Лихорадка

Содержание

1. Введение

2. Лихорадка и гипертермия

3. Характер температурной кривой 
 
4. Лихорадка неясного генеза 
 
     4.1.Инфекционно-воспалительные заболевания 
     4.2. Опухолевые забоевания 
     4.3. Системные заболевания 
     4.4. Прочие заболевания 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение    
К возникновению лихорадки может привести чрезвычайно большое количество причин, что исключает возможность создания какой-либо единой схемы исследования больных.  
Особые диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания. 
     Как минимум 30-40% лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15-20% - со злокачественными новообразованиями, столько же – с коллагенозами; прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу составляют около 10–20%; приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов. 
Таким образом, круг заболевании для проведения дифференциально-диагностического поиска достаточно широк. И поэтому верификация наиболее вероятной причины, вызвавшей повышение температуры тела, полностью зависит от знаний и умения врача.

     Повышение температуры тела при указанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием эндогенного пирогена на центр терморегуляции, располагающийся в переднем гипоталамусе. Эндогенный пироген относится, по современным представлениям, к интерлейкинам и продуцируется макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и в меньшей степени эозинофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизированные Т-лимфоциты, эндотоксины различного происхождения, продукты клеточного распада. Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки различных злокачественных опухолей (лимфопролиферативные опухоли, опухоли почек, печени и др.). Факт продукции опухолевыми клетками пирогена доказан экспериментально и подтверждается в клинических условиях исчезновением лихорадки после хирургического удаления опухоли или начала химиотерапии лимфопролиферативного заболевания.

   Всегда следует  обращать внимание на уровень подъема температурной кривой. Так например, с субфебрильной температурой протекают: туберкулёз; тиреотоксикоз; вегетоневрозы; очаговая инфекция (хронический тонзилит, холецистит, простатит и др.); лихорадка при ЖДА; ревматизм; искусственное повышение температуры тела у больных с психопатией или истерией (несоответствие температуры частоте пульса).  
Напротив, в случае высокой лихорадки надо попытаться исключить в качестве возможных причин следующие группы заболеваний:

А. Инфекции:  
    1. Бактериальные (стафилококки, стрептококки, Bact.coli как важнейшие возбудители) 
 
            а)Локализованные: менингит, абцесс мозга, тонзилит, пневмония, абцесс легких, эмпиема, перикардит, холангит, эмпиема желчного пузыря, панкреатит, абцесс печени, пиелонефрит, паранефрит, флебит, остеомиелит, эндокардит и др.

            б)Общие инфекционные болезни - сепсис, пневмококковые инфекции, менингококковые инфекции, тифозная группа и др.

            в) Специфические - скарлатина, дифтерия, туляремия.

    2. Туберкулёз.

    3. Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный лимфоцитоз, грипп, ветряная оспа, вирусы типа коксаки, вирусная пневмония.

    4. Риккетсиозы: сыпной тиф, Q- лихорадка.

    5. Спирохетозы: включая сифилис, лептоспирозы, болезнь Вейля - Васильева - водную лихорадку, лихорадку conicola (контакт с собаками).

    6. Бруцеллёз.

    7. Грибковые инфекции: актиномикоз, гистоплазмоз.

    8. Болезни, вызываемые простейшими: токсоплазмозы, малярия, лейшманиоз,.

    9. Листерелёз. 

Б. Ревматические болезни и коллагенозы:

      1. Ревматизм 
 
      2. Ревматоидный артрит 
 
      3. СКВ 
 
      4. Узелковый периартрит 
 
      5. Дерматомиозит

В. Лихорадочные состояния при опухолях:

      1. При раке и саркоме  
 
      2. При лейкозах

      3. При лимфогранулематозах  

Г. Аллергические реакции:

     1. Лекарственная лихорадка

     2. Повышенная чувствительность к белкам (вакцинация, сывороточная болезнь).

Д. Лихорадочные состояния при распаде тканей:

     1. Инфаркт миокарда

     2. Инфаркт легких

     3. Гангрена конечностей

     4. Панкреатит

     5. Кровоизлияния в полость тела или в ЖКТ.

 

Лихорадка и гипертермия

  
Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.   
 
Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой.  
Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы.

       Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но и возникать в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

    Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами. Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч. и минимальной бывает в 3 ч. ночи. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Гипертермия	Лихорадка	Нормальные   колебания
-Тепловой удар   -Гипертиреоз	-Инфекционные болезни   -Неинфекционные болезни	-Физическая перегрузка ----После еды
-Отравление некоторыми ядами		-Циркадные       ритмы

 

 

     Итак, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

     При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия, при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет. Тепловое истощение характеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состояние.   Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения. Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40 °С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2 °С.. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, у части больных развивается геморрагический синдром, а также возможна острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках.  
 
    Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (алиназин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

     Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии или применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия  является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1 °С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43...46 °С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%.

     Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, также нужно учитывать при дифференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38-39 °С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать поле употребления обильной белковой пищи. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки. 
 
  Для инфекционных болезней характерна только лихорадка. Однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Всё это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.  
    
       В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд её особенностей (начало, выраженность, длительность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.).        Повышение температуры тела может быть острым, когда больной четко отмечает даже час начала заболевани. При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба. При других болезнях лихорадка нарастает постепенно.

  По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37...37.9 °С), умеренную лихорадку (38...39,9 °С), высокую лихорадку (40... 40,9 °С) и гиперпирексию (41 °С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной  кривой 
 
     Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни. 
 
Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39 °С и выше, суточные колебания её менее 1 °С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.)

Послабляющая  (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отличается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2 °С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся  лихорадка (f. intermittens) проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3...4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или  ундулирующая лихорадка (f. undulans) отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2...3 нед. цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica)—длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3...5 °С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis) характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).