Маточные кровотечения. Геморрагический шок. Лечение

Государственное образовательное  учреждение

высшего профессионального  образования

«Тамбовский государственный  университет имени Г.Р. Державина»

 

 

 

 

                               Р Е Ф Е Р А Т

                             по гинекологии

« Маточные кровотечения. Геморрагический шок. Лечение».

                                      

                                       

 

                                        Выполнила:

                                        студентка 

                                        медицинского института    

                                        специальности лечебное дело 

             5 курса 505 группы

                                        Миляева А.С.    

 

                                  

                                       

 

 

 

                            

                           

 

      

         Тамбов 2013 

План

1. Маточные кровотечения
1. Классификация
2. Лечение
2. Геморрагический шок
1. Клиника геморрагического шока
2. Лечение
3. Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гинекологические  кровотечения без морфолого-анатомических изменений (дисфункциональные кровотечения) наступают в результате изменения коррелятивной функциональной деятельности системы гипоталамус - гипофиз - яичник - матка. В группу этих кровотечений не входят нарушения менструальной функции, вызванные воспалительными процессами, новообразованиями. Следовательно, в результате гинекологического исследования не удается обнаружить морфолого-анатомических изменений. Дисфункциональные кровотечения могут наблюдаться в любом возрасте, бывают циклическими и ациклиническими. Причины возникновения дисфункциональных маточных кровотечений могут быть те же, что и при аменорее: воспалительные заболевания, нарушения деятельности центральной нервной системы, отрицательные эмоции, неполноценное питание, влияние неблагоприятных производственных факторов и т. д. В ряде случаев аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения являются различными стадиями проявления одного патологического процесса, происходящего в системе гипоталамус - гипофиз - яичники.  
Чаще всего дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерический период.  
Патогенез данного страдания вызван нарушениями коррелятивных связей между центральными и периферическими эндокринными железами. В периоды, характеризующиеся неустойчивыми связями между эндокринными органами, любое патологическое воздействие может вызвать значительные нарушения. По данным Ю. В. Борисовой (1976), на ювенильный период приходится 20-25% общего числа дисфункциональных маточных кровотечений, а на климактерический - до 50-60%.

Классификация  
Все дисфункциональные маточные нарушения можно разделить на:  овуляторные кровотечения при двухфазном цикле и ановуляторные.  
 
Циклические нарушения менструаций при двухфазном цикле разделяются по количеству теряемой крови (значительные потери крови - гиперменорея, скудные - гипоменорея), по числу менструальных дней (длительные выделения более 3-6 дней - полименорея), по изменению ритма менструаций (частые менструации - пройоменорея, редкие - опсоменорея).  
Обычно гипоменорея сочетается с олигоменореей и опсоменореей, что многие авторы называютгипоменструальным синдромом. Причиной его может быть гипофункция яичников, а также инфантилизм, аномалии развития половых органов, острые и хронические инфекции, нарушение деятельности желез внутренней секреции, авитаминоз, грубое выскабливание полости матки. В большинстве случаев он встречается в период полового созревания и в климактерический период. Гипоменструальный синдром может быть первичным и вторичным. Первичным он является в тех случаях, когда скудные и редкие менструаций имеются с начала половой зрелости. Причина его понижение функции яичников (гипофиза, надпочечников) наряду с общим инфантилизмом. Вторичным он бывает тогда, когда развивается после определенного периода нормальных менструаций в результате воспалительных заболеваний, хронических инфекций, интоксикаций, чрезмерного выскабливания слизистой матки.  
При гипоменструальном синдроме проводится лечение в тех случаях, когда имеются нейровегетативные нарушения и особенно при гормональном бесплодии. Рекомендуется рациональное питание, правильное чередование труда и отдыха, а также физиотерапевтические процедуры, грязелечение для нормализации функции эндокринного аппарата. Гормональное лечение проводится по схеме: в фолликулиновую фазу цикла вводят эстрогены по 1000-Г500 ME ежедневно на протяжении 10-12 дней, в лютеиновую фазу - прогестерон по 5 мг ежедневно в течение 6-8 дней. Проводят 3-4 таких курса. При наличии сопутствующих заболеваний (туберкулез,сифилис, эндометриоз) показано специальное лечение. Больным с ожирением рекомендованы диетотерапия, гимнастика, тиреоидин по 0,1 2 раза в день.  
Самую большую группу дисфункциональных маточных кровотечений составляют кровотечения при ановуляторном цикле. Они наступают без овуляции, при отсутствии желтого тела, после длительного воздействия эстрогенных гормонов, в результате персистенции фолликула или атрезии его.  
При персистенции один или несколько фолликулов достигают определенной стадии зрелости, однако овуляции не происходит и желтое, тело не образуется. На этой стадии фолликул может существовать в течение нескольких месяцев, продуцируя значительное количество эстрогенных гормонов.  
Персистенция фолликула может быть кратковременной - до 7- 8 дней, после чего наблюдаются его регрессивные изменения с падением уровня эстрогенов в организме. Последнее вызывает деструктивные изменения в эндометрии и кровотечение, сходное с менструальным. Длительная персистенция фолликула сопровождается задержкой менструаций (иногда до нескольких недель) и тяжелыми длительными кровотечениями (геморрагическая метропатия), а также железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Такие кровотечения наиболее часто встречаются в ювенильном и преклимактерическом возрасте (Н. В. Свечникова, 1966).  
Частота ювенильных кровотечений в среднем составляет 5-10%. Кровотечения появляются в период незаконченного полового созревания, когда механизм менструального цикла неустойчив. У девочек в 12-14 лет цикл бывает ановуляторным в 60%, в 15-17 лет - в 43%, в 18-20 - в 27% случаев.  
При атрезии фолликулов эстрогены продуцируются длительно, но в сравнительно небольшом количестве. Постоянное без характерных гормональных пиков содержание эстрогенов в организме вызывает гиперплазию эндометрия; изменяется тонус сосудов, приводящий к нарушению кровообращения в эндометрии, очагам некроза и возникновению кровотечения. Обычно при этой патологии задержки менструации более длительные, чем при персистенции фолликула.  
Как при персистенции, так и при атрезии фолликула наблюдаются ановуляторные кровотечения, которые наступают в большинстве случаев после задержки, длящейся от нескольких дней до 6-8 недель (при персистенции) и до нескольких месяцев (при атрезии фолликула).  
При персистенции фолликула кровотечения обычно обильнее, но менее продолжительные, чем при атрезии. Диагноз ановуляториых кровотечений ставится на основании клиники в сочетании с данными эндокринологических исследований. В случаях персистенции фолликула базальная температура всегда ниже 37° С, феномены зрачка и папоротника положительны (+++). В период аменореи кольпоцитологические исследования показывают высокий индекс кариопикноза и эозинофилии - оба в пределах 60-100%. Определяется высокое содержание эстрогенов (50-100 мкг/сут) и низкое - прегнандиола (0-2 мг/сут).  
При атрезии фолликула постоянная низкая базальная температура сочетается со слабо выраженными феноменами зрачка и папоротника (+), индексы кариопикноза и эозинофилии не превышают 10- 20%. Экскреция эстрогенов умеренная, не выше 10-15 мкг/сут, а прегнандиола снижена, как и при персистенции фолликула, до 0- 2 мг/ сут.  
Так как дифференциальная диагностика дисфункциональных маточных кровотечений проводится с органическими заболеваниями матки (рак шейки матки, миома матки и другие), а также с общими заболеваниями (геморрагический диатез, заболевания крови, печени и другие), тактика акушера-гинеколога прежде всего должна быть направлена на исключение этих заболеваний. У женщин в детородный и климактерический период необходимо диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба эндометрия. Желательно (для исключения заболевания крови) определить число тромбоцитов, время кровотечения, протромбин, фибриноген, тромбокиназу. Для исключения заболевания печени кроме анамнестических данных необходимо исследование функционального состояния печени (белки крови, билирубин, холестерин ) 

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть направленным на остановку кровотечения, а затем на нормализацию менструальной функции (у девушек и женщин детородного возраста). Лечение может быть общим, симптоматическим: внутривенное введение 10 мг 10% раствора кальция хлорида, сокращающих - 1 мл эргометрина внутримышечно, 1 мл маммофизина внутримышечно, 1 мл окситоцина подкожно, 0,05 г стиптицина по 1 таблетке 3 раза в день. При резкой анемизации, особенно часто встречающейся в ювенильном возрасте, рекомендуются препараты железа, гемостимулин. Показана витаминотерапия (тиамин, пиридоксин, кислота аскорбиновая, викасол). Вторичные анемии лечат переливанием крови, препаратами железа, кобальта, карбостимулином. Только по жизненным показаниям при ювенильном кровотечении показано выскабливание стенок полости матки, так как это большая анатомическая и психическая травма.  
 
Для остановки маточных кровотечений применяют тугую тампонаду полости матки узким марлевым тампоном с антибиотиками и гемостатической губкой (Н. А. Зайцев, 1972). При этом давление тампона приводит к закрытию просветов сосудов, а гемостатическая губка способствует образованию прочной тромбирующей пленки. Тампон оставляют в полости матки на 24-36 ч. Хороший результат дает также тампонада влагалища (от сводов до середины его). Плотный марлевый тампон оставляют в нем на 6-12 ч.  
Однако симптоматическая терапия хотя и уменьшает кровотечение, но редко останавливает его. Основой терапии при этой патологии следует признать гормональные методы лечения, прежде всего направленные па стойкий гемостаз. С этой целью вводят эстрогены, гестагены, андрогены, гонадотропные гормоны или комбинации нескольких гормональных препаратов. Выбор их зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, анемизации, а также состояния слизистой матки. 
Применение эстрогенов основано на том, что большие дозы гормона вызывают новую пролиферацию эндометрия и блокаду ФСГ.  
Для остановки кровотечения применяют 0,1 % раствор синэстрола по 1 мл или фолликулин по 10-20 тыс. ME через 2-4 ч (в зависимости от интенсивности кровотечения). Кровотечение останавливается через 1-2 сут (М. Н. Кузнецова, 1976). Назначают также 0,1% эстрадиола дипропионат по 1 мл через 1-2 ч до остановки кровотечения (Ю. Ф. Борисова, 1976), стильбэстрол по 5 мг через 4 ч до остановки кровотечения (В. В. Слоницкий, 1961).  
Имеются сведения о хороших результатах при использовании нисходящих или восходящих доз эстрогенов: октэстрол по 10 тыс. ЕД: в 1-й день - 5 таблеток каждые 30 мин, во 2-й - 4, в 3-й - 3, в 4-й - 2 и в 5-й -1. И. А. Зайцев (1972) рекомендует начинать лечение с 500 ЕД фолликулина н день, добавляя каждый день по 500 ЕД до остановки кровотечения. Однако оба метода неприемлемы при анемизации больных, когда кровотечение необходимо остановить быстро.  
После остановки кровотечения эстрогенами необходимо продолжать вводить гормоны, так как гормональный спад снова вызовет его. При выраженной пролиферации эндометрия в случаях персистенции фолликула после 2-3 дней эстрогенной терапии назначают прогестерон по 5-10 мг в течение недели или 1 мл 12,5% оксипрогестерона капроната 1 раз внутримышечно. Очередная менструация возникает через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона. При этом в случаях ювенильных кровотечений и резкой анемизации больных при атрезии фолликула эстрогенные гормоны продолжают вводить в течение 2-3 недель, постепенно уменьшая дозу на 30-50%.  
Так как прогестерон вызывает отторжение функционального слоя эндометрия, его также используют в целях гемостаза (медикаментозный кюретаж) в основном при персистенции фолликула в случае сравнительно небольшой кровопотери, так как кровотечение останавливается через несколько дней. С этой целью назначают по 10-15 мг. прогестерона внутримышечно или по 50-60 мг прегнина в течение 5-7 дней. После отмены препаратов обычно через 3-4 дня возникает менструальноподобное кровотечение, которое иногда бывает очень обильным.  
Кровотечение останавливают чаще с помощью комбинации эстрогенов и гестагенов. Такой метод имеет ряд преимуществ: эстрогены стимулируют пролиферацию эндометрия и угнетают продукцию ФСГ, а геста гены стимулируют секреторные преобразования. Хороший эффект дает сочетание 10 мг эстрадиола бензоната и 200 мг прогестерона. Кровотечение прекращается через 24-32 ч. Применяют также 10 мг эстрадиола бензоната и 250 мг оксипрогестерона капроната.  
С целью гемостаза из синтетических прогестинов используют инфекундин - по 4-6 таблеток 1-2 дня с уменьшением дозы до 2 таблеток в. день в течение 10 дней (И. А. Мануйлова, 1972). Можно применять и другие синтетические прогестины, содержащие меньшее количество гормональных веществ (бисекурин).  
Андрогены используют при дисфункциональных маточных кровотечениях в основном у женщин пожилого возраста. Их чаще всего применяют при гиперпластических процессах и фибромиоме: 300 мг тестостерона пропионата на курс лечения (по 50 мг в сутки). Однако такая доза андрогенов может вызвать вирилизацию, поэтому чаще применяют схемы лечения, включающие комбинацию андрогенов с эстрогенами и геста генам и.  
В. М. Дильман (1958) рекомендует однократное введение 10 мг диэтилстильбэстрола пропионата, 25 мг прогестерона и 100 мг тестостерона пропионата; Н. А. Зайцев (1972) получил хороший эффект от меньших доз андрогенов: 30 тыс. ЕД фолликулина, 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата.  
Гонадотропные гормоны не оказывают воздействия на эндометрий, их действие опосредовано через гормоны яичников. А. Ф. Добротина (1966) рекомендует использование хориогонина по следующей схеме: по 2500 ME через день (2 раза), по 1500 ME через день (3 раза), затем 750 ME через день (2 раза). Эффект достигается только при развитом фолликуле.  
Второй этап гормональной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях - нормализация менструального цикла, к чему следует приступать сразу после остановки кровотечения. Этот этап требует индивидуального подхода в зависимости от возраста больной, гормонального статуса организма.  
К терапии, которая основана на вызывании овуляции у лиц молодого возраста, приступают после первого менструальноподобного кровотечения. При низком содержании эстрогенов в организме, диагностированном методами функциональной диагностики, применяют в течение 2-3 нед эстрогены и в течение 1 недели - гестагены (циклическая терапия по Кватеру). С этой целью используют как натуральные, так и синтетические эстрогены.  
При высоком содержании эстрогенов в организме применяют гестагены во вторую фазу цикла, а также хориогонин по 1000-1500 ЕД 4 раза на 10, 12, 14 и 16-й день цикла. Такая терапия особенно показана при ювенильных кровотечениях, так как в молодом возрасте длительная терапия стероидными гормонами не показана.  
Женщинам молодого возраста можно назначать препараты, вызывающие овуляцию: кломифен по 50 мг ежедневно с 5-го по 10-й день менструального цикла.  
Терапия при климактерических кровотечениях должна быть направлена на подавление функции яичников и прекращение менструальной функции.  
Лечение климактерических кровотечений начинают с выскабливания полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба для исключения злокачественных процессов. В настоящее время применение рентгенотерапии весьма ограничено, так как есть более бережные методы лечения.  
 
Для подавления функции яичников используются курсы андрогенных гормонов (1 курс не более 2 мес). По Г. В. Труевцевой (1963), на курс лечения назначается 2,5 г метилтестостерона. Начинают с 50 мг/сут, затем дозу снижают до 30 мг/сут, а в последнюю неделю - 30 мг раз в 3 дня. Применяются и тестенат или сустанон, а также амбосекс. А. С. Аронович, И А. Мануйлова (1969) описывают хороший эффект при климактерических кровотечениях у женщин 45-50 лет инфекундином.  
Негормональные методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений основаны на том, что эндокринные функции гипоталамо-гипофизарной системы осуществляются не только гуморальным, но и нервным путем (С. Н. Давыдов, 1974). Под влиянием раздражений шейки матки происходит выброс дополнительных количеств ФСГ и Л Г, что приводит к овуляции.  
Основываясь на исследованиях С. Н. Давыдова, А. М. Фой и С. М. Швец (1974) применили негормональный метод при лечении 1754 женщин с дисфункциональными кровотечениями. Выздоровление наступило у 86,31 % и улучшение - у 10,42% больных.  
По методу С. Н. Давыдова (1969) на шейку матки подают непрерывные импульсы постоянного тока напряжением 3-5 В, частотой 70 имп/с в течение 10 мин. Электрод вводят в канал шейки матки; курс лечения - 6 сеансов.  
А. М. Фой, С. М. Швец (1974) применили вакуум-стимуляцию рецепторных зон шейки матки с помощью вакуум-аппарата для производства искусственных абортов. Стерильную чашечку вакуум-аппарата накладывают на шейку матки, отрицательное давление доводят до 0,5 кг/см2. Продолжительность процедуры 10-12 мин, в это время отрицательное давление 2-3 раза снижают до 0,1-0,2 кг/см2 и вновь доводят до исходного. Курс лечения - 6 сеансов.  
По мнению М. Л. Крымской (1974), лечение дисфункциональных маточных кровотечений наиболее эффективно при одновременном применении физических и гормональных методов лечения.  
Периодические циклические кровотечения из экстрагенитальных органов при аменорее у женщин называются викарными менструациями. Эта патология менструального цикла встречается очень редко. Отмечается кровотечение из носа, ушей, зева, кожи, молочных желез, кишечника, мочевого пузыря, послеоперационного рубца; чаще встречаются носовые кровотечения.  
Женщины перед такой менструацией отмечают тянущую боль внизу живота, в области поясницы. Установлено, что во время их понижается свертываемость крови, повышается проницаемость сосудов.  
Викарные менструации из послеоперационного рубца связаны с наличием наружного эндометриоза, возникающего самостоятельно (внематочный  эндометриоз) или вторично после вскрытия полости матки (кесарево сечение, удаление матки). Кишечные кровотечения в гинекологической практике объясняются эктопическим эндометриозом. Кровотечения из носа, горла, грудных желез вне менструального цикла связывают с дисфункцией яичников. 

Геморрагический шок (ГШ)

Геморрагический шок (ГШ) – это критическое состояние  организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения – это кризис микроциркуляции, его неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойка вазоконстрикция остается ведущей “защитной” реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная  устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию “шоковых” органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего  состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

 

Клиника геморрагического шока 

ГШ проявляется  слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери –  потерей сознания. В связи с  компенсаторным перераспределением крови  ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного  кровотока проявляется снижением  диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

I степень тяжести  отмечается при дефиците ОЦК  15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета,  незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральное венозное давление в норме.

II степень тяжести  – дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние  средней тяжести, жалобы на  слабость, головокружение, потемнение  в глазах, тошноту, кожа бледная,  холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, Нв 80г / л и ниже.

III степень тяжести  имеет место при дефиците ОЦК  30-40%. Общее состояние тяжелое.  Наблюдается резкая заторможенность,  головокружение, кожные покровы  бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.

IV степень тяжести  наблюдается при дефиците ОЦК  более 40%. Состояние очень тяжелое,  сознание отсутствует. Артериальное  давление и центральное венозное  давление не определяется, пульс  отмечается только на сонных  артериях. Дыхание поверхностное,  учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения,  гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

- Быстрая и надежная  остановка кровотечения с учетом  причины акушерских кровотечений;

- Пополнение ОЦК  и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;

- ТТТВЛ в режиме  умеренной гипервентиляции с  положительным давлением в конце  выдоха (профилактика “шоковых легких»)

- Лечение ДВС,  нарушений кислотно-основного состояния,  белкового и водно-электролитного  обмена, коррекция метаболического  ацидоза;

- Обезболивание,  лечебный наркоз, антигипоксическое  защиту мозга;

- Поддержание адекватного  диуреза на уровне 50-60 мл / час;

- Поддержание деятельности  сердца, печени;

- Применение антибиотиков  широкого спектра действия.

Устранение причины  кровотечения – главный момент лечения  ГШ. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении  ГТ большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное  хирургическое лечение. ГШ II степени  тяжести является абсолютным показанием к оперативной остановки кровотечения.

Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. – 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1. В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза – 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. При гипотензивному синдроме – введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.