Лучевая диагностика опухолей поджелудочной железы

 

 

 

 

 

Реферат

Тема:

«Лучевая диагностика  опухолей поджелудочной железы»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

 

1. Введение…………………………………………………………………………….3
2. Классификация опухолей поджелудочной железы………………………………4
3. Клинические проявления…………………………………………………………..5
4. Диагностика опухолей поджелудочной железы………………………………….6
1. Рентгенологическое исследование…………………………………………....6
2. Сцинтиграфия…………………………………………………………………...8
3. Ультразвуковая вычислительная томография…………………………………9
4. Компьютерная томография……………………………………………………..9
5. Магнитно-ядерная томография…………………………………………………10
6. Позитронно-эмисионная томография………………………………………….10
5. Заключение…………………………………………………………………………..12
6. Список литературы………………….………………………………………………13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

           Статистика последних лет свидетельствует  о неуклонном росте заболеваемости  и смертности от рака поджелудочной  железы (РПЖ). Наибольшее распространение  он получил в индустриально  развитых странах: в США за  последние 50 лет заболеваемость  РПЖ возросла более чем в  3 раза по частоте и достигает  уровня 9,0 на 100 000 населения, он является  третьей по частоте патологией  среди злокачественных опухолей  желудочно-кишечного тракта (10%), занимает 4-е место в структуре причин  смерти онкологических больных.  В структуре всех заболеваний  поджелудочной железы рак составляет  около 20%.

           В монографии «Питание и профилактика  рака: глобальные перспективы», подготовленной  Всемирным фондом изучения рака  и Американским институтом по  изучению рака, в специальном  разделе, посвященном поджелудочной  железе, специалисты так оценили  возможное влияние факторов питания:  возможно риск возникновения  опухоли увеличивает употребление  мяса, холестерина, высококалорийной  пищи; вероятно не влияет на  риск возникновения опухолей  поджелудочной железы употребление  алкогольных напитков, кофе, чая.  Наконец, вероятно снижает риск  возникновения рака потребление  фруктов и овощей. 
           Судя по осторожности оценок («возможно, «вероятно»), достаточно весомых аргументов для оценки влияния различных факторов питания на риск возникновения опухолей поджелудочной железы специалисты не нашли. В недавней монографии МАИР (2003 г.), посвященной оценке роли фруктов и овощей в профилактике рака, ничего определенного в отношении поджелудочной железы также не было сказано.

Столь же неопределенна возможная  роль профессиональных факторов.

Не ясна роль диабета в  развитии рака поджелудочной железы. В нашей практике мы часто сталкиваемся с тем, что за 1-2 года до выявления  рака поджелудочной железы у больного диагностируется сахарный диабет. До сих пор нет ясности в вопросе: является ли диабет причиной развития опухоли в поджелудочной железе или же диабет развивается на фоне опухолевого процесса?

          Таким образом, единственным доказанным  и устраняемым фактором повышенного  риска возникновения опухолей  поджелудочной железы из числа  перечисленных выше остается  пока курение. Мы надеемся, что  в ближайшие годы будет совершен  прорыв в понимании причин, способствующих  возникновению рака поджелудочной  железы.

          Диагностика и лечение опухолей  поджелудочной железы продолжает  оставаться одной из наиболее  сложных проблем онкологии.

          Большинство больных попадает  к врачу с жалобами на боль, желтуху, необъяснимую потерю  веса или недавно развившийся  диабет. Эти симптомы не являются  специфичными для рака поджелудочной  железы, похожая симптоматика характерна  и для таких заболеваний, как  желчно-каменная болезнь, холангит, язвенная болезнь желудка и  12-перстной кишки, хронический  панкреатит. Быстро разобраться  с диагнозом может позволить  только комплексное обследование.

 

 

 

Классификация опухолей поджелудочной  железы

      Согласно  международной гистологической  классификации (WHO, Geneva, 1979), опухоли  поджелудочной железы подразделяются  следующим образом: 

• Эпителиальные опухоли:
• Доброкачественные (аденома, цистаденома);
• Злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, цистаденокарцинома, ацинарный рак, недифференцированный рак).
• Опухоли панкреатических островков.
• Неэпителиальные опухоли.
• Смешанные опухоли.
• Неклассифицируемые опухоли.
• Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.
• Метастатические опухоли.

      Доброкачественные  опухоли, ацинарный и плоскоклеточный  рак; цистаденокарцинома, гормональноактивные,  неэпителиальные и лимфоидные  опухоли поджелудочной железы  относятся к редким заболеваниям  и каждое их наблюдение представляет  повышенный интерес. 

       Кистозные  опухоли растут экспансивно, достигают  больших размеров, сдавливая и  смещая при этом окружающие  органы (желудок, поперечно-ободочную  кишку). Преимущественной их локализацией  является тело и хвост железы.

       Гормоносекретирующие  опухоли APUD-системы (инсулинома, глюкагонома, випома, гастринома, соматостатинома,  карциноиды) в 80—90% случаев являются  солитарными и хорошо отграниченными. Они исходят из гормонопродуцирующих  элементов железы и составляют 0,2—0,3% всех ее новообразований,  в 70—75% представлены опухолью  из бета-клеток (инсулиномой). Единственным  убедительным признаком злокачественности  гормоносекретирующих опухолей  является наличие гематогенных  метастазов, чаще в печени.

       Протоковый  рак (преимущественно высокодифференцированная  аденокарцинома) составляет 80% новообразований  органов панкреатодуоденальной  зоны и более 90% опухолей поджелудочной  железы.

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинические проявления

         Аденомы поджелудочной железы  бессимптомны, являются операционными  или аутопсийными находками. Цистаденомы  и цистаденокарциномы по мере  увеличения размеров, достигающих  порой 20 и более см, прощупываются  через переднюю брюшную стенку. Несмотря на значительные размеры  опухоли, общее состояние больного  длительное время остается удовлетворительным. Гормоносекретирующие опухоли, выделяя  в большом количестве биологически  активное вещество (гормон), который  не поддается физиологическому  регулированию, проявляются характерными  яркими клиническими синдромами: инсулинома — гипогликемическим  синдромом с гиперинсулинемией,  гастринома — синдромом Золлингера—Эллисона,  випома — синдромом Вернера—Моррисона,  карциноид — карциноидным синдромом  с гиперсеротонинемией и пр. Считается,  что наиболее ярко клиническая  картина карциноидов и глюкагономы  проявляется при наличии метастазов  в печени.

       Клинические  проявления протокового рака  поджелудочной железы разнообразны  и зависят от локализации и  распространенности опухолевого  процесса. Патогномоничных симптомов  заболевания нет. Бессимптомное  течение в ранних стадиях является  основной причиной позднего обращения  больных к врачу и, соответственно, поздней диагностики заболевания.  По мере распространения и  вовлечения в опухолевый процесс  окружающих органов, нервных сплетений,  магистральных сосудов появляются  симптомы, обусловленные самой опухолью  и вторичными анатомо-физиологическими  изменениями окружающих органов.  К первым относятся боли в  эпигастральной области с иррадиацией  в спину, похудание, анорексия,  анемия, общая слабость. Вторая группа  симптомов более разнообразна  и зависит от степени вовлечения  в опухолевый процесс общего  желчного и панкреатического  протоков, двенадцатиперстной кишки  или желудка. 

         Рак головки поджелудочной железы  обычно проявляется симптомами  механической желтухи с изнуряющим  кожным зудом. Положительный симптом  Курвуазье (1890) — пальпируемый  увеличенный желчный пузырь на  фоне безболевой желтухи, —  служит достоверным признаком  наличия препятствия в общем  желчном протоке и встречается  при раке головки поджелудочной  железы в 66% случаев. Рак тела  и хвоста часто проявляется  выраженным похуданием, болевым  синдромом и сахарным диабетом. Мигрирующий тромбофлебит и тромбоэмболические  осложнения при раке органов  брюшной полости, впервые описанные  Trousseau в 1865 году, являются паранеопластическим  синдромом, наиболее характерным  для слизеобразующей аденокарциномы  тела и хвоста поджелудочной  железы.

 

 

 

 

 

 

Диагностика опухолей поджелудочной  железы

       Постановка  диагноза рака поджелудочной  железы без использования современных  методов диагностики (ультразвуковая  томография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, ангиография)  невозможна. Первые клинические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе.

       Поджелудочная  железа анатомически делится  на головку, тело и хвост.  При локализации опухоли в  головке поджелудочной железы  первым симптомом заболевания,  как правило, является стойкая  механическая желтуха, причина  которой - распространение опухоли  на желчные протоки. Это грозное  состояние, которое требует немедленных  лечебных мероприятий для его  купирования. Раньше единственным  способом для разгрузки желчных  протоков являлась полостная  операция с созданием обходного  соустья между желчными протоками  и кишечником. В настоящее время,  с развитием новой высокотехнологичной  специальности - рентгено-эндохирургии - предпочтение отдается  методикам, позволяющим произвести отток желчи из печени без открытых полостных вмешательств.

       При  обследовании пациента с объемным  образованием в поджелудочной  железе врач должен решить  многочисленные диагностические  задачи. Значительные диагностические  трудности возникают при определении  характера поражения поджелудочной  железы. Даже в специализированных  центрах, обладающих всеми современными  диагностическими возможностями,  не всегда удается сделать  однозначный вывод о характере  поражения поджелудочной железы. Наиболее сложно отличить рак  поджелудочной железы от псевдоопухолевого  панкреатита. 

      Инструментальные  методы обследования, используемые  для диагностики рака органов  панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), в  т. ч. и опухолей поджелудочной  железы, подразделяют на неинвазивные  и инвазивные. К первым относятся  рентгенологическое исследование  желудка и двенадцатиперстной  кишки (дуоденография), ультразвуковая  вычислительная томография (УЗТ), рентгеновская  компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия  поджелудочной железы (СцГ), к инвазивным  — эндоскопическая ретроградная  холангиопанкреатография (ЭРХПГ), селективная  артериография (АГ), чреспеченочная  портография (ЧПГ), чрескожная чреспеченочная  холангиография (ЧЧПХ) и лапароскопия (ЛС). В последние годы большое  внимание уделяется чрескожной  прицельной биопсии (аспирации)  поджелудочной железы под контролем  УЗТ или КТ (ЧПБ). Использование  столь обширного арсенала инструментальных  методов обследования указывает  на отсутствие единого информативного  метода и свидетельствует о  чрезвычайной сложности дифференциальной  диагностики опухолей этой локализации.  Каждый из этих методов имеет  свою разрешающую способность  и диагностическую значимость, однако  только их сочетание позволяет  решить вопросы топической и  уточняющей диагностики, дооперационной  морфологической верификации опухолевого  процесса и тем самым выработать  адекватную тактику лечения больных  раком органов ПДЗ. 

 

        Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования больных при подозрении на опухоль поджелудочной железы, однако традиционное его использование имеет сравнительно низкую разрешающую способность (точность метода не превышает 26%) и позволяет выявлять лишь опухоли больших размеров. Разрешающая способность метода повысилась при сочетании дуоденографии с гипотонией и использовании чресзондовой дуоденографии.

      При поражении головки поджелудочной железы косвенные признаки могут проявляться в виде деформации антрального отдела желудка за счет вдавления опухолью его задней стенки или большой кривизны, деформации и щелевидного сужения различной степени выраженности медиальной стенки луковицы, горизонтального и вертикального отделов двенадцатиперстной кишки. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы можно видеть вдавление задней стенки или большой кривизны тела желудка, а при опухоли хвоста поджелудочной железы – вдавление свода желудка. 
    При прорастании опухолью головки поджелудочной железы стенки двенадцатиперстной кишки на фоне вдавления определяется участок характерной опухолевой инфильтрации в виде неподвижности слизистой, изменения ее цвета и структуры поверхности, которая становится тусклой, мелкобугристой, легко кровоточит и фрагментируется при проведении биопсии. Нередко на фоне инфильтрации выявляется изъязвление с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом. Решающим этапом диагностики является прицельная биопсия и взятие мазков-отпечатков с биоптатов для гистологической и цитологической верификации диагноза. 
      При раке тела и хвоста участок прорастания может выявляться на фоне вдавления стенки или без явного его проявления. Визуально прорастание определяется либо в виде изъязвления с плотным неровным дном и инфильтрированными краями, либо в виде уплощенных экзофитных разрастаний, либо в виде сочетания экзофитных компонентов с язвенным дефектом.