посев отделяемого из
полости матки и влагалища для определения возбудителей
и чувствительности их к антибиотикам. Иногда в процессе ле
чения послеродового эндометрита проводят хирургическую
обработку полости матки, включающую в себя проведение ги
стероскопии, вакуумаспирации содержимого матки, промы
вание ее полости охлажденными растворами антисептиков.
Эффективность комплексной интенсивной терапии послеро
128
дового эндометрита оценивают через 7 суток после начала ле
чения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии даже
на фоне удовлетворительного состояния родильницы, но при
сохраняющихся клинических и лабораторных признаках во
спаления решают вопрос об удалении матки.
2. Пельвиоперитонит
Воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Раз
вивается в результате распространения воспалительного про
цессав органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, пере
крута ножки опухоли яичника, некроза миоматозного узла,
перфорации матки). Пельвиоперитонит чаще всего является
осложнением после аборта, родов, операции на матке или ее
придатках. По течению различают острый и хронический
пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните процесс
локализуется в малом тазе, однако на воспалительный про
цесс реагирует и брюшина верхних отделов брюшной полости.
Больная отмечает резкие боли внизу живота, повышается тем
пература тела, возникают диспепсические явления: тошнота,
рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, болезненное
мочеиспускание. Появляются выраженные признаки инток
сикации: тахикардия 100—120 уд./мин, сухой обложенный
язык, заострившиеся черты лица. Отмечаются признаки раз
дражения брюшины, брюшная стенка не участвует в акте ды
хания, отмечают ее напряжение, болезненность и положи
тельный симптом Щеткина—Блюмберга. Все эти симптомы
более ярко выражены в нижних отделах живота, слабее —
в верхних его отделах. Определяется притупление перкуторно
го звука в отлогих местах нижних отделов живота, связанное
с наличием выпота в брюшной полости. Перистальтика ки
шечника вялая, газы отходят плохо. При вагинальном иссле
довании определяют нависание заднего свода, болезненность
при пальпации его и смещении шейки матки. Матка с придат
ками пальпируются с трудом изза резкой болезненности
и напряжения передней брюшной стенки. В крови обнаружи
ваются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токси
ческая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. При бла
гоприятном течении воспалительного процесса через 1—2 дня
129
отмечается отграничение его благодаря образованию спаек
к органам малого таза, подпаиваются сальник и петли кишеч
ника. Если отграничения не происходит, развивается разлитой
перитонит с более ярко выраженной клинической симптома
тикой, нарастанием явлений интоксикации. При проведении
активной адекватной противовоспалительной терапии про
цесс постепенно стихает, происходит всасывание экссудата,
улучшается общее состояние, нормализуется температура,
ослабевают и исчезают боли. Однако иногда воспалительный
процесс может осложниться образованием в прямокишечно
маточном углублении осумкованного абсцесса, требующего
оперативного лечения. Диагноз устанавливают на основании
клинической картины. При этом важно уточнить, имеется
пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние
при пельвиоперитоните более удовлетворительное, менее вы
ражены симптомы интоксикации, чем при диффузном пери
тоните. Симптомы раздражения брюшины более выражены
в нижних отделах. При динамическом наблюдении за больной
выявляют тенденцию к распространению или локализации
воспалительного процесса. В неясных случаях производят ди
агностическую лапароскопию. В процессе диагностики про
водят обязательную бактериоскопию влагалищного отделя
емого для определения вида возбудителя. Иногда с целью
определения наличия и характера имеющегося выпота
в брюшной полости прибегают к пункции брюшной полости
через задний свод. Терапия пельвиоперитонита проводится по
общим правилам лечения воспалительных заболеваний с уче
том специфики процесса. Проводится антибактериальная,
инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая
и общеукрепляющая терапия. Если причинами пельвиопери
тонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки,
некроз опухоли матки или яичника, то показано срочное опе
ративное вмешательство.
3. Параметрит
Воспаление околоматочной клетчатки. Причиной разви
тия параметрита чаще всего являются предшествующие вну
триматочные вмешательства: роды, аборт, надвлагалищная
130
ампутация матки, удаление придатков, диатермокоагуляция.
Послеродовой параметрит чаще всего возникает при разрывах
шейки матки и верхней трети влагалища. Инфекция при пара
метрите распространяется лимфогенным путем. Диагностика
параметрита основана на данных бимануального исследова
ния. Слизистая влагалища при пальпации и исследовании
сводов неподвижна за счет инфильтрации. Изза имеющихся
анатомических особенностей параметральной клетчатки
(с одной стороны она ограничена маткой, с другой — стенкой
таза, снизу — сводом влагалища) шейка матки, сама матка
и влагалищный свод при параметрите неподвижны. Эти осо
бенности касаются двустороннего параметрита. При односто
роннем параметрите шейка матки отклонена в противополож
ную от патологического процесса сторону. Инфильтрация
имеет плотную, болезненную, неподвижную консистенцию,
идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по перед
ней или задней поверхности. При тяжелой инфекции воспале
ние может перейти на соседние отделы клетчатки малого таза.
Если воспаление распространается на околопузырную клет
чатку, инфильтрат может располагаться по задней поверхно
сти, при переходе воспаления на брюшную стенку принимает
форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку. Чаще
всего наблюдается боковой параметрит. Дифференциальный
диагноз проводится с пиоваром, тубоовариальным абсцессом,
острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью,
перекрутом ножки опухоли. Терапия параметрита проводится
по общим правилам лечения воспалительных заболеваний
с учетом специфики процесса. Включает в себя антибакте
риальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую тера
пию. В случае нагноения инфильтрата производят дрениро
вание.
ЛЕКЦИЯ № 23. Нарушения
менструального цикла
Нарушения менструального цикла — это проявление раз
личных патологических состояний, связанных не только с на
рушениями в половой сфере, но и с общими системными
и эндокринными заболеваниями. Нарушения менструального
цикла характеризуются изменением цикличности, продолжи
тельности и объема менструальной кровопотери. Виды нару
шений менструального цикла:
1) меноррагия, или гиперменорея, — регулярно возникающее
маточное кровотечение объемом более 80 мл;
2) метроррагия — нерегулярное маточное кровотечение, воз
никающее через различные короткие промежутки времени;
3) менометроррагия — нерегулярно возникающее длительное
маточное кровотечение;
4) полименорея — кровотечение из полости матки, отличаю
щееся регулярным возникновением через интервал време
ни менее 21 дня;
5) межменструальное кровотечения — это различной степени
интенсивности кровотечения, возникающие в период меж
ду менструациями;
6) постменопаузальное кровотечение — кровотечение, поя
вившееся более чем через год после последней менструа
ции у женщин с недостаточной функцией яичников;
7) посткоитальное кровотечение — кровотечение после
коитуса;
8) предменструальное кровотечение — скудное кровотечение
мажущего характера, возникающее за несколько дней до
начала менструации;
9) постменструальное кровотечение. Имеет мажущий харак
тер, скудное, длится в течение нескольких дней после
окончания менструации;
132
10) дисменорея — болезненные менструации;
11) первичная аменорея — отсутствие менструаций в возрасте
16 лет и старше;
12) вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение
полугода и более после менструаций;
13) олигоменорея — редкие менструации, возникающие 1 раз
в 2—3 месяца;
14) спаниоменорея — периодическое наступление менструа
ции 1 раз в 6—12 месяцев;
15) гипоменорея — скудные менструации;
16) киптоменорея — скрытая менструация, клинически
проявляющаяся аменореей вследствие заращения цер
викального канала, пороков развития гениталий или
сплошного гимена.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) —
патологическое маточное кровотечение, обусловленное нару
шением секреторной функции яичников (синтеза половых
гормонов) при отсутствии беременности, воспалительных
процессов и органических изменений половых органов, а так
же системных заболеваний, связанных с нарушением сверты
ваемости крови. Чаще всего ДМК сочетаются с хронической
ановуляцией, но иногда возникают и на фоне овуляторных
менструальных циклов. Нарушение менструального цикла
может быть как при наличии овуляции, так и при ановуляции.
Нарушения менструального цикла при наличии овуляции ча
ще всего обнаруживаются при обследовании пациенток, обра
тившихся к гинекологу по поводу бесплодия. При обследова
нии чаще всего наблюдаются следующие нарушения:
1) укорочение фолликулярной фазы цикла при наличии дли
тельной лютеиновой фазы;
2) укорочение или неполноценность лютеиновой фазы цикла
при нормальной или несколько удлиненной фолликулино
вой фазе цикла;
3) удлинение лютеиновой фазы при нормальной фолликули
новой фазе цикла.
133
Причинами овуляторных нарушений менструального ци
кла являются патологические роды, аборт, воспалительные
заболевания, при которых нарушается чувствительность ре
цепторного аппарата яичников, матки на нормальную гона
дотропную стимуляцию. Причинами могут быть также
последствия изменений гипоталамической регуляции гона
дотропной функции гипофиза, при которой нарушается
ритм экскреции ФСГ и ЛГ или их нормальное соотношение,
необходимое для овуляции. Ановуляторные циклы у жен
щин клинически ничем не отличаются от нормального мен
струального цикла, так как ритм менструации обычно не из
менен. Иногда наблюдается незначительное укорочение или
удлинение менструального цикла, а также изменение интен
сивности кровопотери. Возможно чередование овуляторных
и ановуляторных циклов. При ановуляторных циклах меха
низм их возникновения чаще связан с нарушением регуляции
со стороны системы «гипоталамус — гипофиз — яичники».
При ановуляторных циклах не происходит дополнительного
выброса ЛГ гипофизарными структурами в середине мен
струального цикла. Ввиду этого нарушен процесс созрева
ния яйцеклетки, не происходит овуляции. В связи с отсут
ствием овуляции не происходит образования желтого
тела в яичниках и секреции прогестерона во второй фазе
цикла, необходимого для секреторной трансформации про
лиферированного эндометрия и нормального его отторже
ния. Ановуляторные циклы могут быть связаны с яичнико
вой недостаточностью. ДМК бывают ановуляторными.
Это происходит при персистенции и атрезии фолликула.
При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но
овуляции не происходит. Персистирующий фолликул син
тезирует большое количество эстрогенов. Это приводит
к гиперплазии эндометрия, который подвергается впослед
ствии отторжению в связи с нарушенным кровоснабжением
и возникновением очагов некроза. Атрезия фолликулов —
процесс обратного развития несозревшего фолликула, со
провождающийся снижением секреции эстрогенов, что сти
мулирует выделение гонадотропинов, обусловливающих
рост нового фолликула. При диагностике патологического
134
маточного кровотечения учитывают данные анамнеза, особо
обращая внимание на начало кровотечения, частоту, его
длительность и тяжесть, цикличность этих кровотечений,
наличие болевого синдрома, акушерскогинекологический
анамнез. Учитывают данные объективного и дополнитель
ных методов обследования. Задача дифференциальной диаг
ностики ДМК и органических причин маточных кровотече
ний заключается в исключении наличия осложненной
беременности (угрожающего аборта, аборта в ходу, непол
ного аборта), доброкачественных заболеваний органов
малого таза (миомы матки, полипов эндометрия и церви
кального канала, аденомиоза или эндометриоза), злокаче
ственных опухолей внутренних половых органов. Проводит
ся дифференциальная диагностика ДМК и нарушения
свертывающей системы крови, а также соматической пато
логии. Лечение ДМК состоит из трех этапов.
Первый этап. В его задачу входит остановка кровотечения
с помощью хирургического, гормонального и негормонального
гемостаза. Хирургический гемостаз представляет собой раз
дельное диагностическое выскабливание матки и цервикально
го канала. После диагностического выскабливания кровотече
ние останавливается, а по результатам гистологического
исследования (биопсии эндометрия) проводится дифферен
циальная диагностика с органической патологией матки или
наличием беременности. Гормональный гемостаз — это ос
новной метод при лечении ДМК в любом возрастном периоде
женщины. При этом методе применяются оральные контра
цептивы с различным содержанием гормонов: комбинирован
ные, монофазные, оральные. Негормональный гемостаз —
применение медикаментозных средств, способствующих
остановке кровотечения. Это:
1) утеротонические средства (окситоцина, эрготала);
2) препараты, повышающие контрактильную способность
миометрия (кальция хлорид, кальция глюконат, АТФ, ко
карбоксилаза);
3) препараты, стимулирующие коагуляционные способности
крови (этамзилат, трансаминовая кислота, аминометил
бензойная кислота);
135
4) витамины (аскорбиновая кислота, рутин, викасол, вита
мин Е, витамины группы В).
Негормональный гемостаз, как правило, используется
в сочетании с гормональными методами.
Второй этап — профилактика рецидивов, коррекция сопут
ствующих осложнений. Профилактику рецидивов ДМК
и коррекцию сопутствующих осложнений осуществляют
гормональными методами, включающими назначения эстро
генгестагенных препаратов или чистых гестагенов (дидроге
стерона, левоноргестрелсодержащую ВМС, медроксипроге
стеронацетат и др.).
Третий этап — сохранение фертильности и наступления
овуляции у женщин, желающих наступления беременности.
Женщинам, желающим наступления беременности, назнача
ется стимуляция овуляции.
ЛЕКЦИЯ № 24. Эндометриоз
Патологический процесс с доброкачественным разраста
нием в различных органах ткани, морфологически и функ
ционально сходной с эндометрием. Эндометриоидные разра
стания претерпевают такие же ежемесячные циклические
изменения, что происходят и в нормальном эндометрии. Про
явления эндометриоза могут быть самыми многообразными,
зависят от пораженного органа, степени распространенности
процесса, наличия сопутствующей патологии и других усло
вий. Диагностика и лечение этого заболевания весьма затруд
нительна.
Причины возникновения эндометриоза. В настоящее время
нет единой теории, полностью объясняющей причину возни
кновения этого заболевания. Генетическая предрасположен
ность, нарушения в иммунной и нейроэндокринной системе
играют роль в возникновении и развитии этого заболевания.
Виды эндометриоза: генитальный и экстрагенитальный. Ге
нитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный.
При эндометриозе любой локализации эндометриоидные раз
растания представляют собой железистые образования, имею
щие вид отдельных или сливающихся с другими тканями мел
ких очагов округлой, овальной формы, полости которых
содержат густую темную или прозрачную жидкость. Эндоме
триоидные образования могут состоять из одной или множе
ства мелких кистозных полостей.
Внутренний эндометриоз
Возникает при поражении тела матки, имеет диффузную
и узловатую форму. Наиболее чаще поражаются маточные
углы и задняя стенка матки у дна. Сопровождается длительны
ми, болезненными и обильными менструациями, приводящи
ми к анемизации больных. Характерным признаком является
увеличение матки перед менструацией и уменьшение после
ее окончания. Внутренний эндометриоз часто сочетается
с фибромой матки и железистой гиперплазией эндометрия.
137
С диагностической целью производится гистерография на 8—
10й день цикла или на 8—10й день после диагностического
выскабливания. При этом наблюдают проникновение кон
трастной массы в расширенные железы стенки матки.
Наружный эндометриоз
К нему относят поражение шейки матки, влагалища, яич
ников, маточных труб, тазовой брюшины и др.
Эндометриоз шейки матки
Поражение шейки матки — единственная локализация эн
дометриоза, которая не сопровождается болевым синдромом.
При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки
в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследова
ние помогают уточнить диагноз. Клинически заболевание
проявляется кровянистыми мажущими выделениями за нес
колько дней до и после менструации.
Эндометриоз яичника
Проявляется в виде мелкоточечных синюшных образова
ний на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные по
лости, заполненные содержимым шоколадного цвета. Кро
воизлияния в стенки кисты, микроперфорации вызывают
перифокальное воспаление, приводящее к обширным сраще
ниям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яич
ников вызывают выраженный болевой синдром, усиливаю
щийся во время менструации.
Эндометриоз труб
Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще
труб образуются плотные узелки различной величины. Иног
да приводит к возникновению трубной беременности. Неред
ко обнаруживается во время операции.
Эндометриоз влагалища
При пальпации определяется плотный резко болезненный
инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живо
та, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до
и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз.
Ретроцервикальный эндометриоз
Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется
бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности
образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются си
нюшные участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндоме
138
триоз характеризуется выраженным болевым синдромом.
Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефе
кации. Эндометриоз брюшины маточнопрямокишечного
углубления характеризуется наличием резко болезненных
плотных узелков различной величины. Отмечаются очень
сильные боли, особенно во время менструации.
Экстрагенитальный эндометриоз
Наиболее частой локализацией экстрагенитального эндо
метриоза являются пупок и послеоперационный рубец на пе
редней брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца
развивается чаще всего после гинекологических операций на
матке, поэтому при операции на матке следует проявлять ос
торожность во избежание трансплантации клеток эндометрия.
При осмотре пупка или рубца обнаруживают синюшные обра
зования различной величины, откуда во время менструации
может выделяться кровь. Все локализации эндометриоза ха
рактеризуются длительным прогрессирующим течением забо
левания, наличие болей, особенно резко выраженных в пред
менструальный период или во время менструации. Боли
вызваны тем, что в эндометриоидных образованиях, связан
ных со скоплением крови в эндометриоидных разрастаниях,
происходит набухание железистых элементов, выделение
и скопление крови. Характерно также увеличение размеров
эндометриоидных образований перед менструацией. Беспло
дие является наиболее частым и грозным спутником этого за
болевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндо
метриозом. Причины невозможности забеременеть в данном
случае различны: нарушение процесса овуляции, образование
спаек в малом тазе, а также неполноценность эндометрия
вследствие изменения менструального цикла.
Диагностика. Причины эндометриоза не ясны, но точно
установлено, что если болела мать и бабушка, то и у дочери
скорее всего будут признаки эндометриоза. При постановке
диагноза учитывают данные клиники заболевания, а также
применяют специальные методы обследования, такие как
УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароско
пия, а также исследование крови на гормональный фон и на
онкомаркеры.
139
Лечение эндометриоза. Оптимальным считается комплекс
ный подход к лечению данной патологии, основанный на со
четании медикаментозных и хирургических методов. С целью
медикаментозного лечения применяют гормональные препа
раты, приводящие к выключению менструальной функции на
время лечения. При этом очаги эндометриоза подвергаются
регрессу. Широко применяются гестагены: норэтистерон
(норколут, примолютнор), медроксипрогестерона ацетат
(провера, депопровера), дидрогестерон (дуфастон), линэс
тренол (оргаметрил) и иные; эстрогенгестагенные препараты
(однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном или
в циклическом режиме, даназол (дановал, данол), гестринон;
агонисты гонадотропинрилизинг гормона (золадекс, дека
пептилдепо и др.). Последняя группа препаратов дает наи
лучшие результаты в лечении заболевания. Симптоматиче
ская терапия заключается в назначении болеутоляющих
и кровоостанавливающих средств. Хирургическое лечение за
ключается в удалении очагов эндометриоза. Применяется при
узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных
кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации
больной, при безуспешности гормональной терапии. После
операции назначаются гормональные препараты на срок до
6 месяцев. В последнее время широко используют лапароско
пию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производят
электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим наз
начением гормонотерапии. В послеоперационном периоде
проводят восстановительное лечение, направленное на про
филактику развития спаечного процесса, предупреждение
возможных осложнений длительно применяемой гормоноте
рапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка,
препараты, улучшающие функцию желудочнокишечного
тракта, печени и поджелудочной железы (фестал, панкреатин,
метилурацил). В комплексную терапию включаются диетоте
рапия, витамины, успокаивающие, обезболивающие, десен
сибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндоме
триоза, особенно в сочетании с бесплодием, не всегда
приносит положительный результат. В таких случаях для лече
ния бесплодия используют метод ЭКО.
140
ЛЕКЦИЯ № 25. Миома матки
Доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной
и соединительной ткани матки. Заболевание встречается
довольно часто. 15—17% женщин старше 30 лет страдают фиб
ромиомой матки. До настоящего времени нет единой теории
развития миомы матки. Большинство исследователей связы
вают ее возникновение с гормональными нарушениями. Другие
придерживаются инфекционной теории развития. Согласно
этой теории образование миомы связывают с ВМС, абортами,
воспалительными и инфекционными процессами, с половым
путем передачи. Определенное значение придается наруше
ниям иммунологической защиты. Несомненна роль генетиче
ской предрасположенности к возникновению миомы.
Классификация. По локализации различают миому тела
матки (встречается в 95% случаев) и миому шейки матки (ше
ечную миому — в 5% случаев). По отношению к миометрию
выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную,
или интерстициальную (опухоль располагается в толще стен
ки матки), подслизистую, или субмукозную (рост миомы про
исходит по направлению к полости матки), подбрюшинную,
или субсерозную (рост миомы происходит по направлению
к брюшной полости). В том случае, если подслизистая опухоль
располагается преимущественно в мышечном слое, использу
ют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным
ростом». Особая форма подслизистых узлов миомы — рож
дающие опухоли, когда их рост в полости матки происходит
по направлению к внутреннему зеву. Длительно растущие
рождающиеся миоматозные узлы приводят к сглаживанию
и раскрытию маточного зева, в результате чего опухоль выхо
дит за пределы наружного отверстия матки. Клиническая кар
тина при миоме матки зависит от возраста больной, длитель
141
ности заболевания, локализации, размеров опухоли и наличия
сопутствующей экстрагенитальной патологии. Нередко мио
ма матки небольших размеров протекает бессимптомно, при
этом отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функ
ции. Основными симптомами заболевания являются различ
ной интенсивности боль, кровотечение (менои метроррагии),
нарушение функции соседних органов. Чаще всего беспокоят
боли в нижних отделах живота и пояснице. Выраженные дли
тельные боли чаще всего свидетельствуют о быстром росте
опухоли. Острые боли возникают главным образом при
нарушениях кровоснабжения в опухоли, которые могут при
вести к развитию некроза с клинической картиной острого
живота. Схваткообразные боли во время менструации, как
правило, свидетельствуют о подслизистом расположении уз
ла. Кровотечения при миоме матки носят характер гиперпо
лименореи. При множественной миоме матки с интерсти
циальным расположением узлов происходит растяжение
полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого уве
личивается количество теряемой во время менструации крови.
Особенно сильные кровотечения возникают при миомах
с центрипитальным ростом и подслизистым расположением
узлов. Для такой локализации характерны не только длитель
ные кровотечения, но и наличие межменструальных кровоте
чений с развитием анемии. Миома, как правило, растет мед
ленно. Быстрым ростом миомы называют увеличение размера
матки, приближающееся к размеру 5недельной беременно
сти за год или более короткий промежуток времени. Быстрое
увеличение новообразования в ряде случаев может говорить
о злокачественности процесса. Нарушение функции соседних
органов наблюдается при больших размерах опухоли, а также
при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположе
нии узлов. Наиболее частым осложнением миомы матки
является некроз миоматозного узла, перекрут узла, располо
женного на ножке. Некроз миоматозного узла сопровождает
ся острыми болями, повышением температуры, развитием
картины острого живота. Некрозу чаще всего подвергаются
субсерозные узлы. Перекрут ножки миоматозного узла — не
142
редкое осложнение миомы. При этом питание опухоли нару
шается, происходят дистрофические и дегенеративные изме
нения, отек. Создается впечатление быстрого роста опухоли.
Возникают острые боли, сопровождающиеся перитонеальны
ми явлениями. Другим осложнением является анемия.
Диагностика миомы матки. На ранних стадиях формиро
вания опухоли поставить клинический диагноз миомы матки
не всегда представляется возможным. Обычно диагноз миомы
матки устанавливают на амбулаторном приеме, при этом учи
тываются характерные жалобы, данные бимануального осмот
ра, при котором пальпируется увеличенная, плотная, бугри
стая матка с неровной, узловатой поверхностью. Достоверные
результаты позволяет получить ультразвуковое сканирование
матки. Это наиболее информативный метод диагностики
миомы матки, позволяющий в динамике следить за развитием
опухоли. При подозрении на наличие подслизистой миомы
матки или деформацию полости матки за счет центрипенталь
ного роста межмышечного узла производят гистероскопию
или метросальпингографию. При диагностике и оценке эф
фекта от проводимой терапии необходимо учитывать фазу
и день менструального цикла, проводить в динамике осмотры
и УЗИсканирования в одни и те же дни цикла.
Данные ультразвукового сканирования позволяют доста
точно точно установить локализацию, размеры, состояние
миоматозных узлов, определить тактику ведения больных и
объем оперативного вмешательства.
Лечение миомы матки. Показаниями к хирургическому
лечению миомы матки являются:
1) быстрый рост опухоли;
2) обильные длительные кровотечения, приводящие к анемии;
3) большие размеры миомы (более 15 недель беременности);
4) опухоль размером 12—13 недель беременности и симптомы
сдавления смежных органов;
5) выраженный болевой синдром;
6) подслизистая миомы матки;
7) миома шейки матки;
8) некроз миоматозного узла;
9) перекрут ножки миоматозного узла;
10) интралигаментарная опухоль;
143
144
11) сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндоме
триозом;
12) бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;
13) подозрение на злокачественное перерождение миомы;
14) центрипентальный рост миоматозного узла;
15) сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки
матки.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть
консервативным и радикальным. К консервативным методам
хирургического лечения относятся лапароскопическая мио
мэктомия; гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия
с миомэктомией. Консервативная миомэктомия проводится
у молодых женщин, как правило, независимо от величины,
расположения и числа узлов.
Лапароскопическая миомэктомия. Удаление узлов при сох
ранении матки. Показания: субсерозно и интрамурально
расположенные миоматозные узлы диаметром более 2 см,
узлы на ножке, отсутствие эффекта от проводимой консерва
тивной терапии. Противопоказания: все состояния, при кото
рых недопустимо повышение давления в брюшной полости,
наличие трех и более миоматозных узлов диаметром более
5 см, размер матки более 16 недель беременности, миоматоз
ный узел диаметром более 15 см.
Гистероскопическая миомэктомия. Удаление узлов влага
лищным путем. Показания: субмукозно расположенный мио
матозный узел. Противопоказания: подозрение на гиперпла
зию или аденокарциному эндометрия, инфекция верхних
и нижних отделов половых путей.
Лапаротомия с миомэктомией. Применяется при отсутствии
возможности проведения лапароскопических методов или на
личии противопоказаний для их выполнения. После консер
вативного оперативного вмешательства возможен рецидив
новых миоматозных узлов.
Гистерэктомия (удаление матки). Является радикальным хи
рургическим методом лечения. Данный вид оперативного
вмешательства показан в случае, когда все вышеперечисленные
методы противопоказаны или оказались неэффективными.
Консервативное лечение миомы матки заключается в назначе
нии средств, тормозящих рост опухоли, и симптоматических
препаратов для лечения осложнений. С целью торможения
роста опухоли применяют гестагены норстероидного ряда
(норколут). Назначается в циклическом режиме по 5 мг в день
с 16го по 25й день цикла на протяжении 3—6 месяцев еже
годно. Периодически назначают электрофорез йодида калия
на надлобковую область. В профилактике миомы матки важ
ную роль играют меры предупреждения повреждений миомет
рия в результате аборта и диагностического выскабливания.
Надежные методы контрацепции позволяют исключить или
сократить проведение медецинских абортов, а следовательно,
и повреждений миометрия. Хорошие результаты профилакти
ки инфекционных осложнений после выскабливаний матки
дает назначение в пред и послеоперационном периодах анти
бактериальных препаратов. Основой профилактики и свое
временного обнаружения миомы матки является регулярное
обращение к гинекологу, для осмотра.
ЛЕКЦИЯ № 26. Беременность
многоплодная
Многоплодная беременность — развитие в матке одновре
менно двух или более плодов. Принято считать, что она являет
ся промежуточным состоянием между нормой и патологией.
Частота многоплодной беременности составляет 0,4—1,6% от
числа всех беременностей. Наиболее часто встречается много
плодная беременность двойней. Причины развития много
плодной беременности не выяснены. Определенное значение
в возникновении многоплодной беременности имеет наслед
ственный фактор. Такая беременность чаще встречается, ког
да женщина или ее муж либо оба супруга — из двойни. Чаще
многоплодная беременность встречается у женщин старше
30 лет, что связано с усиленной выработкой гормона, стиму
лирующего развитие и созревание яйцеклеток в таком возра
сте. Часто многоплодная беременность возникает после прие
ма гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию.
Многоплодная беременность, развившаяся в результате оплодо
творения двух или более одновременно созревших яйцеклеток,
приводит к рождению двуяйцовых (дизиготных) или многояй
цовых близнецов. При развитии двух или более плодов из од
ной оплодотворенной яйцеклетки рождаются однояйцовые
(монозиготные) близнецы. Рождение однояйцовых близнецов
связано с оплодотворением многоядерной (2 или более) яйце
клетки, ядератипическим разделением в стадии дробления
единого эмбрионального зачатка на части, из которых в по
следующем развиваются отдельные зародыши. При развитии
однояйцовой двойни плацента, хорион и капсулярная дециду
альная оболочка являются общими для обоих плодов, реже хо
рион бывает раздельным. Амниотическая полость может быть
общей (моноамниотическая двойня) или отдельной для каж
дого плода (биамниотическая двойня). В редких случаях оба
146
амниальных мешка заключены в один, общий для обоих близ
нецов хорион (монохориальные близнецы). Однояйцовые
близнецы всегда одного пола и внешне очень похожи друг на
друга, имеют одинаковую группу крови. При двуяйцовой
двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после импланта
ции в децидуальную оболочку матки образует свой амнион
и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется
отдельная плацента с самостоятельной сетью кровеносных со
судов. В случае имплантации оплодотворенных яйцеклеток
на значительном удалении друг от друга капсулярная дециду
альная оболочка формируется отдельно для каждого плода.
При имплантации яйцеклеток на близком расстоянии края
обеих плацент очень тесно примыкают друг к другу, плаценты
как бы сливаются в единое целое, но оболочки плода (хорион
и амнион) остаются раздельными, капсулярная децидуальная
оболочка у них общая. Течение беременности при многопло
дии отличается рядом особенностей. В поздние сроки бе
ременные часто жалуются на быструю утомляемость, одышку,
изжогу, учащенное мочеиспускание, вздутие живота (метео
ризм), запоры. Иногда отмечаются боли в области спины, по
ясницы, тазовых костей. Нередко развиваются анемия, гесто
зы, возникает расширение вен нижних конечностей. Одним
из наиболее частых осложнений такой беременности являют
ся преждевременные роды. Иногда наблюдается избыточное
накопление околоплодных вод в полости амниона одного или
обоих плодов, приводящее к резкому увеличению и перера
стяжению матки, что сопровождается появлением одышки,
тахикардии и других расстройств. Иногда многоводие одного
плода сочетается с маловодием другого. Большая площадь
плаценты может явиться причиной ее предлежания. Иногда
между сосудами плацент образуются анастомозы, неравно
мерное поступление питательных веществ из общей плаценты
может привести к нарушению развития (гипотрофии) одного
из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Нередко воз
никают пороки развития плодов (например, сросшиеся плоды
при моноамниотической двойне). Чаще всего наблюдаются
неправильные положения плодов. Один плод может быть в го
147
ловном предлежании, другой — в тазовом. В других случаях
оба плода находятся в тазовом предлежании, либо один плод
в продольном, другой — в поперечном положении. Очень ред
ко (0,5% случаев) оба плода в поперечном положении. Диагно
стика многоплодия в ранние сроки беременности затруднена.
В этот период необходимо обращать внимание на необычно
быстрое увеличение размеров матки. Наблюдается несоответ
ствие размеров матки сроку беременности. Обнаружить до
стоверно наличие многоплодной беременности можно уже на
очень ранних стадиях (3—4 недели) с помощью ультразвуко
вого исследования. При ультразвуковом исследовании матки
обнаруживают два плода и более, выявление одной плаценты
свидетельствует о наличии однояйцовой двойни. В поздние
сроки беременности, особенно к ее концу, распознать нали
чие многоплодия гораздо легче. Признаками, позволяющими
предположить наличие многоплодной беременности, являются
быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности
живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений
плода одновременно в различных локализациях. При пальпи
ровании мелкие части плода определяются в разных отделах
живота, матка имеет седловидную форму, прощупываются бо
розды между плодами. Важное диагностическое значение
имеют определение трех (или более) крупных частей плодов,
выслушивание в разных местах матки двух (или более) отчет
ливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов
в 1 мин и более, а также наличие «зоны молчания» между ни
ми. Точный диагноз многоплодной беременности позволяют
установить ультразвуковое исследование матки, электрокар
диография, фонокардиография плодов, а также рентгеногра
фия. Беременные с многоплодной беременностью должны на
ходиться под тщательным динамическим наблюдением врача
женской консультации. Во II триместре беременности жен
щина должна посещать врача не менее 2 раз в месяц, в III —
триместре не менее 1 раза в неделю. Диета должна содержать
достаточное количество белка (не менее 200 г в день), витами
нов, железа. Особое внимание необходимо уделить прибавке
массы тела, она не должна превышать прибавку массы при
148
обычной беременности более чем на 50%. С целью профилак
тики
преждевременного
прерывания
беременности
показано назначение спазмолитиков в I и II триместрах,
а с 24й недели беременности — токолитических препаратов.
В случае угрозы прерывания беременности женщину госпита
лизируют незамедлительно независимо от срока беременности.
При сроке беременности 36—37 недель женщину госпитализи
руют для решения вопроса о состоянии плодов, предотвраще
ния возможных осложнений, выбора сроков и оптимального
метода предстоящего родоразрешения. Роды при многопло
дии принимает врач, так как ведение таких родов требует
большого внимания, быстрой и четкой ориентации в склады
вающейся акушерской ситуации, высокой квалификации, по
зволяющей выполнить любое оперативное пособие. Нередко
роды осложняются развитием первичной и вторичной слабо
сти родовой деятельности изза перерастяжения матки. Не
правильные положения и предлежания плодов, высокое рас
положение предлежащей части могут быть причинами
несвоевременного разрыва плодного пузыря. Быстрое излитие
околоплодных вод может осложниться выпадением петель пу
повины и мелких частей плода, образованием запущенного
поперечного положения плода, преждевременной отслойкой
плаценты. Нередко плоды испытывают кислородное голода
ние изза патологического течения родов. В последовом
и раннем послеродовом периодах возможны гипотонические
маточные кровотечения в результате нарушения сократитель
ной деятельности матки и неполной отслойки плаценты. Ве
дение родов требует большого внимания с целью выявления
малейших отклонений от нормального течения. Тщательно
наблюдают за состоянием роженицы и плодов, динамикой ро
дов, следят за функцией мочевого пузыря и кишечника.
В I периоде родов проводят мероприятия, направленные на
профилактику слабости родовой деятельности. С этой целью
роженице вводят эстрогены, витамины, глюкозу, препараты
кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения сла
бости родовой деятельности применяют средства, усиливаю
щие сократительную деятельность матки. При многоводии
149
или напряженном плодном пузыре рекомендуется вскрыть
плодный пузырь первого плода при условии открытия шейки
матки на 3—4 см. Плодный пузырь следует вскрывать сбоку,
выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды не
обходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагали
ща, с целью предупреждения выпадения петлей пуповины или
мелких частей плода. Период изгнания ведут выжидательно.
Проводят профилактику гипоксии плодов. К активным дей
ствиям прибегают только в случае возникновения осложне
ний, угрожающих состоянию матери и плодов. Отслойка пла
центы до рождения второго плода может привести к его
внутриутробной гибели. Могут наблюдаться поперечное по
ложение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух
крупных частей тела при одновременном вступлении в таз го
ловок обоих близнецов). После рождения первого плода сле
дует тщательно перевязать не только плодовый, но и материн
ский конец пуповины, чтобы избежать гибели второго плода
от кровопотери, что может произойти при однояйцовой двой
не. Производят наружное акушерское исследование, выясня
ют положение второго плода, характер его сердечной деятель
ности. Схватки часто начинаются сразу после рождения
первого плода. В случае отсутствия схваток в течение 5—
10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода
и начинать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоци
на на 5%ном растворе глюкозы с целью ускорения II перио
да родов. При возникновении кровотечения из родовых путей,
развитии гипоксии второго плода или его поперечном поло
жении с целью быстрого родоразрешения производят класси
ческий наружновнутренний акушерский поворот плода
на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец.
При сросшихся двойнях производят плодоразрушающие опе
рации или кесарево сечение в зависимости от акушерской си
туации. В современном акушерстве расширены показания
к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. По
казаниями к кесареву сечению при многоплодии являются на
личие тройни, поперечное положение обоих или одного из
плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из
150
них. Другими показаниями к оперативному родоразрешению,
не связанными с многоплодием, являются: гипоксия плода,
аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, нали
чие экстрагенитальной патологии беременной, тяжелые формы
гестозов, предлежание и отслойка плаценты. Особое внимание
в III периоде родов уделяют мероприятиям по профилактике
кровотечения. Сразу же после рождения второго плода роже
нице вводят 1 мл питуитрина внутримышечно или окситоци
на (1 мл в 500 мл 5%ного раствора глюкозы внутривенно со
скоростью 40—50 капель в минуту). При возникновении кро
вотечения принимают меры к немедленному выделению по
следа из полости матки. С этой целью используют наружные
способы выделения последа, в случае их неэффективности
производят ручное отделение и выделение последа. Родив
шийся послед (последы) внимательно осматривают с целью
определения целости долек и оболочек и вида двойни (одно
или двуяйцовая). Наличие двух листков в перегородке, разде
ляющей плоды, свидетельствует об их однояйцовом происхож
дении. В раннем послеродовом периоде назначают средства,
стимулирующие сокращение мускулатуры матки, так как
инволюция матки в послеродовом периоде происходит мед
леннее, чем после обычных родов. Внимательно наблюдают за
состоянием новорожденных, у них чаще наблюдаются послед
ствия внутриутробной гипоксии и внутричерепной травмы.
ЛЕКЦИЯ № 27. Внутриутробная
смерть плода.
Плодоразрушающие операции
1. Внутриутробная смерть плода
Внутриутробная смерть плода — гибель плода во время бе
ременности или во время родов. Гибель плода во время бере
менности относится к антенатальной смертности, гибель во
время родов — интранатальной смерти. Причинами антена
тальной смерти плода могут быть инфекционные заболевания
беременной (грипп, брюшной тиф, пневмония, пиелонефрит
и др.), экстрагенитальные заболевания (врожденные пороки
сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и
др.), воспалительные процессы в половых органах. Причиной
смерти плода могут быть тяжелый ОПГгестоз, патология пла
центы (пороки ее развития, предлежание, преждевременная
отслойка) и пуповины (истинный узел), обвитие пуповины
вокруг шеи плода, маловодие, многоплодие, резуснесовме
стимость крови матери и плода. Гибель плода в интранаталь
ном периоде, кроме названных причин, может быть связана
с черепномозговой травмой и повреждением позвоночника
плода в процессе родов. Непосредственной причиной смерти
плода чаще всего являются внутриутробная инфекция, острая
и хроническая гипоксия, несовместимые с жизнью пороки ра
звития плода. Иногда выяснить причину внутриутробной
смерти не удается. Мертвый плод может длительное время (от
нескольких дней до нескольких месяцев) находиться в по
лости матки и внутриутробно подвергаться мацерации, муми
фикации или петрификации. Чаще всего происходит мацера
ция (безгнилостное влажное омертвение тканей), как правило,
сопровождающаяся аутолизом внутренних органов плода.
В первые дни после гибели плода происходит асептическая
мацерация, в дальнейшем присоединяется инфекция, которая
152
может привести к развитию сепсиса у женщины. Мацериро
ванный плод имеет характерный дряблый вид, мягкую конси
стенцию, кожу красноватой окраски, морщинистую с отслоив
шимся в виде пузырей эпидермисом. При инфицировании
кожные покровы приобретают зеленый цвет. Головка плода
мягкая, уплощенной формы, с разъединенными костями че
репа. Грудная клетка и живот также имеют уплощенную фор
му. Врожденный ателектаз легких является достоверным
признаком внутриутробной смерти плода. Клиническими
проявлениями антенатальной смерти плода являются прекра
щение роста матки, исчезновение нагрубания молочных же
лез. Женщина предъявляет жалобы на недомогание, слабость,
чувство тяжести в животе, отсутствие шевелений плода. При
обследовании отмечается снижение тонуса матки и отсутствие
ее сокращений, сердцебиения и шевелений плода. Признаком
интранатальной смерти плода является прекращение его серд
цебиения. При подозрении на антенатальную смерть плода
беременную срочно госпитализируют для обследования. До
стоверно диагноз смерти плода подтверждают результаты
ФКГ и ЭКГ плода, которые регистрируют отсутствие сердеч
ных комплексов, и ультразвуковое исследование. При УЗИ
в ранние сроки после гибели плода определяется отсутствие
его дыхательной деятельности и сердцебиения, нечеткие кон
туры его тела, в поздние сроки определяют разрушение струк
тур тела. В случае антенатальной смерти плода в I триместре
беременности плодное яйцо удаляют путем выскабливания
полости матки. При смерти плода во II триместре беременно
сти и при преждевременной отслойке плаценты требуется
срочное родоразрешение. При этом способ родоразрешения
определяется степенью готовности родовых путей. При отсут
ствии показаний к срочному родоразрешению проводят кли
ническое обследование беременной с обязательным исследо
ванием свертывающей системы крови, затем приступают
к проведению родовозбуждения, создавая в течение 3 дней эс
трогенноглюкозновитаминнокальциевого фона, после чего
назначают введение окситоцина, простагландинов. С целью
ускорения I периода родов производят амниотомию. При ан
тенатальной смерти плода в III триместре беременности роды,
153
как правило, начинаются самостоятельно. При интранатальной
гибели плода по показаниям производят плодоразрушающие
операции. Плодоразрушающие операции (эмбриотомии) —
акушерские операции, при которых производят расчленение
плода с целью облегчения его извлечения через естественные
родовые пути. Как правило, такие операции проводят на мер
твом плоде. На живом плоде они допустимы только в крайнем
случае, при невозможности его рождения через естественные
родовые пути, при уродствах плода (выраженной гидроцефа
лии), тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роже
ницы, и при отсутствии условий для родоразрешения опера
тивным путем, позволяющим сохранить жизнь плода.
Плодоразрушающие операции возможны только при полном
или почти полном раскрытии маточного зева, истинной
конъюгате таза более 6,5 см. Плодоразрушающие операции
сопровождаются значительными техническими трудностями,
болезненностью, нанесением тяжелой моральной травмы жен
щине, поэтому они требуют адекватной анестезии. При дан
ных операциях методом выбора анестезии является кратко
временный эндотрахеальный наркоз. К плодоразрушающим
операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцера
цию (экзентерацию), спондилотомию и клейдотомию.
2. Краниотомия
Краниотомией называется операция нарушения целости
черепа плода. Показаниями для краниотомии являются зна
чительное несоответствие размеров таза беременной и голов
ки плода (гидроцефалия), неблагоприятное предлежание пло
да (лобное, передний вид лицевого), угрожающий разрыв
матки, ущемление мягких тканей родового канала, тяжелое
состояние роженицы, требующее незамедлительного родораз
решения или ускорения родов, невозможность извлечь после
дующую головку при родах в тазовом предлежании.
Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфо
рации) головки плода, разрушения и удаления головного моз
га (эксцеребрации) с последующим извлечением плода. Перфо
рацию производят с помощью перфоратора (копьевидного —
154
Бло или трепановидного — Феноменова). С помощью большой
кюретки разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Раз
рушенный мозг можно удалить также путем вымывания сте
рильным раствором, введенным в полость черепа через кате
тер, либо с помощью вакуумного отсоса. Для проведения
операции краниотомии можно использовать устройство,
сконструированное И. А. Сытником с соавторами. Это устрой
ство позволяет выполнить все этапы операции. Его вводят во
влагалище под контролем зрения и пальцев. Специальным
винтом производят перфорацию и разрушение вещества го
ловного мозга, которое отсасывают с помощью вакуумаппа
рата, после чего уменьшенная в объеме головка легко извлека
ется. Использование данного устройства позволяет исключить
возможность повреждения родовых путей женщины как ин
струментом, так и костями головки плода.
3. Декапитация
Декапитация — отделение головки плода от туловища
(обезглавливание). Показанием является запущенное попе
речное положение плода. Операция выполняется при полном
или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плод
ного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Дека
питацию производят декапитационным крючком Брауна, со
стоящим из массивного металлического стержня, согнутого
на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым
утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид
массивной перекладины. Наложенным на шею плода крюч
ком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами
головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извле
кают из матки туловище, а затем выводят головку. И. А. Сытник
с соавторами сконструировали инструмент (декапитатор), по
зволяющий менее травматично выполнить все этапы операции.
4. Клейдотомия
Клейдотомия — рассечение ключицы плода. Операцию
производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда за
155
труднено выведение плечевого пояса плода вследствие боль
ших размеров плечиков, клинически узкого таза. Плечики за
держиваются в родовом канале и тем самым приостанавливают
рождение плода. Чаще всего такое осложнение возникает при
тазовом предлежании, но может произойти и при головном.
5. Эвисцерация
При запущенном поперечном положении, в случае невоз
можности отделения головки плода от туловища производят
эвисцерацию — удаление внутренних органов плода. Она про
изводится после предварительного рассечения брюшной стен
ки или грудной клетки плода.
6. Спондилотомия
Если после эвисцерации не удается извлечь плод, то вы
полняют спондилотомию — рассечение позвоночника плода
в грудном или абдоминальном отделе.
При производстве плодоразрушающих операций высока
вероятность возникновения осложнений, связанных с со
скальзыванием острых инструментов, которыми их произво
дят. В результате могут возникать травмы внутренних половых
органов, а также прямой кишки и мочевого пузыря. Для пре
дупреждения возможного травматизма следует строго соблю
дать осторожность и технику выполнения операции, произво
дить все манипуляции по возможности под контролем зрения.
Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы исключить
двигательную активность роженицы. После проведения пло
доразрушающих операций, вслед за рождением последа обяза
тельно проводят ручное обследование стенок матки, влагали
ще и шейку матки осматривают с помощью влагалищных
зеркал, с целью установления их целости. Катетеризация мо
чевого пузыря позволяет исключить наличие повреждений
мочевыводящей системы.
Содержание
ЛЕКЦИЯ № 1. Анатомия и физиология
женских половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
1. Анатомия женских половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
2. Физиология женской половой системы . . . . . . . . . . . . . . . .7
3. Анатомия женского таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
ЛЕКЦИЯ № 2. Беременность физиологическая . . . . . . . . . . .13
1. Оплодотворение и развитие плодного яйца . . . . . . . . . . . .13
2. Изменения в организме женщины
во время беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
ЛЕКЦИЯ № 3. Диагностика беременности . . . . . . . . . . . . . . . .18
1. Предположительные (сомнительные) признаки . . . . . . . .18
2. Вероятные признаки беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
3. Биологические и иммунологические методы
диагностики беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
ЛЕКЦИЯ № 4. Признаки зрелости плода,
размеры головки и туловища зрелого плода . . . . . . . . . . . . . .22
ЛЕКЦИЯ № 5. Обследование роженицы . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
1. Анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
2. Физикальное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
3. Лабораторные исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
4. Оценка состояния плода в родах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
ЛЕКЦИЯ № 6. Физиологические роды . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
1. Периоды родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
2. Родоразрешение через естественные родовые пути . . . . .37
ЛЕКЦИЯ № 7. Обезболивание родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
1. Психопрофилактическая подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2. Медикаментозное обезболивание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
157
ЛЕКЦИЯ № 8. Ведение второго периода родов . . . . . . . . . . . .47
ЛЕКЦИЯ № 9. Ведение третьего периода родов . . . . . . . . . . .49
ЛЕКЦИЯ № 10. Роды при тазовых предлежаниях плода . . . .55
ЛЕКЦИЯ № 11. Роды при разгибательных предлежаниях
головки плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
ЛЕКЦИЯ № 12. Поперечное и косое положение плода . . . . .61
ЛЕКЦИЯ № 13. Роды при выпадении петли пуповины,
мелких частей плода, крупном плоде,
гидроцефалии плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
ЛЕКЦИЯ № 14. Аномалии родовой деятельности . . . . . . . . . .69
1. Патологический прелиминарный период . . . . . . . . . . . . . .69
2. Слабая родовая деятельность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
3. Бурная родовая деятельность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
4. Тетанус матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
5. Дискоординация родовой деятельности . . . . . . . . . . . . . . .73
ЛЕКЦИЯ № 15. Предлежание плаценты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ЛЕКЦИЯ № 16. Родовой травматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
ЛЕКЦИЯ № 17. Токсикозы беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
ЛЕКЦИЯ № 18. Маточные кровотечения
при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
ЛЕКЦИЯ № 19. Инфузионнотрансфузионная терапия
острой массивной кровопотери
в акушерстве и гинекологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
ЛЕКЦИЯ № 20. Внематочная беременность . . . . . . . . . . . . . .111
158
ЛЕКЦИЯ № 21. Воспалительные заболевания
женских половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
1. Бактериальный вагиноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
2. Хламидийная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
3. Вирусные инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
4. Кандидозный кольпит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
5. Папилломовирусная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
6. Специфические инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
ЛЕКЦИЯ № 22. Воспалительные заболевания матки
и околоматочной клетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
1. Эндометрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
2. Пельвиоперитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
3. Параметрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
ЛЕКЦИЯ № 23. Нарушения менструального цикла . . . . . . .132
ЛЕКЦИЯ № 24. Эндометриоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
ЛЕКЦИЯ № 25. Миома матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
ЛЕКЦИЯ № 26. Беременность многоплодная . . . . . . . . . . . .146
ЛЕКЦИЯ № 27. Внутриутробная смерть плода.
Плодоразрушающие операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
1. Внутриутробная смерть плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
2. Краниотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
3. Декапитация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
4. Клейдотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
5. Эвисцерация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
6. Спондилотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
Информация о работе Лекции по "Акушерству и гинекологии"